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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Neoplasias Benignas das Glndulas Salivares
Benign Neoplasms of the Salivary Glands
Author(s):
Joo Arago Ximenes Filho*, Rui Imamura**, Luiz Ubirajara Sennes***.
Palavras-chave:
neoplasia, glndula salivar, etiopatogenia, diagnstico.
Resumo:

Introduo: As neoplasias benignas so responsveis por 75% dos tumores que acometem as glndulas salivares. Pesquisas tm sido realizadas nos ltimos anos na procura de fatores envolvidos na gnese de tais neoplasias. Novos mtodos diagnsticos tm se somado aos antigos, incrementando a investigao clnica desta enfermidade. Objetivo: Nosso objetivo foi rever a literatura, destacando os recentes avanos na abordagem diagnstica e a classificao histolgica mais recentemente utilizada. Concluses: Apesar de sua baixa freqncia relativa, cabe ao mdico especialista estar sempre atento para a realizao do diagnstico precoce dessa enfermidade. Cabe ainda est atento para novos mtodos diagnsticos utilizados na avaliao de pacientes com massas em topografia de glndulas salivares.

INTRODUO

O estudo das leses neoplsicas das glndulas salivares vem passando por freqentes mudanas, em decorrncia de sua relativa baixa incidncia, alteraes na classificao histopatolgica e variao importante em seu comportamento biolgico. Anatomicamente, as glndulas salivares dividem-se em maiores (partida, submandibular, sublingual) e menores (1).

A partida a principal e a maior delas, localizandose abaixo do crnio e posterior ao ramo da mandbula e apresentando forma de prisma quadrangular.

Seu ducto secretor (Stensen, ou no Latim Stenon) desemboca na boca ao nvel do colo do 1 molar superior. A glndula submandibular encontra-se numa loja delimitada externamente pela mandbula, superiormente por musculatura do soalho da boca e inferiormente pela fscia cervical superficial.

Seu ducto secretor (Wharton) passa entre os msculos milo-hiide e hioglosso, sendo cruzado pelo XII par craniano e a veia lingual superficial. A glndula sublingual localiza-se paralelamente ao corpo do maxilar.

Encontra-se posterior ao ramo da mandbula, abaixo da mucosa bucal e acima do milo-hiide. Possui vrios ductos de drenagem, sendo o maior deles chamado de ducto de Rivinus. As glndulas salivares menores so estimadas entre 600 a 1000 pequenas glndulas independentes, encontrando- se em toda a cavidade oral, tonsilas palatinas, faringe e laringe.

Cada glndula possui ducto secretor prprio que se abre na cavidade oral (1). As glndulas salivares originam-se como brotos de proliferaes macias do epitlio da boca durante a 6a e 7a semanas de gestao (2).

A partida surge a partir de brotos do revestimento ectodrmico do estomodeu (boca primitiva), formando cordes slidos que mais tarde desenvolvem luz e formam ductos. As extremidades so arredondadas e diferenciam-se em cinos.

A submandibular desenvolve- se de brotos do endoderma do soalho do estomodeu. Seu ducto forma-se pelo fechamento do sulco paralingual. A glndula sublingual aparece um pouco mais tarde, desenvolvendo-se como brotos mltiplos do endoderma no sulco paralingual. A funo das glndulas salivares excretar saliva. Essa dissolve o alimento contido na boca, facilita a sensao gustativa, altera a constituio do bolo alimentar, umedece alimentos secos, bem como limpa continuamente a cavidade oral de impurezas (3).

Possui funo digestiva, por conter amilase salivar, que degrada amido. Ao lubrificar o alimento, a saliva contribui na funo de deglutio. Possui tambm lisozima, com ao bactericida. O fluxo salivar possui ciclo circadiano. quase nulo durante o sono e pode chegar a 4 ml/min na viglia. Ao dia so produzidos cerca de 500 ml de saliva.

A viscosidade da saliva tambm difere entre as glndulas:

a partida tem secreo menos viscosa, enquanto a submandibular produz saliva com maior viscosidade e a sublingual com viscosidade intermediria.

Estas trs glndulas produzem cerca de 93% da saliva, cabendo os 7% restantes s glndulas salivares menores. O controle da salivao complexo, participando os Sistemas Simptico e Parassimptico.

Algumas drogas diminuem a produo de saliva, devendo ser de conhecimento dos mdicos:

analgsicos, anti-convulsivantes, anti-emticos, anti-hipertensivos, anti-histamnicos, diurticos, descongestionantes e psicotrpicos (3). O objetivo deste estudo fazer uma reviso da literatura sobre as neoplasias benignas das glndulas salivares, enfocando os recentes avanos na sua abordagem diagnstica.

REVISO DA LITERATURA

Epidemiologia

Os tumores das glndulas salivares so relativamente raros, constituindo cerca de 3 a 4% de todos os tumores da regio crvico-facial (4).

A maioria destes tumores origina-se na glndula partida (70%), seguida pela glndula submandibular (22%) e pelas glndulas salivares menores (8%).

A glndula sublingual apenas excepcionalmente acometida por doenas neoplsicas (4). A relao entre homens e mulheres de 1:1, observando-se, no entanto, variaes importantes em relao aos diferentes tipos histolgicos. A idade mdia de aparecimento de 45 anos, com pico entre a 5a e a 6a dcadas.

Cerca de 75% dos tumores das glndulas salivares so neoplasias benignas, sendo o adenoma pleomrfico o tipo histolgico mais comum. Os tumores malignos das glndulas submandibulares e glndulas salivares menores tm pior prognstico quando comparado aos da glndula partida.

Existe ainda diferena na incidncia do cncer em relao s diversas glndulas: apenas 25% dos tumores da partida so malignos, enquanto na glndula submandibular este nmero sobe para 43%, chegando a 82% nas glndulas salivares menores (4).

Fatores Etiolgicos A etiologia das neoplasias das glndulas salivares permanece incerta, apesar dos avanos na patologia, citogentica e imunohistoqumica. No entanto, alguns fatores ambientais e genticos tm sido apontados em diferentes estudos clnicos como envolvidos no desenvolvimento dessas doenas. A radiao um desses fatores.

Um estudo em sobreviventes da bomba atmica (5) mostrou que estes indivduos apresentam maior risco relativo de surgimento de tumores benignos e malignos comparado populao geral.

A irradiao da regio crvico-facial para o tratamento de neoplasias da cabea e pescoo parece tambm aumentar a incidncia dessas neoplasias (4). Existem evidncias implicando o vrus Epstein-Barr (EBV) no surgimento de certas neoplasias das glndulas salivares, provavelmente relacionado a seu potencial oncognico. Alguns grupos populacionais como esquims e chineses apresentam maior incidncia de linfoepiteliomas de glndulas salivares e esses tm sido atribudos ao EBV atravs da deteco de oncoprotenas virais em cultura de clulas tumorais (6).

Parece haver associao do EBV com o surgimento dos tumores de Warthin mltiplos ou bilaterais, onde o genoma viral foi detectado em 86,7% dos casos. Nos tumores solitrios, apenas 16,7% apresentavam o genoma do EBV (7).

A infeco crnica das clulas ductais pelo EBV pode ser a responsvel pelo surgimento deste tipo tumoral. Apesar de no estar relacionado com o desenvolvimento de carcinomas de glndulas salivares, o tabagismo tem recentemente sido associado com o Tumor de Warthin (8).

A variao na incidncia entre fumantes e no fumantes foi de 7,6 para homens e 17,4 para mulheres. Esta associao entre tabagismo e neoplasia fez com que a incidncia proporcional deste tumor venha crescendo nos ltimos 30 anos. Entre os anos de 1930 e 1949, o Tumor de Warthin representava cerca de 6,5% dos tumores da partida. Entre 1968 e 1989, este nmero subiu para 24,2% (8).

Ainda devido a esta associao causal, ocorreu uma diminuio na predileo deste tumor pelo sexo masculino, aumentando o nmero de casos entre mulheres.

No parece, contudo, haver associao do tabagismo com outras neoplasias benignas das glndulas salivares. Alteraes cromossmicas como perda da poro q do cromossomo 12 tem sido relacionada com o surgimento do Adenoma Pleomrfico, com associao de 35% segundo a literatura (9).

Quadro Clnico

Histria clnica e exame fsico geral so os passos iniciais na avaliao de pacientes com tumores benignos de glndulas salivares. Estes tumores manifestam-se comumente como massas de crescimento lento e indolor. Crescimento rpido sugere infeco, degenerao cstica, hemorragia dentro da massa ou transformao maligna, e pode estar associado a sintomas lgicos (4). Como regra, leses tumorais benignas so mveis, no apresentam ulcerao em pele ou paralisia de pares cranianos.

A paralisia do VII par por uma massa parotdea sugere fortemente tumor maligno, apesar de no ser patognomnica, uma vez que pode ocorrer pela compresso ou estiramento do nervo por tumores benignos volumosos.

Existem 17 casos descritos na literatura de neoplasias benignas que cursaram com paralisia do VII par craniano (10). Outros sinais sugestivos de malignidade so fixao da massa na pele ou em estruturas adjacentes e linfadenomegalia cervical.

Contudo, estes so sinais tardios, que denotam extenso tumoral extra-glandular. A glndula partida pode ser stio de metstases de tumores malignos da pele, sendo que a histria e a presena de leso de pele devem ser sempre investigadas em toda regio crvico-facial na procura do stio do tumor primrio (4). O exame de orofaringe pode evidenciar acometimento do lobo profundo da glndula partida, bem como de glndulas salivares menores no espao parafarngeo. Esses tumores podem deslocar a tonsila palatina medialmente, dando a falsa impresso de hipertrofia amigdaliana unilateral. Os tumores benignos das glndulas submandibulares manifestam-se como massas indolores no espao submandibular e devem ser diferenciados de sialoadenites crnicas, que tambm podem cursar com aumento da glndula e levar a linfadenomegalia reacional, confundindo o diagnstico.

Extenso perineural acometendo o nervo lingual causa dormncia da lngua, enquanto do nervo hipoglosso causa fraqueza em sua movimentao e alertam para a possibilidade de tumor maligno.

Os tumores das glndulas salivares menores, bem menos freqentes, apresentam-se como massas de superfcie lisa, recobertas por mucosa, ocorrendo geralmente no palato duro.

Puno Aspirativa por Agulha Fina

Nos ltimos anos, a puno aspirativa por agulha fina (PAAF) tem conquistado grande aceitao entre cirurgies e patologistas devido a seus altos ndices de sensibilidade (85,5 a 99%) e especificidade (96,3 100%) (4,11). No entanto, esses resultados dependem da experincia do citopatologista na interpretao dos achados, da tcnica utilizada e do processamento do material.

A principal causa de erro no exame parece ser a falha na coleta, com amostra inadequada (12). O impacto da PAAF na conduta cirrgica foi estudado por HELLER et al. (13), onde os autores mostraram que houve mudana na conduta em cerca de 35% dos casos, alm de ajudar na conscientizao properatria do paciente quanto possibilidade ou no de se tratar de neoplasia maligna. Algumas dificuldades diagnsticas ocorrem na diferenciao entre Adenoma Pleomrfico e o Carcinoma Adenide Cstico (CAC) quando se utiliza a PAAF.

Ambos caracterizam-se por elementos mesenquimais e epiteliais, possuindo achados citolgicos superponveis.

Num estudo comparando achados citolgicos desses dois tumores, houve concordncia diagnstica em 91% dos casos com o laudo anatomopatolgico.

Os erros diagnsticos decorreram das variaes citolgicas presentes no Adenoma Pleomrfico como transformao cstica e padro cilindrohialino que sugerem diagnstico de CAC (14).

Exames de Imagem

A Sialografia permite a avaliao do sistema ductal das glndulas partidas e submandibulares. Foi utilizado pela primeira vez em 1904, sendo hoje empregada principalmente na diferenciao entre clculos, doenas obstrutivas, leses inflamatrias e trauma penetrante.

A tcnica original foi sendo adaptada, incorporando novas tecnologias como o uso de contraste hidrossolvel, uso associado de xerorradiografia, pneumografia com tomografia, sialografia secretora e sialografia com tomografia computadorizada.

contra-indicada quando h sialoadenite aguda, bem como em pacientes com alergia ao iodo (15). Apesar dos avanos em sua tcnica, a sialografia de pouco auxlio no estudo de leses tumorais, uma vez que se limita a demonstrar o efeito da compresso tumoral sobre o sistema ductal e no auxilia na diferenciao entre tumores benignos e malignos. As glndulas salivares podem tambm ser avaliadas mediante estudo cintilogrfico, principalmente as glndulas partidas (15-17).

Este mtodo utilizado para avaliar funo do parnquima glandular e detectar leses tumorais, no se prestando para o estudo do sistema ductal. O tecncio tem sido a substncia mais utilizada. Em estudo normal, a captao da partida ocorre antes da realizada pela submandibular, e esta captao deve ser simtrica.

Em leses tumorais, estima-se que este exame tenha acurcia de 78%, porm apresenta 22% de falso-negativo, mostrando ter baixa sensibilidade (16). Descrita pela primeira vez em 1971 (18), a ultrasonografia de glndulas salivares trs vantagens como baixo custo, no invasividade, simplicidade de execuo e ausncia de complicaes.

Sua desvantagem a limitao em avaliar massas profundas no interior da glndula. til na diferenciao entre leses slidas e csticas, bem como na distino entre leses intrnsecas e extrnsecas glndula (4). Apresenta acurcia na diferenciao entre benignidade e malignidade em torno de 90% dos casos.

Nas leses tumorais, sua principal utilizao como auxiliar na puno aspirativa (19). A ultrassonografia com Doppler procedimento no invasivo que pode ajudar na avaliao pr-operatria, utilizando-a na avaliao da vascularizao das neoplasias de glndulas salivares.

Por exemplo, a Sndrome de Sjgren e a Sarcoidose apresentam hipervascularizao do parnquima glandular, tumores benignos mostram menor vascularizao quando comparado aos tumores malignos e o Adenoma Pleomrfico mostra-se com hiperfluxo na periferia do tumor (20). Tumores onde h achados clnicos sugestivos de malignidade, bem como aqueles localizados no lobo profundo da partida e espao parafarngeo ou das glndulas submandibular e sublingual so os mais beneficiados com a utilizao da tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica.

Estes mtodos permitem uma melhor avaliao da localizao e extenso dos tumores, alm da relao com estruturas neurovasculares adjacentes, disseminao perineural, invaso de base de crnio e intracraniana (4). A tomografia computadorizada (TC) apenas raramente sugere o tipo histolgico mais provvel, como nos casos de lipoma.

Pode, contudo ajudar na diferenciao entre tumor benigno (margens bem definidas) ou maligno. Achados de destruio ssea da mandbula e base de crnio so mais bem avaliados pela TC do que pela Ressonncia Magntica (RM), enquanto esta avalia melhor o acometimento de medula ssea.

A TC auxilia ainda na identificao de metstases cervicais caso estas estejam presentes. A RM mais sensvel e especfica na avaliao de disseminao tumoral perineural (4).

Substituio de gordura perineural por tecido tumoral, aumento de volume do nervo, realce com uso de contraste gadolinium so sinais mais precoces de envolvimento perineural do que aqueles evidenciados na TC, como o aumento do dimetro dos forames sseos. A RM tambm superior TC na avaliao de destruio da arquitetura glandular e em delinear a interface entre o tumor e o tecido so.

til na avaliao de invaso de base de crnio, infiltrao do V e VII pares cranianos, bem como do seio cavernoso. Essa anlise pode contribuir na conduta cirrgica, ou mesmo na sua contra-indicao. A RM tambm superior TC na avaliao da relao do tumor com a artria cartida e o parnquima cerebral quando h invaso intracraniana.

Outra vantagem na diferenciao dos tumores oriundos do mesnquima glandular daqueles originados de vasos. um tumor que apresenta recidiva em 1,3 a 2,7%, sendo a principal causa sua exrese inadequada, em que as extenses digitiformes do tumor no so consideradas (27).

Apesar de ter cpsula esta apresenta fenestraes, sendo necessrio a resseco de uma margem de tecido parotdeo normal juntamente com o tumor, para evitar recidivas.

Quando ocorrem, a conduta um problema complexo, pois alm de poder ser multicntrica, a sua exrese cirrgica difcil, podendo haver leso do facial. Nesses casos deve-se usar a monitorizao intra-operatria do nervo facial a fim de diminuir a seqelas (27).

Quando o tratamento torna-se invivel, a radioterapia surge como opo, porm ainda com controvrsias na literatura.

Existem casos descritos de seguimento clnico de recidivas com resultados satisfatrios (28).

Tumor de Warthin

Tambm chamado de adenolinfoma ou de cistoadenoma papilfero linfomatoso, ocorre quase que exclusivamente na partida e responsvel por 10 a 15% dos tumores desta glndula, sendo o 2o tipo mais freqente das neoplasias benignas das glndulas salivares (4,29). Contm predominantemente tecido linfide. Tem predileo pelo sexo masculino e raro em negros. bilateral em 10% dos casos.

Pode apresentar acometimento unilateral multifocal. Usualmente assintomtico, porm alguns pacientes queixam-se de queimao, edema, dor e outras alteraes inflamatrias.

Geralmente encontrado no lobo superficial da partida, prximo ao ngulo da mandbula. Tambm tem sido descrito no espao parafarngeo e menos comumente na glndula submandibular ou em glndulas salivares menores do palato ou lbio inferior. capsulado, com superfcie lobulada.

Cistos papilferos so comumente encontrados ao seccion-lo, e contm fluido mucide escurecido.

Apresenta aparncia glandular eosinoflica, por ser rico em mitocndrias.

Na cintilografia, apresenta-se como ndulo quente, pois capta bem o tecncio (4).

Seu tratamento cirrgico, usualmente parotidectomia com preservao do VII par.

A recorrncia pode ser explicada pela exciso inadequada, bem como pela multicentricidade tumoral.

Mioepitelioma

Tumor de origem em clulas que se encontram entre o epitlio ductal e acinar.

Este tumor exibe diferentes padres, podendo ser slido, reticular, mixide ou combinaes destes.

O componente celular pode apresentar diferentes formatos:

plasmocitide, epiteliide, claro ou a mistura de formas. So pouco dolorosos e de crescimento lento.

No apresentam predileo por sexo e ocorrem tanto em glndulas salivares maiores como menores.

Histologicamente, sua diferenciao mais difcil com o plasmocitoma, neurilemoma, fibroma, meningioma e leiomioma.

Pode, ocasionalmente, apresentar comportamento localmente agressivo.

Seu tratamento cirrgico.

Adenoma de clulas basais

Era classificado como adenoma monomrfico. Ocorre mais freqentemente na partida, de forma capsulada, e em glndulas salivares menores do lbio superior na forma no capsulada.

So tumores slidos e bem circunscritos. A presena de membrana basal intacta ajuda na sua diferenciao com o adenoma pleomrfico.

Clinicamente, deve ser diferenciado de linfadenomegalia, cistos sebceos, mucoceles, lipomas, cistos nasolabiais ou adenoma pleomrfico.

Na puno por agulha fina, pode ser confundido com CAC. Por vezes, a correta diferenciao entre ambos s possvel com estudo anatomopatolgico. Seu tratamento cirrgico.

Oncocitoma

Representa menos de 1% de todas as neoplasias das glndulas salivares. Origina-se dos onccitos, clulas epiteliais que tambm podem ser encontradas em outros rgos como pncreas, tireide, rim, sendo sua maior incidncia, no entanto, no lobo superficial da glndula partida. Ocorre mais em idosos (55 a 70 anos ao diagnstico), sem preferncia por sexo.

indolor, com crescimento lento, e capta tecncio, aparecendo como ndulo quente na cintilografia. Sua diferenciao histolgica se faz pela riqueza de mitocndrias em suas clulas, podendo ser confundido com o carcinoma adenide cstico, adenoma pleomrfico, carcinoma mucoepidermide e o adenocarcinoma, alm de metstases de carcinomas tireoideano e renal. Apesar de benigno, pode apresentar potencial destrutivo, devendo ser tratado cirurgicamente.

Adenoma canalicular

Apresenta aspecto basalide e possui duas camadas de clulas escuras fixadas em um estroma vascular frouxo. Clinicamente, so neoplasias pequenas, encontradas principalmente no lbio superior. Seu tratamento cirrgico.

Adenoma sebceo

Tambm chamado de linfadenoma sebceo, um raro tumor benigno das glndulas salivares. Surge em glndulas sebceas normais presentes em tecido interductal em fundo cego, em meio a tecido glandular funcionante. Raramente ocorre em glndulas salivares menores. No h casos descritos de malignidade. So clinicamente assintomticos, de crescimento lento e usualmente ocorrem na partida. Seu tratamento cirrgico.

Papiloma ductal

Divide-se em trs tipos histolgicos:

o papiloma ductal invertido, o papiloma intra-ductal e o sialoadenoma papilfero.

O primeiro origina-se do ducto excretor de glndulas salivares menores. So raros, com poucos casos descritos na literatura. Usualmente, manifestam-se como leses elevadas, no ulceradas. Deve ser diferenciado de tumores como o lipoma e o fibroma. Exciso cirrgica o tratamento de escolha.

O papiloma intra-ductal um raro tumor solitrio do ducto excretrio de glndulas salivares menores e o sialoadenoma papilfero, igualmente raro, apropria-se do nome do tumor de pele siringocistoadenoma papilfero. Apresenta crescimento lento a moderado, indolor, ocorrendo principalmente em homens de 60 anos ou mais. Origina-se do ducto extra-lobular superficial.

Deve ser diferenciado de outras leses papilferas como o papiloma escamoso, hiperplasia verrucosa ou carcinoma. exoftico, podendo ser distinguido de outras leses orais. Seu tratamento cirrgico.

Cistoadenoma

Divide-se histologicamente em duas formas: cistoadenoma papilfero e mucinoso.

O cistoadenoma papilfero lembra histologicamente o tumor de Warthin, porm sem o estroma linfide. Origina-se principalmente na partida, sendo tumor incomum. No tem predileo por sexo, ocorrendo geralmente em paciente com 50 anos ou mais. So indolores e podem surgir na laringe (causando rouquido ou tosse), nasofaringe, mucosa bucal ou palato. Usualmente so tumores solitrios podendo, contudo, tambm ocorrer de forma mltipla.

Estes tumores podem refletir metaplasia ou hiperplasia de ductos de glndulas salivares, porm devem ser tratados com exrese cirrgica.

O cistoadenoma mucinoso um tumor cstico, circunscrito, onde h clulas produtoras de muco revestindo o cisto.

Sua importncia na diferenciao com carcinomas, mais freqentes, que tambm contm clulas produtoras de muco.

Tratamento

O tratamento de eleio das neoplasias benignas das glndulas salivares o cirrgico, pois o objetivo remover o tumor, corrigir defeitos estticos e evitar complicaes como compresso neural ou malignizao. A quimioterapia e a radioterapia tm sido utilizadas apenas excepcionalmente no tratamento das neoplasias benignas. O principal problema do tratamento cirrgico dos tumores da partida a leso do nervo facial. Nos tumores da glndula submandibular o tratamento a exrese total da glndula. A melhor forma de se abordar cirurgicamente a partida ainda motivo de alguma controvrsia. Porm dois pontos so fundamentais quando se aborda tal glndula: a exrese total da neoplasia com margens de segurana e a preservao do VII par e de seus ramos. Os procedimentos cirrgicos mais usados so:

1. Parotidectomia Superficial - consiste na exrese de pequena poro de glndula, estando indicado apenas em pequenos tumores situados na superfcie. A via de acesso a estes tumores atravs de incises paralelas ao trajeto dos ramos do nervo facial a fim de diminuir a possibilidade de leso nervosa (30). Atualmente, possui poucos adeptos, pois freqente a abertura da cpsula tumoral, aumentando consideravelmente o ndice de recidivas;

2. Lobectomia Superficial - consiste na remoo total do lobo superficial da partida, onde se encontram 90% dos tumores. Considera-se plano superficial aquele que est acima do nvel do nervo facial, e profundo o que estiver abaixo. Deve-se evitar o uso de relaxantes musculares se for utilizado a monitorizao intra-operatria do nervo facial. As incises em S e em Y so as mais utilizadas. O ponto central da ttica cirrgica a identificao do tronco do nervo facial na sua emergncia no forame estilo-mastideo. Dissecando cada um de seus ramos possvel remover a glndula com baixos ndices de complicao.

3. Parotidectomia Total - est indicada quando houver invaso do lobo profundo por tumor do lobo superficial ou por tumor primrio daquele lobo. Aps a disseco do facial e seus ramos estes so afastados delicadamente para a abordagem mais profunda.

Em tumores muito volumosos, a seco do ligamento estilomandibular e a fratura da apfise estilide podem aumentar o espao cirrgico para a total exrese do tumor. As complicaes mais freqentes decorrentes do tratamento cirrgico so:

1. Recidiva - deve ser nula, uma vez que o objetivo do tratamento a cura. No entanto o tipo histolgico pode interferir com a taxa de recidiva, sendo mais freqente no AP. Esse tumor possui cpsula fenestrada e pode haver sada de contedo tumoral pelos microporos. Outro fator contribuinte da recidiva no AP a possvel multicentricidade tumoral j discutida;

2. Leso do Nervo Facial - a complicao mais temida pelo cirurgio. Pode ocorrer leso parcial ou total, temporria ou definitiva. Nos tumores benignos, no se justifica a seco do tronco do facial, como algumas vezes necessrio em tumores malignos. O ramo mandibular no nervo facial o mais acometido.

Como opes de tratamento temos a enxertia nervosa, utilizando o grande auricular ou o nervo sural e a reinervao dos cotos distais do facial com os cotos proximais do hipoglosso ou do espinhal (4,16).

3. Sndrome de Frey - caracteriza-se por rubor e sudorese na regio parotdea, usualmente durante a mastigao, podendo instalar-se no ps-operatrio imediato ou tardio (mais freqente). Sua incidncia varia na dependncia do interesse do cirurgio em diagnostic-la (16). Parece ser causada por inervao cruzada das glndulas sudorparas da pele por ramos simpticos da partida. Tratamento com anti-colinrgicos apresenta resultados precrios.

Tratamento cirrgico pode ser feito com a seco das fibras do nervo de Jacobson, ramo do IX par craniano, ou pela interposio de fscia lata no leito cirrgico. Regresso espontnea pode ocorrer;

4. Fstulas Salivares - ocorrncia rara, com incidncia entre 0,4 a 2,2 %. O tratamento feito com curativos compressivos ou cauterizao qumica do orifcio externo da fstula;

5. Outras - podemos citar os hematomas ps-operatrios e infeces da ferida cirrgica.

COMENTRIOS FINAIS

Alguns pontos importantes merecem destaque:

1. necessrio por parte do otorrinolaringologista e cirurgio de cabea e pescoo o perfeito conhecimento da anatomia e fisiologia destas glndulas para uma correta abordagem clnica e cirrgica;

2. Apesar de sua baixa freqncia relativa, cabe ao mdico especialista estar sempre atento para a realizao do diagnstico precoce;

3. Novos aspectos etiopatognicos esto sendo estudados, como a associao do Tumor de Warthin com o tabagismo e com a infeco crnica da glndula pelo Vrus de Epstein-Barr, necessitando, contudo, de mais estudos para a confirmao destas hipteses;

4. A puno com agulha fina tem se mostrado um mtodo diagnstico seguro, devendo ser sempre utilizado na avaliao de massas em topografia de glndulas salivares;

5. A necessidade do estudo de imagens, em especial da Tomografia Computadorizada e da Ressonncia Magntica, principalmente para facilitar a abordagem cirrgica.

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* Doutorando do Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Trabalho desenvolvido na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Endereo para correspondncia: Joo Arago Ximenes Filho Avenida Rebouas, 1101/92 CEP 05401-150 So Paulo /SP Telefone: (11) 3063-0871
E-mail: joaoximenes@ig.com.br
Artigo recebido em 29 de fevereiro de 2002. Artigo aceito com correes em 6 de junho de 2002.
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