INTRODUÇÃO

A faringotonsilite tem sido objeto de vários enfoques, devido à sua alta incidência e possível morbidade, principalmente em crianças com idades pré-escolar, escolar e pré-adolescentes, que levam os profissionais da saúde a se preocuparem com a etiologia, epidemiologia, patogenicidade e tratamento desta infecção tão freqüente de via aérea superior. Esta afecção que poderá desencadear sintomatologia com duração de 3 a 6 dias no adulto e de 6 a 10 dias na criança, não teria relevância, não fosse as complicações, que podem advir quando a faringotonsilite tem como agente causal o Streptococcus pyogenes. A constatação de possível recrudescimento nos índices de doença reumática, ocorrência de casos de síndrome do choque tóxico, tem despertado a atenção da comunidade médica de países desenvolvidos, para o estudo da patogenicidade de cepas de Streptococcus pyogenes.

REVISÃO DA LITERATURA

A etiologia de maior parte dos episódios de faringite ou angina é viral, em torno de 75%, seja em paciente com número restrito de eventos ou na condição de recorrência. Os agentes virais são largamente preponderantes nos dois ou três primeiros anos de vida e menos freqüentes após a puberdade. Vírus podem ocasionar faringotonsilites, sendo o adenovírus o mais freqüente, podendo estar presente em paciente com febre e com exsudato na faringe e tonsilas (1).

Outros vírus respiratórios como rhinovirus e coronavírus, para os quais os testes diagnósticos não estão disponíveis, podem também ser responsáveis por estas afecções, quando o agente etiológico não é identificado laboratorialmente. Podem ocorrer infecções pelo Epstein-Barr vírus, como na mononucleose, vírus coxsackie e vírus herpes simples podem causar estomatite e faringite (2).

A principal etiologia bacteriana da faringotonsilite é o Streptococcus pyogenes do grupo A (GAS), que devido à sua morbidade confere importância especial a esta afecção de via aérea superior. O Streptococcus pyogenes é responsável por cerca de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianças em idade escolar e adolescentes, começando a ter papel significativo na etiologia das anginas a partir dos três anos, sendo causador de metade dos casos após os cinco anos ou mais, com prevalência maior entre 5 anos e 15 anos (3).

A baixa ocorrência em menores de três anos parece decorrer da passagem transplacentária de anticorpos (IgG) e principalmente do reduzido número de sítios receptores de Streptococcus sp na faringe dos lactentes. Streptococcus do grupo C e G também podem levar a um quadro de angina, mas sem as conseqüências preocupantes do Streptococcus pyogenes (1). Mycoplasma pneumoniae pode também ser causa de faringite na população entre 9 e 19 anos (4), embora alguns autores discutam o significado do Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumoniae como causa de faringite (1) . Outras bactérias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, são por vezes, responsáveis por recaídas de infecções estreptocócicas (5,6) e atuariam produzindo beta-lactamase, enzimas inativadoras de penicilinas, o que pode dificultar a erradicação dos estreptococos piogênicos durante a terapêutica com beta-lactâmicos.

Estes agentes são atualmente excluídos como patógenos primários de infecções faríngeas (7,8), mas especula-se sobre a possibilidade de estarem associados a infecções persistentes ou recorrentes das tonsilas. Qual a incidência da faringotonsilite na infância? Em média cada criança tem dois ou três episódios de angina por ano. As crianças com idades menores apresentam um número médio maior de infecções do que as escolares (9,10). Todavia pode haver uma variação significativa na ocorrência destas infecções numa mesma faixa etária, dependendo de fatores pessoais e circunstanciais. Por que a preocupação tão grande com a faringotonsilite causada pelo (GAS)?

O estreptococus piogênico pode causar febre reumática, glomerulonefrite, escarlatina, infecções invasivas, síndrome do choque tóxico e há de se ressaltar que o GAS é altamente transmissível, dissemina-se rapidamente entre os indivíduos e comunidades susceptíveis e ocorre naturalmente em populações fechadas, como escolares, creches e entre adultos, como as corporações militares. Qual é a incidência do Streptococcus pyogenes na população geral?

Cerca de 20% da população, em especial a escolar, é portadora de GAS (11).

Assim sendo, em uma creche ou sala de aula com 15 ou 20 crianças é possível que se encontre cultura positiva em cerca de três ou quatro delas, que são portadores sadios do GAS, pois não apresentam sorologia positiva, o que nos leva a concluir que não apresentam infecção ativa. Para os portadores sadios não há risco de desenvolver febre reumática ou glomerulonefrite, além de não terem potencialmente muita chance de disseminarem essa bactéria para os companheiros. A incidência do Streptococcus pyogenes na faringotonsilite é de 20%, essencialmente nas crianças entre 5 e 15 anos de idade (3). Qual a incidência da febre reumática?

O risco de desenvolvimento da febre reumática por faringotonsilite não tratada é de 1% na população civil e a mesma surge de 1 a 4 semanas após a instalação da angina.

A incidência da febre reumática declinou nos países desenvolvidos (12) a partir de 1950 e atualmente tem uma incidência anual em torno de 0,5 casos por 1.000 crianças em idade escolar.

Em países em desenvolvimento, permanece uma doença endêmica, com incidência anual atingindo de 100 a 200 crianças em cada 100.000 delas e é a afecção que mais causa mortalidade cardiovascular. Dados do Sistema Único de Saúde (SUS) do Ministério da saúde do Brasil (3) revelam que em 1998, cerca de 11.000 pessoas com cardite reumática foram submetidas a valvuloplastia, com índice de mortalidade de 9% e custo de U$ 90 milhões. O diagnóstico de faringotonsilite estreptoccócica pode ser muito difícil quando baseado apenas em critérios clínicos (3) e é consenso, na atualidade, que o diagnóstico da angina estreptoccócica deva ser avaliado com bases clínicas e epidemiológicas e confirmado por exames laboratoriais, seja através da cultura que é o padrão ouro, ou através da detecção antigênica. Os testes rápidos para a identificação do GAS são práticos e a maior parte dos quase 30 testes disponíveis comercialmente apresentam elevada especificidade (13) em torno de 95%; por outro lado, a sensibilidade varia de 30% a 90% dependendo da experiência de quem o executa.

Atualmente estes testes são baseados na realização de enzima imunoensaio (ELISA), de imunoensaios ópticos (OIA) e em sondas (Probes) de DNA, com sensibilidade bastante elevada. Em nosso país, a utilização de exames de laboratório para o diagnóstico de angina estreptocóccica não é habitual e o uso dos testes rápidos é extremamente restrito a poucos consultórios médicos.

A realização de exames sorológicos não tem utilidade na prática clínica no tratamento da faringotonsilite aguda, uma vez que a elevação dos títulos de anticorpos ocorre duas ou três semanas após a fase aguda. Qual é o tratamento antimicrobiano para a faringotonsilite estreptocócica piogenica?

A penicilina continua a ser a droga de eleição, que pode ser penicilina G na dosagem de 600.000 unidades para crianças com peso abaixo de 20Kg e 900.000 unidades para crianças com peso superior a 20Kg (14) ou penicilina V na dose de 25mg a 40 mg/Kg/dia em duas tomadas diárias por 10 dias.

Uma alternativa seria amoxicilina via oral 40mg/Kg três vezes ao dia durante 10 dias, embora haja autores que preconizem 6 dias (15).

A utilização de macrolídeos fica limitada a casos em que há alergia a penicilina, nos casos de recaída apesar do tratamento correto, em que parece ser o Streptococcus pyogenes tolerante a penicilina.

Na presença de co-patógenos (produtores de beta lactamase), amoxicilina-clavulonato tem se mostrado eficiente, bem como cefalosporinas e macrolídeos (Quadro 1).

As indicações cirúrgicas das tonsilas são:

1.Tonsilas Hipertróficas:

1.1. Com distúrbios respiratórios associados ao sono, apnéia e ou ronco, onde incluem:

• Crianças obesas (16).
• Síndrome de Down (17).
• Paralisia cerebral (18).
• Crianças com anormalidades no crescimento crânio facial, redução do olfato e paladar, distúrbios da fala, alterações na qualidade de vida (19).
• Na hiperplasia unilateral da tonsila (20,21) não se indica cirurgia apenas porque uma tonsila é maior do que a do lado oposto e nestes casos toda uma avaliação clínica bem elaborada deve ser feita, mesmo porque em crianças a incidência de malignidade de tonsilas é baixa mesmo nestes casos.

2. Tonsilites correlacionadas com doenças sistêmicas:

2.1. Pacientes com IgA causadora de nefropatia (22,23) apresentam diminuição de episódios de grande hematúria e proteinúria após tonsilectomia.

Esta cirurgia pode prevenir infecção do sistema respiratório superior e reduzir a influencia da infecção focal.

Atualmente a cirurgia está merecendo maior atenção como coadjuvante no tratamento de nefrites e nova indicação para o procedimento terá de ser estabelecido.

2.2. Bronquite asmática e alergia nasal:

SAITO et al (24) observaram que 88% das crianças melhoraram seus sintomas asmáticos após a cirurgia (60% foram capazes de eliminar toda medicação e 28%, pelo menos algum de seus medicamentos). Não houve paciente com agravação dos sintomas. Com relação à rinite alérgica, houve melhora em 18% das crianças. Estes resultados sugerem que adenotonsilectomia pode mudar alguma condição do estado alérgico em crianças.

2.3. Pustulose palmo plantar, psoriase vulgaris, hiperostose esternocostoclavicular e artrite reumatóide (25) melhoraram após tonsilectomia nas seguintes proporções: 88,1%, 48,6%, 80,9% e 66,7%, respectivamente.

TAKAHARA et al (2001) (26) estudaram sete casos de psoriase vulgaris e verificaram melhora em 80% dos casos após a cirurgia. A análise imunohistológica quantitativa do tecido tonsilar mostrou diferenças entre o grupo de pacientes com melhora após a cirurgia e o que não melhorou. Isto sugere que a avaliação histológica pode ser útil na estimativa da eficácia da tonsilectomia.

2.4. Poliarterite nodosa cutânea: a tonsilectomia pode ser recomendada como um tratamento adjuvante de esteróides em casos de poliarterite nodosa em pacientes com tonsilite crônica e ou com infecções estreptocócica (27).

2.5. Candidatos a transplantes de fígado com anginas freqüentes têm indicações de tonsilectomia para prevenir infecções de via respiratória superior (28) e eventual possível desordem linfoproliferativa, servindo assim como medida profilática e curativa contra possível complicação tardia de transplante de fígado, o que melhora o prognóstico.

3. Desenvolvimento Físico e Qualidade de Vida:

3.1. Desenvolvimento físico Estudos mostram que crianças operadas apresentam um ganho de peso corporal superior a seus pares não operados, bem como altura (29 30).

3.2. Qualidade de vida: em um trabalho realizado em 1999 (31) os autores constataram que 100% dos pais ficaram satisfeitos com a evolução das crianças pós-cirurgia, havendo melhora dos sintomas de tonsilite em 100% dos casos, da saúde em mais de 90%, do sono em 64% e do comportamento em 30%.

A tonsilectomia em adultos portadores de tonsilite crônica (32) permitiu uma melhora significativa na qualidade de vida, reduzindo gastos com medicamentos e menor ausência ao trabalho, fatores que podem ser incorporados na tomada de decisão para a cirurgia.

4. Outros Fatores Relacionados à Cirurgia:

4.1. FUJIMORI et al (1995) (33) procurando estudar a atividade inibitória do Streptococcus a contra patógenos da orofaringe, em crianças com tonsilites, encontraram naquelas com indicação cirúrgica, baixa presença de estreptococos a pré-operatoriamente o que cresceu significativamente após a cirurgia. O resultado desta investigação de interferência bacteriana entre estreptococos a e o estreptococo do grupo A sugerem que o tratamento cirúrgico é uma efetiva abordagem para melhorar a flora bacteriana oral em crianças com tonsilite recorrente.

4.2. Alterações cardíacas de crianças com hiperplasia de tonsilas e adenóides com síndrome de apnéia obstrutiva do sono se normalizam após a cirurgia (34).

5. Com Relação ao Ato Cirúrgico.

5.1. Bacteremia. É sabido que com freqüência pode ocorrer bacteremia por ocasião da tonsilectomia, sendo por isto mesmo indicado antibioticoterapia pré ou intra-operatório para os casos com prolapso valvular ou outras afecções em que a bacteremia deva ser evitada. WALSH et al (35) (1997) encontraram bacteremia em 25% do total de operados, sendo 28,1% dos operados pela técnica de dissecção e 21,8% dos operados pela técnica da guilhotina, não tendo havido todavia diferença estatisticamente significante.

5.2 Dor pós-operatória. Estudos indicam que a tonsilectomia pela guilhotina foi significativamente menos dolorosa do que pela dissecção (36). Estes autores advogam a técnica da guilhotina para crianças. Segundo SANT’ANNA et al (2000) (37) e BOTTINO et al (2002) (38), a dor no pós-operatório é menor nas crianças que nos adolescentes e adultos. A infiltração com esteróide de longa ação na loja tonsilar operada parece reduzir significativamente a dor postonsilectomia (39).

Antibioticoterapia profilática pós-tonsilectomia permanece controversa, todavia COLREAVY et al (1999) (40) observaram redução significativa da morbidade pós-operatória quando utilizavam amoxicilina com ácido clavulânico.

5.3. Hemorragia pós-tonsilectomia. A hemorragia é a principal e mais perigosa complicação deste procedimento. Sua incidência varia segundo os autores de 2% a 7% (41, 42). Hemorragia primária, ou seja, a que ocorre nas primeiras 24 horas, é usualmente entre 1% e 3% e a secundária, após 24 horas, varia de 0,15% a 6,40% (42, 43).

RAKOVER et al (1997) (44) encontraram no pós-operatório de crianças de até 15 anos hemorragia primária em 3,9% e secundária em 1,9%.

Em adultos, BHATTACHARYYA (45) encontrou 5,1% de hemorragias pós-tonsilectomia, sendo que apenas 5 em 35 ocorreram nas primeiras 24 horas e 30 tardias, com média de 6,9 dias pós-operatório e 20 em 35 necessitaram de internação para controlar a hemorragia.

BOTTINO et al (2002) (38) submeteram 593 pacientes, 522 crianças e 71 adultos a tonsilectomia ou adeno-tonsilectomia pela técnica da guilhotina e ocorreram hemorragias em 1,3% dos casos nas primeiras 6 horas pós-operatórias.

DISCUSSÃO

Nesta revisão de literatura sobre faringotonsilite, procuramos enfocar publicações que revelassem aspectos clínicos e científicos de interesse prático para o especialista ou para o clínico que atende pacientes com essa afecção tão freqüente no cotidiano de nosso consultório. Clinicamente, do exposto na revisão, observamos que a maioria das infecções de vias aéreas superiores, como é de nosso conhecimento, é de origem viral e portanto não requerem para seu tratamento antimicrobianos, mas sim tratamento sintomatológico e cuidados com as condições gerais do paciente. As infecções bacterianas representam apenas 20 a 30% e devem ser tratadas visando o principal e mais freqüente agente bacteriano, o Streptococcus pyogenes, em virtude de tudo o que vimos na revisão da literatura. Não fosse o estreptococo piogênico, salvo casos específicos, não haveria necessidade de tratamento antimicrobiano para faringotonsilite, e isto deve estar sempre presente em nossa memória, para evitarmos o uso desnecessário de antibióticos levando ao aparecimento de maior número de bactérias resistentes. É redundante, mas conveniente lembrar que não há Streptococcus beta-hemolítico do Grupo A resistente à penicilina, e se em alguns casos há insucesso no tratamento, o mesmo pode ser devido à administração incorreta ou à tolerância à penicilina, o que não está ainda totalmente esclarecido.

Alguns autores admitem que a presença de copatógenos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus) produtores de beta lactamase na orofaringe seriam responsáveis por estas falhas no tratamento da angina. Para ORRLING et al. (2001) (46) não obstante o tratamento com penicilina da faringotonsilite estreptocóccica, pode haver insucesso de até 25% e a razão para essa falha ainda não é totalmente compreendida. Uma explicação poderia ser que certas cepas de GAS teriam perfis de DNA que justificariam a falha. Todavia, os mesmos autores demonstraram a presença de cepas com o mesmo perfil de DNA em casos de sucesso e insucesso, o que sugere que o tratamento falho pode ser algo que diz respeito ao próprio hospedeiro e não somente a fatores da bactéria. Para outros autores, a falha no tratamento com penicilina pode ser pela presença de outros agentes etiológicos. Assim, se o H. influenzae está presente na cultura da nasofaringe de um paciente com infecções do trato respiratório superior e apresenta dor de garganta, esse pode ser o agente etiológico. Em consonância com o conhecimento da possível etiologia da faringotonsilite e sua epidemiologia, o diagnóstico de certeza da estreptococcia só é possível, alem da avaliação clínica, com a positivação dos testes de detecção antigênica e ou da cultura. O tratamento de eleição é o óbvio, ou seja, a penicilina, a segunda opção seria amoxicilina e nos caso de falha poderia ser amoxicilina-clavulanato ou uma cefalosporina de primeira ou segunda geração e nos casos de alergia pode se lançar mão dos macrolídeos / azalídeos. No que concerne a indicações cirúrgicas, as mesmas foram citadas, na revisão de literatura, de maneira clara, quanto a problemas obstrutivos em pacientes portadores de outras patologias, e também nas correlacionadas com doenças sistêmicas. Não menos importante, no momento atual, são as indicações com o objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas, que hoje com a possibilidade de uma vida mais longa, são mais exigentes. Quanto à técnica cirúrgica a ser utilizada ela deve atender ao objetivo proposto e obviamente devemos utilizar aquela com a qual temos maior familiaridade, desde que nos permita executar a tarefa programada, sem riscos adicionais.

COMENTÁRIOS FINAIS

A faringotonssilite constitui um capítulo abrangente, em que muitos aspectos clínicos e cirúrgicos ainda esperam pos maiores esclarecimentos e soluções.


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* Professor Doutor Médico Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
** Doutora Médica Assistente Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
*** Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Dra. Vera Andiara Rezende Campos – Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínica da FMUSP – Avenida Dr. Enéias
Carvalho Aguiar, 255 – 6º andar – sala 6167 – São Paulo – SP – Brasil – CEP 05403-000 – Telefax: (11) 3088-0299 – Email: verandiara@ig.com.br
Artigo recebido em em 31 de outubro de 2002. Artigo aceito 20 de novembro de 2002.