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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Avaliao Pr e Ps-operatria por Rinometria Acstica de Pacientes Submetidos Cirurgia de Septo Nasal e Conchas Inferiores
Pre and Postoperative Evaluation by Acoustic Rhinometry in Patients Submitted to Septal and Nasal Turbinates Surgery
Author(s):
Richard L. Voegels*, Elder Y. Goto**, Marcus M. Lessa**, Fabrizio R. Romano**, Maura C.Neves***, Raquel Tavares***, Joo Ferreira de Mello Jr.****.
Palavras-chave:
rinometria acstica, septo nasal, conchas nasais, cirurgia.
Resumo:

Introduo: A rinometria acstica (RA) um mtodo objetivo de avaliar a cavidade nasal. Baseada na anlise da reflexo do som emitido dentro do nariz, permite estimar a rea seccional mnima e outros parmetros como a resistncia e o volume da fossa nasal. Pode ser utilizado para avaliar as mudanas na patncia nasal produzidos por descongestionantes, postura e ciclo nasal, alm de objetivamente avaliar o sucesso de cirurgias nasais. Objetivo: Avaliar o papel da RA antes e aps a cirurgia de septoplastia associada ou no a turbinectomia e cauterizao de conchas inferiores. Material e Mtodos: Foram prospectivamente avaliados 33 pacientes com idade mdia de 36 anos, realizando-se a RA antes e 2 a 9 meses aps a cirurgia. O protocolo do estudo inclua rinoscopia anterior, estimao da obstruo nasal atravs de escala numrica e o exame rinomtrico antes e 5 minutos aps descongesto nasal com spray de lidocana com adrenalina. Os dados foram analisados atravs do teste t de Student para amostras pareadas. Resultados: Trinta e um pacientes (93,9%) apresentaram melhora subjetiva da obstruo com a cirurgia. rinometria acstica, a rea seccional mnima do lado mais obstrudo no pr-operatrio melhorou com a cirurgia, alm da resistncia nasal e do volume. Concluso: Em nossa opinio, a RA um mtodo objetivo de medir a geometria nasal, porm deve ser acompanhada de outros exames complementares. Apresenta ainda aplicabilidade mdica legal e educacional.

INTRODUO

Medidas objetivas para quantificar e determinar o sucesso em cirurgias para a obstruo nasal tem sido um desafio no campo da rinologia.

Desde 1989, a rinometria acstica (RA) um mtodo disponvel que nos fornece a medida geomtrica da cavidade nasal atravs de um sinal acstico refletido (1,2). De acordo com HILBERG (1) e FISHER (3), o princpio da rinometria acstica consiste num aparelho gerador de som que produz uma onda sonora de freqncia e intensidade constante que atravessa um tubo e chega cavidade nasal.

No interior da cavidade nasal, a onda sonora refletida pelas diversas estruturas nasais e captada por um microfone e ento filtrado, amplificado e digitalizado.

Esse sinal captado ento interpretado por programas de computadores e visualizado graficamente.

O resultado uma onda chamada rinograma, que tem a forma tpica de um W. SHEMEN et al.

(4) e MANN et al.

(5) descrevem que o primeiro declive corresponderia rea da vlvula nasal e o segundo, cabea das conchas mdia e inferior.

Atravs dessa curva, possvel estudar alguns parmetros como a rea de seco cruzada mnima (ACM), regio de maior resistncia ao fluxo de ar, o volume e a resistncia nasal.

Apresenta ainda a vantagem de necessitar pouca colaborao do paciente, sendo possvel de ser realizado em crianas e at em neonatos, alm de ser minimante invasivo.

Os princpios e as limitaes desse mtodo j foram discutidos em vrios artigos (1, 6-9). Septoplastias, turbinectomias e cauterizaes termoeltricas de conchas inferiores so procedimentos freqentemente realizados para o alvio da obstruo nasal. Apesar de ser um sintoma subjetivo, h uma boa correlao entre a sensao subjetiva de patncia nasal e as medidas acsticas por RA (2,4,5,10,11). O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da RA antes e aps septoplastias associadas ou no a turbinectomias ou cauterizao das conchas inferiores. PACIENTES E MTODOS Foram avaliados prospectivamente 40 pacientes com obstruo nasal secundria a desvio septal e hipertrofia de conchas nasais inferiores com indicao cirrgica no Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP, no perodo de maro a novembro de 2001. Dos quarenta pacientes, 30 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Todos foram submetidos a septoplastia associada ou no a turbinectomia e eletrocauterizao uni ou bilateral de conchas inferiores.

A indicao cirrgica foi baseada na histria clinica e achados de exame fsico e complementar (endoscopia rgida). O estudo inclua a realizao de rinoscopia anterior e endoscopia nasal, a estimao espontnea da obstruo nasal atravs de uma escala numrica e a realizao de RA em cada lado antes e 5 minutos aps a aplicao de spray de lidocana com adrenalina na concentrao de 1:10.000. Essa avaliao foi realizada no perodo da indicao cirrgica e em torno de 2 a 9 meses aps a cirurgia. A RA foi realizada utilizando-se o aparelho Eccovision Acoustic Rhinometer Hood Laboratories, EUA.

Um adaptador plstico com dimetro interno de aproximadamente 8 mm foi utilizado e para melhor vedao do adaptador fossa nasal utilizamos lidocana gel 2% na sua extremidade.

Antes de cada exame era realizada a calibrao do aparelho.

Cada fossa nasal foi avaliada com o cuidado de no haver distores na configurao anatmica da narina. Sries de 3 medidas foram realizadas para cada lado e a curva mdia era ento registrada, de modo a minimizar as variaes entre as medidas.

Aps essa primeira avaliao, 2 jatos de spray de lidocana com adrenalina eram aplicados em cada fossa nasal e aps 5 a 10 minutos eram realizadas novas medidas em ambas fossas nasais. O paciente era avaliado quanto ao grau de obstruo nasal atravs de uma escala numrica, na qual respondia espontaneamente o valor subjetivo do sintoma.

O valor 0 corresponderia ausncia de obstruo nasal e 10, obstruo completa.

Essa avaliao era questionada antes e depois da aplicao da soluo com adrenalina e novamente aps a cirurgia.

Notas entre 8-10 foram consideradas como tima resposta; 5 a 7 como boa resposta; 3 a 5 como pouca melhora ps-operatria e 0 a 2 sem benefcio. Aps a cirurgia o paciente era reavaliado quanto melhora da obstruo e foi considerado para o estudo o lado referido pelo paciente como o de maior obstruo.

Os dados analisados no rinograma (ACM, resistncia e volume) foram calculados de 0 mm, ou seja, do incio da narina, at 5 cm de profundidade, correspondendo rea abaixo da curva. O teste t de Student para amostras pareadas foi utilizado para a comparao das mdias dos parmetros avaliados sem e com vasoconstritor, separadamente para o pr-operatrio e o ps-operatrio. RESULTADOS Foram avaliados os dados pr e ps-operatrios de Rinometria Acstica de 33 pacientes. Sete pacientes do total inicial no retornaram para a segunda avaliao (seguimento ps-operatrio).










Dados demogrficos A mdia de idade foi de 36,7 anos, com desviopadro de 16.9, idade mnima de 16 anos e a mxima de 68 anos.

A maioria (85%) dos pacientes era do sexo masculino.

O lado mais obstrudo foi equivalente:

52% no lado direito e 48% no lado esquerdo.

O tempo mdio de ps-operatrio foi de 11.9 dias, variando entre 1 e 100 dias.

Resistncia

A comparao entre as mdias sem e com vasoconstritor, para o parmetro resistncia, no pr-operatrio mostrou significncia estatstica, isto , as mdias diminuram significantemente.

J na comparao no psoperatrio a reduo da resistncia no atingiu significncia estatstica (Grfico 1). Volume Houve diferena significante do volume entre as mdias sem e com vasoconstritor, tanto no pr quanto no ps-operatrio.

Foi observado um aumento significante na mdia do volume aps o uso do vasoconstritor, por ocasio do pr e ps-operatrio (Grfico 2). rea seccional cruzada mnima (ACM) No foram encontradas diferenas significantes entre as mdias de ACM, tanto no pr como no psoperatrio, comparando-se as mdias sem e com o uso de vasoconstritor (Grfico 3). Resultado clnico Os resultados clnicos observados foram os seguintes: 46,7% (n=14) dos pacientes apresentaram uma tima resposta, 40% (n=12) uma resposta boa, 6,7% (n=2) pouca melhora e 6,7% (n=2) no apresentaram benefcio (Grfico 4).

DISCUSSO

A avaliao da patncia nasal fundamental na indicao do tratamento a ser institudo na disfuno respiratria nasal.

Vrios autores tm procurado mtodos diagnsticos que permitam avaliar objetivamente o grau de permeabilidade das fossas nasais.

A rinometria acstica tem vrias aplicaes no estudo da fisiologia nasal.

Por ser um exame que nos fornece medidas objetivas tem sido usado para documentar o sucesso em cirurgias de obstru- Grfico 1.

Avaliao da resistncia.

Grfico 2.

Avaliao do volume das fossas nasais. Grfico 3.

Avaliao da rea seccional mnima. Voegels RL 172 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002 o nasal.

No entanto, sabemos que seus achados no devem ser analisados isoladamente, e sim correlacionados com a rinoscopia anterior e endoscopia nasal para que sejam corretamente interpretados.

As anlises da ACM e dos volumes em relao ao ciclo nasal, alteraes posturais e efeito de drogas tem sido documentadas (10,11). O rinograma (grfico rea x distncia em escala semi-logartmica) nos fornece uma idia de distncias das estruturas localizadas na fossa nasal.

Numa fossa nasal normal, a primeira deflexo considerada como a regio da vlvula nasal de Mink, local da unio das cartilagens nasais laterais com o septo nasal, que em geral seria de maior obstruo passagem do ar inspirado (4, 5).

A segunda deflexo corresponderia a uma somatria da concha inferior e mdia (4,5).

De acordo com cada tipo de doena, o padro morfolgico da curva pode se alterar, auxiliando no planejamento do tratamento, seja cirrgico ou no.

Sabemos que quanto mais anterior e prximo da regio valvular nasal se encontrar um desvio septal, maior ser a sensao de obstruo nasal.

No rinograma verificamos esse fato ao constatar um aumento da primeira deflexo associado a uma menor rea seccional mnima nos casos mais severos de desvios septais obstrutivos e conseqentemente maior resistncia.

Doenas de mucosas nasais como rinites se associam a esse quadro, sendo necessrio muitas vezes a reduo de volume da concha nasal inferior para melhorar a patncia nasal.

No rinograma, avaliamos o grau de doena congestiva de mucosa atravs da aplicao de soluo de lidocana e adrenalina 1:10.000 na forma de spray nasal e avaliando os resultados antes e aps a aplicao.

Nos casos mais intensos verificamos que a morfologia da curva se mantm praticamente constante, mas aps a vasoconstrio h uma melhora no volume e resistncia da fossa nasal. A maioria dos pacientes (n=26) experimentou melhora subjetiva na patncia nasal.

No observamos complicaes ps-operatrias. Para o parmetro resistncia, a comparao entre as mdias sem e com vasoconstritor, no pr-operatrio mostrou significncia estatstica, isto , as mdias diminuram significantemente.

J na comparao no ps-operatrio, houve melhora na reduo da resistncia em relao ao pr-operatrio, porm a comparao entre antes e depois da vasoconstrio no atingiu significncia estatstica, talvez devido ao nmero relativamente pequeno de pacientes estudados (33).

A melhora da resistncia nasal verificada por vrios autores, entre eles SHEMEM et al. (4). A mdia da ACM mostrou aumento no ps-operatrio, principalmente aps a vasoconstrio, mas tambm no foi estatisticamente significativo provavelmente devido s grandes variaes nos valores encontrados em alguns casos.

Vrios estudos mostram um aumento da ACM com a cirurgia (4,5,11,12), porm GRYMER et al. (2) no encontraram aumento significativo da ACM nos casos de desvios severos.

SZUCS et al. (13) referem que a rinometria acstica no avalia com eficcia desvios septais posteriores (regio IV de Cottle), o que pode levar a no melhora significativa da ACM em muitos casos.

Devemos levar em conta ainda que a indicao da cirurgia clnica e que muitos dos pacientes avaliados apresentam hipertrofia de conchas inferiores secundria rinite perene e que mesmo com a cirurgia de septo e conchas, a doena de mucosa nasal permanece, podendo interferir nos resultados encontrados. Analisando-se o parmetro volume encontramos aumento estastiticamente significante, principalmente quando comparamos o pr com o ps-operatrio e tambm antes e aps o uso do vasoconstritor.

Segundo URPEGUI e cols. (14), o aumento do volume a partir da primeira medida reflete o beneficio da cirurgia nestes pacientes, sendo um parmetro objetivo eficaz para quantificar a obstruo nasal, evidncias tambm encontradas por SHEMEN et al.(4). J o aumento do volume com uso de vasoconstritor fortalece a influncia de um componente mucoso na permeabilidade das fossas nasais.

Em outro estudo, uma srie de 117 pacientes com desvio septal obstrutivo foi avaliada de maneira semelhante, sendo encontrado aumento do volume quando comparados o pr com o ps-operatrio e antes e aps o uso de vasoconstritor (12). Comparando-se a sensao subjetiva de alvio da patncia nasal no ps-operatrio e os resultados de RA avaliados, encontramos significncia estatstica na maioria dos parmetros.

O nosso estudo mostra que a RA documenta com eficcia a obstruo nasal no pr-operatrio e a patncia nasal no ps-operatrio, dados tambm encon- Grfico 4.

Distribuio dos resultados clnicos. 173 trados por outros autores (4,12).

Cerca de 86,7% dos nossos pacientes referiram estar satisfeitos com os resultados psoperatrios enquanto que apenas 13,4% no estavam satisfeitos.

Alguns autores, por outro lado, confirmam a ausncia de correlao entre a patncia nasal subjetiva e as medidas de RA (15,16).

PIRILA (12) avaliando atravs de uma escala subjetiva de obstruo nasal encontrou 40% de pacientes totalmente livres de sintomas aps a cirurgia e melhora em 88% do total de pacientes.

Talvez a cirurgia melhore a patncia nasal em outro local que no a MCA. Esse achado tambm foi relatado por SZUCS et al.

(13), apontando para a localizao do desvio septal como responsvel pelos seus achados.

CONCLUSO

A RA nos fornece dados importantes e significativos na avaliao objetiva da patncia nasal, apresentando boa correlao com a anatomia nasal e pode auxiliar na diferenciao entre hipertrofia mucosa e alteraes anatmicas irreversveis.

Entretanto, esse exame deve ser sempre complementado por uma avaliao clnica cuidadosa e por outros exames como endoscopia nasal se possvel. Ns observamos uma melhora em todos parmetros estudados aps o tratamento cirrgico, tendo sido atingidos valores estatisticamente significantes.

O aumento do volume e reduo da resistncia ps-operatria na fossa nasal mais estreita em congruncia com a melhora clnica apresentada pelos pacientes sugerem que a RA valiosa para confirmar objetivamente a patncia nasal aps cirurgia de septo e conchas nasais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Mdico Ps-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Apresentado como tema livre no XXXIV Conventus Oto-Rhino-Laryngologica Latina, realizado no perodo de 02 a 04 de maio de 2002 em So Paulo.Vencedor do prmio de 2o melhor trabalho cientfico. Projeto de Pesquisa com apoio da FAPESP. Endereo para correspondncia:

Dr. Elder Y. Goto Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Rua Dr.
Enas de Carvalho Aguiar, 255 6 andar sala 6021 CEP 05403-000.
So Paulo /SP Telefax:
(11) 3088-0299. Artigo recebido em 2 de maio de 2002.
Artigo aceito em 23 de maio de 2002.
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