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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Tcnica Cirrgica para Implante Coclear
Surgical Technique for Cochlear Implant
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento*, Rubens Vuonno de Brito Neto**, Tanit Ganz Sanchez***, Arthur Menino Castilho****.
Palavras-chave:
implante coclear, tcnica cirrgica.
Resumo:

Introduo: A cirurgia convencional para colocao do implante coclear atravs da via transmastodea, realizando-se a timpanotomia posterior. Objetivo: Descrever a tcnica cirrgica atualmente utilizada no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Mtodos: A presente tcnica o resultado do aprimoramento ocorrido no decorrer dos anos em mais de 50 pacientes implantados. Consiste em realizar-se uma mastoidectomia ampla, com timpanotomia posterior que dar acesso ao promontrio; aps feito a cocleostomia anterior e superior janela redonda, para que seja possvel a introduo do conjunto de eletrodos na rampa timpnica.

Introduo

A tcnica cirrgica para o implante coclear tem evoludo de maneira importante durante os ltimos 25 anos. Esta evoluo est ligada a muitos fatores, como as mudanas da forma do aparelho, das condies de seleo do candidato e at da tcnica cirrgica, j que mais de 50.000 aparelhos foram implantados no mundo at hoje. Para o cirurgio iniciante, um estudo profundo da literatura e disseco em peas anatmicas de osso temporal so passos fundamentais e obrigatrios para que cirurgia seja realizada de maneira segura, j que o mesmo ir deparar-se com situaes anmalas, como ccleas ossificadas (em pacientes que tiveram meningite), particularidades do osso temporal em crianas e malformaes de orelha interna.

A primeira estimulao eltrica do nervo coclear foi realizada por Djourno (1), na Frana em 1957. A primeira cirurgia de implante coclear que obteve sucesso foi realizada por Doyle (2,3), em 1962 e o paciente obteve audio til por mais de um ano. Em 1973, House e Urban relataram que j haviam realizado cirurgia para colocao de implante coclear em 1961, porm o paciente apresentou rejeio em menos de duas semanas no ps-operatrio (4).

O primeiro programa de uso clnico efetivo de implante coclear foi, sem dvida, o do House Ear Institute de Los Angeles. Tratava-se de sistemas analgicos, monocanais, intracocleares com acoplamento percutneo, isto , atravs de "plug" retroauricular no qual se encaixava a unidade externa nos eletrodos internos, implantados cirurgicamente. Este implante evoluiu para um acoplamento transcutneo atravs de um sistema de transmisso por rdio freqncia, devido principalmente a problemas infecciosos da manuteno de um "plug" fixado externamente no crnio do indivduo. Com este sistema, foram implantados centenas de casos com resultados favorveis para a reabilitao audiolgica dos doentes. A primeira cirurgia no Brasil foi realizada por Albernaz (5). Atualmente os principais implantes encontrados no mercado para uso clnico so os multicanais fabricados pela Cochlear, Clarion e Medel. Existe ainda um quarto sistema analgico monocanal fabricado pela All-Ear.

A tcnica cirrgica para realizao do implante coclear pode variar de acordo com o tipo de aparelho a ser implantado, pois existem diferenas entre o tamanho e espessura do receptor interno, assim como a espessura e forma do receptor externo. A realizao de tricotomia ampla, mastoidectomia e timpanotomia posterior para acesso ao promontrio e janela redonda, so passos cirrgicos regularmente realizados pela maioria dos autores, na denominada via transmastodea (6). A cocleostomia, normalmente realizada anterior e superiormente janela redonda, tem por objetivo criar uma via permevel rampa mdia do giro basal da cclea, onde ser introduzido o conjunto de eletrodos que criaro o campo magntico em torno do modolo. A via fossa mdia pode ser usada nos casos de perda auditiva bilateral que tenham realizado mastoidectomia bilateralmente (7). Com exposio adequada do assoalho da fossa mdia e identificao do nervo petroso superficial maior e eminncia arcuata, realiza-se um broqueamento em forma triangular entre o nervo petroso superficial maior e a poro labirntica no nervo facial. Desta maneira realizamos uma cocleostomia com aproximadamente 1,5mm de dimetro na poro mais superficial do giro basal. Esta tcnica apresenta a vantagem de realizar a introduo do eletrodo no giro basal, mdio e apical da cclea, assim alcanando uma melhor performance audiolgica j que as freqncias prximas a 1kHz esto localizadas no giro mdio da cclea, que normalmente no atingido pela via transmastidea. Esta tcnica pode tambm ser usada em casos onde exista cclea ossificada, como seqela de labirintite ou meningite. Nas patologias ossificantes, o processo inicia-se prximo janela redonda e ascende para o pice, afetando portanto o giro basal com maior freqncia. Nos procedimentos transmastodeos, a timpanotomia posterior deve ser realizada a fim de dar acesso ao promontrio e janela redonda. Neste passo, mesmo sendo realizado por otoneurocirurgies treinados, h uma chance de 2% de ocorrer paralisia facial transitria e tambm chance de leso do nervo corda do tmpano. Para evitar esses riscos e realizar o procedimento cirrgico em menor tempo, Kronemberg props a via suprameatal para acesso ao ouvido mdio (8). Levantando-se o retalho tmpano-meatal por via endoaural, acessa-se o ouvido mdio. Na poro superior do meato acstico externo, realiza-se um tnel para a colocao da poro mais externa do grupo de eletrodos e, brocando-se a parede lateral do tico, melhora-se a visualizao da janela redonda. Realiza-se a cocleostomia, anterior e superior janela redonda, com a vantagem desta ser mais anterior do que na via transmastodea. Assim, o eletrodo pode ser introduzido com maior chance de alcanar o giro mdio da cclea. O retalho tmpano-meatal ento reposicionado. A chance de leso do nervo facial e corda do tmpano muito diminuda, j que se trabalha com relativa segurana e distncia dos mesmos.

Algumas particularidades devem ser levadas em considerao, principalmente quando a cirurgia realizada em crianas. Apesar das estruturas chaves como cclea, orelha mdia, ossculos e membrana timpnica j estarem com sua configurao final pronta na poca do nascimento, apenas aos 18 meses que o antro mastodeo e o recesso do nervo facial encontram-se desenvolvidos, fornecendo um melhor acesso orelha mdia para a introduo dos eletrodos (9-11). Em crianas, para uma melhor acomodao do receptor interno, uma poro mais profunda da escama temporal deve ser retirada, at a exposio da dura-matr, j que o retalho msculo-cutneo que ficar sobre o implante mais fino em crianas, aumentando a chance de necrose e extruso do implante. O cabo que liga o receptor interno aos eletrodos deve ser deixado frouxo dentro da cavidade mastide, j que com o crescimento sseo, haver aumento da distncia entre o nicho do receptor interno e a cocleostomia. Quando h malformao da cclea, McElveen prope que a via por timpanotomia posterior deve ser evitada, uma vez que o nervo facial possui um trajeto anmalo em aproximadamente 30% dos casos (12). O acesso ento pode ser feito diretamente onde seria o local do canal semicircular lateral, atravs de uma labirintotomia. Os eletrodos so ento inseridos atravs desta abertura, e aps realiza-se a obliterao com tecido conectivo.

Nos casos de cclea ossificada, a cocleostomia pode ser difcil, devido espessura do osso em volta da cclea (cpsula tica). O broqueamento deve ser mais profundo, podendo chegar at 4-5mm de profundidade no giro basal da cclea. Caso a escala timpnica no esteja patente, uma perfurao superior pode ser realizada a fim de atingir a escala vestibular. Quando isso no possvel pela completa ossificao da cclea, uma mastoidectomia com muro baixo pode ser realizada para expor todo o promontrio, o que permite a criao de um pertuito ao redor do promontrio para a passagem dos eletrodos (13).

Devido dificuldade tcnica de introduzir eletrodos nas ccleas ossificadas, foram desenvolvidos aparelhos com duas sries de eletrodos (tipo "double array"), permitindo sua introduo atravs de duas cocleostomias paralelas. Entretanto, um menor nmero de eletrodos pode ser introduzido devido menor permeabilidade da escala timpnica e necessidade de retirada do giro basal da cclea. Para colocao do dispositivo "double array", realizamos primeiro uma cocleostomia anterior janela redonda, no giro basal da cclea, dando acesso escala timpnica. Outra cocleostomia realizada no segundo giro da cclea, caudal ao processo cocleariforme e 2mm anterior janela oval (aps remoo da bigorna). Os eletrodos so introduzidos na escala timpnica no giro basal da cclea e na escala vestibular no segundo giro coclear (14).

Alguns outros dispositivos, com a forma das escalas da cclea, pr- moldados (tipo "contour" perimodiolares) tambm podem ser usados para otimizar a introduo dos eletrodos (15).

Independente da tcnica usada, um retalho retroauricular deve ser realizado para acesso ao nicho que ser criado na cortical ssea do crnio para fixao do receptor interno do implante. O retalho msculo-cutneo pode ser realizado em forma de "C", "S" ou em "J" invertido, mas sempre preservando a irrigao arterial, devido extenso do retalho, evitando-se a seco dos ramos da artria temporal superficial. Em adultos pode-se realizar a inciso inicialmente at o plano muscular (msculo temporal) e o levantamento do retalho entre o msculo e o tecido subcutneo. No momento em que localizado o exato nicho onde o receptor interno ser fixado, realizada a retirada do tecido muscular deste ponto e adjacncias. Dessa maneira h uma menor distncia entre o receptor interno e o transmissor externo, o que importante para o desempenho do aparelho e fixao magntica. Outra maneira de realizar o levantamento do retalho a partir do plano sseo, juntamente com o msculo temporal e aps a colocao do receptor interno, realizar um "emagrecimento" do retalho na regio do receptor interno atravs da retirada de tecido muscular. Em crianas, como a espessura do retalho pequena, a inciso realizada at o plano sseo e o retalho levantado a partir deste ponto, no havendo necessidade de "emagrecimento" do mesmo (16).

A prpria manipulao da cclea pode causar uma piora no desempenho do implante coclear, o que motivou Lehnhardt, em 1993, a formular o conceito de "soft surgery" para implante coclear (17). Segundo essa teoria, a manipulao no cuidadosa e imprecisa durante o ato cirrgico pode comprometer o resultado audiolgico, sendo preconizado: evitar brocar acidentalmente a bigorna, o que pode levar a um trauma vestibular; realizar a cocleostomia somente quando todo o restante da cirurgia j tiver sido feito e fech-la logo aps a introduo dos eletodos; realizar uma cocleostomia meticulosa, onde a abertura da poro membranosa da escala timpnica no seja feita com broca mas sim incisada; no realizar suco intracoclear; usar um lubrificante como cido hialurnico para facilitar a introduo dos eletrodos e no inserir eletrodos desnecessrios j que no h provas de que isto melhore a performance, alm de poder comprometer a reserva de clulas ciliadas.

No caso de pacientes que j realizaram cirurgia otolgica previamente e apresentam uma mastoidectomia, com cavidade do tipo muro baixo, pode-se realizar obliterao total da cavidade com gordura e fechamento do meato acstico externo aps a colocao do eletrodo.

O presente trabalho tem por objetivo apresentar a tcnica cirrgica para realizao de cirurgia de implante coclear utilizada pelo Grupo de Implante Coclear do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Descrio da Tcnica Cirrgica e Discusso

Preparo mdico pr-operatrio

Em todos os pacientes realizado tomografia computadorizada de osso temporal (Figura 1 a,b,c) ou ressonncia magntica para verificar a permeabilidade da cclea. A ressonncia magntica tem sido atualmente o exame de escolha para essa finalidade.

Em relao aos exames laboratoriais, solicitamos de rotina um hemograma e coagulograma. Pacientes acima de 35 anos de idade ou aqueles com antecedentes de doenas cardiovasculares realizam avaliao clnica e exame de risco cirrgico.

Cuidados pr-operatrios

O procedimento realizado sob anestesia geral e portanto mantido o jejum completo pr-operatrio de 8 horas. realizada tricotomia retroauricular ampliada (Figura 2a). O doente operado em decbito dorsal horizontal, com a cabea rodada expondo a orelha a ser operada para cima (Figura 2b). realizado assepsia e antissepsia com PVPI degermante (Povidini). So colocados campos cirrgicos asspticos (Figura 3). Rotineiramente utiliza-se monitor intraoperatrio de nervo facial (Figura 4), eletrocautrio, pina bipolar e microscpio cirrgico.

Tcnica cirrgica

Inicialmente feita a marcao da regio a ser incisada usando-se corante (verde brilhante) e aps colocao de "Sterille Drap" (Figura 3). Realizamos ento a infiltrao do local a ser incisado com lidocana a 2% com epinefrina na diluio 1:200.000 (Figura 5).

A inciso ento realizada usando-se lmina de bisturi n 15, na regio retroauricular em forma de "S" (Figura 6), com descolamento de um amplo retalho de pele, tecido subcutneo e msculo. Aps, procede-se exposio da escama do osso temporal e parte posterior do osso parietal, atravs do afastamento dos msculos temporal e parietal e elevao do peristeo da regio, sem abertura da pele do meato acstico externo (Figura 7). Inicia-se, ento, a mastoidectomia, brocando-se a cortical da mastide com motor de alta rotao (25.000 rpm) com broca cortante e caneta reta, com retirada de suas clulas at esqueletizao do seio sigmide, assoalho da fossa mdia, ngulo sino-dural, parede posterior do meato acstico externo e bloco labirntico, visualizando-se o antro e o canal semicircular lateral (Figura 8). Realiza-se a timpanotomia posterior superiormente ao nervo facial e inferiormente ao anel timpnico, de modo a no se expor o nervo facial neste ponto e nem lesar o anel timpnico e o tmpano (Figura 9).

Com esta via, possvel visualizar-se o promontrio e o nicho da janela redonda. Aps esta etapa cirrgica, necessrio brocar uma depresso na forma do aparelho receptor, posteriormente cavidade mastodea, onde ser fixada a unidade receptora interna. Esta depresso deve ser localizada em continuidade com o ngulo sino-dural e posterior ao mesmo (Figura 10).

Para tal, um molde com as mesmas medidas da referida unidade permite a realizao do nicho do tamanho necessrio para encaixe perfeito do receptor (Figura 11). A profundidade deste nicho vai variar de acordo com a espessura do osso parietal de cada doente. Broca-se a depresso at o aparecimento da dura mter por transparncia, sempre deixando uma fina camada ssea sobre ela. Este reconhecimento da dura-mter ocorre atravs da visualizao de uma colorao vermelho-azulada caracterstica. Em crianas realizamos uma "ilha" ssea, com retirada da circunferncia externa do osso, de modo que somente a poro central fique com osso, e sob presso do receptor interno possa ceder para dentro do crnio a fim de criar menor tenso no retalho, o que diminui a chance de isquemia e portanto de necrose do retalho. Broca-se tambm um sulco de comunicao entre o nicho e a cavidade mastodea para passagem dos eletrodos. Sua fixao realizada atravs de 4 orifcios diametralmente opostos, realizados na borda do sulco com pequena broca cortante, de modo a poder passar um fio de nylon 2-0 e prender o receptor (Figura 12).

Realiza-se a cocleostomia superior e anterior janela redonda, sempre com broca diamantada de pequeno calibre (0,8mm de dimetro), permitindo acesso escala timpnica do giro basal da cclea. Uma vez que o receptor interno est devidamente fixo, procede-se a insero do conjunto de eletrodos pela cocleostomia, atravs da timpanotomia posterior, usando um estilete apropriado (Figura 13). Insere-se o maior nmero de eletrodos possvel, at que haja mnima resistncia, pois a manuteno da introduo pode causar dobras no conjunto de eletrodos e pior resultado audiolgico. A seguir, retira-se um pequeno pedao de msculo temporal e oblitera-se a cocleostomia juntamente com o conjunto de eletrodos. O eletrodo de referncia-terra colocado sob o msculo temporal.

Alguns modelos de implante permitem a telemetria intra-operatria, que deve ser realizada antes da sutura. A telemetria de impedncia serve para medir a impedncia dos eletrodos e a telemetria neural serve para medir o potencial de ao, a partir de estmulos nos eletrodos, no nervo auditivo. Os procedimentos podem fornecer dados teis quanto ao posicionamento dos eletrodos e da capacidade de estimulao neural, respectivamente.

Uma perfeita hemostasia requerida para no haver infiltrao de sangue entre as camadas do receptor. O fechamento da inciso feito em 3 planos, com fio absorvvel 3-0 para o plano muscular e subcutneo e nylon 4-0 para a pele, sendo que o retalho no deve ter mais do que 0,8cm de espessura em cima do receptor, para no prejudicar a transmisso. Recomenda-se a colocao de dreno na inciso (Figura 14) para evitar acmulo de fluidos sob o flap e realizao de curativo compressivo. O dreno dever ser retirado assim que houver diminuio da sada de fludos (entre 24 e 48h).

Utilizando esta tcnica temos obtido resultados quanto a complicaes cirrgicas semelhantes ao da literatura internacional (18).

O ps-operatrio semelhante a qualquer cirurgia otolgica, estando o paciente apto para suas atividades normais aps 8 dias da cirurgia. Utilizamos a cefalexina como antibitico de escolha no ps-operatrio por 7 dias. A sutura retirada por volta do 10 dia ps-operatrio.




Figura 1a e 1b. 1a = TC osso temporal - corte coronal - cclea ossificada (E); 1b = TC osso temporal - corte coronal - cclea semi prvia (D).


Figura 1c. TC osso temporal - corte axial.


Figura 2a. Tricotomia ampla do lado a ser operado.


Figura 2b. Posicionamento da equipe cirrgica.


Figura 3. Campos cirrgicos em posio com "Sterille Drap".


Figura 4. Monitor e estimulador do nervo facial.


Figura 5. Infiltrao de anestsico local com "gelco" n24.


Figura 6. Inciso retroauricular em forma de "S".


Figura 7. Descolameno do plano subcutneo com inciso em "Y" do peristeo e msculo temporal.


Figura 8. Mastoidectomia com parede posterior do conduto auditivo externo alta e timpanotomia posterior.


Figura 9. Cocleostomia realizada atravs da timpanotomia posterior.


Figura 10. Nicho do receptor interno realizado em continuidade com o ngulo sino-dural.


Figura 11. Medio da circunferncia e profundidade do nicho do receptor interno com molde metlico.


Figura 12. Receptor interno posicionado e fixado em "X" com fio "nylon" 2.0.


Figura 13. Estilete para insero do conjunto de eletrodos.


Figura 14. Sutura em planos com dreno de Penrose.


Comentrios Finais

O tratamento da surdez neurosensorial atravs do uso da tecnologia do implante coclear ainda pouco divulgada em nosso meio, embora seja esta uma cirurgia que venha se tornando cada vez mais comum. Portanto, o otologista deve estar apto a realizar um procedimento como o descrito acima, ficando a cargo do mesmo as modificaes peculiares que o mesmo desejar.

Sendo a via transmastodea a mais usada para acesso cclea, os passos bsicos a serem executados pelo otologista so: mastoidectomia, timpanotomia posterior e cocleostomia, sendo os demais procedimentos de simples realizao. Para tanto, sugerimos treinamento intenso em peas anatmicas de osso temporal antes da realizao do ato cirrgico em si, independente da experincia do cirurgio.

Referncias Bibliogrficas

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
*** Professora Doutora Colaboradora da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
**** Doutorando do Curso de Ps-graduao em Otorrinolaringologia pela FMUSP.

Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Fundao Otorrinolaringologia.
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Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 17 de abril de 2002.
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