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Ano: 2002  Vol. 6   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
Corpo Estranho Iatrognico Simulando Tumor de Fossa Nasal
Iatrogenic Foreign Body Simulating a Nasal Tumor
Author(s):
Ricardo S. Pillar*, Irene N. Lisboa**.
Palavras-chave:
corpo estranho, tumores nasais, sinusectomia.
Resumo:

Introduo: Corpos estranhos iatrognicos na literatura geralmente esto localizados na cavidade abdominal. Sua presena na esfera em cirurgias de ORL muito mais rara. Objetivo: Descrever caso cirrgico de tampo de gaze deixado em fossa nasal e seio maxilar h 9 anos e revisar a literatura sobre diferentes corpos estranhos encontrados em fossas nasais. Relato: Paciente do sexo masculino, 50 anos, com histria de obstruo nasal e hiposmia, h aproximadamente 5 anos. O diagnstico inicial pr-operatrio era de massa tumoral associada a plipos nasais. Foi feita explorao pela tcnica de Caldwell-Luc, com ampla exposio da parede anterior do seio. Durante a cirurgia foi retirada gaze mumificada. No houve sintomas agudos ou de rejeio por parte do paciente. O follow-up de um ano no revelou recidiva das formaes polipides. Concluso: Os autores realam a dificuldade em se estabelecer rapidamente um diagnstico neste caso, devido presena de formao polipide envolvendo o corpo estranho.

INTRODUO

Os corpos estranhos das vias areas superiores provocam sintomas e sinais imediatos ou tardios.

O corpo estranho (CE) ps-operatrio no identificado por marcadores radiopacos representa um problema para todos os cirurgies em qualquer especialidade (1). Geralmente, a localizao mais freqente dos CE iatrognicos descritos na literatura ou na mdia a cavidade abdominal (1, 2).

Sua presena na esfera da ORL mais rara. Em nossa rea, Gustav Killian foi o primeiro a remover um corpo estranho de laringe (um osso) em um paciente, atravs da laringoscopia direta.

Os mais freqentes, na nossa especialidade so os pequenos corpos estranhos, introduzidos pelos prprios pacientes voluntariamente e que so retirados na prtica diria em Pronto- Socorro (3). Alguns casos de CE ocorrem relacionados a acidentes (4), tendo uma freqncia similar a traumatismos em outros pontos da face (5).

Sharif et al.

descreveram paciente com liquorria e epistaxe por tentativa de suicdio com insero intra-nasal de caneta ball-point, tendo a tomografia computadorizada localizado sua ponta entre os 2 hemisfrios cerebrais (6).

Massaro-Giordano et al. publicaram caso de migrao do implante orbitrio para o seio etmoidal e fossa nasal 25 anos aps sua colocao (7). O objetivo deste trabalho apresentar um caso cirrgico de tampo de gaze deixado em cavidade operatria (fossa nasal e seio maxilar) h 9 anos.

RELATO DE CASO

J.B., masculino, 50 anos, procurou nosso ambulatrio com queixa de obstruo nasal e hiposmia h aproximadamente 5 anos. Negava episdios de epistaxe ou dor local. rinoscopia anterior, visualizamos desvio do septo nasal para a direita e massa rsea em fossa nasal esquerda, com consistncia amolecida.

A histria pregressa indicava rinite alrgica crnica e obstruo nasal anterior que melhorou com cirurgia de carne no nariz, feita h 9 anos em outro servio. Solicitamos de imediato uma radiografia dos seios da face, que mostrou velamento dos seios maxilares e etmoidais anteriores, com massa radiopaca em fossa nasal esquerda, no sendo conclusiva. Solicitamos ento TC que revelou (Figuras 1 e 2) a presena de material com densidade de partes moles, com pequenas bolhas de ar de permeio e adjacncias; falha ssea na parede anterior do seio maxilar esquerdo compatvel com alteraes ps-cirrgicas e material com densidade de partes moles obliterando totalmente o seio maxilar, clulas etmoidais e poro superior da cavidade nasal esquerda, estendendo-se posteriormente para a rinofaringe, compatvel com polipose. Diante disso, levantamos a hiptese diagnstica de polipose nasal e massa tumoral slida a esclarecer.

Optamos por explorao cirrgica pela tcnica de Caldwell-Luc com ampla exposio da parede anterior do seio. Aps encontrarmos alguns plipos, foi retirada gaze mumificada (Figura 3). Completada a limpeza das cavidades, incluindo via nasal, colocamos gelfoam e suturamos a gengiva com pontos de catgut 00 separados.

O desvio de septo no foi corrigido neste tempo cirrgico. O follow-up de um ano no revelou recidiva das formaes polipides.







DISCUSSO

No diagnstico diferencial dos CE maiores incluemse os rinolitos (8), bolas fngicas (micetomas) e as neoplasias nasais.Nas rinolitases, alguns CE apresentam incrustaes e depsitos de minerais na sua periferia (4). O presente caso teve seu diagnstico pr-operatrio dificultado, uma vez que a TC mostrava massa nasal desviando acentuadamente o septo sseo.

O deslocamento lento e progressivo do CE, tal qual uma tumorao, no era o esperado. Outro fator que dificultou o diagnstico foi a presena de formao polipide circundando o CE. A reao do organismo foi de envolver e no rejeitar a massa.

Com o passar do tempo, houve o deslocamento do CE j citado e, apesar de provocar compresso do septo nasal, no houve nenhum episdio de sangramento, o que certamente teria levado o paciente mais precocemente ao exame mdico e interveno cirrgica. A imagem radiolgica de calcificaes nos fez pensar em sinusite fngica, j que estas micro-calcificaes se apresentam em 24 % destas sinusites (10).

Embora muito raro, tumores nasais podem aparecer depois de rinocirurgias (11).

Osteoma compacto de seio maxilar (a partir de osteoblastos periosteais) ou ostete fibrosante podem progressivamente envolver o antro, a cavidade nasal e a rbita (12). Suas caractersticas radiolgicas bem definidas ajudam a esclarecer o diagnstico. Por outro lado, um corpo estranho iatrognico costuma dar reaes inflamatrias intensas e precoces, tal como a rinossinusite provocada por pequenos corpos estranhos introduzidos por crianas (3, 13).

Entretanto, podem passar completamente assintomticos por vrios anos (2). A conduta tica neste tipo de caso essencial. Mantivemos o devido sigilo.

Colhendo informaes posteriores, soubemos que a primeira cirurgia fora feita por residentes. O paciente teria apresentado apenas alguma secreo no ps-operatrio, que foi medicada com antibitico, dando-se alta com uma semana de psoperatrio. Neste ponto lembramos o problema jurdico de responsabilidade civil.

Como se tratava de ato cirrgico realizado em hospital pblico federal, a Unio poder vir a ser acionada num perodo decadencial de 5 anos.

Solidariamente concorrer o mdico staff e no apenas os colegas residentes que efetivamente fizeram o procedimento, mesmo atualmente j sendo especialistas.

CONCLUSES

1. Deve-se estar atento para corpos estranhos que produzem sintomas e sinais tardios, pois podem ser confundidoscom rinolitos, bolas fngicas (micetomas) e neoplasias nasais.

2. A explorao cirrgica mandatria para casos indefinidos que apresentem histria de cirurgias prvias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Silva LM, Bahia PRV, Tatagiba E. Diagnstico tomogrfico de corpo estranho intra-abdominal : relato de 3 casos. Radiol Bras 33(1): 63-5, 2000.
2. Lopes JV, Mendes FDR, Capalbo JL, Pitman ER. Corpo estranho intra-abdominal iatrognico. Rev Med Aer Bras 41(2): 105-8, 1991.
3. Costa EG. Corpo estranho de fossa nasal. Anais do I Congresso Brasileiro de Rinologia e Esttica da Face, Goiania1997, p. 15.
4. Pinto FR, Durazzo MD, Cordeiro AC, Ferraz AR. Corpo Estranho Perfurante Cervical. Rev Assoc Med Bras 46(1):77-80,2000.
5. Leal Filho MB, Queiroz FG, Burnett JCB, Farage M, Mello PA. Trauma ocular e abscesso cerebral associados a corpo estranho no canal ptico. Arq Bras Neurocir 12(4): 313-6, 1993. Pillar RS 238 Arq Otorrinolaringol, 6 (3), 2002
6. Sharif S, Roberts G, Philips J. Transnasal penetrating brain injury with a ball-pen. Br J Neurosurg, 14(2): 159-60, 2000.
7. Massaro-Giordano M, Kischener RA, Wulc AE. Orbital floor implant migration across ethmoidal sinuses and nasalseptum. Am J Ophthalmol 126(6): 848-50, 1998.
8. DellAringa, AR et al. Rinolitase de tamanho e localizao rara. Anais do 34o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, 1998, p. 215.
9. Dias, CP et al. Rinolitase - relato de caso. Anais do 34o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, 1998, p. 219.
10. Braun JJ, Bourjat P. Imagerie TDM des sinusites caseeuses fongiques et non fongiques. J Radiol 81(3): 227-31, Mar 2000.
11. Rettinger G, Steininger H. Lipogranulomas as complications of septorhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123(8): 809-14, 1997.
12. Montgomery, W. In Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat and Ear, 12th ed., Philadelphia, 1977, p. 230.
13. Balbani APS, Kii M, Anglico Jr FV, Sanchez TG, Voegels RL, Butugan O, Cmara J. Atendimento para retirada de corpos estranhos de ouvido, nariz e faringe em crianas. Revista Pediatria, do Centro de Estudos Professor Pedro Alcntara Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP. Pediatria (So Paulo) 20(1):8-13, 1998.

* Mdico do Ministrio da Sade e Mestre em ORL pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
** Mdica da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.
Trabalho desenvolvido no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Municipal da Piedade Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Dr. Ricardo Pillar Rua Custdia 240 / 301 Rio de Janeiro /RJ CEP 21235-500 E-mail : rspillar@bol.com.br
Artigo recebido em 21 de dezembro de 2001. Artigo aceito com correes em 20 de maio de 2002.
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