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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Eficcia do cido Hialurnico na Turbinectomia Parcial Inferior
Efficacy of Hialuronic Acid in Parcial Inferior Turbinectomy
Author(s):
Jos Antnio Patrocnio*, Prsio Matos Amaral**, Fernanda Inez Gomes Garrote**, Ramiro Ypez Reinhart**, Lucas Gomes Patrocnio***.
Palavras-chave:
turbinectomia parcial inferior, cicatrizao, cido hialurnico, rinite crnica hipertrfica.
Resumo:

Introduo: A turbinectomia parcial inferior (TPI) apresenta como complicaes mais freqentes o sangramento ps-operatrio, as infeces, as crostas, as sinquias e a dor. Vrias tcnicas objetivando melhorar a recuperao ps-operatria e diminuir ou evitar estas complicaes tm sido descritas na literatura, como por exemplo, tamponamento nasal, splint nasal, Gelfoam, etc. Objetivo: Avaliar a eficcia do Merogel, um ster parcial obtido da esterificao do hialuronato de sdio com lcool benzlico, na cicatrizao da ferida cirrgica na TPI. Mtodos: Foram randomicamente constitudos dois grupos, compostos por 10 pacientes cada, sendo que em um destes o biomaterial MeroGel foi aplicado durante a cirurgia de TPI. Um otorrinolaringologista cego quanto ao procedimento realizado avaliou a cicatrizao da ferida operatria rinoscopia anterior, baseado em uma Escala Analgica Visual (EAV) com valores de 0 a 4 com 15 e 30 dias de ps-operatrio. Resultados: Na avaliao subjetiva realizada pelo otorrinolaringologista, o aspecto da cicatrizao foi estatisticamente melhor com 15 dias de ps-operatrio quando se utiliza o biomaterial (p<0,05). Porm, com 30 dias, o aspecto estatiscamente semelhante (p>0,05). Nenhum dos pacientes apresentou sangramento significativo que necessitasse nova interveno ou tamponamento nasal. Concluses: A avaliao subjetiva da cicatrizao da ferida operatria sugere que o MeroGel acelera o processo de cicatrizao na TPI.

INTRODUO

A obstruo nasal um problema comum da populao em geral e pode afetar a sade do paciente por causar infeces respiratrias prolongadas, envolvimento sinusal secundrio, hiposmia, distrbios do sono, etc. A rinite alrgica perene e/ou a rinite vasomotora causam obstruo nasal crnica por hipertrofia da concha nasal inferior.

O aumento da concha nasal comumente bilateral e causado por um espessamento da mucosa sem hipertrofia das estruturas subjacentes (1).

O tratamento clnico inclui controle ambiental, anti-histamnicos, corticosterides tpicos e sistmicos, imunoterapia.

Se estas medidas falharem, recomenda-se o tratamento cirrgico (1). A cirurgia de turbinectomia parcial inferior (TPI) bilateral das conchas nasais inferiores hoje uma das mais executadas na rotina da Otorrinolaringologia.

Sua eficcia e segurana tm sido demonstradas por vrios estudos (2-5). Pode ser indicada como procedimento isolado ou associado a outras cirurgias em diversas afeces das cavidades nasais, notadamente nas de carter obstrutivo.

Apresenta como complicaes mais freqentes o sangramento psoperatrio, as infeces, as crostas, as sinquias e a dor (6). Vrias tcnicas objetivando melhorar a recuperao ps-operatria e diminuir ou evitar estas complicaes tm sido descritas na literatura, como por exemplo, tamponamento nasal, splint nasal, Gelfoam, etc.

Avaliamos neste trabalho o Merogel, um ster parcial obtido da esterificao do hialuronato de sdio com lcool benzlico. O cido hialurnico um polissacardeo componente da matriz extracelular dos tecidos normais (7).

Foi demonstrado seu papel no processo de regenerao em fetos (8-9), na melhora da cura da cavidade mastidea aps timpanoplastia (10), sendo o mesmo freqentemente usado nas cirurgias oftalmolgicas (11). Objetivamos avaliar a eficcia da esponja de cido hialurnico esterificado (MeroGel) na cicatrizao de ferimento aps TPI.

PACIENTES E MTODO

Pacientes Foram operados 20 pacientes atendidos no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva (Uberlndia, MG) com diagnstico de rinite crnica hipertrfica. Foram critrios de incluso:

obstruo nasal crnica bilateral, ausncia de tratamento cirrgico nasal anterior, tratamento clnico exaustivo insatisfatrio, videonasofibroscopia com rinofaringe livre, tomografia computadorizada de seios paranasais evidenciando normalidade e pacientes que deram seu consentimento informado por escrito. Foram critrios de excluso: histria de rinossinusite crnica, desvio de septo nasal, esporo sseo nasal, plipo nasal, fibrose cstica, rinossinusite, diabetes mellitus, gravidez e suspeita de neoplasia.

Mtodo

Foram constitudos dois grupos, compostos por 10 pacientes cada, sendo que em um destes o biomaterial MeroGel foi aplicado durante a cirurgia de TPI.

A randomizao ocorreu atravs de um sorteio que definiu a utilizao do MeroGel nos 10 primeiros pacientes que foram submetidos a TPI (Grupo 1) e, por conseqncia, os 10 seguintes no utilizaram este material (Grupo 2). O Grupo 1 foi composto por 7 pacientes do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 45 anos (mdia de 32,3 anos). O Grupo 2 foi composto por 6 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idade variando entre 16 e 44 anos (mdia de 31,6 anos). Os pacientes retornaram para consultas de controle com 1, 7, 15 e 30 dias de ps-operatrio.

Com 15 e 30 dias, um otorrinolaringologista (cego quanto ao procedimento realizado) avaliou a cicatrizao da ferida operatria rinoscopia anterior.

Esta avaliao foi realizada subjetivamente utilizando uma Escala Analgica Visual (EAV) com valores de 0 a 4, sendo 4 o melhor (escala de Likert12 modificada). Tcnica cirrgica Todos os procedimentos cirrgicos foram realizados sob anestesia local:

sedao e analgesia; anestesia tpica com tetracana 2% e oximetazolina 0,5%; anestesia infiltrativa extravascular com bipuvacana 0,5% e epinefrina 1:80.000 ao longo da concha nasal inferior, implantao da concha nasal mdia e vestbulo nasal. A TPI foi realizada do seguinte modo:

seco longitudinal parcial da concha nasal inferior com tesoura de Knight; retirada de sua cauda com pina de Takahashi; eletrocauterizao com alta freqncia do leito sangrante; fratura lateral da poro restante da concha nasal inferior; colocao de uma gaze-tampo embebida em subgalato de bismuto em cada narina, de carter provisrio, sobre a rea cruenta, por cerca de 5 minutos; reviso da hemostasia com cauterizao dos pontos sangrantes utilizando bisturi de alta-freqncia; tamponamento nasal anterior bilateral por 12 a 24 horas com gaze em fita untada com pomada de neomicina. Nos 10 pacientes em que se definiu pela aplicao da esponja de cido hialurnico esterificado, foi realizada a forrao do leito cruento com uma fita de MeroGel de 5x1cm, antes do tamponamento nasal anterior.

Anlise estatstica

Para verificar a significncia estatstica da diferena entre a utilizao ou no do MeroGel, foi realizado o teste t de Student, com os dados da EAV fornecidos pelo otorrinolaringologista. Foi considerado estatisticamente significante quando p<0,05.

RESULTADOS

Com relao avaliao subjetiva da cicatrizao da ferida operatria pelo otorrinolaringologista, encontrou-se diferena estatisticamente significante aps 15 dias de cirurgia (p=0,032), sendo melhor no grupo 1. No entanto, aps 30 dias, a avaliao subjetiva no demonstrou diferena estatisticamente significante (p=0,343), isto , o avaliador considerou que a utilizao de MeroGel indiferente para a cicatrizao da ferida aps 30 dias de cirurgia. As mdias e os desvios padres destas duas anlises esto apresentadas na Tabela 1. Nenhum dos pacientes apresentou sangramento significativo que necessitasse de nova interveno ou tamponamento nasal.



DISCUSSO

O manuseio cirrgico das conchas nasais inferiores, notadamente nas patologias hipertrficas que causam obstruo nasal, bastante discutido h mais de um sculo (6). A turbinectomia, resseco e reduo cirrgica das conchas nasais, data das ltimas dcadas do sculo XIX. Jarvis (1882) (13) foi o primeiro a descrever a resseco de partes da concha nasal inferior usando um fio em ala fria. A seguir, outros autores passaram a descrever suas experincias com a turbinectomia inferior total ou parcial (14,15). um mtodo que foi logo criticado por ser traumtico e irreversvel, alm de apresentar complicaes como sangramento ps-operatrio, infeces, crostas, sinquias, secura nasal, dor, cefalia. Apesar dos avanos tecnolgicos experimentados pela Otorrinolaringologia desde a propedutica at o tratamento cirrgico, no se conseguiu estabelecer medidas efetivamente seguras e eficazes para a preveno de hemorragias e sinquias aps cirurgias das conchas nasais inferiores, figurando como as duas principais complicaes ps-operatrias. O cido Hialurnico um componente natural da matriz extracelular e est disponvel como um biomaterial, obtido da esterificao do hialuronato de sdio com lcool benzlico, em estado seco e esponjoso, comercializado com o nome de MeroGel.

Este aparato provido em pacotes duplos estreis como um pedao de 5x5 cm no fibroso para ser cortado do tamanho a ser usado na rea de aplicao. Em contato com a umidade das cavidades nasais e seios paranasais transforma-se em um gel mucoadesivo, absorvendo at 10 vezes seu peso em lquidos e expandindo- se em tamanho medida que se converte em gel. Dissolve-se em at 2 semanas aps ser aplicado (16).

O fabricante sugere que o MeroGel possui propriedades antiinflamatrias, cicatriciais, diminui a formao de crostas, sinquias e hemorragias, melhorando a cicatrizao da ferida operatria. Apesar da amostra de pacientes ser pequena (n=10), notamos uma melhor cicatrizao da ferida operatria aps 15 dias da TPI mediante a aplicao de MeroGel, bem evidente na diminuio da produo de crostas, necessitando de menos limpeza das fossas nasais para sua retirada. Tal diferena estatisticamente significante no ocorre quando da avaliao com 30 dias de ps-operatrio.

Acreditamos que o MeroGel promove uma acelerao da cicatrizao evidente com 15 dias de TPI, porm com 30 dias a Tabela 1.

Anlise dos dados fornecidos pelo otorrinolaringologista, referentes avaliao subjetiva da cicatrizao da ferida pela escala analgica visual em diferentes tempos de ps-operatrio (P.O.). Tempo de TPI simples TPI com MeroGel Estatstica ps-operatrio (mdia desvio padro) 15 P.O. 1,60 0,97 2,70 1,16 p=0,032 30 P.O. 3,30 0,67 3,60 0,52 p=0,343 Patrocnio JA 214 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002 cicatrizao fisiolgica do organismo atinge o mesmo nvel da promovida pelo biomaterial.

Isto pode sugerir uma antecipao da alta mdica, que normalmente daramos com 30 dias, para 15 dias, j que em nenhum dos pacientes houve sangramento significativo que necessitasse de nova interveno ou tamponamento nasal. Estudos semelhantes que avaliaram a esponja de cido hialurnico na cicatrizao de ferida cirrgica da cavidade nasal demonstraram sua eficcia experimentalmente em animais (17) e na cirurgia dos seios paranasais (18). Apesar das vantagens previamente discutidas, o uso do material apresenta duas desvantagens:

a elevao do custo do procedimento e a inviabilizao do uso em mais de um paciente, uma vez que sua apresentao comercial apenas no formato de 5 x 5 cm.

CONCLUSO

Os resultados apresentados sugerem que o MeroGel acelera o processo de cicatrizao da ferida na TPI. O aspecto desta, na avaliao subjetiva do otorrinolaringologista, estatisticamente melhor com 15 dias de psoperatrio quando se utiliza o biomaterial. Porm, com 30 dias, o aspecto estatiscamente semelhante.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Uberlndia.
** Residente de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia.
*** Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.

Trabalho realizado no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva Uberlndia Minas Gerais Brasil
Endereo para correspondncia: Jos Antnio Patrocnio Rua XV de Novembro, 327/apto. 1600 Bairro Centro Uberlndia /MG CEP 38400-214 Telefone/Fax:
(34) 3215-1143 E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Conflito de Interesses: O biomaterial Merogel (Xomed) foi fornecido gratuitamente pela empresa Richards do Brasil para utilizao em 10 cirurgias aleatrias do servio.
Artigo recebido em 18 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 28 de junho de 2002.
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