INTRODUÇÃO
Medidas objetivas para quantificar e determinar o sucesso em cirurgias para a obstrução nasal tem sido um desafio no campo da rinologia.
Desde 1989, a rinometria acústica (RA) é um método disponível que nos fornece a medida geométrica da cavidade nasal através de um sinal acústico refletido (1,2). De acordo com HILBERG (1) e FISHER (3), o princípio da rinometria acústica consiste num aparelho gerador de som que produz uma onda sonora de freqüência e intensidade constante que atravessa um tubo e chega à cavidade nasal.
No interior da cavidade nasal, a onda sonora é refletida pelas diversas estruturas nasais e captada por um microfone e então filtrado, amplificado e digitalizado.
Esse sinal captado é então interpretado por programas de computadores e visualizado graficamente.
O resultado é uma onda chamada rinograma, que tem a forma típica de um “W”. SHEMEN et al.
(4) e MANN et al.
(5) descrevem que o primeiro declive corresponderia à área da válvula nasal e o segundo, à cabeça das conchas média e inferior.
Através dessa curva, é possível estudar alguns parâmetros como a área de secção cruzada mínima (ACM), região de maior resistência ao fluxo de ar, o volume e a resistência nasal.
Apresenta ainda a vantagem de necessitar pouca colaboração do paciente, sendo possível de ser realizado em crianças e até em neonatos, além de ser minimante invasivo.
Os princípios e as limitações desse método já foram discutidos em vários artigos (1, 6-9). Septoplastias, turbinectomias e cauterizações termoelétricas de conchas inferiores são procedimentos freqüentemente realizados para o alívio da obstrução nasal. Apesar de ser um sintoma subjetivo, há uma boa correlação entre a sensação subjetiva de patência nasal e as medidas acústicas por RA (2,4,5,10,11). O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da RA antes e após septoplastias associadas ou não a turbinectomias ou cauterização das conchas inferiores. PACIENTES E MÉTODOS Foram avaliados prospectivamente 40 pacientes com obstrução nasal secundária a desvio septal e hipertrofia de conchas nasais inferiores com indicação cirúrgica no Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período de março a novembro de 2001. Dos quarenta pacientes, 30 eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Todos foram submetidos a septoplastia associada ou não a turbinectomia e eletrocauterização uni ou bilateral de conchas inferiores.
A indicação cirúrgica foi baseada na história clinica e achados de exame físico e complementar (endoscopia rígida). O estudo incluía a realização de rinoscopia anterior e endoscopia nasal, a estimação espontânea da obstrução nasal através de uma escala numérica e a realização de RA em cada lado antes e 5 minutos após a aplicação de spray de lidocaína com adrenalina na concentração de 1:10.000. Essa avaliação foi realizada no período da indicação cirúrgica e em torno de 2 a 9 meses após a cirurgia. A RA foi realizada utilizando-se o aparelho Eccovision Acoustic Rhinometer – Hood Laboratories, EUA.
Um adaptador plástico com diâmetro interno de aproximadamente 8 mm foi utilizado e para melhor vedação do adaptador à fossa nasal utilizamos lidocaína gel 2% na sua extremidade.
Antes de cada exame era realizada a calibração do aparelho.
Cada fossa nasal foi avaliada com o cuidado de não haver distorções na configuração anatômica da narina. Séries de 3 medidas foram realizadas para cada lado e a curva média era então registrada, de modo a minimizar as variações entre as medidas.
Após essa primeira avaliação, 2 jatos de spray de lidocaína com adrenalina eram aplicados em cada fossa nasal e após 5 a 10 minutos eram realizadas novas medidas em ambas fossas nasais. O paciente era avaliado quanto ao grau de obstrução nasal através de uma escala numérica, na qual respondia espontaneamente o valor subjetivo do sintoma.
O valor “0” corresponderia à ausência de obstrução nasal e “10”, à obstrução completa.
Essa avaliação era questionada antes e depois da aplicação da solução com adrenalina e novamente após a cirurgia.
Notas entre 8-10 foram consideradas como ótima resposta; 5 a 7 como boa resposta; 3 a 5 como pouca melhora pós-operatória e 0 a 2 sem benefício. Após a cirurgia o paciente era reavaliado quanto à melhora da obstrução e foi considerado para o estudo o lado referido pelo paciente como o de maior obstrução.
Os dados analisados no rinograma (ACM, resistência e volume) foram calculados de 0 mm, ou seja, do início da narina, até 5 cm de profundidade, correspondendo à área abaixo da curva. O teste t de Student para amostras pareadas foi utilizado para a comparação das médias dos parâmetros avaliados sem e com vasoconstritor, separadamente para o pré-operatório e o pós-operatório. RESULTADOS Foram avaliados os dados pré e pós-operatórios de Rinometria Acústica de 33 pacientes. Sete pacientes do total inicial não retornaram para a segunda avaliação (seguimento pós-operatório).
Dados demográficos A média de idade foi de 36,7 anos, com desviopadrão de 16.9, idade mínima de 16 anos e a máxima de 68 anos.
A maioria (85%) dos pacientes era do sexo masculino.
O lado mais obstruído foi equivalente:
52% no lado direito e 48% no lado esquerdo.
O tempo médio de pós-operatório foi de 11.9 dias, variando entre 1 e 100 dias.
Resistência
A comparação entre as médias sem e com vasoconstritor, para o parâmetro resistência, no pré-operatório mostrou significância estatística, isto é, as médias diminuíram significantemente.
Já na comparação no pósoperatório a redução da resistência não atingiu significância estatística (Gráfico 1). Volume Houve diferença significante do volume entre as médias sem e com vasoconstritor, tanto no pré quanto no pós-operatório.
Foi observado um aumento significante na média do volume após o uso do vasoconstritor, por ocasião do pré e pós-operatório (Gráfico 2). Área seccional cruzada mínima (ACM) Não foram encontradas diferenças significantes entre as médias de ACM, tanto no pré como no pósoperatório, comparando-se as médias sem e com o uso de vasoconstritor (Gráfico 3). Resultado clínico Os resultados clínicos observados foram os seguintes: 46,7% (n=14) dos pacientes apresentaram uma ótima resposta, 40% (n=12) uma resposta boa, 6,7% (n=2) pouca melhora e 6,7% (n=2) não apresentaram benefício (Gráfico 4).
DISCUSSÃO
A avaliação da patência nasal é fundamental na indicação do tratamento a ser instituído na disfunção respiratória nasal.
Vários autores têm procurado métodos diagnósticos que permitam avaliar objetivamente o grau de permeabilidade das fossas nasais.
A rinometria acústica tem várias aplicações no estudo da fisiologia nasal.
Por ser um exame que nos fornece medidas objetivas tem sido usado para documentar o sucesso em cirurgias de obstru- Gráfico 1.
Avaliação da resistência.
Gráfico 2.
Avaliação do volume das fossas nasais. Gráfico 3.
Avaliação da área seccional mínima. Voegels RL 172 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002 ção nasal.
No entanto, sabemos que seus achados não devem ser analisados isoladamente, e sim correlacionados com a rinoscopia anterior e endoscopia nasal para que sejam corretamente interpretados.
As análises da ACM e dos volumes em relação ao ciclo nasal, alterações posturais e efeito de drogas tem sido documentadas (10,11). O rinograma (gráfico “área x distância” em escala semi-logarítmica) nos fornece uma idéia de distâncias das estruturas localizadas na fossa nasal.
Numa fossa nasal normal, a primeira deflexão é considerada como a região da válvula nasal de Mink, local da união das cartilagens nasais laterais com o septo nasal, que em geral seria de maior obstrução à passagem do ar inspirado (4, 5).
A segunda deflexão corresponderia a uma somatória da concha inferior e média (4,5).
De acordo com cada tipo de doença, o padrão morfológico da curva pode se alterar, auxiliando no planejamento do tratamento, seja cirúrgico ou não.
Sabemos que quanto mais anterior e próximo da região valvular nasal se encontrar um desvio septal, maior será a sensação de obstrução nasal.
No rinograma verificamos esse fato ao constatar um aumento da primeira deflexão associado a uma menor área seccional mínima nos casos mais severos de desvios septais obstrutivos e conseqüentemente maior resistência.
Doenças de mucosas nasais como rinites se associam a esse quadro, sendo necessário muitas vezes a redução de volume da concha nasal inferior para melhorar a patência nasal.
No rinograma, avaliamos o grau de doença congestiva de mucosa através da aplicação de solução de lidocaína e adrenalina 1:10.000 na forma de spray nasal e avaliando os resultados antes e após a aplicação.
Nos casos mais intensos verificamos que a morfologia da curva se mantém praticamente constante, mas após a vasoconstrição há uma melhora no volume e resistência da fossa nasal. A maioria dos pacientes (n=26) experimentou melhora subjetiva na patência nasal.
Não observamos complicações pós-operatórias. Para o parâmetro resistência, a comparação entre as médias sem e com vasoconstritor, no pré-operatório mostrou significância estatística, isto é, as médias diminuíram significantemente.
Já na comparação no pós-operatório, houve melhora na redução da resistência em relação ao pré-operatório, porém a comparação entre antes e depois da vasoconstrição não atingiu significância estatística, talvez devido ao número relativamente pequeno de pacientes estudados (33).
A melhora da resistência nasal é verificada por vários autores, entre eles SHEMEM et al. (4). A média da ACM mostrou aumento no pós-operatório, principalmente após a vasoconstrição, mas também não foi estatisticamente significativo provavelmente devido às grandes variações nos valores encontrados em alguns casos.
Vários estudos mostram um aumento da ACM com a cirurgia (4,5,11,12), porém GRYMER et al. (2) não encontraram aumento significativo da ACM nos casos de desvios severos.
SZUCS et al. (13) referem que a rinometria acústica não avalia com eficácia desvios septais posteriores (região IV de Cottle), o que pode levar a não melhora significativa da ACM em muitos casos.
Devemos levar em conta ainda que a indicação da cirurgia é clínica e que muitos dos pacientes avaliados apresentam hipertrofia de conchas inferiores secundária à rinite perene e que mesmo com a cirurgia de septo e conchas, a doença de mucosa nasal permanece, podendo interferir nos resultados encontrados. Analisando-se o parâmetro volume encontramos aumento estastiticamente significante, principalmente quando comparamos o pré com o pós-operatório e também antes e após o uso do vasoconstritor.
Segundo URPEGUI e cols. (14), o aumento do volume a partir da primeira medida reflete o beneficio da cirurgia nestes pacientes, sendo um parâmetro objetivo eficaz para quantificar a obstrução nasal, evidências também encontradas por SHEMEN et al.(4). Já o aumento do volume com uso de vasoconstritor fortalece a influência de um componente mucoso na permeabilidade das fossas nasais.
Em outro estudo, uma série de 117 pacientes com desvio septal obstrutivo foi avaliada de maneira semelhante, sendo encontrado aumento do volume quando comparados o pré com o pós-operatório e antes e após o uso de vasoconstritor (12). Comparando-se a sensação subjetiva de alívio da patência nasal no pós-operatório e os resultados de RA avaliados, encontramos significância estatística na maioria dos parâmetros.
O nosso estudo mostra que a RA documenta com eficácia a obstrução nasal no pré-operatório e a patência nasal no pós-operatório, dados também encon- Gráfico 4.
Distribuição dos resultados clínicos. 173 trados por outros autores (4,12).
Cerca de 86,7% dos nossos pacientes referiram estar satisfeitos com os resultados pósoperatórios enquanto que apenas 13,4% não estavam satisfeitos.
Alguns autores, por outro lado, confirmam a ausência de correlação entre a patência nasal subjetiva e as medidas de RA (15,16).
PIRILA (12) avaliando através de uma escala subjetiva de obstrução nasal encontrou 40% de pacientes totalmente livres de sintomas após a cirurgia e melhora em 88% do total de pacientes.
Talvez a cirurgia melhore a patência nasal em outro local que não a MCA. Esse achado também foi relatado por SZUCS et al.
(13), apontando para a localização do desvio septal como responsável pelos seus achados.
CONCLUSÃO
A RA nos fornece dados importantes e significativos na avaliação objetiva da patência nasal, apresentando boa correlação com a anatomia nasal e pode auxiliar na diferenciação entre hipertrofia mucosa e alterações anatômicas irreversíveis.
Entretanto, esse exame deve ser sempre complementado por uma avaliação clínica cuidadosa e por outros exames como endoscopia nasal se possível. Nós observamos uma melhora em todos parâmetros estudados após o tratamento cirúrgico, tendo sido atingidos valores estatisticamente significantes.
O aumento do volume e redução da resistência pós-operatória na fossa nasal mais estreita em congruência com a melhora clínica apresentada pelos pacientes sugerem que a RA é valiosa para confirmar objetivamente a patência nasal após cirurgia de septo e conchas nasais.
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* Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Médico Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor Colaborador Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Apresentado como tema livre no XXXIV Conventus Oto-Rhino-Laryngologica Latina, realizado no período de 02 a 04 de maio de 2002 em São Paulo.Vencedor do prêmio de 2o melhor trabalho científico. Projeto de Pesquisa com apoio da FAPESP. Endereço para correspondência:
Dr. Elder Y. Goto – Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – Rua Dr.
Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6º andar – sala 6021 – CEP 05403-000.
São Paulo /SP – Telefax:
(11) 3088-0299. Artigo recebido em 2 de maio de 2002.
Artigo aceito em 23 de maio de 2002.
