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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Zumbido em Pacientes Submetidos a Implante Coclear: Frequncia de Ocorrncia e Evoluo
Tinnitus in Cochlear Implant Patients: Frequency and Evolution
Author(s):
Luciana Miwa Nita*, Fbio Tadeu Moura Lorenzetti*, Tanit Ganz Sanchez**, Rubens Vuono de Brito Neto***, Ricardo Ferreira Bento****.
Palavras-chave:
zumbido, estimulao eltrica, implante coclear.
Resumo:

Introduo: O zumbido um sintoma freqente em pacientes com disacusia neurossensorial. A estimulao eltrica das vias auditivas pode induzir ou suprimir sensaes auditivas temporrias. O implante coclear um dos tipos de estimulao eltrica disponveis atualmente e que pode alterar a sensao do zumbido. Objetivo: Avaliar a freqncia de zumbido entre os pacientes com surdez profunda bilateral submetidos colocao de implante coclear multicanal em nosso servio, assim como sua evoluo aps o estabelecimento da estimulao eltrica. Material e Mtodos: Todos os pacientes submetidos colocao de implante coclear entre abril de 1999 e novembro de 2001 foram entrevistados pelos autores, respondendo a um questionrio sobre as caractersticas do zumbido antes e depois do implante. Foram excludos apenas os pacientes que residiam fora do Brasil ou sem cdigo lingstico mnimo para compreenso da pesquisa. A amostra final constou de 21 indivduos. Resultados: A presena de zumbido previamente ao implante foi notada em 13 pacientes (61,9%). Aps 2 meses de uso constante do implante, o zumbido apresentou melhora importante em 8 casos (61,5%), permaneceu inalterado em 3 (23,1%) e piorou em 2 casos (15,4%). Nenhum dos 8 pacientes sem zumbido pr-implante passou a apresentar o sintoma aps o seu uso. Concluses: Nossos resultados reforam que o implante coclear pode ser til no controle do zumbido dos indivduos que apresentam disacusia neurossensorial com indicao de cirurgia.

INTRODUO

O zumbido um sintoma referido por cerca de 80% dos indivduos com doenas otolgicas, sendo mais freqente nos casos de disacusia neurossensorial (1).

Nem sempre o grau de incmodo importante, porm em alguns casos, o zumbido pode incapacitar as atividades rotineiras dos pacientes (2).

A despeito dos avanos da medicina moderna, nenhum dos tratamentos atualmente disponveis pode ser considerado totalmente eficaz para o controle do zumbido. Segundo DAUMAN et al.

(1993a), a tolerncia natural do paciente com surdez profunda ao zumbido depende de dois principais fatores:

1. fisiolgicos, representados principalmente pelo nmero de fibras nervosas envolvidas;
2. psicolgicos, como o estado emocional do paciente.

Com relao aos fatores fisiolgicos, tem sido demonstrado que a estimulao eltrica das vias auditivas pode tanto induzir quanto suprimir sensaes auditivas, inclusive o zumbido (3). O conceito de supresso do zumbido atravs da estimulao eltrica das vias auditivas no recente. Grappengiesser, em 1801, relatou pela primeira vez o uso da estimulao eltrica por meio de corrente direta para melhora do zumbido.

Duchenne de Boulogne, em 1885, pensou ter encontrado a cura definitiva do zumbido utilizando eletrodos no meato acstico externo.

Em 1883, Politzer registrou os efeitos de correntes direta e alternada sobre as doenas da orelha, incluindo vertigem, deficincia auditiva e zumbido.

Mais recentemente, vrios estudos tm sido realizados com enfoque na estimulao eltrica das vias auditivas, atravs dos mais variados stios de estimulao: transcutnea, promontrio, tronco cerebral, janela redonda e intracoclear, sendo esse ltimo principalmente aps o advento do implante coclear (2, 4-7). O objetivo deste estudo foi avaliar a freqncia de zumbido entre os pacientes com surdez profunda bilateral submetidos colocao de implante coclear multicanal, assim como sua evoluo aps o estabelecimento da estimulao eltrica.

CASUSTICA E MTODO

Foram analisados todos os pacientes com surdez profunda bilateral j submetidos a implante coclear multicanal pela equipe de otologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo no perodo de abril de 1999 a novembro de 2001. Os critrios de incluso adotados foram:

1. Uso de implante coclear multicanal da marca Nucleus (22 ou 24 canais) com estimulao eltrica constante h pelo menos 2 meses.

2. Cincia da pesquisa e assinatura do termo de consentimento ps-informao. Foram excludos apenas os pacientes residentes fora do Brasil ou sem cdigo lingstico mnimo para compreenso da pesquisa. Assim, nossa amostra foi composta por 21 indivduos, sendo 10 do sexo masculino (47,6%) e 11 do sexo feminino (52,4%).

A idade variou de 7 a 74 anos, com mdia de 37,5 anos e mediana de 38 anos.

Em relao ao tipo de surdez, 15 pacientes apresentavam deficincia auditiva ps-lingual (71,4%) e 6 eram pr-linguais (28,6%). A avaliao foi sempre realizada pelos mesmos dois pesquisadores por meio de entrevista individual com os pacientes, usando-se um questionrio com perguntas envolvendo a perda auditiva e as caractersticas do zumbido no pr e ps-operatrio. O incmodo do zumbido foi avaliado subjetivamente por meio da escala anlogo-visual, onde 0 significa ausncia de incmodo e 10, incmodo no grau mximo, comparando-se os valores obtidos no pr e ps-operatrio. O efeito da estimulao eltrica do implante coclear sobre o zumbido tambm foi avaliado pela resposta pergunta o que aconteceu com o seu zumbido aps o uso do implante coclear?. Antes de serem submetidos ao implante coclear, todos os pacientes haviam sido homogeneamente selecionados com base na presena de disacusia neurossensorial profunda bilateral e discriminao menor do que 30% em teste de sentenas abertas com uso de aparelho de amplificao sonora individual potente.

A escolha do lado a ser implantado foi sempre baseada em critrios audiolgicos e radiolgicos, no havendo envolvimento da presena do zumbido como fator determinante dessa escolha (8).

RESULTADOS

A freqncia de ocorrncia do zumbido em pacientes com disacusia neurossensorial profunda previamente ao implante coclear foi de 61,9% (13 pacientes), como demonstrado no Grfico 1.

A localizao do zumbido nesses 13 pacientes era: bilateral em 6 casos (46,2%), unilateral em 3 (23,1%), na cabea em 2 (15,4%) e em ambas as orelhas e cabea em 1 (7,7%). Um paciente no conseguiu definir a localizao de seu sintoma.







Doze dos 13 pacientes (92,3%) com zumbido primplante apresentavam surdez ps-lingual. J nos 8 pacientes (38,1%) sem zumbido pr-implante, 3 (37,5%) apresentavam surdez ps-lingual e 5 (62,5), pr-lingual (Grfico 2). Aps um mnimo de 2 meses de estimulao eltrica pelo implante coclear, 8 dos 13 pacientes (61.5%) com zumbido referiram melhora do sintoma, 3 (23,1%) permaneceram sem alterao e 2 (15,4%) referiram piora (Grfico 3).

Entre os indivduos com melhora ps-operatria, todos referiram melhora bilateral, mesmo em uso de implante unilateral. Dos 3 pacientes com zumbido unilateral, um foi operado do lado ipsilateral e 2 do lado contralateral ao zumbido.

Estes dois ltimos apresentaram melhora importante do zumbido na orelha contralateral, mas a paciente submetida a implante no lado ipsilateral ao sintoma referiu no haver qualquer alterao do mesmo aps a cirurgia. Nenhum dos pacientes sem zumbido prvio teve seu aparecimento aps a cirurgia propriamente dita ou aps a estimulao eltrica. A nica complicao ps-operatria ocorreu em uma das pacientes que referiram piora do zumbido psimplante. Inicialmente recebeu o implante Nucleus 22 do lado esquerdo e cerca de 30 dias aps a programao inicial do processador de sons, apresentou novamente perda auditiva, no sendo detectado nenhum problema com o aparelho; aps 8 meses, foi submetida a nova cirurgia do outro lado e, depois de 12 dias de funcionamento do novo implante, ocorreu o mesmo problema.

No foi encontrada nenhuma explicao possvel para justificar este caso.

A outra paciente que apresentou piora do zumbido aps o implante deixou de us-lo exclusivamente pelo aumento do sintoma quando o aparelho est ligado, apesar do resultado satisfatrio em relao audio.

DISCUSSO

Vrias formas de tratamento para o zumbido tm sido propostas, desde o uso de medicamentos at a estimulao eltrica das vias auditivas, mas nenhuma tem se mostrado totalmente eficaz para tal objetivo.

Desde que Grapengiesser, em 1801, obteve melhora temporria do zumbido ao aplicar a corrente direta em eletrodos locados no meato acstico externo, vrios autores tm estudado os efeitos que a estimulao eltrica apresenta sobre as vias auditivas, particularmente sobre o zumbido.

Atualmente, o uso da corrente eltrica direta foi abandonado pela possibilidade de danos teciduais extensos na cclea, sendo substituda pela corrente alternada, considerada mais segura por no produzir reaes eletroqumicas lesivas cclea (2, 4, 5). Embora o objetivo inicial do uso do implante coclear seja restaurar a audio a nveis aceitveis em pacientes com disacusia neurossensorial severa ou profunda bilateral, seu uso tambm auxilia na melhora do zumbido em uma proporo aprecivel de pacientes (1, 2, 6, 9-15). Nossos resultados so coincidentes com a literatura. HOUSE, em 1976, estudou 11 pacientes submetidos a implante coclear que apresentavam zumbido prvio cirurgia, obtendo supresso em trs, melhora parcial em cinco e inalterao em trs pacientes quando em uso do aparelho, portanto com bom resultado em 8 dos 11 pacientes (9).

Em 1985, THEDINGER et al. realizaram anlise de cinco pacientes submetidos a implante coclear, mas que foram selecionados pela gravidade do zumbido e refratariedade a outros tratamentos, e no pela perda auditiva. Dois pacientes notaram melhora ou supresso do sintoma e dois no notaram nenhuma alterao. Uma paciente submetida a implante bilateral permaneceu com zumbido inalterado em um dos ouvidos e com piora no outro, sendo necessria a retirada do aparelho a pedido da paciente.

Neste estudo com pacientes sem perda auditiva severa, houve piora importante dos limiares auditivos aps a cirurgia (16). MCKERROW et al, em 1991, analisaram seis pacientes submetidos a implante coclear multicanal, obtendo supresso bilateral em dois pacientes e melhora em trs, portanto com efeitos benficos em cinco dos seis pacientes (11). Em 1992, Souliere et al estudaram 28 pacientes, dos quais 15 relataram diminuio, 12 permaneceram inalterados e um notou piora do zumbido.

Quanto ao incmodo provocado pelo mesmo, 12 notaram melhora, 14 no notaram diferena e dois relataram piora. Uma melhora estatisticamente significante tanto na intensidade quanto no incmodo provocado pelo zumbido foi demonstrada (10). ITO, em 1997, realizou estudo com uma grande amostra, incluindo 60 pacientes submetidos a implante coclear.

Quanto intensidade do zumbido, houve melhora importante em 19 (35%) casos, melhora relativa em 16 (30%), inalterao em 17 (31%) e piora em 2 casos (4%) (13). Embora no tenha sido objetivo do nosso estudo, observamos uma possvel ao central da estimulao unilateral, uma vez que alguns pacientes relataram melhora do zumbido tambm no lado contralateral ao implante coclear. Assim, com o advento do implante coclear para melhora da audio em pacientes com disacusia neurossensorial profunda, uma nova forma de melhora do zumbido tambm foi possvel.

Todos os estudos realizados no sentido de analisar o efeito do implante coclear sobre o zumbido nesses pacientes apresentaram resultados favorveis. Alguns fatores tm sido descritos para explicar tal fenmeno.

Inicialmente a prpria estimulao eltrica das vias auditivas, como j vem sendo estudado h sculos, tem efeito sobre a supresso do zumbido. Alm disso, aventa-se um efeito de mascaramento produzido pelas sensaes auditivas quando o processador de sons est em funcionamento.

Finalmente, um possvel efeito central tambm pela estimulao eltrica das vias auditivas pode ser considerado atravs da observao de que alguns pacientes relatam melhora tambm no lado contralateral ao estmulo. Portanto, possvel que, no futuro, a presena do zumbido venha a representar um papel mais importante no processo de seleo do lado a ser implantado.

CONCLUSO

A estimulao eltrica por meio do implante coclear proporcionou melhora do zumbido em 61,5% dos pacientes que j o apresentavam antes da cirurgia e no induziu seu aparecimento em nenhum paciente sem sintoma prvio.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer s fonoaudilogas M. Valria S. Goffi Gmez, Sandra B. Giorgi SantAnna e Mariana Guedes pelo auxlio na convocao e na atualizao dos dados de alguns pacientes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Professora Colaboradora Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Apresentado no XXXIV Conventus ORL Latina, em 2 a 4 de maio de 2002, em So Paulo, recebendo o prmio de 3 melhor trabalho cientfico
Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez Rua Pedroso Alvarenga, 1255 cj. 27 So Paulo /SP CEP 04531-012 Telefone: (11) 3167-6556
Fax: (11) 3079-6769 E-mail: tanitgs@attglobal.net
Artigo recebido em 1 de abril de 2002. Artigo aceito em 4 de maio de 2002
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