INTRODUZIONE

Si possono riscontrare in taluni pazienti storie cliniche di reflusso che presenta la caratteristica di essere troppo poco frequente e prolungato per dare esofagite ma in grado di provocare alterazioni a livello faringeo e laringeo, dove la mucosa, più delicata di quella esofagea, è sensibile anche a piccoli episodi di reflusso: parleremo in questo caso di reflusso gastro-faringo-laringeo (1,2). Tra i fattori predisponesti abbiamo delle norme alimentari incongrue associate ad una disfunzione dello sfintere esofageo superiore (1,2). Le più frequenti patologie laringee da reflusso gastroesofageo (GERD) sono:

1. Laringospasmo.

2. Laringite acuta da GERD.

3. Laringite cronica da GERD.

4. Stenosi laringea.

5. Carcinoma laringeo.

6. Amiloidosi laringea. Particolarmente frequente, soprattutto in età pediatrica, è l’associazione tra il laringospasmo ed il reflusso gastroesofageo: nella maggiorparte dei casi si tratta di una reazione laringea al reflusso di acidi gastrici (3,4). Il laringospasmo è parossistico, spesso interviene senza alcun preavviso: in alcuni pazienti gli attacchi insorgono durante il sonno, in altri durante la giornata; alcuni autori hanno messo in evidenzia una possibile correlazione con il periodo post-prandiale o l’esecuzione di alcuni esercizi (5,6). La terapia del laringospasmo si basa sull’impiego di farmaci in grado di inibire la secrezione acida gastrica e di agevolare lo svuotamento dello stomaco, la terapia deve essere prescritta a dosi piene e per un periodo prolungato, è necessario inoltre modificare alcune abitudini di vita: modificare la posizione assunta a letto; far si che il tempo trascorso tra la cena ed il momento di coricarsi sia almeno di due ore; correggere l’eventuale sovrappeso od obesità con una dieta idonea, smettere di fumare.

In caso di fallimento della terapia medica e di queste norme igienico- alimentari è necessario ricorrere alla terapia chirurgica (7,8). Nella laringite acuta da GERD il processo infiammatorio interessa nella maggiorparte dei casi il rivestimento mucoso, la sintomatologia è rappresentata da una disfonia proporzionale all’intensità della flogosi ed al grado di interessamento delle corde vocali, obiettivamente il muscolo vocale è ipotonico e la glottide rimane socchiusa: la voce risulta poco sonora, soffiante, mista a rumori, ridotta di estensione e facilmente stancabile (fonoastenia).

La presenza di una piega mucosa interaritenoidea detta “pseudo-sulcus” deve allertare il clinico per una possibile patologia da reflusso gastro-esofageo (9). La terapia, nella laringite acuta da GERD, consiste nel riposo vocale e nel trattamento farmacologico dell’infiammazione; i farmaci maggiormente utilizzati sono:

1. Antinfiammatori non steroidei (Fans): agiscono inibendo l’enziama cicloossigenasi 1 (enzima gastroprotettore) risultando gastrolesivi (10,11).

2. Fans di seconda generazione: agiscono inibendo l’enzima ciclossigenasi 2 (mediatore dell’infiammazione), senza inibire (come i Fans tradizionali) la ciclossigenasi 1, risultando non gastrolesivi (10,11). La laringite cronica da GERD si caratterizza per un edema delle aritenoidi e della regione retroaritenoidea associato ad un aspetto granuloso, dovuto all’ipertrofia linfatica, della parete posteriore dell’ipofaringe (laringite peptica posteriore): la sintomatologia soggettiva, legata alla localizzazione topografica delle lesioni, è rappresentata da una lieve disfonia e da una rara astenofonia (12-14). Nel caso di laringiti croniche da GERD, non adeguatamente trattate, si possono osservare a carico delle corde vocali vere i seguenti quadri obiettivi (15-17):

1. Degenerazione polipoide.

2. Edema di Reinke.

3. Varice emorragica.

4. Granuloma.

5. Leucoplachia. La terapia medica della laringite cronica da GERD si basa sull’associazione dell’omeprazolo (20 mg) con la famotidina (20 mg) in monosomministrazione serale; la terapia, che deve essere svolta per lunghi periodi, si avvale anche dell’utilizzo di: antiacidi (assunti dopo i pasti e prima di coricarsi), sucralfato, antagonisti-H2, inibitori della pompa protonica, procinetici per aumentare il tono del LES e facilitare lo svuotamento gastrico (17- 19).

Ad eccezione del trauma il GERD è la causa primaria della stenosi laringea: la presenza di un tessuto fibroso maturo, rivestito da epitelio pluristratificato normale, a livello dello spazio interaritenoideo e del terzo posteriore delle corde vocali vere, determina una stenosi laringea posteriore (ben differenziabile dalle stenosi posttraumatiche che si localizzano in sede sottoglottica).

La particolare localizzazione delle sinechie determina un quadro obiettivo simile a quello delle sinechie congenite e di certi postumi di interventi chirurgici (laringofissura, laser CO2) (20-25). La terapia della stenosi laringea si avvale dell’utilizzo del laser CO2: l’intervento chirurgico associato ad un eventuale trattamento foniatrico consente, in una buona percentuale dei casi, una risoluzione della patologia (26,27). La relazione tra GERD e degenerazione maligna laringea rimane a tutt’oggi da provare: fattori predisponenti il GERD, come il tababagismo e l’alcoolismo, sono anche fattori di rischio per l’insorgenza di neoplasie maligne laringee (28-30). Tutte le patologie laringee GERD dipendenti hanno come sintomo principale la disfonia cronica (11,31,32): la disfonia cronica è una modificazione della voce che persiste da più di due mesi, qualora siano escluse evidenti cause maligne ed organiche, s’intende considerare la disfonia come un sintomo benigno, trattabile, secondo i casi, con terapia medica o rieducazione ortofonica (33). Come precedentemente descritto l’associazione tra il reflusso gastroesofageo e la patologia laringea si può evidenziare già durante laringoscopia indiretta: eritema, edema, granulazioni o ulcere da contatto a livello cordale o aritenoideo sono le lesioni più comunemente riscontrate ma non vi è consenso fra i vari autori su quale sia il segno specifico laringeo dell’azione dei succhi gastrici: in presenza di tali anomalie si ricorre spesso, nella pratica ORL, al fine di diagnosticare il GERD, alla pH-metria (11,34,35,36). Scopo di questo studio è stato di cercare di obiettivare in pazienti affetti da laringite cronica l’eziopatogenesi da GERD attraverso l’uso della videostroboscopia, dell’analisi dello spettro vocale, di questionari di valutazione dei sintomi e mediante la valutazione degli effetti della terapia con l’omeprazolo.

MATERIALI E METODI

Abbiamo studiato 36 pazienti (11 maschi e 25 femmine) di età compresa fra 32 e 78 anni (media matematica: 61 anni), giunti alla nostra osservazione fra giugno e dicembre 2001, che presentavano disfonia recidivante per la quale era stata preventivamente esclusa un’eziologia organica o funzionale.

Tutti i pazienti sono stati invitati a compilare un questionario relativo alla sintomatologia soggettiva, indicandone l’intensità (valutata tramite una scala di riferimento compresa tra 0: assenza di sintomatologia, 1: sintomatologia molto lieve, 2: sintomatologia modesta, 3: sintomatologia intensa, 4: sintomatologia invalidante), la frequenza (mai:0, raramente: 1, occasionalmente: 2, frequentemente:3) ed il tipo (bruciore retrosternale, secchezza faringea, senso di corpo estraneo in gola, tosse stizzosa, faringodinia, disfagia e raucedine). I pazienti sono stati quindi sottoposti a videolaringostroboscopia: abbiamo valutato le immagini laringoscopiche rivolgendo particolare attenzione all’area posteriore della glottide e riferendo alle singole categorie obiettive (eritema, edema, nodularità, ulcerazioni, granuloma) una scala di descrizione del dato video: assente (0), medio (1), moderato(2) o grave (3). Ogni valutazione stroboscopica è stata accompagnata da analisi computerizzata dello spettro vocale.

Le registrazioni acustiche vocali sono state effettuate con un microfono posizionato ad una distanza costante e digitalizzate su Personal Computer mediante un software dedicato; i parametri misurati sono stati:

shimmer, jitter, rapporto suono/rumore e la frequenza fondamentale (F0). Un prelievo ematico è stato inoltre effettuato per la ricerca degli anticorpi anti Helicobacter Pylori. Tale protocollo è stato eseguito all’inizio ed al termine del trattamento. Tutti i pazienti sono stati invitati a seguire una dieta e norme igienico sanitarie precise:

1. Divieto di bere alcolici o mangiare 2 ore prima di coricarsi.

2. Divieto di fumare.

3. Divieto di consumare cibi fritti, cioccolato, limone, bevande gassate, alcool, menta, cipolle, aglio, chewing gum, liquirizia, caffè, thé.

4. Dormire con almeno un cuscino.

5. Evitare vestiti stretti. Inoltre è stata somministrata la seguente terapia medica:

• Omeprazolo 20 mg x 2 per 12 giorni, quindi 20 mg/die per 2 settimane.

• Claritromicina 500mg x 2 per 12 giorni ai pazienti risultati positivi al test ematico per l’Helicobacter Pilori (H.P.).

RISULTATI

La disfonia (98%) è stata il sintomo maggiormente riferito, seguita dalla tosse secca (83%), dalla secchezza faringea (60%), dal senso di corpo estraneo (55%), dall’alitosi (48%), dalla disfagia (31%), dal bruciore retrosternale (39%) ed, infine, dall’odinofagia (3%). Dopo la terapia, i valori medi riscontrati per ciascun sintomo sono stati comparati con i valori riferiti prima del trattamento. In ogni categoria, eccetto per l’odinofagia, si è riscontrato un miglioramento statisticamente significativo. Successivamente ogni sintomo è stato valutato, in base alla sua frequenza, associando una scala di riferimento compresa tra da 0 a 3: mai (0), raramente (1), occasionalmente (2), frequentemente (3): il miglioramento è stato nettissimo per la disfonia (0.91 punti ), seguito dalla tosse stizzosa (0.84 punti), dalla secchezza faringea (0.76), dall’alitosi (0.71), dal senso di corpo esraneo (0.43), dalla disfagia (0.42), dal bruciore retrosternale (0.32) e dall’odinofagia (0.15). In relazione alla scala di valutazione soggettiva, relativa all’intensità della sintomatologia, il sintomo a maggiore intensità è risultato il bruciore retrosternale (97%), seguito dalla tosse secca (94%), dal senso di corpo estraneo (89%), dalla disfonia (85%), dalla secchezza faringea (76%), dalla disfagia (61%), dalla faringodinia (48%) e dalla raucedine (35%).

Considerando la scala di punteggi medi (da 0 a 4) il miglioramento è stato nettissimo per il sintomo disfonia (0.93), seguito dalla raucedine (0.87), dalla tosse stizzosa (0.78), dal bruciore retrosternale (0.74), dalla secchezza faringea (0.54), dal senso di corpo estraneo (0.49), dalla disfagia (0.32) e dalla raucedine (0.29). I risultati della videolaringoscopia sono stati valutati seguendo il grading esposto da SHAW e coll. e quindi divisi a seconda del quadro riscontrato: la media dei quadri riscontrati è stata calcolata per ciascuna categoria, confrontando i valori prima e dopo la terapia: un miglioramento significativo si è potuto apprezzare in tutte le categorie eccetto che per il granuloma (37). L’edema glottico posteriore, insieme alle nodularità ed all’eritema sono stati i quadri più frequentemente riscontrati ed anche quelli che hanno ottenuto maggior beneficio dalla terapia; l’ulcerazione è stata riscontrata nel 46% dei pazienti anch’essa regredita dopo trattamento. Un solo paziente presentava un granuloma e non ha avuto miglioramento (Tabella 1). L’analisi acustica dello spettro vocale ha evidenziato: il parametro medio per il Jitter è variato dopo terapia medica con omeprazolo da 0.1333 a 0.0749, per lo shimmer da 9.86 a 6.95, per il rapporto segnale/ rumore da 15.78 a 17.33; la frequenza fondamentale media è passata da 156 a 203 Hz. Questi dati sono stati ritenuti statisticamente significativi (p<0.05) (Tabella 2). Il 42 % dei pazienti analizzati è risultato positivo al test ematico per H.P. ed è stato sottoposto a trattamento associato con Claritromicina. Costoro sono poi risultati negativi al successivo test ematico (Tabelle 1 e 2).

DISCUSSIONE

Non è certo una novità che il reflusso di materiale acido-alcalino dal sistema digerente possa arrecare danno ai tessuti non preposti a contenerlo, quale la laringe; il reflusso è spesso occulto ed intermittente, rendendo questa patologia difficilmente diagnosticabile, altre volte porta a sintomi più o meno evidenti ma che, spesso tardivamente, vengono associati con la loro reale causa (solo il 20-50% dei pazienti affetti da patologia ORL da reflusso, lamentano allo stesso tempo sintomi digestivi classici): è questo il caso della raucedine, talora sfociante in disfonia (la prevalenza di GERD in caso di raucedine si assesta, secondo le diverse casistiche, fra il 55 e il 79%) (31-36). Dal punto di vista fisiopatologico esistono due teorie per spiegare l’associazione di reflusso gastroesofageo con la disfonia: la prima si basa sull’azione lesiva diretta del materiale acido (o di altre sostanze di origine gastrointestinale) sulla mucosa faringea e laringea; la seconda chiama in causa il riflesso vagale, stimolato dal contatto dell’acido con la mucosa del terzo inferiore dell’esofago: l’arco riflesso, rappresentato dal nervo pneumogastrico, porta ad un’infiammazione diffusa delle vie aeree con ipersecrezione, ostruzione tracheale o faringea e tosse cronica (17). Indipendentemente dai fattori che determinano una patologia ORL a seguito di GER ruolo chiave ha sicuramente la durata del contatto (38,39). Secondo alcuni autori l’azione dannosa del reflusso si esplicherebbe maggiormente durante la posizione clinostatica (interessando maggiormente il terzo posteriore del laringe), mentre altri autori sostengono come la maggior lesività si esplichi durante la posizione ortostatica (39,40). Come si evince dalla letteratura, è spesso difficile diagnosticare un GERD in pazienti in cui questo non si presenti come una patologia cronica ma episodica, legata a particolari momenti, periodi, abitudini di vita: spesso anche un esame efficace quale la PH-metria può risultare non significativo (oltre alle componenti acide, il reflusso può contenere numerosi enzimi come la Pepsina, la Tripsina, i sali biliari ed altre proteine) mentre una gastroscopia può essere ritenuta troppo invasiva e non proporzionale al disturbo dichiarato dal paziente (17,39). Nonostante siano molti i test in uso per diagnosticare il reflusso gastro-esofageo (test radiologici, manometrici, PH-metrici, gastroscopici. etc..), essi non appaiano capaci di ricercare in modo specifico un reflusso nella regione laringo-faringea (39,41). A nostro avviso è legittimo pensare sempre alla possibilità di un reflusso gastroesofageo in caso di disfonia su base infiammatoria non rispondente ai trattamenti medici classici; il nostro lavoro non ha voluto indagare oltre sulla presenza o meno del reflusso, considerando, da un punto di vista otorinolaringoiatrico, sufficiente il dato visivo videolaringoscopico, acustico vocale e sintomatologico. La scelta dell’omeprazolo come trattamento antireflusso è stata dettata dalla conoscenza delle sue specifiche caratteristiche (l’omeprazolo inibisce specificamente la formazione dell’acido cloridrico).

La claritromicina è l’antibiotico che ha dimostrato il maggior costo-benefico nell’eradicazione dell’infezione da H.P ed ha inoltre un’ottima compliance per il paziente (42,43). In accordo con gli altri dati della letteratura, nel nostro studio la disfonia (oltre agli altri sintomi) ha avuto un notevole miglioramento dopo le 4 settimane di terapia medica; l’approccio clinico videostroboscopico ci ha permesso anche di valutare il miglioramento obiettivo endolaringeo ed il dato acustico in maniera standardizzata e ripetibile (32,33). La valutazione videoendoscopica è un utile parametro per diagnsticare un GERD in laringe, non conoscendo altre condizioni che possano portare danni alla regione posteriore della glottide descritti nella scala di grading di SHAW e coll nel 1997 (37). Fino a quando non verrà scoperto un test in grado di definire in maniera specifica il danno da GER, lo specialista otorinolaringoiatra deve mantenere un alto livello di sospetto diagnostico davanti ai dati anamnestici e laringoscopici descritti, iniziando, se escluse altre patologie organiche o funzionali, un corretto trattamento medico.

La successiva risoluzione dei sintomi da reflusso, ed in particolare della disfonia, è, a nostro parere, ben obiettivabile con la videostroboscopia e l’analisi dello spettro vocale.

BIBLIOGRAFIA

1. Wetmore RF: Effect of Acid on the Maturing Rabbit and their Possible Significance to Sudden Infant Death Syndrome. Laryngoscope 103: 1242-1254, 1993.
2. Bytzer P. On-demand therapy for gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 May;13 Suppl 1:S19-22.
3. Dejonckere PH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E. Reability and relevance of differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality. In: Clemente MP (ed.) - Voice update. Amsterdam, Elsevier, 1996. p.321-24.
4. Morrison M, Rammage L, Emami AJ.The irritable larynx syndrome J Voice 1999 Sep;13(3):447-55.
5. Laskawi RS. Possible treatments of glottic spasm HNO, 49(9):731, 2001.
6. Blitzer A, Brin MF. Laryngeal dystonia: a series with botulinum toxin Therap Arch. Otol. Rhinol. Laryngol. 85-90,1991.
7. Gaynor EB. Laryngeal complications of GERD. J Clin Gastroenterol 30 (3 Suppl):S31-4, 2000.
8. Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med, Nov 24;103(5A): 100S-106S, 1997. Mora R 50 Arq Otorrinolaringol, 7 (1), 2003
9. Lynch JS, Roberti CG. Acute laryngitis. Lippincotts Prim Care Pract 4(5): 534-8, 2000.
10. Spiegel JR, Hawkshaw M, Markiewicz A, Sataloff RT. Acute laryngitis. Ear Nose Throat J 79:488-491, 2000.
11. Guerrier B. Inflammation and laryngitis Presse Med 30(39-40 Pt 2):51-4, 2001.
12. Ciurea M, Mustatea N, Neagu M, Ivanovici M, Tanase N, Robacki B. Chronic laryngitis in children Otorinolaringol 25(1):13-26, 1980.
13. Konermann M, Radu B, Liebetrau M, Rawert B, Heimbucher J, Sanner BM. Nocturnal gastroesophageal reflux as a cause of refractory chronic laryngitis—pathophysiology and management Wien Med Wochenschr, 151:142-6, 1999.
14. Hanson DG, Conley D, Jiang J, Kahrilas P. Role of esophageal pH recording in management of chronic laryngitis: an overview. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 84:4-9, 2000.
15. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med 108:112S-119S, 2000.
16. Ahuja V, Yencha MW, Lassen LF. Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 873-80, 885-6, 1999.
17. Contencin P, Gumpert L, Kalach N, Dogliotti MP, Benhamou PH, Dupont C. Chronic laryngitis in children: the role of gastroesophageal reflux Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 116:2-6, 1999.
18. Gumpert L, Kalach N, Dupont C, Contencin P. Hoarseness and gastroesophageal reflux in childrenJ Laryngol Otol 112:49-54, 1998.
19. Rebecchi F, Di FI, Giaccone C, Morino M. Improving the analysis of esophageal acid exposure by a new parameter: area under H+. Am J Gastroenterol 97(3):56, 2002.
20. Horvath E, Taller A, Elo J. Otorhinolaryngeal and phonation aspects of gastroesophageal reflux diseaseOrv Hetil 142:2617-20, 2001.
21. Loehrl TA, Smith TL. Inflammatory and granulomatous lesions of the larynx and pharynx. Am J Med 3;111:113S-117S, 2000.
22. Rosanowski F, Rabenstein T, Hahn EG, Eysholdt U. Reflux-associated diseases of the otorhinolaryngology tract Laryngorhinootologie 487-96, 2001.
23. Hickson C, Simpson CB, Falcon R. Laryngeal pseudosulcus as a predictor of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 110:1742-5, 2001.
24. Spechler SJ. GERD and its complications. Mt Sinai J Med 67:106-11, 2000.
25. Andrea M, Dias O, Santos A. Contact endoscopy during microlaryngeal surgery: a new technique for endoscopic examination of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 104(5):333-9, 1995.
26. Zietek E, Matyja G, Kawczynski M. Stenosis of the larynx and trachea: diagnostics and treatment. Otolaryngol 55:515-20, 2001.
27. Handa KK, Bhalla AP, Arora A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 28;60(3): 239-42, 2001.
28. Adams J, Heintz P, Gross N, Andersen P, Everts E, Wax M, Cohen J. Acid/pepsin promotion of carcinogenesis in the hamster cheek pouch. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126:405-9, 2000.
29. Haggitt RC. Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries. Am J Med 108:109S-111S,2000.
30. Agudelo D, Quer M, Leon X, Diez S, Burgues J. Laryngeal carcinoma in patients without a history of tobacco and alcohol use. Head Neck 19(3):200-4, 1997.
31. Issing WJ, Gross M, Tauber S. Manifestations of gastroesophageal reflux in the otorhinolaryngology tract Laryngorhinootologie 80:464-9, 2001.
32. Niedzielska G, Wroczek-Glijer E, Toman D. Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Otolaryngol Pol 54:67-8, 2000.
33. Koufman J, Amin M, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 123(4):385-8, 2000.
34. Cote D, Miller R. The association of gastroesophageal reflux and otolaryngologic disorders. Comp Ther 21,2: 80-84, 1995.
35. Koufman J. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD). Laryngoscope, Suppl 53: 1-78, 1991.
36. Fraser A. Review article: gastro-oesophageal reflux and laryngeal symptoms. Aliment Pharmacol Ther, 8: 265-272,1994.51
37. Shaw G, Searl J, Young L. Subjective, laryngoscopic and acoustic measurements of laryngeal reflux before and after treatment with omeprazole. J Voice 10: 1-9, 1996.
38. Mcnally P, Maydonovitch C, Prosek R, Collette R, Wong R. Evaluation of gastroesophageal reflux as a cause of idiopathic hoarseness. S Dig Dis Sci 34:1900-1904, 1989.
39. Wilson J, White A, Maran A. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 98: 405-410, 1989.
40. Burton D, Pransky S, Katz R, Kearns D, Seid A. Pediatric airway manifestions of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhino Laryngol 101: 742-749, 1992.
41. Vcev A, Vceva A, Kurbel S, Takac B. Amoxycillin, Clarithromycin and either sucralfate or pantoprazole for eradication of Helicobacter Pylori in duodenal ulcer (a randomized controlled trial).Wien Klin Wochenschr. 113(23-24): 939-41, 1991.
42. Amin M, Postma G, Johnson P, Digges N, Koufman J. Proton Pump Inhibitor resistance in the treatment of laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg, 125(4): 374-8, 2001.
43. Ward P, Berci G. Observations on the pathogenesis of chronic non-specific pharyngitis and laryngitis. Laryngoscope, 92: 1377-1382, 1982. Mora R

* Medico Aiuto della I Clinica Otorinolaringoiatria dell’Università degli Studi di Genova.
** Medico Specializzando della I Clinica Otorinolaringoiatria dell’Università degli Studi di Genova.
*** Dottorando di Ricerca della I Clinica Otorinolaringoiatria dell’Università degli Studi di Genova.

I Clinica Otorinolaringoiatrica – Università degli Studi di Genova
Corrispondenza: Renzo Mora – Clinica Otorinolaringoiatria, Padiglione 2 – Ospedale San Martino – Largo R. Benzi 10 – 16132 – Genova – Tel: +39-010-3537631 –
Fax: +39-010-3537684 – E-mail: renzomora@libero.it
Artigo recebido em 20 de novrmbro de 2002. Artigo aceito em 6 de janeiro de 2003.