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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
A Influncia do Envelhecimento e do Grau de Audibilidade na Amplitude das Emisses Otoacsticas Produto de Distoro
The Influence of Aging and of the Auditory Level on the Distortion Product Otoacoustic Emissions
Author(s):
Cintia T. Brito*, Doris Ruthi Lewis**.
Palavras-chave:
produto de distoro, fisiologia coclear, envelhecimento.
Resumo:

Introduo: A hiptese de que as emisses otoacsticas produto de distoro (EOAPD) so afetadas com o passar dos anos parece bvia, uma vez que reflete o funcionamento de um rgo fisiologicamente ativo, tambm sujeito ao envelhecimento. Objetivo: Analisar a amplitude das EOAPD em indivduos acima de 50 anos, considerando a influncia das variveis grau de audibilidade e faixa etria. Material e Mtodo: Foram avaliadas as amplitudes das EOAPD de 65 indivduos (112 orelhas) acima de 50 anos, com e sem perda auditiva sensrio-neural. Foram registradas EOAPD a cada 3 pontos/oitava, sendo F1/F2=1,22. A intensidade utilizada foi de 65/55dB NPS em L1/L2, sendo considerada presente apenas as respostas >3dB NPS acima do 2 SD do rudo de fundo. Resultados: Houve maior amplitude das mdias e medianas das EOAPD nas orelhas com audio normal. Houve reduo na amplitude das respostas medida que as freqncias primrias foram aumentadas em todos os sujeitos. Observou-se maior ocorrncia de EOAPD ausentes com limiares auditivos normais, em sujeitos acima de 60 anos e maior ocorrncia de EOAPD presentes com limiares auditivos abaixo de 25dB NA, em sujeitos entre 50 e 59 anos. Por fim, foi observada uma rea com amplitudes das EOAPD similares nos indivduos com e sem perda de audio, segundo as bandas de freqncias avaliadas dos diferentes grupos etrios, dificultando a classificao desta orelha quanto ao seu funcionamento. Concluses: Limiares auditivos <20dB NA apresentaram EOAPD mais robustas, mas houve reduo na sua amplitude conforme o aumento de F2. Algumas amplitudes no foram eficazes para distinguir os ouvidos com e sem perda de audio sensrio-neural.

INTRODUO

A audio invariavelmente acometida com o passar dos anos, uma vez que o rgo responsvel por este sentido fisiologicamente ativo e, portanto, suscetvel ao envelhecimento. Contudo, muitos indivduos jamais se queixam de dificuldades auditivas, pois vo se adaptando s novas condies que se instalam lentamente. A idade em que a perda auditiva se inicia varivel, tendo em vista as influncias ambientais relacionadas a este processo.

O envelhecimento pode provocar alteraes no ducto coclear como a reduo do nmero de clulas ciliadas externas (CCE), atrofia ou degenerao da estria vascular, dentre outras. Como conseqncia destas modificaes, os limiares auditivos de indivduos normais, mesmo sem alteraes otolgicas ou exposies a agentes ototxicos, aumentam ano aps ano, atingindo valores maiores que 20 dB NA em algumas freqncias por volta dos 50 anos (1,2). A bateria de testes para a avaliao do sistema auditivo avanou significativamente com os estudos realizados por KEMP (3,4), em que o autor conseguiu demonstrar a atividade da cclea em seres humanos, que j havia sido apontada por GOLD em 1948 (5). A orelha interna deixou de ser vista como um rgo passivo de transduo da energia sonora advinda do meio ambiente em impulsos eltricos, para tornar-se fisiologicamente ativa, ou seja, capaz de gerar energia a partir da movimentao de suas prprias estruturas.

As CCE so as principais responsveis por este processo mecanicamente ativo, provocando a desestabilizao do ducto coclear como um todo, alm de realiment-lo de energia mecnica (6). As emisses otoacsticas produto de distoro (EOAPD) ocorrem no local especfico em que dois tons apresentados simultaneamente interagem na membrana basilar provocando a sua vibrao, sendo as mais robustas aquelas representadas pelo produto de distoro cbico 2F1-F2 (7). Ao considerar a cclea como fisiologicamente ativa, parece bvia a hiptese de que as emisses otoacsticas tambm sero afetadas com o envelhecimento, uma vez que as EOAPD so sensveis a sutis disfunes cocleares mesmo quando ainda no reveladas pela audiometria tonal.

Desta forma, o objetivo do presente estudo analisar a amplitude das EOAPD de indivduos acima de 50 anos, considerando a influncia de variveis como grau de audibilidade e faixa etria.

MATERIAL E MTODO

Casustica Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica do Programa de Ps-Graduao em Fonoaudiologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Antes do incio da avaliao os participantes deste estudo foram esclarecidos a respeito dos procedimentos aos quais seriam submetidos, bem como seus objetivos, sendo ento obtida a anuncia de cada um dos examinados. Foram obtidos os registros das EOAPD em 112 orelhas de 65 indivduos (35 homens e 30 mulheres), com idade entre 50 e 82 anos.

Os sujeitos foram divididos em dois grupos, conforme a faixa etria apresentada.

O grupo 1 foi composto por 35 sujeitos com idade entre 50 e 59 anos e o grupo 2 por 30 sujeitos com 60 anos ou mais (Tabela 1) Para posterior anlise dos dados, os grupos foram divididos novamente formando quatro grupos, a saber: grupos 1A, 1B, 2A e 2B, sendo classificadas como A as orelhas que apresentaram limiares auditivos <20 dB NA no intervalo entre 1.000 e 6.000 Hz e como B as orelhas com limiar auditivo >25 dB NA em uma ou mais freqncias sob teste.

Todos as orelhas com perda de audio sensrioneural apresentaram limiares auditivos entre 0 e 100 dB NA nas freqncias de 250 a 6000 Hz. Foram excludas orelhas que apresentaram impedimentos inspeo visual do meato acstico externo, como o excesso de cermen ou outras secrees no local. Diferena entre os limiares auditivos areos e sseos <10 dB NA obtidos na audiometria tonal e/ou alteraes timpanometria, tambm foram utilizados como critrio de excluso, uma vez que estes resultados poderiam interferir na captao das EOAPD.

Avaliao Audiolgica

A audiometria tonal foi realizada em cabina acusticamente tratada, utilizando o audimetro da marca Interacoustic, modelo AC30, com fones TDH39 e vibrador sseo A20. Foram determinados os limiares de via area (VA) em cada oitava e inter-oitava de freqncia entre 250 e 8.000 Hz e de via ssea (VO) entre 500 e 4.000 Hz.

Na presena de diferenas entre os limiares auditivos de VA e de VO ou queda abrupta dos limiares de 6.000 e 8.000 Hz, o exame foi refeito aps a insero de um tubo de polietileno no meato acstico externo (8) para a verificao de possveis rebaixamentos irreais da VA provocados pela colocao dos fones sobre o pavilho auricular. No grupo 1 (35 sujeitos) foram avaliadas 59 orelhas, classificadas em grupo 1A (n = 35) e 1B (n = 24).

No grupo 2, com 30 sujeitos, apenas 53 orelhas formaram os grupos 2A (n = 27) e 2B (n = 26), tendo em vista os limiares auditivos obtidos (Tabela 2). Onze orelhas do grupo 1 e 8 orelhas do grupo 2 foram excludas conforme a descrio dos critrios de excluso previamente mencionada. A curva timpanomtrica de cada orelha foi obtida com a utilizao do imitancimetro da marca Interacoustic, modelo AZ7R.

Foram consideradas normais e includas na presente pesquisa, as orelhas que apresentaram membrana do tmpano com pico de maior complacncia obtido com presso entre 50 daPa. Todos os sujeitos apresentaram reflexo do msculo do estapdio em pelo menos uma das freqncias entre 500 e 4.000 Hz nas aferncias direita e esquerda contralateral. Para o registro das EOAPD foi utilizado o equipamento da marca Otodynamics Ltd, modelo ILO292DP Echoport plus/verso 1.8.

O equipamento, por sua vez, esteve conectado a um computador porttil, modelo PC- 330 CDS, da marca Toshiba. O registro das EOAPD iniciou somente quando o paciente estava em silncio, posicionado confortavelmente em uma cadeira. A sonda do equipamento foi encaixada adequadamente na abertura do meato acstico externo com o uso de uma oliva.

Esta vedao foi verificada logo de incio por meio do checkfit, que avaliou se o estmulo estabelecido estava sendo apresentado de forma satisfatria. Quando necessrio, a sonda foi reajustada at a obteno de estmulos estveis. Foram registradas as EOAPD a cada trs pontos/ oitavas de freqncia entre 1.001 e 6.348 Hz de F2, totalizando em nove pontos avaliados, sendo a razo entre as freqncias primrias igual a 1,22.

A intensidade de estimulao utilizada para as freqncias primrias foi de L1=65 dB NPS e L2=55 dB NPS, descrita como sendo a mais eficaz para distinguir orelhas sem alterao das que apresentavam qualquer comprometimento coclear (9- 12), apesar de vrios outros pesquisadores utilizarem parmetros diversos, como L1=L2=60/70/75 dB NPS ou L1=L2+10, sendo L2=50/60 dB NPS, dentre outros (13- 19).

O exame foi finalizado quando o rudo de fundo atingiu nveis prximos a - 5 dB NPS ou aps os resultados obtidos apresentarem-se estveis e livres de artefatos por pelo menos 60 segundos.

Estes valores foram determinados arbitrariamente. Foram analisadas as EOAPD registradas em 1.001, 1.587, 2.002, 3.174, 4.004 e 6.348 Hz de F2, sendo consideradas presentes apenas as respostas que apresentaram amplitude >3 dB NPS (12,15,17) acima do rudo de fundo no 2 desvio padro (2 SD) e ausentes, aquelas com amplitude inferior a este valor. Logo aps, a amplitude absoluta das EOAPD apresentadas nos seis diferentes pontos de F2 descritos acima foi correlacionada com o limiar auditivo obtido na freqncia de maior proximidade (Tabela 3).







Anlise Estatstica

Foram calculadas as mdias, as medianas e os desvios-padro das amplitudes absolutas das EOAPD, das respostas na relao amplitude/rudo de fundo (2 SD) e dos limiares auditivos das 112 orelhas divididas em quatro grupos distintos.
O teste estatstico utilizado para a comparao dos grupos quanto ao nvel de significncia dos resultados foi a Anlise de Varincia ANOVA. O teste de contrastes de Scheff (p<0,05) foi aplicado para identificar os grupos diferentes em relao s variveis idade e grau de audibilidade e o teste de Friedman (p<0,01) para comparar os resultados das EOAPD obtidos em cada banda de freqncia avaliada.

Para tanto, foi utilizado o programa SPSS for Windows v.10.0.

RESULTADOS

Todas as orelhas com perda de audio apresentaram piora dos limiares auditivos de acordo com o aumento da freqncia testada, revelando um audiograma de configurao descendente, sendo que pelo menos 75% destas orelhas apresentaram limiar < 20 dB NA nas freqncias de 250 a 2000 Hz. As mdias e medianas das amplitudes das respostas das EOAPD registradas nos sujeitos dos grupos 1A e 2A estiveram positivas em todas as freqncias de F2, sendo o pico de maior amplitude, em relao ao 2 SD, observado em 4.004 e 1.587 Hz para os grupos 1A e 2A respectivamente. A menor amplitude de resposta encontrada foi em 6.348 Hz de F2 para ambos os grupos, porm considerada presente apenas no grupo 2A.

Os grupos de sujeitos com perda auditiva sensrio-neural (1B e 2B) no apresentaram diferena estatisticamente significativa entre si quanto amplitude das EOAPD nos pontos avaliados.

Analisando a mediana destes grupos verifica-se amplitude de resposta positiva e >3 dB NPS acima do 2 SD do rudo de fundo, apenas nas freqncias mais graves: 1.001, 1.587 e 2.002 Hz (Grfico 1). Os limiares auditivos (dB NA) obtidos nas freqncias de 1.000, 1.500, 2.000, 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, foram comparados com as amplitudes das EOAPD (dB NPS) registradas nas freqncias de 1.001, 1.587, 2.002, 3.174, 4.004 e 6.348 Hz de F2, respectivamente. Notou-se uma reduo significativa (p<0,01) da amplitude das respostas registradas, de acordo com o aumento das freqncias avaliadas, havendo maior amplitude das EOAPD ao redor de 1.500 Hz e menor em torno de 6.000 Hz, em ambos os grupos com audio normal.

O mesmo pode ser observado nos grupos com perda de audio, porm com EOAPD presentes apenas nas freqncias de 1000, 1500 e 2000 Hz em que os limiares auditivos eram <15 dB NA (Tabela 4).

O Grfico 2 ilustra a amplitude das EOAPD mencionadas na Tabela 4. Ao analisar isoladamente cada um dos registros das EOAPD verificou-se que algumas freqncias com limiares auditivos <20 dB NA no apresentaram EOAPD com amplitude > 3 dB NPS, em relao ao 2 SD do rudo de fundo.

A menor ocorrncia observada foi em 4000 Hz no grupo 1B (3,7%) e a maior ocorrncia em 6000 Hz no grupo 1A (54,29%).

Em contrapartida, foram registradas EOAPD com amplitudes >3 dB NPS, em relao ao 2 SD do rudo de fundo, em pelo menos uma banda de freqncia avaliada das orelhas que apresentavam limiares auditivos entre 25 e 60 dB NA.

Na freqncia de 1500 Hz apenas uma orelha de ambos os grupos, com limiar de 25 dB NA, apresentou EOAPD presente. Foram registradas, na freqncia de 4000 Hz, EOAPD com amplitudes > 3 dB NPS, em relao ao 2 SD do rudo de fundo, em quatro orelhas de cada grupo com perda auditiva.

Nas freqncias de 1000 e 2000 Hz no foram observadas EOAPD presentes quando os limiares encontravam-se > 20 dB NA. A partir desta anlise dos dados isolados, verificouse no grupo com at 59 anos, que as EOAPD com amplitude acima de 7,8 dB NPS em 2.000 Hz, 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 9,5 dB NPS em 4.000 Hz e 6,2 dB NPS em 6.000 Hz so provavelmente provenientes de orelhas normais.

As amplitudes menores que 3,6 dB NPS, 4,1 dB NPS, 3,5 dB NPS, 4 dB NPS, 4,5 dB NPS e 3,3 dB NPS nas freqncias de 1.000 a 6.000 Hz respectivamente, so possivelmente obtidas em orelhas com perda de audio. No grupo com 60 anos ou mais e audio normal, os valores das amplitudes das respostas em quase sua totalidade, so maiores que 9,2 dB NPS em 1.500 Hz, 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 8,1 dB NPS em 4.000 Hz e 4 dB NPS em 6.000 Hz. Por outro lado, as EOAPD menores que 3,8 dB NPS, 5 dB NPS, 3,7 dB NPS, 4,8 dB NPS, 6,6 dB NPS e 3,8 dB NPS, para as freqncias entre 1.000 e 6.000 Hz so provavelmente advindas de orelhas com perda de audio.







DISCUSSO

Os estudos de KEMP, em 1978 (3) e 1979 (4), possibilitaram a utilizao clnica das emisses otoacsticas, ao sustentar e demonstrar a atividade coclear que vem sendo largamente discutida desde ento por pesquisadores diversos (6, 21-25). O registro das EOAPD tornou-se uma importante ferramenta no auxlio da avaliao perifrica da audio, tendo em vista a especificidade e seletividade com que analisa as clulas ciliadas externas que so encontradas nas diferentes pores cocleares. Rotineiramente, a amplitude das EOAPD tem sido analisada sob dois nicos aspectos a saber: presena ou ausncia de respostas, uma vez que indivduos com audio normal apresentam amplitudes robustas em quase 100% dos casos e aqueles com perda auditiva no apresentam valores significativos de respostas quando estas so comparadas com o rudo de fundo, que tambm registrado pelo equipamento (13,18,20,26).

Em contrapartida, a reduo da amplitude das EOAPD vem sendo amplamente discutida como um indcio precoce de alteraes cocleares sutis ainda no reveladas pela avaliao audiomtrica tonal convencional (13,18).

No presente estudo foram avaliados sujeitos acima de 50 anos, com e sem perda de audio que no apresentavam alteraes de orelha mdia evidenciadas pela inspeo do meato acstico externo e pela imitanciometria.

Muitos autores (10,14,19,27) realam tambm a importncia do bom estado da orelha externa e mdia, no momento em que o exame realizado, visando facilitar a obteno das respostas. A preocupao constante com a adequada vedao do meato acstico externo deveu-se ao fato de que orelhas mal vedadas acarretam o aumento do rudo de fundo e, consequentemente, dos artefatos que prejudicam de fato a qualidade do exame, podendo at mesmo invalidar os resultados.

Alm disto, o bom posicionamento da sonda garante que os estmulos sejam melhor direcionados para a membrana do tmpano, possibilitando, assim, a concluso do exame mais rapidamente. O critrio utilizado para a interpretao da presena de resposta foi amplitudes >3 dB NPS acima do rudo de fundo no 2 SD (12,15,17,19,20).

Contudo importante ressaltar que existem variaes quanto ao valor adotado (13,14), alm de existirem autores que no relataram a diferena estipulada, mas somente a positividade da relao amplitude/rudo (7,9,10,26). A magnitude das EOAPD como reveladora do envelhecimento do sistema auditivo tem sido muito questionada. LONSBURY-MARTIN et al.

(1991) (13), CASTOR et al.

(1994) (14), HALL III (1994) (28) e SATOH et al.

(1998) (18) apontaram uma correlao significativa entre a idade e a amplitude das respostas, revelando que os indivduos mais jovens apresentaram emisses mais robustas do que os indivduos mais idosos com mesmo grau de audibilidade, principalmente nas freqncias altas.

Outros autores concluram no haver correlao direta entre as EOAPD e as alteraes fisiolgicas da cclea advindas do envelhecimento (15,27,29), quando os limiares auditivos ainda encontram-se at 20 dB NA.

Os resultados analisados na presente pesquisa revelaram uma reduo da amplitude absoluta das EOAPD de acordo com o aumento das freqncias testadas, evidenciando uma configurao descendente nos sujeitos com 60 anos ou mais, apesar dos bons limiares auditivos (<15 dB NA). Contudo, esta configurao foi apagada com a anlise da magnitude das EOAPD na relao estabelecida com o rudo de fundo (2 SD), tendo em vista a menor concentrao de energia nas freqncias mais altas. A ttulo de exemplificao, a mediana do rudo de fundo obtida em 1.001 Hz foi de 4,82 dB NPS e 12,53 dB NPS em 4.004 Hz. Tambm muito controversa a relao estabelecida entre a amplitude das EOAPD e o grau de audibilidade apresentado.

Alguns autores apontam para a importante contribuio da magnitude das respostas na distino qualitativa das orelhas com e sem perda de audio, sem porm estabelecer o grau do comprometimento auditivo (11,16) .

Por sua vez, KARSON et al. (1994) (15) referiram que a intensidade de 75 dB NPS para L1 e L2 foi capaz de predizer limiares melhores que 40 dB NA.

ARNOLD et al. (1999) (12) constataram forte correlao entre os limiares auditivos das freqncias acima de 9.000 Hz e a amplitude das EOAPD obtidas entre 250 e 8.000 Hz, uma vez que as respostas das EOAPD apresentaram-se significativamente mais reduzidas nas bandas de freqncia acima de 4.000 Hz frente a perda auditiva apenas nas freqncias ultraaltas. O registro das EOAPD mostrou relao significativa (p>0,01) entre a magnitude das respostas e os limiares auditivos apresentados.

De modo geral, observou-se neste estudo amplitudes presentes e robustas em 2F1-F2 apenas nas trs bandas de freqncias mais graves, em que os limiares auditivos no ultrapassaram 15 dB NA e ausncia de respostas nas bandas de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz em que os limiares auditivos eram >20 dB NA. A anlise descritiva da amplitude das EOAPD em relao ao rudo de fundo (2 SD), mostrou que amplitudes entre 3,5 e 7,8 dB NPS em 2.000 Hz, 4 e 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 4,5 e 9,5 dB NPS em 4.000 Hz e 3,3 e 6,2 dB NPS em 6.000 Hz so ineficientes na identificao da funo coclear dos indivduos com 50 a 59 anos (grupo 1), uma vez que foram encontradas em orelhas com limiares auditivos acima e abaixo de 20 dB NA.

Nas freqncias de 1.000 e 1.500 Hz as amplitudes de 3,6 e 4,1 dB NPS foram limitantes para determinar as orelhas com perda de audio. Ou seja, as amplitudes de resposta abaixo destes valores so provavelmente advindas de orelhas com alteraes cocleares nas bandas de freqncias descritas. Anlise idntica descrita acima foi realizada com os sujeitos de 60 anos ou mais (grupo 2), revelando que a relao amplitudes/rudo das EOAPD no intervalo de 5 a 9,2 dB NPS em 1.500 Hz, 4,8 a 8,5 dB NPS em 3.000 Hz, 6,6 a 8,1 dB NPS em 4.000 Hz e 3,8 a 4 dB NPS em 6.000 Hz no so clinicamente esclarecedoras quanto ao diagnstico do funcionamento coclear. Bem como no grupo com menos de 60 anos (grupo 1) observou-se que os valores de 3,8 e 3,7 dB NPS, em relao ao rudo de fundo, foram determinantes para a identificao de perda auditiva nas bandas de freqncias de 1.000 e 2.000 Hz, respectivamente. Sendo assim, as amplitudes inferiores a estes valores podem ser consideradas como provenientes de orelhas com perda.

GORGA et al. (1997) (10) e COUBE (2000) (20) tambm relataram a existncia de valores das EOAPD que no permitem a identificao precisa das orelhas normais daquelas que apresentam limiares auditivos rebaixados.

Em 1993, GORGA et al. haviam ressaltado que o registro das EOAPD separa adequadamente as orelhas com limiares auditivos acima de 20 dB NA, porm apenas nas bandas de freqncias de 4.000 a 8000 Hz (30).

SUCKFLL et al. (1996) tambm mencionou a excelente efetividade do teste, principalmente nas freqncias altas (17). sabido que o registro das EOAPD no deve ser utilizado como a nica ferramenta para a interpretao do funcionamento coclear.

Todavia, as grandezas das EOAPD aqui descritas podem colaborar na elucidao do diagnstico clnico, principalmente nos casos em que o paciente no capaz de compreender a dinmica para a realizao da audiometria tonal e, portanto, de colaborar com a avaliao subjetiva. Retoma-se ainda a existncia de um intervalo na grandeza das amplitudes das EOAPD que pouco esclarece sobre o estado da cclea, uma vez que podem ser provenientes de orelhas com ou sem comprometimento coclear.

CONCLUSES

Tendo em vista os resultados obtidos, foi possvel concluir que:

1. A mdia e a mediana da relao amplitude/rudo das EOAPD, segundo as diferentes bandas de freqncias, foram maiores nos grupos com audio normal grupos 1A e 2A.

2. Os grupos com perda de audio apresentaram mdia e mediana da amplitude das respostas abaixo do 2 SD do rudo de fundo nas freqncias a partir de 3.000 Hz em que os limiares auditivos eram >20 dB NA.

3. No foi observada diferena estatisticamente significativa na amplitude das EOAPD entre os grupos com 50 a 59 anos e os grupos com 60 anos ou mais.

4. A mediana da amplitude das EOAPD revelou configurao descendente em todos os grupos, uma vez que foram observadas respostas mais robustas nas freqncias mais baixas quando comparadas s freqncias mais altas.

5. Verificou-se a existncia de amplitudes das EOAPD que no foram eficazes para distinguir as orelhas com e sem perda auditiva sensrio-neural, em ambas faixas etrias avaliadas, devido a sua ocorrncia tambm em orelhas com limiares >20 dB NA.

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* Mestre em Fonoaudiologia pela Universidade Catlica de So Paulo.
** Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica de So Paulo da Universidade de So Paulo.

Trabalho desenvolvido no Centro Universitrio de Maring Maring/PR e apresentado como Tema Livre no XVII Encontro Internacional de Audiologia, 14-17 de maro de 2002, Bauru, SP.
Endereo para correspondncia: Cintia T. Brito Rua Luiz Gama, 178 apto 102 Centro CEP 87013-320 Maring /PR Telefone/Fax: (44) 225-1130 E-mail: ctbrito@uol.com.br
Artigo recebido em 15 de janeiro de 2002. Artigo aceito com correes em 14 de junho de 2002.
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