INTRODUÇÃO

A audição é invariavelmente acometida com o passar dos anos, uma vez que o órgão responsável por este sentido é fisiologicamente ativo e, portanto, suscetível ao envelhecimento. Contudo, muitos indivíduos jamais se queixam de dificuldades auditivas, pois vão se adaptando às novas condições que se instalam lentamente. A idade em que a perda auditiva se inicia é variável, tendo em vista as influências ambientais relacionadas a este processo.

O envelhecimento pode provocar alterações no ducto coclear como a redução do número de células ciliadas externas (CCE), atrofia ou degeneração da estria vascular, dentre outras. Como conseqüência destas modificações, os limiares auditivos de indivíduos normais, mesmo sem alterações otológicas ou exposições a agentes ototóxicos, aumentam ano após ano, atingindo valores maiores que 20 dB NA em algumas freqüências por volta dos 50 anos (1,2). A bateria de testes para a avaliação do sistema auditivo avançou significativamente com os estudos realizados por KEMP (3,4), em que o autor conseguiu demonstrar a atividade da cóclea em seres humanos, que já havia sido apontada por GOLD em 1948 (5). A orelha interna deixou de ser vista como um órgão passivo de transdução da energia sonora advinda do meio ambiente em impulsos elétricos, para tornar-se fisiologicamente ativa, ou seja, capaz de gerar energia a partir da movimentação de suas próprias estruturas.

As CCE são as principais responsáveis por este processo mecanicamente ativo, provocando a desestabilização do ducto coclear como um todo, além de realimentá-lo de energia mecânica (6). As emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) ocorrem no local específico em que dois tons apresentados simultaneamente interagem na membrana basilar provocando a sua vibração, sendo as mais robustas aquelas representadas pelo produto de distorção cúbico 2F1-F2 (7). Ao considerar a cóclea como fisiologicamente ativa, parece óbvia a hipótese de que as emissões otoacústicas também serão afetadas com o envelhecimento, uma vez que as EOAPD são sensíveis a sutis disfunções cocleares mesmo quando ainda não reveladas pela audiometria tonal.

Desta forma, o objetivo do presente estudo é analisar a amplitude das EOAPD de indivíduos acima de 50 anos, considerando a influência de variáveis como grau de audibilidade e faixa etária.

MATERIAL E MÉTODO

Casuística Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Antes do início da avaliação os participantes deste estudo foram esclarecidos a respeito dos procedimentos aos quais seriam submetidos, bem como seus objetivos, sendo então obtida a anuência de cada um dos examinados. Foram obtidos os registros das EOAPD em 112 orelhas de 65 indivíduos (35 homens e 30 mulheres), com idade entre 50 e 82 anos.

Os sujeitos foram divididos em dois grupos, conforme a faixa etária apresentada.

O grupo 1 foi composto por 35 sujeitos com idade entre 50 e 59 anos e o grupo 2 por 30 sujeitos com 60 anos ou mais (Tabela 1) Para posterior análise dos dados, os grupos foram divididos novamente formando quatro grupos, a saber: grupos 1A, 1B, 2A e 2B, sendo classificadas como A as orelhas que apresentaram limiares auditivos <20 dB NA no intervalo entre 1.000 e 6.000 Hz e como B as orelhas com limiar auditivo >25 dB NA em uma ou mais freqüências sob teste.

Todos as orelhas com perda de audição sensórioneural apresentaram limiares auditivos entre 0 e 100 dB NA nas freqüências de 250 a 6000 Hz. Foram excluídas orelhas que apresentaram impedimentos à inspeção visual do meato acústico externo, como o excesso de cerúmen ou outras secreções no local. Diferença entre os limiares auditivos aéreos e ósseos <10 dB NA obtidos na audiometria tonal e/ou alterações à timpanometria, também foram utilizados como critério de exclusão, uma vez que estes resultados poderiam interferir na captação das EOAPD.

Avaliação Audiológica

A audiometria tonal foi realizada em cabina acusticamente tratada, utilizando o audiômetro da marca Interacoustic, modelo AC30, com fones TDH39 e vibrador ósseo A20. Foram determinados os limiares de via aérea (VA) em cada oitava e inter-oitava de freqüência entre 250 e 8.000 Hz e de via óssea (VO) entre 500 e 4.000 Hz.

Na presença de diferenças entre os limiares auditivos de VA e de VO ou queda abrupta dos limiares de 6.000 e 8.000 Hz, o exame foi refeito após a inserção de um tubo de polietileno no meato acústico externo (8) para a verificação de possíveis rebaixamentos irreais da VA provocados pela colocação dos fones sobre o pavilhão auricular. No grupo 1 (35 sujeitos) foram avaliadas 59 orelhas, classificadas em grupo 1A (n = 35) e 1B (n = 24).

No grupo 2, com 30 sujeitos, apenas 53 orelhas formaram os grupos 2A (n = 27) e 2B (n = 26), tendo em vista os limiares auditivos obtidos (Tabela 2). Onze orelhas do grupo 1 e 8 orelhas do grupo 2 foram excluídas conforme a descrição dos critérios de exclusão previamente mencionada. A curva timpanométrica de cada orelha foi obtida com a utilização do imitanciômetro da marca Interacoustic, modelo AZ7R.

Foram consideradas normais e incluídas na presente pesquisa, as orelhas que apresentaram membrana do tímpano com pico de maior complacência obtido com pressão entre ±50 daPa. Todos os sujeitos apresentaram reflexo do músculo do estapédio em pelo menos uma das freqüências entre 500 e 4.000 Hz nas aferências direita e esquerda contralateral. Para o registro das EOAPD foi utilizado o equipamento da marca Otodynamics Ltd, modelo ILO292DP Echoport plus/versão 1.8.

O equipamento, por sua vez, esteve conectado a um computador portátil, modelo PC- 330 CDS, da marca Toshiba. O registro das EOAPD iniciou somente quando o paciente estava em silêncio, posicionado confortavelmente em uma cadeira. A sonda do equipamento foi encaixada adequadamente na abertura do meato acústico externo com o uso de uma oliva.

Esta vedação foi verificada logo de início por meio do checkfit, que avaliou se o estímulo estabelecido estava sendo apresentado de forma satisfatória. Quando necessário, a sonda foi reajustada até a obtenção de estímulos estáveis. Foram registradas as EOAPD a cada três pontos/ oitavas de freqüência entre 1.001 e 6.348 Hz de F2, totalizando em nove pontos avaliados, sendo a razão entre as freqüências primárias igual a 1,22.

A intensidade de estimulação utilizada para as freqüências primárias foi de L1=65 dB NPS e L2=55 dB NPS, descrita como sendo a mais eficaz para distinguir orelhas sem alteração das que apresentavam qualquer comprometimento coclear (9- 12), apesar de vários outros pesquisadores utilizarem parâmetros diversos, como L1=L2=60/70/75 dB NPS ou L1=L2+10, sendo L2=50/60 dB NPS, dentre outros (13- 19).

O exame foi finalizado quando o ruído de fundo atingiu níveis próximos a - 5 dB NPS ou após os resultados obtidos apresentarem-se estáveis e livres de artefatos por pelo menos 60 segundos.

Estes valores foram determinados arbitrariamente. Foram analisadas as EOAPD registradas em 1.001, 1.587, 2.002, 3.174, 4.004 e 6.348 Hz de F2, sendo consideradas presentes apenas as respostas que apresentaram amplitude >3 dB NPS (12,15,17) acima do ruído de fundo no 2º desvio – padrão (2º SD) e ausentes, aquelas com amplitude inferior a este valor. Logo após, a amplitude absoluta das EOAPD apresentadas nos seis diferentes pontos de F2 descritos acima foi correlacionada com o limiar auditivo obtido na freqüência de maior proximidade (Tabela 3).

Análise Estatística

Foram calculadas as médias, as medianas e os desvios-padrão das amplitudes absolutas das EOAPD, das respostas na relação amplitude/ruído de fundo (2º SD) e dos limiares auditivos das 112 orelhas divididas em quatro grupos distintos.
O teste estatístico utilizado para a comparação dos grupos quanto ao nível de significância dos resultados foi a Análise de Variância – ANOVA. O teste de contrastes de Scheffé (p<0,05) foi aplicado para identificar os grupos diferentes em relação às variáveis idade e grau de audibilidade e o teste de Friedman (p<0,01) para comparar os resultados das EOAPD obtidos em cada banda de freqüência avaliada.

Para tanto, foi utilizado o programa SPSS for Windows® v.10.0.

RESULTADOS

Todas as orelhas com perda de audição apresentaram piora dos limiares auditivos de acordo com o aumento da freqüência testada, revelando um audiograma de configuração descendente, sendo que pelo menos 75% destas orelhas apresentaram limiar < 20 dB NA nas freqüências de 250 a 2000 Hz. As médias e medianas das amplitudes das respostas das EOAPD registradas nos sujeitos dos grupos 1A e 2A estiveram positivas em todas as freqüências de F2, sendo o pico de maior amplitude, em relação ao 2º SD, observado em 4.004 e 1.587 Hz para os grupos 1A e 2A respectivamente. A menor amplitude de resposta encontrada foi em 6.348 Hz de F2 para ambos os grupos, porém considerada presente apenas no grupo 2A.

Os grupos de sujeitos com perda auditiva sensório-neural (1B e 2B) não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si quanto à amplitude das EOAPD nos pontos avaliados.

Analisando a mediana destes grupos verifica-se amplitude de resposta positiva e >3 dB NPS acima do 2º SD do ruído de fundo, apenas nas freqüências mais graves: 1.001, 1.587 e 2.002 Hz (Gráfico 1). Os limiares auditivos (dB NA) obtidos nas freqüências de 1.000, 1.500, 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, foram comparados com as amplitudes das EOAPD (dB NPS) registradas nas freqüências de 1.001, 1.587, 2.002, 3.174, 4.004 e 6.348 Hz de F2, respectivamente. Notou-se uma redução significativa (p<0,01) da amplitude das respostas registradas, de acordo com o aumento das freqüências avaliadas, havendo maior amplitude das EOAPD ao redor de 1.500 Hz e menor em torno de 6.000 Hz, em ambos os grupos com audição normal.

O mesmo pode ser observado nos grupos com perda de audição, porém com EOAPD presentes apenas nas freqüências de 1000, 1500 e 2000 Hz em que os limiares auditivos eram <15 dB NA (Tabela 4).

O Gráfico 2 ilustra a amplitude das EOAPD mencionadas na Tabela 4. Ao analisar isoladamente cada um dos registros das EOAPD verificou-se que algumas freqüências com limiares auditivos <20 dB NA não apresentaram EOAPD com amplitude > 3 dB NPS, em relação ao 2º SD do ruído de fundo.

A menor ocorrência observada foi em 4000 Hz no grupo 1B (3,7%) e a maior ocorrência em 6000 Hz no grupo 1A (54,29%).

Em contrapartida, foram registradas EOAPD com amplitudes >3 dB NPS, em relação ao 2º SD do ruído de fundo, em pelo menos uma banda de freqüência avaliada das orelhas que apresentavam limiares auditivos entre 25 e 60 dB NA.

Na freqüência de 1500 Hz apenas uma orelha de ambos os grupos, com limiar de 25 dB NA, apresentou EOAPD presente. Foram registradas, na freqüência de 4000 Hz, EOAPD com amplitudes > 3 dB NPS, em relação ao 2º SD do ruído de fundo, em quatro orelhas de cada grupo com perda auditiva.

Nas freqüências de 1000 e 2000 Hz não foram observadas EOAPD presentes quando os limiares encontravam-se > 20 dB NA. A partir desta análise dos dados isolados, verificouse no grupo com até 59 anos, que as EOAPD com amplitude acima de 7,8 dB NPS em 2.000 Hz, 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 9,5 dB NPS em 4.000 Hz e 6,2 dB NPS em 6.000 Hz são provavelmente provenientes de orelhas normais.

As amplitudes menores que 3,6 dB NPS, 4,1 dB NPS, 3,5 dB NPS, 4 dB NPS, 4,5 dB NPS e 3,3 dB NPS nas freqüências de 1.000 a 6.000 Hz respectivamente, são possivelmente obtidas em orelhas com perda de audição. No grupo com 60 anos ou mais e audição normal, os valores das amplitudes das respostas em quase sua totalidade, são maiores que 9,2 dB NPS em 1.500 Hz, 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 8,1 dB NPS em 4.000 Hz e 4 dB NPS em 6.000 Hz. Por outro lado, as EOAPD menores que 3,8 dB NPS, 5 dB NPS, 3,7 dB NPS, 4,8 dB NPS, 6,6 dB NPS e 3,8 dB NPS, para as freqüências entre 1.000 e 6.000 Hz são provavelmente advindas de orelhas com perda de audição.

DISCUSSÃO

Os estudos de KEMP, em 1978 (3) e 1979 (4), possibilitaram a utilização clínica das emissões otoacústicas, ao sustentar e demonstrar a atividade coclear que vem sendo largamente discutida desde então por pesquisadores diversos (6, 21-25). O registro das EOAPD tornou-se uma importante ferramenta no auxílio da avaliação periférica da audição, tendo em vista a especificidade e seletividade com que analisa as células ciliadas externas que são encontradas nas diferentes porções cocleares. Rotineiramente, a amplitude das EOAPD tem sido analisada sob dois únicos aspectos a saber: presença ou ausência de respostas, uma vez que indivíduos com audição normal apresentam amplitudes robustas em quase 100% dos casos e aqueles com perda auditiva não apresentam valores significativos de respostas quando estas são comparadas com o ruído de fundo, que também é registrado pelo equipamento (13,18,20,26).

Em contrapartida, a redução da amplitude das EOAPD vem sendo amplamente discutida como um indício precoce de alterações cocleares sutis ainda não reveladas pela avaliação audiométrica tonal convencional (13,18).

No presente estudo foram avaliados sujeitos acima de 50 anos, com e sem perda de audição que não apresentavam alterações de orelha média evidenciadas pela inspeção do meato acústico externo e pela imitanciometria.

Muitos autores (10,14,19,27) realçam também a importância do bom estado da orelha externa e média, no momento em que o exame é realizado, visando facilitar a obtenção das respostas. A preocupação constante com a adequada vedação do meato acústico externo deveu-se ao fato de que orelhas mal vedadas acarretam o aumento do ruído de fundo e, consequentemente, dos artefatos que prejudicam de fato a qualidade do exame, podendo até mesmo invalidar os resultados.

Além disto, o bom posicionamento da sonda garante que os estímulos sejam melhor direcionados para a membrana do tímpano, possibilitando, assim, a conclusão do exame mais rapidamente. O critério utilizado para a interpretação da presença de resposta foi amplitudes >3 dB NPS acima do ruído de fundo no 2º SD (12,15,17,19,20).

Contudo é importante ressaltar que existem variações quanto ao valor adotado (13,14), além de existirem autores que não relataram a diferença estipulada, mas somente a positividade da relação amplitude/ruído (7,9,10,26). A magnitude das EOAPD como reveladora do envelhecimento do sistema auditivo tem sido muito questionada. LONSBURY-MARTIN et al.

(1991) (13), CASTOR et al.

(1994) (14), HALL III (1994) (28) e SATOH et al.

(1998) (18) apontaram uma correlação significativa entre a idade e a amplitude das respostas, revelando que os indivíduos mais jovens apresentaram emissões mais robustas do que os indivíduos mais idosos com mesmo grau de audibilidade, principalmente nas freqüências altas.

Outros autores concluíram não haver correlação direta entre as EOAPD e as alterações fisiológicas da cóclea advindas do envelhecimento (15,27,29), quando os limiares auditivos ainda encontram-se até 20 dB NA.

Os resultados analisados na presente pesquisa revelaram uma redução da amplitude absoluta das EOAPD de acordo com o aumento das freqüências testadas, evidenciando uma configuração descendente nos sujeitos com 60 anos ou mais, apesar dos bons limiares auditivos (<15 dB NA). Contudo, esta configuração foi apagada com a análise da magnitude das EOAPD na relação estabelecida com o ruído de fundo (2º SD), tendo em vista a menor concentração de energia nas freqüências mais altas. A título de exemplificação, a mediana do ruído de fundo obtida em 1.001 Hz foi de –4,82 dB NPS e –12,53 dB NPS em 4.004 Hz. Também é muito controversa a relação estabelecida entre a amplitude das EOAPD e o grau de audibilidade apresentado.

Alguns autores apontam para a importante contribuição da magnitude das respostas na distinção qualitativa das orelhas com e sem perda de audição, sem porém estabelecer o grau do comprometimento auditivo (11,16) .

Por sua vez, KARSON et al. (1994) (15) referiram que a intensidade de 75 dB NPS para L1 e L2 foi capaz de predizer limiares melhores que 40 dB NA.

ARNOLD et al. (1999) (12) constataram forte correlação entre os limiares auditivos das freqüências acima de 9.000 Hz e a amplitude das EOAPD obtidas entre 250 e 8.000 Hz, uma vez que as respostas das EOAPD apresentaram-se significativamente mais reduzidas nas bandas de freqüência acima de 4.000 Hz frente a perda auditiva apenas nas freqüências ultraaltas. O registro das EOAPD mostrou relação significativa (p>0,01) entre a magnitude das respostas e os limiares auditivos apresentados.

De modo geral, observou-se neste estudo amplitudes presentes e robustas em 2F1-F2 apenas nas três bandas de freqüências mais graves, em que os limiares auditivos não ultrapassaram 15 dB NA e ausência de respostas nas bandas de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz em que os limiares auditivos eram >20 dB NA. A análise descritiva da amplitude das EOAPD em relação ao ruído de fundo (2º SD), mostrou que amplitudes entre 3,5 e 7,8 dB NPS em 2.000 Hz, 4 e 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 4,5 e 9,5 dB NPS em 4.000 Hz e 3,3 e 6,2 dB NPS em 6.000 Hz são ineficientes na identificação da função coclear dos indivíduos com 50 a 59 anos (grupo 1), uma vez que foram encontradas em orelhas com limiares auditivos acima e abaixo de 20 dB NA.

Nas freqüências de 1.000 e 1.500 Hz as amplitudes de 3,6 e 4,1 dB NPS foram limitantes para determinar as orelhas com perda de audição. Ou seja, as amplitudes de resposta abaixo destes valores são provavelmente advindas de orelhas com alterações cocleares nas bandas de freqüências descritas. Análise idêntica à descrita acima foi realizada com os sujeitos de 60 anos ou mais (grupo 2), revelando que a relação amplitudes/ruído das EOAPD no intervalo de 5 a 9,2 dB NPS em 1.500 Hz, 4,8 a 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 6,6 a 8,1 dB NPS em 4.000 Hz e 3,8 a 4 dB NPS em 6.000 Hz não são clinicamente esclarecedoras quanto ao diagnóstico do funcionamento coclear. Bem como no grupo com menos de 60 anos (grupo 1) observou-se que os valores de 3,8 e 3,7 dB NPS, em relação ao ruído de fundo, foram determinantes para a identificação de perda auditiva nas bandas de freqüências de 1.000 e 2.000 Hz, respectivamente. Sendo assim, as amplitudes inferiores a estes valores podem ser consideradas como provenientes de orelhas com perda.

GORGA et al. (1997) (10) e COUBE (2000) (20) também relataram a existência de valores das EOAPD que não permitem a identificação precisa das orelhas normais daquelas que apresentam limiares auditivos rebaixados.

Em 1993, GORGA et al. haviam ressaltado que o registro das EOAPD separa adequadamente as orelhas com limiares auditivos acima de 20 dB NA, porém apenas nas bandas de freqüências de 4.000 a 8000 Hz (30).

SUCKFÜLL et al. (1996) também mencionou a excelente efetividade do teste, principalmente nas freqüências altas (17). É sabido que o registro das EOAPD não deve ser utilizado como a única ferramenta para a interpretação do funcionamento coclear.

Todavia, as grandezas das EOAPD aqui descritas podem colaborar na elucidação do diagnóstico clínico, principalmente nos casos em que o paciente não é capaz de compreender a dinâmica para a realização da audiometria tonal e, portanto, de colaborar com a avaliação subjetiva. Retoma-se ainda a existência de um intervalo na grandeza das amplitudes das EOAPD que pouco esclarece sobre o estado da cóclea, uma vez que podem ser provenientes de orelhas com ou sem comprometimento coclear.

CONCLUSÕES

Tendo em vista os resultados obtidos, foi possível concluir que:

1. A média e a mediana da relação amplitude/ruído das EOAPD, segundo as diferentes bandas de freqüências, foram maiores nos grupos com audição normal – grupos 1A e 2A.

2. Os grupos com perda de audição apresentaram média e mediana da amplitude das respostas abaixo do 2º SD do ruído de fundo nas freqüências a partir de 3.000 Hz em que os limiares auditivos eram >20 dB NA.

3. Não foi observada diferença estatisticamente significativa na amplitude das EOAPD entre os grupos com 50 a 59 anos e os grupos com 60 anos ou mais.

4. A mediana da amplitude das EOAPD revelou configuração descendente em todos os grupos, uma vez que foram observadas respostas mais robustas nas freqüências mais baixas quando comparadas às freqüências mais altas.

5. Verificou-se a existência de amplitudes das EOAPD que não foram eficazes para distinguir as orelhas com e sem perda auditiva sensório-neural, em ambas faixas etárias avaliadas, devido a sua ocorrência também em orelhas com limiares >20 dB NA.

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* Mestre em Fonoaudiologia pela Universidade Católica de São Paulo.
** Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública de São Paulo da Universidade de São Paulo.

Trabalho desenvolvido no Centro Universitário de Maringá – Maringá/PR e apresentado como Tema Livre no XVII Encontro Internacional de Audiologia, 14-17 de março de 2002, Bauru, SP.
Endereço para correspondência: Cintia T. Brito – Rua Luiz Gama, 178 apto 102 – Centro – CEP 87013-320 Maringá /PR – Telefone/Fax: (44) 225-1130 – E-mail: ctbrito@uol.com.br
Artigo recebido em 15 de janeiro de 2002. Artigo aceito com correções em 14 de junho de 2002.