INTRODUÇÃO

A cirurgia para correção do desvio do septo nasal tem sofrido varias modificações desde sua introdução, sempre no intuito de minimizar o trauma sobre a estrutura nasal e diminuir sua morbidade.

Nos últimos anos, tem se dado mais ênfase para a preservação da estrutura septal do que para sua ressecção.

Com isto, busca-se diminuir complicações, facilitar a realização de uma rinoplastia concomitante ou uma posterior cirurgia revisional.

Uma outra vantagem de um procedimento mais conservador é sua maior segurança para realização da cirurgia em crianças (1,2). A aplicação de técnicas endoscópicas para correção de deformidades septais foi descrita simultaneamente por Stammberger e por Lanza et al. em 1991 (3).

Em 1993, Lanza novamente descreveu detalhadamente a abordagem endoscópica para o tratamento do esporão septal (4). A partir disto, passou a ser utilizado o termo “Septoplastia Limitada”.

O objetivo deste procedimento seria reparar específicas e limitadas deformidades septais que dificultassem a abordagem cirúrgica do corneto médio e meato médio durante a realização de cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (CEFSP).

Esta correção permitiria não só uma melhor exposição do campo operatório, mas também facilitaria os cuidados e o controle no pós-operatório (5). Além disto, a presença de um desvio ou esporão septal ao nível do meato médio poderia interferir com o clearance mucociliar normal dos seios no infundíbulo, podendo estar assim relacionado com inflamações e infecções dos seios paranasais.

A presença de esporão septal aumentaria ainda a chance de formação de sinéquia pósoperatória entre o septo e a parede lateral do nariz, o que também interferiria no clearance mucociliar (6). Nesta revisão, os autores apresentam as técnicas, vantagens e limitações da septoplastia endoscópica, assim como os resultados encontrados nos artigos revisados.

REVISÃO DE LITERATURA

Indicações Conforme a proposta inicial descrita por seus introdutores (3), a septoplastia endoscópica tem como primeira e principal indicação a correção de esporões e desvios septais bem delimitados e que comprometem o bom acesso endoscópico às regiões do corneto médio e meato médio (3,5,7-9). Uma outra indicação seria os desvios póstero-superiores que obstruam o óstio do seio esfenóide (10). Esta correção, além de facilitar o trabalho cirúrgico, permite um melhor controle e limpeza no pósoperatório. Inúmeras outras indicações para correção do septo nasal pela técnica endoscópica vêm sendo relatadas.

Giles et al. em 1994 (7) advogam que esta técnica pode ser usada em septoplastia primária, independentemente de estar associada a CEFSP, tendo como objetivo único o alívio da obstrução nasal. Esta opinião é compartilhada por Hwang et al. (3). A septoplastia endoscópica teria ótima indicação para os casos de cirurgia revisional. Isto porque a área de mucosa a ser elevada seria reduzida, uma vez que a incisão é feita imediatamente anterior à tortuosidade septal. Nestes casos, a existência de aderências e fibroses, além da possível ausência ou descontinuidade da cartilagem, decorrentes da cirurgia anterior, tornaria o descolamento mais difícil, aumentando o risco de lesão da mucosa e do pericôndrio septal.

Este refinamento técnico torna-se ainda mais vantajoso nos casos com perfuração septal após a primeira septoplastia (1,3,8). Park et al. em 1998 (11) indicam o uso do endoscópio para correção complementar do septo nasal nas rinoplastias, minimizando a área ressecada, a fim de melhorar os resultados estéticos e funcionais. Por fim, podemos citar como indicações para a septoplastia endoscópica, a correção de esporão septal como causa de cefaléia rinogênica e a correção de cristas ou desvios septais posteriores a fim de permitir melhor acesso no tratamento cirúrgico da epistaxe por via endonasal.

Vantagens

Inúmeras vantagens têm sido consideradas em relação à aplicação da técnica endoscópica para correção de determinadas dismorfias do septo nasal, as quais relacionamos abaixo: • Facilidade na precisa identificação da patologia, devido a uma melhor iluminação e relativa magnificação das áreas posteriores e superiores do septo nasal (1,3,5,8,10- 12). • Permite uma incisão limitada e elevação de retalho localizada.

A incisão sendo feita mais posteriormente no septo, imediatamente anterior ao desvio, minimiza a área de dissecação necessária para a correção do desvio e, por conseguinte, diminui o risco de laceração do mucopericôndrio ou do mucoperióstio, alem de diminuir o edema pós-operatório (1,3,4,8).

• Permite a correta identificação do plano de clivagem para elevação do retalho. Isto é importante, sobretudo paras as septoplastias revisionais, onde a existência de fibrose e as falhas da estrutura septal, decorrentes de resecções anteriores da cartilagem, dificultam o descolamento. O uso do endoscópio diminuiria a chance de ocorrência de perfuração septal (1,3,4).

• Elevação mais precisa do retalho mucopericôndrico minimiza o sangramento intra-operatório (1).

• Tempo cirúrgico menor se comparado a septoplastia convencional (6,7).

• Dispensa o uso do espéculo nasal, evitando assim alguma distorção na precisa avaliação do desvio (1,3,11).

• Por ser um procedimento mais limitado e menos agressivo, se comparado à septoplastia convencional, teria uma maior segurança para a correção septal em crianças (1).

• O instrumental utilizado para a septoplastia endoscópica é similar ao usado para a cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Isto permite uma melhor dinâmica cirúrgica (3,4,7).

• Importante auxiliar para o ensino e documentação cirúrgica (1,3,8).

Limitações

A septoplastia endoscópica apesar de suas inúmeras vantagens, apresenta algumas limitações. Nayak et al. (1) consideram como limitação do uso do endoscópio a perda da visão binocular e a necessidade de freqüente limpeza da ponta do endoscópio, sobretudo quando existe um sangramento maior. Hwang et al. (3) consideram como contra-indicações para a septoplastia endoscópica a presença de grandes desvios septais, em especial os anteriores e quando uma significante deformidade externa está associada. Nestes casos seria necessária a realização de uma rinosseptoplastia.

Park et al. (11) em seu estudo sobre o uso do endoscópio como auxílio na rinoplastia consideraram como desvantagens o aumento do custo e aumento do tempo cirúrgico, se comparado com uma rinoplastia convencional.

Técnica Cirúrgica

A septoplastia endoscópica é um procedimento tecnicamente simples e que pode ser descrito, de acordo com Stammberger em 1991 (13), da seguinte forma:

• Paciente sob anestesia local ou geral é infiltrado no septo nasal com solução de anestésico local e vasocontritor.

• Incisão vertical, imediatamente caudal ao desvio e acompanhando toda sua extensão, usando um micro bisturi em foice (Figuras 1 e 2).

• Descolamento sub-pericôndrico com um descolador de Freer ou de Cottle, que deve se estender um pouco acima, abaixo e posterior ao desvio (Figura 3).

• Incisão da cartilagem, que deve ser um pouco posterior em relação ao nível da incisão da mucosa. Se o desvio for ósseo, a incisão deve ser feita na junção osteocartilaginosa.

• Descolamento sub-pericôndrico / sub-perióstico do lado oposto.

• Ressecção de desvio usando tesoura endoscópica e fórceps, tipo pinça de Takahashi ou de Weil-Blakesley (Figura 4).

• Conferir se a correção septal foi suficiente, examinando panoramicamente toda a fossa nasal.

• Se necessário, alguns fragmentos de cartilagem podem ser preparados e recolocados no local, a fim de se evitar grande área de mucosa sem apoio.

• Reposicionamento dos retalhos, que se necessário podem ser fixados com uma sutura simples.

• A cirurgia é realizada totalmente com endoscópio de 4mm e lente de 0o.

Uma técnica cirúrgica alternativa pode ser realizada quando o objetivo é a correção de um esporão septal (3,4,5). Nesta técnica a incisão é feita ao longo do ápice da crista e, com um descolador de Cottle, os retalhos mucopericôndrico e/ou mucoperióstico são elevados superior e inferiormente. A crista é então removida com osteótomo.

Remanescentes ósseos podem ser removidos com pinça tipo Ostrum- Stammberger (backbiter) ou fórceps de Weil-Blakesley. Depois de completada a correção do septo, os retalhos são reaproximados e reposicionados, sem necessidade de sutura. Um suave tamponamento com fragmento de Gelfoam® ou de Merocel® é colocado no local.

DISCUSSÃO

É concordante que a correção de dismorfias do septo nasal através de técnica endoscópica permitiu uma melhor abordagem à região do meato médio tanto no transoperatório quanto no controle pós-operatório. Como vantagem adicional, verificou-se a redução do risco de aderências no pós-operatório (por dano da mucosa septal) e do risco de persistência de disfunção óstio-meatal. Nayak et al.(1) em estudo comparativo com 60 pacientes divididos em dois grupos, um de septoplastia endoscópica e outro de septoplastia convencional (técnica de Cottle ou de Metzenbaum) e com seguimento mínimo de um ano encontrou maior efetividade na melhora de alguns sintomas, como obstrução nasal e cefaléia, no grupo endoscópico.

A presença de desvio residual e áreas de contato persistente além da ocorrência de sinéquia, foi maior no grupo convencional. Hwang et al.

(3) em revisão de 111 casos de septoplastia endoscópica relatam alto índice de sucesso e baixo índice de complicações.

Apenas 5 pacientes apresentaram sinéquia e um apresentou hematoma septal, sendo que todos foram resolvidos ambulatorialmente. Houve ainda um caso de pequena perfuração septal póstero-inferior, que era assintomático. Vanclooster e Jorissen (6) em análise de 40 pacientes submetidos à cirurgia endoscópica sinusal combinada com ressecção endoscópica de esporão septal encontrou como complicação ocorrência de sinéquia em 03 casos e um caso com desvio posterior residual.

Estes autores consideraram como principais vantagens desta técnica a baixa morbidade, o curto tempo cirúrgico e a pequena perda sangüínea.

A restauração do fluxo aéreo laminar e do clearance mucociliar e o melhor acesso ao meato médio no pós-operatório foram outras vantagens consideradas. Em outro artigo, Giles et al.

(7) apresentam resultado de 38 pacientes submetidos a septoplastia endoscópica. A única complicação encontrada foi ocorrência de sinéquia em cinco casos.

Não houve perfuração septal e não houve obstrução recorrente após o procedimento. Park et al.

(11) avaliaram 16 pacientes que foram submetidos a rinoplastia convencional complementada por correção septal por técnica endoscópica com seguimento médio de 18 meses. Os autores compararam os Figura 3. Descolamento sub-pericôndrico. Área septal ressecada. Fonseca MT 290 Arq Otorrinolaringol, 6 (4), 2002 resultados com grupo de 28 pacientes submetidos a septoplastia pela técnica clássica de rinoplastia.

O índice de satisfação dos pacientes foi maior com a técnica endoscópica e não houve complicações ou necessidade de revisão.No segundo grupo, isto ocorreu em seis pacientes.

Uma outra variável analisada foi o tempo cirúrgico que foi cerca de quarenta minutos maior no grupo submetido a cirurgia endoscópica.

COMENTÁRIOS FINAIS

O endoscópio nasal passou a ser uma ferramenta útil à correção de determinadas deformidades do septo nasal. Por ser um procedimento tecnicamente bem definido, seguro, efetivo e conservador, a septoplastia endoscópica vai de encontro à tendência da moderna septoplastia, que objetiva a correção do septo através de uma abordagem mais limitada e com menor repercussão possível sobre a estrutura septo-piramidal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nayak DR, Balakrishnan MS, Murthy KD. An endoscopic approach to the deviated nasal septum – a preliminary study.J Laryngol Otol, 112: 934-39, 1998.
2. Emami AJ, Brodsky L, Pizzuto M. Neonatal septoplasty: case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 35(3): 271-5, 1996.
3. Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic septoplasty: indications, technique, and results. Otolaryngol Head Neck Surg, 120: 678-82, 1999.
4. Lanza DC, Rosin DF, Kennedy DW. Endoscopic septal spur resection. Am J Rhinol, 7: 213-6, 1993.
5. Cantrell H. Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg, 116: 274-77,1997.
6. Vanclooster C, Jorissen M. Endoscopic septal spur resection in combination with endoscopic sinus surgery. Acta Otorhinolaryngol Belg, 52: 335-9,1998.
7. Giles WC, Gross CW, Abram AC, Greene MD, Avner TG. Endoscopic Septoplasty. Laryngoscope, 104: 1507-09,1994.
8. Canovas DLL, Carbonell JC, Mas SM. Release of the septum in endoscopic nasosinusal surgery. Ann Otorrinolaringol Ibero Am, 24: 197-202,1997.
9. Voegels RL. Cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Arq. Fund. Otorrinolaringol, 1(1): 15-18,1997.
10. Yanagisawa E, Joe J. Endoscopic Septoplasty. Ear Nose Throat J, 76: 622-3,1997.
11. Park DH, Kim TM, Han DG, Ahn KY. Endoscopic – Assisted Correction of the Deviated Nose. Aesth Plast Surg, 22: 190-5,1998.
12. Castelnuovo P, Pagella F, Cerniglia M, Emanuelli E. Endoscopic limited septoplasty in combination with sinonasal surgery. Facial Plast Surg, 15: 303-7,1999.
13. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. 1ª ed. Philadelphia: B.C. Decker; 1991.

* Médico Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
** Doutorando do Curso de Pós Graduação da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
*** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Dr. Marconi Teixeira Fonseca – Rua Juiz de Fora, 115/1301 – Belo Horizonte / MG – CEP: 30180-060 – Telefone: (31) 3295-5556
– E-mail: marconitf@hotmail.com
Artigo recebido em 16 de maio de 2002. Artigo aceito em 11 de novembro de 2002 com correções.