INTRODUÇÃO

A relação biomecânica crânio-mandibular, cervical, região hióidea e vias aéreas é considerada uma unidade indivisível. Sendo assim, a respiração bucal, que determina alterações anatômicas na estrutura facial, atinge toda a estrutura corporal. O fato de nossos músculos serem organizados em forma de cadeia obriga-nos a considerar a mecânica corporal de forma global e simultânea, o que justifica o comprometimento de toda a postura corporal quando há alterações crânio-faciais. Para VIG et al (1980), o controle postural da cabeça é influenciado por uma variedade de estímulos aferentes e a manutenção da posição natural da cabeça está associada com a resistência à gravidade, respiração, deglutição, visão, mecanismo de equilíbrio vestibular e audição.

A progressiva extensão da cabeça durante a obstrução nasal foi observada pelos autores. Pacientes com disfunção do sistema estomatognático freqüentemente apresentam anteposição da cabeça e pescoço com perda da lordose fisiológica normal e extensão do occipital sobre o atlas pela hiperatividade bilateral do músculo esternocleidomastóideo (ROCABADO, 1979). De acordo com HRUSKA (1997), a hiperatividade do músculo esternocleidomastóideo e trapézio superior resulta na inclinação anterior da cabeça, distúrbios temporo-mandibulares e dor crânio-facial. A avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior fornece informações sobre a repercussão das alterações posturais e do modo respiratório sobre estes músculos. Com a análise eletromiográfica, pode-se verificar objetivamente as alterações posturais determinadas pelo modo respiratório, por meio do registro do padrão de atividade muscular. A correção da respiração bucal, quando dirigida apenas ao aspecto orofacial, não evitará a recorrência do hábito, pois o mecanismo de equilíbrio crânio-coluna cervical-mandíbula, indispensável para o bom funcionamento do sistema estomatognático, não estará totalmente restabelecido. Com o conhecimento do comportamento destes músculos cervicais, proporcionar-se-á uma atuação interdisciplinar e integral ao respirador bucal, uma vez que estas alterações musculares poderão ser corrigidas pela intervenção do profissional fisioterapeuta, contribuindo, desta forma, para um resultado terapêutico mais efetivo e definitivo. Baseado nas alterações anatômicas determinadas pela respiração bucal, com repercussão em toda a postura corporal e na importante relação dos componentes crâniomandibular e cervical, o presente estudo foi realizado com o objetivo de analisar o padrão de atividade dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior em crianças respiradoras bucais e nasais, em repouso e durante correção postural.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra foi selecionada a partir de uma avaliação inicial, onde foram considerados os seguintes critérios de inclusão, conforme o modo respiratório:

1 - Respiradoras nasais: as crianças com respiração predominantemente nasal e que mantinham os lábios em contato durante o repouso, conforme observação direta e informações dos pais na anamnese.

2 - Respiradoras bucais: crianças com diagnóstico médico comprovado de patologia obstrutiva de vias aéreas superiores, além da observação direta da ausência de contato labial durante o repouso e informações dos pais na anamnese, principalmente quanto a problemas respiratórios. Estas crianças eram encaminhadas do Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria, após avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica. A partir da seleção da amostra, realizou-se o estudo em 46 crianças, sendo 26 respiradores bucais e 20 respiradores nasais, de ambos os sexos, com idade entre 8 e 12 anos, distribuídas em dois grupos, conforme o modo respiratório: Grupo I, de respiradores bucais e Grupo II, de respiradores nasais (controle). A avaliação eletromiográfica constituiu-se de registros bilaterais dos músculos esternocleidomastóideo (ECM) e fibras superiores do músculo trapézio (TP), por serem músculos cervicais superficiais e que desempenham importante função na postura da cabeça e pescoço. Os testes utilizados para a avaliação da atividade elétrica do músculos esternocleidomastóideo e trapézio são descritos abaixo:

1 - T1 (Teste de repouso): a criança era orientada a permanecer em repouso, sentada em posição relaxada, durante todo o período de tempo do registro eletromiográfico (3 segundos).

2 - T2 (Teste de correção postural): o examinador orientava a correção postural da criança, na posição sentada, de modo a estabelecer um alinhamento da orelha com ombro, cotovelo, mão e articulação coxofemoral. As crianças foram examinadas sentadas, confortavelmente, em uma cadeira, com a cabeça naturalmente posicionada e o olhar direcionado para frente. Para a captação de registro eletromiográfico foram utilizados eletrodos de superfície, da marca DUOTRODE, descartáveis, fixados no terço médio dos músculos esternocleidomastóideos direito e esquerdo, aproximadamente a três centímetros da sua inserção no processo mastóideo, seguindo orientação de MIRALLES et al (1998).

Nos músculos trapézios direito e esquerdo, os eletrodos foram fixados sobre as suas fibras superiores, na região supra-escapular. Previamente à fixação dos eletrodos, procedia-se a higiene da pele do local com álcool etílico a 96º GL.

Para evitar interferência eletromagnética durante o exame e para proteção do paciente, foi fixado em seu antebraço um eletrodo metálico untado com gel ligado a um fio terra. O equipamento utilizado para os exames eletromiográficos pertence ao Departamento de Morfologia - Laboratório de Pesquisa em Eletromiografia da UFSM e constitui-se de um amplificador de quatro canais, uma placa de conversão analógico-digital modelo CAD10/26 e um programa de aquisição e processamento matemático de dados desenvolvido pela Lynk Tecnologia Eletrônica Ltda [Doado ao Departamento de Morfologia pela FAPERGS (proc.nº 94/0975.9) CNPq (proc. nº 520 119 95.9)]. A regulagem do equipamento utilizada seguiu as especificações padrão, ou seja: Freqüência de amostragem por canal de 4.000 Hz; Resolução do conversor A/D de 10 Bits; Filtro Passa-alta de 10 Hz; Filtro de Passa-baixa de 2.000 Hz; Ganho de 5.000; Faixa de visualização entre + 1.000 e - 1.000 microvolts; Velocidade de deslocamento do feixe de 15 ms/divisão. Os resultados do exame foram quantificados em RMS (raiz quadrada da média) pelo próprio programa de aquisição de dados e expressos em microvolts. A análise dos resultados foi realizada por meio do cálculo da média aritmética e desvio-padrão dos valores obtidos no grupo de respirador bucal e nasal e organizados em tabelas. Para análise comparativa dos resultados obtidos nos grupos estudados, foi utilizado o teste estatístico não-paramétrico de KRUSKALL-WALLIS (STEEL & TORRIE, 1960), para dados independentes, o qual melhor se adequou ao tratamento dos dados pela variabilidade dos seus valores. O nível de significância foi fixado em 5% (p < 0,05). Para destacar os valores significantes, utilizamos um asterisco (*) em 5% (p<0.05).

RESULTADOS

Na Tabela 1, são apresentados os resultados dos registros eletromiográficos dos músculos esternocleidomastóideos direito e esquerdo e trapézios direito e esquerdo, durante teste de repouso (T1) de ambos os grupos.

Houve diferença significante entre as médias dos grupos I e II (p < 0,05) na avaliação de todos os músculos estudados. Na Tabela 2, são apresentados os resultados dos registros eletromiográficos dos músculos esternocleidomastóideos direito e esquerdo e trapézios direito e esquerdo durante o teste de correção postural (T2), de ambos os grupos do estudo. Houve diferença significante entre as médias dos grupos I e II (p < 0,05).

DISCUSSÃO

Os resultados que obtivemos sugerem que a obstrução nasal provoca uma alteração na postura da cabeça e para isto, os músculos esternocleidomastóideo e trapézio precisam manter-se em estado de contração e, conseqüentemente, com maior atividade elétrica. Além disso, a obstrução nasal pode levar a um maior esforço inspiratório e, conseqüentemente, aumento da atividade da musculatura inspiratória acessória. Nossos resultados concordam com os relatos de MANNHEIMER & ROSENTHAL (1997), sobre o aumento da rotação cranial posterior durante a obstrução nasal em indivíduos normais.

Esta rotação cranial posterior devese a contração dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior, por serem estes considerados músculos extensores da cabeça e da coluna cervical para muitos autores (SOUSA, 1958; ROCABADO, 1979; KAPANDJI, 1980; SOLOW & SIERSBAEK-NIELSON, 1992; HRUSKA, 1997; KHALE et al, 1998). A extensão progressiva da cabeça, com aumento do ângulo crânio-cervical, observada em pacientes com estreitamento da passagem nasofaríngea têm sido relatados por vários autores (VIG, 1980; SOLOW, 1984; HELLSING, 1986; SARTOR, 1995), sendo também o que constatamos, pela maior atividade eletromiográfica registrada nos músculos extensores da cabeça e pescoço dos respiradores bucais. Nossos achados concordam com os registros obtidos por FORSBEG (1985), pois o autor observou aumento da atividade eletromiográfica dos músculos esternocleidomastoideo durante a posição da cabeça em 20º de extensão, enquanto durante a flexão, não houve alteração. Porém, HELLSING (1986) em estudo semelhante, verificou uma extensão de 2, 4 a 3º da cabeça durante a obstrução das vias aéreas, sendo que esta não foi estatisticamente significante. O autor atribuiu este resultado ao curto período de duração do experimento (30 minutos). Por outro lado, VIG (1980) observou 5º de extensão da cabeça após duas horas de obstrução nasal, o que confirma a necessidade de posicionar a cabeça em extensão mediante a obstrução nasal. Por outro lado, nossos resultados discordam de WEBBER et al (1981), que não observaram redução da resistência aérea nasal com a extensão da cabeça, induzida artificialmente, em 15 indivíduos normais do sexo masculino.

Cabe comentar que o tempo do experimento foi de 20 minutos, o que poderia ter sido insuficiente para alterar a resistência nasal, conforme relatos de HELLSING et al (1986). Nossos resultados também estão de acordo com as afirmações de MANNHEIMER & ROSENTHAL (1997), que consideraram a “hiperatividade e o encurtamento do esternocleidomastóideo um dos principais efeitos da posição cefálica anteriorizada”.

ARAGÃO (1988) também considerou que a flexão do pescoço para frente compromete toda a musculatura do pescoço e cintura escapular, ficando a coluna cervical retificada. BASMAJIAN & DE LUCA (1985) afirmaram que qualquer músculo que auxilia a manter o indivíduo em bipedestação mostra vários graus de atividade elétrica, mas não observou atividade elétrica no músculo trapézio e estenocleidomastóideo na posição relaxada.

Os resultados que obtivemos concordam com esta observação, uma vez que a atividade elétrica de repouso foi mínima no grupo controle. Os músculos estáticos evoluem para a hipertonicidade, encurtamento e perda da flexibilidade, principalmente os músculos que em situações de esforço, não atingem a posição de repouso.

Esta afirmação de SOUCHARD (1989) justifica o aumento da atividade elétrica de repouso nos músculos estudados no grupo de respiradores bucais, onde já há cronicidade na retração.

KENDALL & Mc CREARY (1990) também consideraram que os músculos esternocleidomastóideos permanecem encurtados quando a cabeça está posicionada à frente. A inclinação posterior da cabeça ativa os músculos anteriores do pescoço, segundo LEHMKHUL & SMITH (1989). Nossos resultados são concordantes com esta observação, pois verificamos maior atividade no grupo de respiradores bucais, os quais apresentaram a posição da cabeça em rotação posterior.

Por outro lado, discordam de ARNOLT (1991), uma vez que este autor considerou que a hipotonia muscular generalizada é característica dos respiradores bucais. Os resultados que obtivemos demonstram maior atividade elétrica dos músculos estudados no teste de correção postural em crianças respiradoras bucais, ou seja, o emprego de maior esforço muscular para promover o alinhamento da postura corporal. MACCONKEY (1991) descreveu que a postura normal, numa vista lateral, em bipedestação, deve alinhar o maléolo lateral com joelho, quadril, ombro e meato auditivo externo.

Não adotamos a posição de bipedestação devido à influência que esta poderia determinar na atividade de repouso dos músculos examinados. O alinhamento postural padrão deve envolver uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga e conduzir a uma máxima eficiência no uso do corpo, afirmaram KENDALL & MC CREARY (1990). Nossos resultados concordam com a literatura, a qual considerou que a postura da cabeça é o fator mais importante no estabelecimento de uma boa postura (BARLOW, 1956).

Assim, tendo as crianças respiradoras bucais alteração na postura da cabeça (ROCABADO, 1979;VIG, 1980; SOLOW, 1984; BLUESTONE Apud ROCABADO, 1984; FORSBERG, 1985; HELLSING, 1986; SOLOW & SIERSBAEKNIELSON, 1992; SARTOR, 1995; HRUSKA, 1997), toda a postura corporal pode estar alterada.

Esta observação foi constatada por vários autores (BARLOW, 1956; ARAGÃO, 1988; CANONGIA, 1990; BISCIONI, 1994; MARCHESAN, 1994; SARTOR, 1995; BIENFAIT, 1995; KRAKAUER, 1997). VIG, 1980; ROLF, 1990 e SARTOR, 1995 citaram a relação da função fisiológica dos sistemas respiratório, sensorial e estomatognático com a posição anatômica do crânio e toda a postura corporal (CANONGIA, 1990), Nossos resultados confirmam as observações destes autores, uma vez que observamos maior atividade eletromiográfica dos músculos cervicais para a correção postural nas crianças respiradoras bucais. MACCONKEY (1991) afirmou que a oclusão dentária determina a posição da mandíbula, a qual determina a posição do crânio na coluna cervical e, assim sucessivamente. Os achados deste estudo concordam com esta constatação, pois as crianças respiradoras bucais, com alteração na posição da cabeça, também apresentam maloclusão dentária (ROCABADO, 1979; BISCIONI; CANONGIA, 1990; MARCHESAN, 1994; SARTOR, 1995). A maior atividade elétrica dos músculos cervicais para manter o alinhamento corporal confirma os resultados do estudo fotográfico realizado por KRAKAUER (1997), quando observou a permanência das alterações na postura corporal das crianças respiradoras bucais após os 08 anos de idade, o que não ocorreu nas crianças respiradoras nasais. Devido ao aspecto sindrômico da respiração bucal, autores como BISCIONI (1994), ROCABADO (1979) e HRUSKA (1997) destacaram a importância da intervenção multidisciplinar para uma abordagem global, dentro de um contexto de solidariedade e interdependência.

Os resultados que obtivemos concordam com esta observação, pois demonstram que as alterações decorrentes da respiração bucal não se restringem ao sistema estomatognático, uma vez que ocorrem alterações na musculatura cervical com repercussão em toda postura corporal. SOUCHARD (1989) comentou que a hipertonia, rigidez e encurtamento dos músculos inspiratórios acessórios modificam a posição da nuca, dos ombros e do dorso.

Esta observação está de acordo com os nossos resultados, pois os respiradores bucais apresentaram maior atividade elétrica dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio (inspiratórios acessórios) tanto no teste de respiração nasal, como no teste de correção postural. KENDALL & MC CREARY (1990) afirmaram que uma postura anteriorizada da cabeça deve-se ao encurtamento dos músculos esternocleidomastóideo, o qual constitui um fator constante a manter a parte em alinhamento incorreto, independente da posição do corpo.

Nossos achados estão de acordo com estes autores, pois os esternocleidomastóideos mostraram maior atividade elétrica de repouso, o que demonstra o seu encurtamento e, conseqüentemente, a repercussão deste em todo o alinhamento corporal.

MANNHEIMER Y ROSENTHAL (1997) também atribuíram as posturas inadequadas aos encurtamentos ou distensões musculares. Por outro lado, ASHER (1976) considerou que a criança tem um período de intensa mobilidade a partir dos seis anos e um período mais estático na faixa de 10 anos para as meninas e 11,5 anos para os meninos, quando ocorre lentamente a estabilização do padrão de postura e as tentativas de ajustar-se definitivamente à gravidade.

Portanto, as alterações posturais da criança nesta faixa etária são consideradas mudanças no desenvolvimento e não justificam correção.

CONCLUSÃO

A partir da avaliação eletromiográfica dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio (fibras superiores) em crianças respiradoras bucais e nasais, foi possível estabelecer as seguintes conclusões:

1 - Os músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior apresentam alterações no padrão de atividade em crianças respiradoras bucais, quando comparadas às respiradoras nasais.

2 - Os músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior desenvolvem hiperatividade nas situações de repouso e correção postural, em crianças respiradoras bucais.

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* Professora do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação – Universidade Federal de Santa Maria – UFSM/RS.
** Professora do Departamento de Morfologia e Chefe do Laboratório de Eletromiografia – UFSM/RS.
*** Professora do Departamento de Otorrino-fonoaudiologia – UFSM/RS.

Trabalho desenvolvido no Laboratório de Eletromiografia da Universidade Federal de Santa Maria e apresentado no X Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória
em Gramado (RS), em Setembro de 2000.
Endereço para correspondências: Eliane Corrêa Ribeiro – Rua Tuiuti, 2462 - Apto. 803 – Santa Maria /RS – CEP 97050-420 – E-mail: ecorrib@ccs.ufsm.br
Artigo recebido em 17 de setembro de 2002. Artigo aceito com modificações em 1º de dezembro de 2002.