INTRODUÇÃO
O transplante de medula óssea (TMO) vem sendo utilizado como terapêutica no tratamento de doenças malignas hematológicas e em determinados tumores sólidos (1). Os pacientes selecionados para TMO podem receber sua própria medula congelada (transplante autólogo) ou de um doador geneticamente diferente (transplante alogênico) ou de um irmão (transplante singênico).
Entretanto, este tratamento resulta em imunossupressão e aumenta o risco de infecções oportunistas como as rinossinusites micóticas (2). Os transplantados alogênicos têm risco maior de desenvolver complicações sinusais do que aqueles que recebem transplantes autólogos, pois têm necessidade de maior imunossupressão e irradiação total para evitar reação enxerto hospedeiro com maiores e mais intensos períodos de leucopenia (2). Fatores como o uso prolongado de antibióticos, drogas imunossupressoras, esteróides, diabetes e hospitalização de longa duração também são responsáveis pela ocorrência de rinossinusite fúngica invasiva (3-7). A rinossinusite fúngica invasiva é uma doença rara em indivíduos imunocompetentes, podendo ocorrer em imunodeficientes com uma mortalidade em até 100% dos casos (8, 9).
Estas infecções invasivas podem ter início a partir de uma sinusite bacteriana ou fúngica não invasiva pré-existente nos pacientes leucopênicos e/ou imunocomprometidos. A diminuição do clearance mucociliar e do pH intrassinusal causada por bloqueio ostial permite o desenvolvimento de esporos nas secreções retidas.
Deste modo os fungos invadem os vasos e disseminam-se causando trombose, isquemia e finalmente necrose tecidual.
Nestes tecidos necróticos, a medicação intravenosa tem pouco acesso, sendo a infecção de difícil controle (10). Os pacientes imunodeprimidos têm risco de desenvolver sinusite fúngica quando apresentam taxa de leucócitos inferior a 500 -1000/mm3, principalmente se houver história prévia de comprometimento nasossinusal (11, 12, 13). O objetivo deste estudo é avaliar a importância de um protocolo de tratamento profilático dos pacientes leucopênicos que serão submetidos ao TMO e apresentam rinossinusopatia crônica bacteriana ou micótica não invasiva.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados 52 pacientes imunocomprometidos com indicação de TMO no período de dezembro de 1996 a abril de 2000.
Destes, 40 receberam transplantes autólogos e 12 transplantes heterólogos. Estabelecemos um protocolo constituído de uma rigorosa anamnese otorrinolaringológica, avaliação endoscópica, tomografia computadorizada e cirurgia endoscópica. Na anamnese otorrinolaringológica foi pesquisada história pregressa de patologia nasossinusal crônica e sintomas sugestivos de infecção aguda dos seios paranasais como febre, dores faciais, rinorréia e obstrução nasal.
A propedêutica videoendoscópica foi realizada com fibra ótica flexível, na maioria dos casos, para evitar traumas e sangramentos, com atenção para áreas de isquemia e/ou necrose, alterações anatômicas e presença de secreções.
É importante observar que a rinorréia nesses casos não é purulenta em decorrência da alteração quantitativa e qualitativa dos leucócitos. A avaliação tomográfica teve a finalidade de estudar a anatomia nasossinusal, avaliar sinais de patologia nasossinusal fúngica ou bacteriana assim como sua extensão. Nos casos com patologia crônica nasossinusal inflamatória prévia optou-se por cirurgia videoendoscópica para drenagem dos seios e correção de variações anatômicas que comprometessem sua funcionalidade (septoplastia, turbinoplastia, etc) e medicação antimicrobiana. Ao mesmo tempo realizou-se biópsia de mucosa para pesquisa de fungos em vários locais diferentes, especialmente em áreas que sugeriam isquemia. Os pacientes diagnosticados como portadores de infecção micótica foram operados com remoção radical das áreas comprometidas e administração de medicação antifúngica intravenosa (anfotericina B ou ambizone). O acompanhamento do tratamento foi semanal com reavaliações endoscópicas e atenção aos sinais de infecção fúngica. Nestas oportunidades realizou-se limpeza de crostas e bridas.
RESULTADOS
Dos 52 pacientes avaliados, 7 (13,4%) apresentaram sinusite fúngica, sendo que 4 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino.
A idade variou dos 16 aos 57 anos com uma idade média de 36.5 anos. Não foram avaliados os critérios de raça e naturalidade. Quanto as indicações para transplante de medula, tivemos 02 casos de Leucemia Mielóide Aguda (LMA), 01 de Linfoma não-Hodgkin, 02 por Síndrome Mielodisplásica e 02 de Leucemia Linfóide Aguda (LLA). Dos 7 pacientes com sinusite fúngica, 3 (43%) evoluíram para óbito e 4 (57%) sobreviveram.
Foram submetidos à TMO 6 pacientes, sendo 2 autólogos e 4 alogênicos. Um paciente com LMA foi a óbito por aspergilose dos seios da face e disseminação sistêmica antes de ser transplantado ou operado. Este, com LMA, apresentou aspergilose dos seios da face e disseminação sistêmica, antes de ser submetido ao transplante. Os outros dois pacientes que foram a óbito, um com Linfoma não-Hodgkin; e o outro com Síndrome Mielodisplásica, submeteram-se a transplante alogênico.
Um deles adquiriu aspergilose dos seios da face com invasão pulmonar; o outro sinusopatia por fusarium disseminado não responsivo a anti-fúngico. Aqueles que foram a óbito por invasão fúngica sistêmica não haviam tido avaliação otorrinolaringológica antes do TMO, portanto foram diagnosticados tardiamente e, como portadores de sinusite fúngica, foram submetidos a cirurgia radical somente na fase pós transplante.
O paciente que foi a óbito antes do TMO também foi diagnosticado tardiamente, não tendo sido previamente avaliado nem operado. Os quatro pacientes sobreviventes apresentavam queixas nasossinusais antigas nas avaliações pré-operatórias. Dois foram operados endoscopicamente na fase prétransplante e suas biópsias foram normais para fungos. Após o TMO, estes 2 pacientes evoluíram com sintomas sinusais e aspecto na CT de sinusite micótica, tendo sido reoperados com confirmação da presença de fungos.
Os dois outros sobreviventes, que não apresentavam alterações sinusais nas tomografias computadorizadas pré-transplantes, se submeteram a cirurgia na fase pós transplante imediatamente à constatação da infecção fúngica nasossinusal (Tabela 1).
DISCUSSÃO
A incidência de rinossinusite fúngica em pacientes imunocomprometidos em nossa casuística foi de 13,4%, sendo considerada alta se comparada aos trabalhos de Choi (12), com 4% de acometimento, e Kennedy (14) com índices de 1,7% de rinossinusites. Segundo a literatura, as infecções micóticas apresentam rápida evolução e taxa de mortalidade de 50 a 100%, contra 42,8% encontrado em nosso estudo (8, 9, 14-16). O risco de infecção fúngica é menor em transplantados autólogos (2,6%) do que em trasplantados alogênicos (6,7% a 10,3%) (3).
Em nosso estudo obtivemos 3,8% de rinossinusite fúngica em transplantados autólogos e 11,5% em alogênicos, estando de acordo com a estatística dos outros autores. De acordo com Choi (17), pacientes com radiografias simples evidenciando sinusite desenvolvem infecção fúngica sinusal após transplante de medula óssea.
Dois (29%) de nossos pacientes com alteração tomográfica sinusal prévia, apresentaram sinusite micótica após o transplante, apesar de terem sido submetidos a drenagem sinusal preventiva. A literatura preconiza medidas preventivas no sentido de tratar a patologia sinusal preexistente antes do transplante de medula óssea o que tem reduzido o risco de infecções fúngicas invasivas dimunuindo a taxa de morbidade e mortalidade.
Estas medidas constituem-se de rigorosa anamnese otorrinolaringológica, avaliação endoscópica e radiológica computadorizada. Detectando-se a doença nasossinusal, o tratamento a ser instituído considerará a extensão e as particularidades de cada caso.
De modo geral, ao se confirmar as patologias preexistentes inicia-se a terapêutica antimicrobiana e, caso necessário, a drenagem endoscópica sinusal. O tratamento profilático com antifúngico pode ser considerado para alguns pacientes. Lavagens nasais e sinusais com solução fisiológica e/ou antifúngicos devem ser intituídas para evitar retenção de crostas onde proliferam os fungos.
O acompanhamento do tratamento deve ser semanal e ao sinal de aparecimento de infecção fúngica realizar-se biópsia das áreas suspeitas e administrar antifúngicos sistêmicos. Ao se confirmar sinusite fúngica, faz-se necessário debridamento das áreas necróticas com cirurgia radical dos seios paranasais dependendo da extensão da infecção.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de patologia rinossinusal prévia, obedecendo- se o protocolo de avaliação, a abordagem terapêutica profilática e a rápida reintervenção cirúrgica aos primeiros sinais de micose sinusal parecem ter sido fatores relevantes para a redução da mortalidade decorrente da infecção fúngica disseminada nos pacientes leucopênicos. Os cuidados hospitalares como ar filtrado e fluxo laminar, controle da umidade, etc, que diminuem o risco de exposição aos esporos, assim como a cooperação entre os diferentes especialistas (otorrinolaringologistas, hematologistas, infectologistas, patologistas e oncologistas) constitui a chave para o sucesso no tratamento destes pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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* Residente de Otorrinolaringologia da Clínica ORL Dr. Ivan F. Barbosa.
** Médica(o) Especialista em Otorrinolaringologia.
*** Coordenador de Residência em Otorrinolaringologia da Clínica ORL Dr. Ivan F. Barbosa.
Instituição: Clínica Ivan F. Barbosa – Hospital Beneficência Portuguesa.
Endereço para correspondência: Dra. Ana C. Soter - Rua Maestro Cardim, 770 - Paraíso – São Paulo /SP – CEP: 01321–001 – Fax: (11) 3253-0705 – E-mail: anasoter@aol.com.
Artigo recebido em 2 de setembro de 2002. Artigo aceito em 20 de setembro de 2002.
