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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Limites para o Teste de Reconhecimento de Disslabos em Tarefa Dictica (SSW) em Indivduos Idosos
Limits for the SSW Test to Elderly People
Author(s):
Sandra Murad Quintero*, Rosely M. B. Marotta **, Slvio A . M. Marone***.
Palavras-chave:
idosos, inteligibilidade de fala, limites de normalidade.
Resumo:

Introduo: Entre os idosos, comum a queixa de no compreender a fala em ambientes ruidosos ou com reverberao. Essa dificuldade de comunicao promove um processo de desvalorizao e subestima, sendo primordial a preservao auditiva. Muitos autores mencionam ser a perda auditiva eurossensorial o fator primordial da dificuldade de compreenso de fala, mas h inmeros outros fatores de interferncia. Os testes convencionais de audiometria tonal e vocal fornecem dados quanto perda auditiva, porm nem sempre so suficientes para informar a respeito da comunicao de vida diria destes indivduos, surgindo a necessidade de outras formas de avaliao. Objetivo: Avaliar indivduos idosos por meio do Teste de Reconhecimento de Disslabos em Tarefa Dictica SSW para o estabelecimento dos limites de corte de normalidade nas condies avaliadas e compar-los com o estabelecido para a populao americana de mesma faixa etria. Material e Mtodo: Foram avaliados 100 indivduos idosos com idade entre 60 a 79 anos, sendo que 50 idosos apresentavam perda auditiva neurossensorial caracterstica de presbiacusia (grupo estudo) e 50 idosos com audio tonal dentro dos padres da normalidade (grupo controle). Anteriormente aplicaodo Teste SSW, foi realizada anamnese, avaliao audiolgica e otorrinolaringolgica. Resultados: Observamos diferena acentuada entre os padres de normalidade estabelecidos para a populao americana e o encontrado para a populao brasileira de mesma faixa etria. Concluso: Acreditamos no ser vivel o uso do padro de normalidade estabelecido para a populao americana na nossa populao de idosos, pois esta demonstrou ser muito rgida.

INTRODUO

A maior razo pelo interesse na avaliao do Processamento Auditivo (PA) est na limitao das informaes sobre a capacidade de comunicao individual que a audiometria convencional fornece.

Embora a audiometria convencional (tonal e vocal) seja til para propiciar dados relativos ao tipo e grau de perda auditiva do indivduo, no descreve como esta perda influencia sua vida e sua comunicao do dia-a-dia.

As medidas audiomtricas convencionais so insuficientes para descrever a reao do paciente na funo psicossocial (1). A comunicao , para o ser humano, um ato fundamental na vida, sendo importante, portanto, a preservao auditiva.

A dificuldade de comunicao do indivduo idoso freqentemente notada pelos audiologistas.

Um relato tpico dos idosos :

Eu posso ouvir voc, mas eu no posso compreender o que voc est falando. No Brasil, o nmero de pessoas com mais de 60 anos com considervel dificuldade em compreender a fala ultrapassa a casa de 10 milhes de habitantes, sendo uma das maiores taxas do mundo (2). Apesar do crescimento do nmero de idosos, as condies sociais em que eles se encontram caracterizamnos como um grupo de minoria, sem papel social definido, levando-os a um processo de desvalorizao e subestima. Surge, portanto, a necessidade de compreendermos melhor os idosos para podermos reintegr-los socialmente. Diversos pesquisadores (3,4) mencionam a perda auditiva neurossensorial (PANS), freqentemente encontrada na populao idosa, como a principal justificativa da dificuldade de compreenso de fala desta populao.

A presbiacusia caracterizada por uma perda auditiva bilateral para tons de alta freqncia, devida a mudanas degenerativas e fisiolgicas no sistema auditivo com o aumento da idade (5). Muitas vezes, porm, o grau de perda auditiva no explica essa dificuldade, levando alguns autores a questionar se essa perda devida ao comprometimento apenas perifrico ou se tambm devida ao comprometimento central, refletindo uma ampla gama de alteraes, produzindo um efeito final cumulativo (6,7). As alteraes decorrentes do envelhecimento no so uniformes e atingem todo o organismo (8).

As diversas mudanas que ocorrem nas vias auditivas perifricas e centrais do indivduo idoso possivelmente interferem na sua habilidade de processar eficientemente a fala que recebe, determinando com freqncia sua dificuldade de compreenso de fala, independente do grau da PANS (9, 8,10). Diversas alteraes so apontadas na literatura especializada como decorrentes do envelhecimento:

1.Aumento do tamanho e perda de elasticidade da orelha externa, podendo gerar falsa perda condutiva (11);

2.Atrofia da cadeia tmpano ossicular e msculo tensor do tmpano (11);

3.Atrofia na espira basal da cclea incluindo degeneraes das clulas ganglionares e neurnios aferentes e eferentes (9,11,12);

4.Alteraes e presena de substncias sseas nos capilares da estria vascular (12); 5.

Reduo do nmero de neurnios do sistema nervoso, perda de mielina nos neurnios, diminuio da velocidade de conduo dos estmulos pelas fibras nervosas (8,10);

6.Formao de novas conexes sinpticas, demonstrando a plasticidade neural do sistema nervoso (8,10);

7.Presena de perda auditiva bilateral para tons de alta freqncia, decorrentes de mudanas degenerativas e fisiolgicas que ocorrem com o aumento da idade, conhecida como presbiacusia (5);

8. Presena de atrofia e degeneraes de reas auditivas no tronco cerebral e crtex nos casos de presbiacusia (6). A modificao da tonotopia da cclea devido a PANS verificada no sistema auditivo central (SAC) com formaes de novas conexes, demonstrando a plasticidade neural (4,7,13). Diversos pesquisadores observaram que os indivduos idosos:
1.Necessitam de um maior tempo para processar as informaes que recebem observando-se atrasos sinpticos no SNAC (14,15).

2.Apresentam diferenas nas medidas de compreenso da fala no rudo ou com reverberao, de outras medidas no silncio (16,17);

3.Apresentam prejuzo nas funes de resoluo temporal e resoluo de freqncia (18,19); Quintero SM 218 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002

4. Apresentam tempo de mascaramento prolongado com tardio restabelecimento do perodo de adaptao das fibras nervosas auditivas de idosos (20, 21);

5.Dficit de integrao temporal (22, 23). Diante de tantos fatores de interferncia, a audiometria convencional torna-se insuficiente para informar sobre a capacidade de comunicao diria do idoso. Assim, importante conhecermos a inteligibilidade de fala do idoso no apenas em situao de isolamento acstico, mas em situaes de vida diria. A mudana do termo Processamento Auditivo Central (PAC) para Processamento Auditivo (PA) foi sugerida por JERGER; MUSIEK (2000) (24), por enfatizar as interaes das desordens tanto na poro perifrica quanto central, ao contrrio de dar atribuio ao local anatmico. A Desordem de Processamento Auditivo Central (DPAC) a quebra em uma ou mais etapas do processamento auditivo, gerando um distrbio de audio devido a um impedimento na habilidade de analisar ou interpretar padres sonoros, podendo ser decorrentes de privaes sensoriais, perdas auditivas, problemas neurolgicos ou outros (25). O Teste SSW foi descrito por KATZ (1962) (26) e adaptado para o portugus por BORGES (1986) (27).

Tem as vantagens de ser de fcil e rpida aplicabilidade e no sofrer influncias das perdas auditivas perifricas (28,27), tornando o estudo do PA dos idosos o mais fidedigno possvel. Tendo-se como pressuposto que a populao americana apresenta diferenas scio-culturais marcantes quando comparada com a populao brasileira de mesma faixa etria, o objetivo do estudo foi verificar se o padro de normalidade adotado por KATZ (1996) (29) pode ser utilizado para a nossa populao em questo, ou se as alteraes scio-culturais existentes justificam o uso de uma padronizao especfica para a populao brasileira, de 60 anos ou mais, nas condies Direito Competitivo (DC), Esquerdo Competitivo (EC), Efeito de Ordem (EO), Efeito Auditivo (EA), Inverso (INV) e Tipo A.

CASUSTICA E MTODOS

Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica para anlise de projetos de pesquisa - CAPPESQ - do Hospital das Clnicas e FMUSP com protocolo n 367/99. Foram avaliados 100 indivduos, durante dois anos, na Clnica Otorhinus - Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de So Paulo, reunidos em dois grupos.

O Grupo Controle constituiu-se de 50 indivduos, com idade variando de 60 a 79 anos, sendo 10 homens e 40 mulheres, apresentando limiares de audibilidade tonal nas freqncias de 0.25, 0.50, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 kHz < 25 dBNA.

O Grupo Estudo constituiu-se de 50 indivduos, variando de 60 a 79 anos, sendo 21 homens e 29 mulheres, portadores de perda auditiva neurossensorial bilateral, simtrica, caracterstica de presbiacusia, com limiares de audibilidade tonal variando de 30 a 60 dBNA, considerando-se as freqncias de 4, 6 e 8 kHz e estando as freqncias de 0.25, 0.50, 1 e 2 kHz <25 dBNA; configurao de curva audiomtrica simtrica em ambas orelhas, com diferena entre limiares de audibilidade interaural por freqncia avaliada <15 dBNA; ausncia de gap aero-sseo; Limiar de Recepo de Fala (SRT) <25 dBNA. Procuramos estabelecer um pareamento com relao distribuio dos indivduos nos Grupos Controle e Estudo de acordo com a idade. Todos os sujeitos eram destros, tinham como lngua me o portugus, apresentavam fluncia em leitura, independente do grau de escolaridade, Limiar de Recepo de Fala (SRT) <25 dBNA, ndice Perceptual de Reconhecimento de Fala (IPRF) = 100% de identificaes corretas e imitanciometria apresentando curva timpanomtrica Tipo A e presena de reflexo contralateral em ambas orelhas nas freqncias de 0.50, 1, 2 e 4kHz. Os Critrios de Excluso para ambos os grupos foram:

1. Presena de doenas de orelha mdia;

2. Histria de cirurgias das orelhas ou cerebral;

3. Leses centrais;

4. Indivduos que j tenham participado de estimulao auditiva;

5. Presena de distrbios emocionais ou neurolgicos; 6.

Uso de drogas, bebidas alcolicas, medicamentos antidepressivos ou com atuao no sistema nervoso central. Todos os indivduos foram submetidos a anamnese audiolgica, avaliao otorrinolaringolgica e avaliao audiolgica (audiometria tonal, vocal e imitanciometria), com a finalidade de investigar dados sobre a performance auditiva do indivduo e para afastar doenas que pudessem interferir na pesquisa.

Foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento ps-informao. A seguir, foi aplicado o Teste SSW adaptado para o portugus (1) por meio do compact disk vol.2, faixa n 6 que acompanha o livro Processamento Auditivo Central - manual de avaliao (30).

Foi utilizado o audimetro Madsen-Midimate 602, fones TDH-39 e coxim MX-41, devidamente calibrados.

O teste foi realizado a 50 dBNS considerando-se as mdias das freqncias de 0.50, 1 e 2 kHz ou intensidade de maior conforto, variando de 55 dBNA a 75 dBNA. Foram realizadas as anlises quantitativas dos resultados, nas condies Direita Competitiva (DC) e Esquerda Competitiva (EC) e qualitativas, nas condies:

Efeito Auditivo (EA), Efeito de Ordem (EO), Inverses (Inv) e Tipo A. Primeiramente, a amostra foi classificada de acordo com o padro de normalidade descrito por KATZ (1996) (29), utilizando-se a mdia dos nmeros de erros em valores absolutos cometidos em cada condio analisada, com variao de 2dp (desvios padro).

Depois foi realizada uma reclassificao da amostra, com relao aos achados normais e alterados por ns estabelecidos.

Posteriormente foi realizada a comparao entre os achados normais e alterados encontrados de acordo com a classificao estabelecida por KATZ (1996) (29) e o encontrado por ns para a populao em questo. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o Teste de Wilcoxon-Mann-Witney.

Fixou-se o nvel para rejeio da hiptese de nulidade para todos os testes em 0,05 ou 5%.

RESULTADOS

A distribuio dos nmeros de erros em valores absolutos, mdias (X), desvios padro (dp) e medianas (M) para cada condio estudada dos indivduos do grupo controle e estudo est demonstrada nas Tabelas 1 e 2. Nota-se um aumento da mdia de nmero de erros da maioria das condies avaliadas no Grupo Estudo (Grfico 1). Posteriormente apresentamos o resultado do estudo comparativo entre os grupos, quanto ao nmero de erros em valores absolutos, para cada condio estudada (Tabela 3), por meio do teste de Wilcoxon-Mann-Witney. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos em todas as condies estudadas. Na Tabela 4, apresentamos as mdias e desvios padro por condio estudada dos grupos Controle e Estudo em conjunto.

Verifica-se que o desvio padro da amostra para cada condio estudada grande.

Apresentamos no Quadro 1 os limites encontrados para a nossa amostra, para cada condio estudada, ao utilizarmos a mdia de nmero de erros, com variao de 2dp. So descritos no Quadro 2 os limites encontrados para nossa amostra, para cada condio estudada, ao utilizarmos a mdia de nmeros de erros, com variao de 1dp. Com relao anlise dos achados normais e alterados do Teste SSW, de acordo com a classificao estabelecida por KATZ (1996) (29), considerando-se alterados os casos que apresentaram uma ou mais condies alteradas e normais os casos que no apresentaram nenhuma condio alterada, verificamos ocorrncia de 60% de casos alterados no grupo Controle e 66% de casos alterados no grupo Estudo (Grfico 2).

No houve diferena estatisticamente significante. O Quadro 3 descreve o estudo comparativo entre os achados normais e alterado de acordo com o padro de normalidade descrito por KATZ (1996) (29) com o encontrado por ns utilizando-se a mdia com variao de 2dp.

No Quadro 4, evidencia-se o estudo comparativo entre os achados normais e alterado de acordo com o padro de normalidade descrito por KATZ (1996) (29) com o encontrado por ns utilizando-se a mdia com variao de 1dp.



















DISCUSSO

O interesse pelo estudo do Processamento Auditivo (PA) de indivduos idosos surgiu da observao, por meio da prtica clnica, da constante queixa de no compreenso de fala por parte desses pacientes em condies normais de escuta.

Esta dificuldade, freqentemente associada perda auditiva neurossensorial (PANS) encontrada nesta populao, nem sempre explicada por meio da audiometria convencional. As dificuldades de compreenso de fala por parte dos idosos podem estar relacionadas inabilidade de processar eficientemente a fala que recebe. Ao serem analisadas as condies quanto ao nmero de erros em valores absolutos (Tabela 3), no foi verificada diferena estatisticamente significante em nenhuma das condies estudadas entre os grupos, demonstrando nvel de alterao semelhante entre eles.

Nota-se, porm, por meio da observao das mdias desses valores (Grfico 1), pior desempenho para o grupo Estudo na maioria das condies estudadas. Por meio desses dados, podemos perceber que a PANS no pode ser considerada como o fator determinante das alteraes de PA de indivduos idosos, porm ela pode representar um agravante, concordando com os achados de DIVENYI; HAUPY (1997) (19) e discordando dos achados de SOLOMON et al.(1960) (3), HUMES et al.(1992) (4). O interesse pelo estudo das condies DC e EC se deu por serem condies que envolvem competio de fala, estando de acordo com a queixa dos idosos de no compreenso da fala em ambientes ruidosos ou com reverberao. Com relao anlise dos achados normais e alterados do Teste SSW, de acordo com o padro de normalidade estabelecido por KATZ (1996) (29), considerando-se alterados os casos que apresentaram uma ou mais condies alteradas e normais os casos que no apresentaram nenhuma condio alterada, notamos comportamento semelhante entre os grupos, sendo que o grupo Controle apresentou 60% de casos alterados e o grupo Estudo 66% (Grfico 2). Desta maneira, podemos inferir que o fator idade sugere alteraes de PA independente da PANS. Em nosso estudo, a maioria dos casos do grupo Controle apresentou-se alterada na avaliao com o Teste SSW, segundo os padres de normalidade estabelecidos por KATZ (1996) (29).

A partir da observao desses dados, comeamos a questionar se esse padro de normalidade para a populao americana no estaria muito rgido para a nossa populao em questo. Optamos por estabelecer os limites de acordo com os dados obtidos no estudo de nossa amostra, isto , para a populao brasileira de 60 a 79 anos, como audio normal ou PANS caracterstica de presbiacusia e posteriormente compar-lo com os dados estabelecidos por KATZ. A opo pela unio dos Grupos Controle e Estudo, totalizando 100 casos, foi realizada por no ocorrer diferena estatisticamente significante entre os grupos na anlise quanto ao nmero de erros em valores absolutos (Tabela 3) e por acreditar que, desta forma, a performance da categoria de idosos retratada de forma mais eficaz, visto que a populao de idosos apresenta um nmero consideravelmente maior de indivduos com PANS quando comparada com os que apresentam limiares tonais normais. Foram calculadas as mdias e desvios padro por condio estudada dos Grupos Controle e Estudo em conjunto, apresentadas na Tabela 4. Para que as comparaes com os dados de KATZ (1996) fossem equivalentes, fizemos inicialmente a opo pelo uso dos valores mdios dos nmeros de erros em valores absolutos, cometidos em cada condio analisada, com variao de 2dp, visto que o autor sugere essa variao para indivduos com idade superior a 11 anos. Encontramos os seguintes valores para as condies (Quadro 1): DC: at 23 erros, EC: at 23 erros, EA: -9 +6, EO:-10 +15, INV.: at 5, TIPO A: at 8. Ao compararmos esses valores com o padronizado por KATZ (1996), que estabelece para as condies: DC: at 5 erros, EC: at 9 erros, EA: -5 +4, EO:-4 +6, INV.: at 6, TIPO A: at 3, notamos a existncia de diferena marcante entre os valores. Ao classificarmos novamente a nossa amostra, com relao aos achados normais e alterados de acordo com os valores por ns estabelecidos, encontramos (Quadro 3) para o Grupo Controle, 8 casos alterados (16%) e para o Grupo Estudo, 13 casos alterados (26%). De acordo com a padronizao de KATZ (1996), encontramos para o Grupo Controle, 30 casos alterados (60%) e para o Grupo Estudo, 33 casos alterados (66%). Verificamos, portanto, certa rigidez nos critrios pr-estabelecidos por KATZ (1996), quando comparados aos encontrados por ns para a populao em questo.

Como o desvio padro da populao em questo foi muito grande para as condies estudadas (Tabela 4), julgamos pertinente o estabelecimento dos limites de corte, nas condies estudadas, calculados por meio da X 1dp (Quadro 2), visto que demonstraram no ser to rgidos, em algumas condies, quanto classificao de KATZ (1996) para 2dp e no ser to permissvel quanto nossa classificao para 2dp. Encontramos, portanto, os seguintes limites para as condies: DC: at 15 erros, EC: at 15 erros, EA: -5 +3, EO: -4 +9, INV.: at 3, TIPO A: at 5. Ao reclassificarmos novamente nossa amostra, considerando a X 1dp (Quadro 4), encontramos os seguintes valores para o Grupo Controle, 21 casos alterados (42%) e para o Grupo Estudo, 27 casos alterados (54%). Portanto, observamos que a porcentagem de casos alterados em ambos os grupos permaneceu grande, sendo pior para o Grupo Estudo. Por meio desta anlise, percebemos que os limites de corte que definem o grupo de normais e alterados so bastante diferentes dos encontrados por KATZ (1996) (29). A variao entre os limites encontrados na nossa populao para o corte com 1dp e 2 dp grande devido ao desvio padro da amostra ser grande, sendo necessrio aperfeioamentos ao longo do tempo para uma definio mais precisa do ponto de corte. A partir da observao desses dados, percebemos que o padro de normalidade estabelecido por KATZ, para a populao americana de mesma faixa etria, demonstra ser muito rgido para a nossa populao em questo, no sendo aconselhvel o seu uso. Julgamos no ser conveniente a utilizao de apenas um procedimento para concluirmos sobre um diagnstico de alterao de PA do indivduo idoso e acreditamos que os testes de PA deveriam tornar-se parte integrante da bateria de testes auditivos com a finalidade de avaliar as funes auditivas do idoso, favorecendo o trabalho de aprimoramento das habilidades auditivas prejudicadas por meio de estimulao auditiva com fonoaudilogo.

CONCLUSO

1. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos, porm uma tendncia de pior desempenho, por condio estudada, para os indivduos com presbiacusia.

2. As alteraes decorrentes do envelhecimento por si s j constituem um impedimento ao efetivo processamento auditivo dos idosos, independente da perda auditiva.

3. O padro de normalidade estabelecido por KATZ (1996), para a populao americana de idosos, demonstrou-se rgido para a nossa populao brasileira em questo, de mesma faixa etria, no sendo aconselhvel o seu uso.

4. Nesse estudo, encontramos para indivduos idosos de 60 anos a 79 anos, brasileiros, os seguintes limites de corte do Teste SSW, nas condies:

Para 1dp: DC: at 15 erros, EC: at 15 erros, EA: -5 +3, EO: -4 +9, INV.: at 3, TIPO A: at 5.

Para 2dp: DC: at 23 erros, EC: at 23 erros, EA: -9 +6, EO: -10 +15, INV.: at 5, TIPO A: at 8. 5.

Para uma avaliao mais precisa a respeito das alteraes de processamento auditivo do indivduo idoso, julgamos ser conveniente a incluso de outros procedimentos de avaliao.

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* Fonoaudiloga, Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Fonoaudiloga, Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Professor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho desenvolvido na Clnica Otorhinus - Centro de Diagnose em Otorrinolaringologia de So Paulo
Endereo para correspondncia: Sandra Murad Quintero Rua Embaixador Ribeiro Couto, 351 - Moema CEP: 04517-110 So Paulo / SP Telefone: (11) 5535-8006
E-mail: sandramq@uol.com.br
Artigo recebido em 20 de dezembro de 2001. Artigo aceito com correes em 7 de maio de 2002.
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