INTRODUZIONE

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) costituisce nell’uomo la causa più frequente di vertigine. La sintomatologia si caratterizza per brevi episodi di vertigine, scatenati da rapidi cambiamenti di posizione del capo. E’ causata dal distacco degli otoconi che finiscono col fluttuare nei canali semicircolari o, più raramente, aderiscono alla cupola ampollare. Per la sua posizione anatomica, il canale semicircolare posteriore (CP) risulta quello più comunemente interessato, mentre meno frequentemente gli otoconi entrano nel canale semicircolare laterale (CL) o si muovono da un canale all’altro. Un interessamento labirintico bilaterale è anche possibile, specialmente dopo trauma cranico.

Il canale semicircolare anteriore è solo raramente interessato. In questo lavoro riportiamo i dati epidemiologici e clinici di uno studio retrospettivo condotto su pazienti affetti da VPPB osservati presso l’Unità di Vestibologia della Clinica ORL dell’Università di Siena dal gennaio 1991 al dicembre 2000.

PAZIENTI E METODI

Dal gennaio 1991 al dicembre 2000 presso L’Unità di Vestibologia della Clinica ORL dell’Università di Siena sono stati esaminati 16550 pazienti inviati per vertigini o sensazione di instabilità.

La diagnosi di VPPB si basava sull’osservazione del paziente in fase attiva e veniva chiaramente formulata in 2270 soggetti (13.7%): 1426 (62.8%) erano di sesso femminile, 844 maschi (37.2%) con un rapporto di 1.7:1. L’eta media al momento dell’esordio era di 57 anni con un range di 6 – 89 anni. Per la definizione dell’età d’esordio della sintomatologia, abbiamo considerato solo i casi che riferivano di soffrire delle tipiche manifestazioni vertiginose per la prima volta nella loro vita.

Erano perciò esclusi quei pazienti che lamentavano episodi vertiginosi in epoca precedente o con anamnesi che non forniva sufficienti indicazioni o certezze. La diagnosi di VPPB da coinvolgimento del canale semicircolare posteriore veniva invariabilmente effettuata mediante il test di DIX–HALLPIKE (1). Per le forme da canale laterale ci siamo avvalsi del metodo di PAGNINI-MCCLURE (2).

La affezione veniva considerata tipica quando il nistagmo posizionale rilevato corrispondeva a tutti i criteri tipici di queste manovre.

Nella maggior parte dei casi il paziente era sottoposto ad esame audiometrico tonale e a stimolazione calorica di Fitzgerald- Hallpike.

Quando necessario venivano eseguiti altri accertamenti audiologici quali l’impedenzometria, le otoemissioni acustiche, l’ABR, l’audiometria vocale. L’alterazione vestibolare era classificata come atipica quando il nistagmo provocato dalle manovre diagnostiche possedeva caratteri che si discostavano dai parametri di normalità.

In questi casi si provvedeva ad effettuare una diagnosi differenziale, principalmente con le lesioni del sistema nervoso centrale, utilizzando mezzi diagnostici variabili da caso a caso, a seconda della presentazione e dell’evoluzione dei sintomi: controlli a breve termine, visita neurologica, TC o RMN.

Non venivano considerati i casi nei quali, al momento della visita, non era rilevabile un nistagmo posizionale, pur in presenza di sintomi tipici.

RISULTATI

Dalla fine degli anni ’80 ad oggi, presso l’Unità di Vestibologia della Clinica ORL dell’Università di Siena, i pazienti affetti da VPPB vengono visitati, trattati e controllati seguendo metodiche ormai standardizzate, poco variate nel tempo e tuttora valide.

Tale approccio ci consente di disporre di un’ ampia casistica da cui è possibile ricavare risultati sufficientemente uniformi ed attendibili.

Prendendo in considerazione l’incidenza annuale, risulta che, nei primi tre anni, il numero di pazienti affetti da VPPB è nettamente inferiore rispetto a quello registrato nei 7 anni successivi in cui è evidente l’aumento del numero di casi per anno. Questo dato può essere spiegato con una migliore conoscenza della patologia da parte dei medici di medicina generale e dei pazienti e con una maggiore credibilità acquisita negli anni dal nostro Servizio. Per calcolare incidenza e prevalenza abbiamo rapportato il numero dei pazienti residenti nell’area senese (120000 abitanti) con quello della popolazione totale. Effettuando una proiezione annuale abbiamo ottenuto un tasso di incidenza di 95,8 per 100000 abitanti per anno, mentre il tasso di prevalenza è risultato di 131,6 per 100000 abitanti per anno.

La organizzazione del Sistema sanitario e la stabilità della popolazione in questa area rendono questi dati sufficientemente attendibili. Per quanto riguarda l’analisi dettagliata dei 2270 pazienti affetti da VPPB giunti alla nostra osservazione abbiamo dati completi solo relativamente a 1650 soggetti: i restanti 620 erano o persi di vista o giunti a controllo troppo tardi e quindi esclusi dallo studio nel sospetto che la guarigione potesse essere attribuita al naturale decorso della patologia. I risultati relativi al diverso interessamento dei canali semicircolari sono riassunti nella Tabella I. In 1188 pazienti (72%) era interessato il canale semicircolare posteriore: il lato destro era responsabile della sintomatologia in 737 casi, il sinistro in 451 (rapporto:1.6:1). In 122 pazienti (7,4%) è stata osservata la presenza di coinvolgimento bilaterale. Il canale semicircolare laterale era coinvolto in 279 pazienti (16.9%): il lato destro in 132 casi, il sinistro in 121. In 26 pazienti con VPPB del CL non era possibile determinare il lato affetto a causa della simile intensità del nistagmo nei due lati.

Il nistagmo presentava le caratteristiche di tipo geotropo in 228 pazienti (74,5%) ed apogeotropo in 51 pazienti (25,5%).In 61 soggetti (3.7%) il nistagmo era atipico o con caratteristiche non attese che suggerivano l’interessamento del canale anteriore, della crus comune o il contemporaneo coinvolgimento dei canali posteriore e laterale o la presenza di una cupulolitiasi. In 9 pazienti (0,5%) era riscontrabile un “perverted nystagmus” con direzione di rotazione opposta a quella classica. In questi casi era ipotizzabile che all’interno del canale semicircolare posteriore gli otoconi fossero disposti in modo anomalo, prossimali all’ampolla, o che si trattasse di una forma da canale anteriore controlaterale.

In 7 pazienti (0,4%) la presenza di nistagmo composito era dovuta al contemporaneo coinvolgimento dei canali semicircolari posteriore e laterale. Quando era interessato il CP gli episodi vertiginosi si verificavano per lo più al mattino nell’alzarsi o alla sera nell’andare a letto. Al mattino, specie nei soggetti anziani, i sintomi spesso si manifestavano con particolari movimenti di lateralità o di iperestensione del capo. Nei casi di coinvolgimento del CL la vertigine appariva più intensa e con sintomi neurovegetativi più evidenti.

La sintomatologia appariva ricorrente, manifestandosi ogni volta in cui veniva eseguito il movimento critico, in generale per una durata di giorni o settimane, eccezionalmente di mesi. Abbiamo trovato recidive (1 o più episodi) in 258 pazienti (15.6%) dopo il trattamento e al controllo. In 130 il lato della recidiva era lo stesso, in 40 il lato era identico con diverso canale interessato (25 soggetti da CP a CL e 15 da CL a CP).

In 88 soggetti si è registrato una variazione nel lato coinvolto: 61 da CP sinistro a CP destro o viceversa e 27 da CL a CP controlaterale o viceversa). L’intervallo di tempo tra guarigione e recidiva variava da 15 giorni a 8 anni. Forme croniche con VPPB persistente (VPPB intrattabile) erano osservate solo in 28 pazienti (1.7%). La vertigine non era mai associata a sintomi neurologici ma in alcuni casi determinava ansia e problemi psicopatologici. Da un punto di vista eziologico i risultati erano raccolti dall’analisi di 1914 pazienti in cui è stato possibile risalire ad una completa ed attendibile indagine anamnestica. In 270 (14,1%) la VPPB era classificata come post-traumatica in quanto la sintomatologia si presentava correlata temporalmente con eventi traumatici.

In particolare 230 soggetti avevano sviluppato la sintomatologia dopo trauma cranico, 32 dopo un colpo di frusta, 4 dopo esercizi fisici intensi, 2 dopo immersione subacquea. In 2 casi la VPPB si manifestava poche ore dopo un intervento di rinosettoplastica. Nel restante 85.9% non era possibile identificare una specifica causa anche se nel 35% dei casi coesistevano particolari patologie che ipoteticamente avrebbero potuto causare o favorire il distacco degli otoconi (malattie dell’orecchio medio e interno, emicrania, ipertensione, vasculopatie cerebrali e sistemiche, interventi di chirurgia generale, allettamento prolungato). Per il trattamento della VPPB del CP abbiamo usato la manovra di SEMONT (3) che risultava immediatamente efficace in 857 pazienti (72.1%).

Il decorso veniva verificato dopo 1-2 giorni ripetendo la manovra di DIX-HALLPIKE: se il trattamento si era rivelato inefficace veniva ripetuto fino a 3 volte. In 142 soggetti (12%) la manovra di Semont si dimostrava efficace dopo il secondo trattamento; in 47 casi (4%) la manovra terapeutica determinava una variazione del quadro clinico: la VPP del CP diventava VPPB del CL ed allora veniva trattata in modo specifico.

Infine, altri 142 pazienti non risultavano guariti dopo 2 sedute ed allora venivano sottoposti nuovamente alla manovra di Semont o di EPLEY (4) oppure al trattamento riabilitativo di BRANDTDAROFF (5) con completa risoluzione a breve o a lungo termine in quasi tutti i pazienti. Nella VPPB del CP bilaterale, tutti i 122 pazienti osservati erano trattati con manovra di Semont sequenziale: solitamente veniva trattato inizialmente un lato e poi il successivo al di là del risultato. 60 soggetti risultavano guariti dopo 2 sedute (1 manovra per ogni lato), negli altri 62, 11 risolvevano completamente la sintomatologia dopo 4 sedute, 14 presentavano guarigione solo da un lato (per lo più dal lato dove il nistagmo era più importante), 37 erano invece immodificati dopo 2 sedute per ogni lato. Nella VPPB del CL venivano utilizzate la posizione obbligata (FPP) (6), la “barbecue rotation” (7) e la combinazione delle due tecniche.

Siamo in grado di fornire dati attendibili su 185 dei 279 pazienti affetti. Il protocollo terapeutico veniva applicato nei pazienti con nistagmo geotropo che ben chiariva il lato patologico. Nei soggetti affetti da forme apogeotrope venivano effettuate le manovre per ottenere la trasformazione geotropa. 98 pazienti (52.9%) sono stati trattati con la posizione obbligata: di questi sono stati guariti 75 (76.5%); 3 pazienti (3%) hanno mostrato una trasformazione da canale laterale a canale posteriore e 20 (20.4%) sono rimasti immodificati. La rotazione barbecue applicata in 30 pazienti (16.2%) si è dimostrata efficace in 16 pazienti; in 2 si è avuta una trasformazione in forma posteriore, in 1 paziente trasformazione del nistagmo in apogeotropo mentre in 10 la manovra non ha avuto efficacia. La combinazione delle due tecniche effettuata in 57 pazienti (30.8%) ha permesso la guarigione in 42 pazienti (73.7%); in 2 si è avuta la trasformazione in forma posteriore, in 1 paziente si è assistito alla trasformazione dalla forma geotropa in apogeotropa mentre 12 pazienti (21%) sono rimasti immodificati. In 1418 pazienti veniva eseguito un esame audiometrico:

il 48.2% risultava normoacusico, il 42,6% presentava una ipoacusia neurosensoriale simmetrica compatibile, nel 76.3% dei casi, con una presbiacusia.

DISCUSSIONE

Il termine di VPPB è stato introdotto nel 1952 da DIX E HALLPIKE (1) che attribuirono questa sindrome ad una lesione degli otoconi. Attualmente dopo gli studi di HALL et al (8) si è concordi nel sostenere che questa patologia è dovuta al movimento degli otoconi nei canali semicircolari (teoria della canalitolitiasi). I nostri dati confermano che la VPPB costituisce la causa più frequente di vertigine nell’uomo. L’incidenza appare maggiore nel sesso femminile con un rapporto sovrapponibile a quello riscontrato in Letteratura. La VPPB va considerata come una malattia idiopatica nella maggior parte dei casi.

Un pregresso trauma rappresenta la causa più frequentemente individuata: in altri casi è possibile ipotizzare che soprattutto una alterazione vascolare possa determinare lesioni a livello della membrana otolitica e quindi favorire un distacco degli otoconi.

La posizione anatomica del CP spiega perché la VPPB che interessa questo canale sia la forma più comune. Gli otoconi possono entrare anche nel CL anche se non così facilmente (9). Nella variante apogeotropa, le diverse caratteristiche sono probabilmente legate alla localizzazione iniziale delle particelle nella parte anteriore del canale. La trasformazione del nistagmo da apogeotropo in geotropo è osservato nella maggior parte dei casi e conferma la teoria della canalolitiasi: può essere occasionale o determinato da manovre diagnostiche.

Nella forma apogeotropa che non si modifica deve essere presa in considerazione la teoria della cupulolitiasi. Gli otoconi possono anche migrare da un canale all’altro determinando la trasformazione della VPPB del CL in VPPB del CP e viceversa: anche questa variazione può essere il risultato di manovre diagnostiche o terapeutiche. La VPPB è spesso una patologia autolimitante e non è raro osservare pazienti che sono già asintomatici.

La manovra di DIX-HALLPIKE costituisce la manovra più efficace per diagnosticare una VPPB del CP: le caratteristiche del nistagmo sono cruciali per una corretta diagnosi.

Nei casi accertati il trattamento fisico costituito dalla manovra liberatoria di Semont e dalla manovra di EPLEY eventualmente modificata (senza premeditazione o vibrazione) rappresenta la terapia più efficace, mentre farmaci soppressori vestibolari aiutano solo ad attenuare la nausea o il vomito.

Entrambe le manovre, specie quella di Semont, determinano il cosiddetto nistagmo liberatorio che permette di documentarne l’efficacia.

Non emergono dai dati della Letteratura né dalla nostra esperienza importanti vantaggi dall’uso dell’una o dell’altra metodica.

Alcuni Autori suggeriscono, dopo la manovra, l’applicazione di un collare cervicale o raccomandano al paziente di dormire in posizione seduta, di non sdraiarsi sul lato patologico e di tenere la testa eretta per alcuni giorni.

A nostro avviso queste precauzioni non sono necessarie (10).

I pochi pazienti che non rispondono al trattamento possono essere trattati chirurgicamente. Per il trattamento della VPPB da CL i nostri risultati hanno confermato l’efficacia della FPP e della “barbecue rotation”.

Attualmente noi preferiamo la FPP perché meno stressante per il paziente. La terapia della VPP del canale anteriore non è attualmente codificata in quanto la sua esistenza è ancora oggetto di discussione. Dalla valutazione degli esami audiometrici i nostri dati confermano che la VPPB non si accompagna di regola a sofferenza del sistema uditivo.

CONCLUSIONI

Dall’esame della nostra casistica clinica emerge che la VPPB costituisce la causa più comune di vertigine riscontrabile in una Unità di Vestibologia.

Per una diagnosi immediata occorre che le caratteristiche del nistagmo siano tipiche:

se appaiono diverse si deve escludere una patologia neurologica.

Una RM o altre indagini strumentali devono essere eseguite solo nei pazienti con nistagmo atipico o non responsivi alle manovre posizionali.

Il trattamento fisico costituisce una terapia efficace:

la manovra di Semont rappresenta il metodo da noi più frequentemente utilizzato per risolvere la VPPB del CP; la FPP è preferita nei casi di VPPB del CL. Le forme croniche di VPPB esistono e rappresentano l’1.7% della nostra casistica.

BIBLIOGRAFIA

1. Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomathology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med. 54,341-353,1952. 127
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3. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory manoeuvre. Adv Otorhinolaryngol 42,290-293,1988.
4. Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 107,399-404,1992.
5. Brandt T, Steddin S, Eng D, Daroff RB. Therapy for benign paroxismal positioning vertigo, revisited. Neurology 44,796-800,1994.
6. Vannucchi P, Giannoni B, Giuffreda P, Paradiso P, Pagnini P. The therapy of benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal semicircular canal. In: Versino M, Zambarbieri D, eds. International workshop on eye movements. Pavia, 13-14 june 1994.
7. Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 44,2213-4,1994.
8. Hall SF, Ruby RRF, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol. 8,151-158,1979.
9. Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passàli D. The management of horizontal-canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 118,455-460,1998.
10. Nuti D, Nati C, Passàli D. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo: no need for post-manoeuver restrictions. Otolaryngol Head Neck Surg 122,440-444,2000.

* Professore Ordinario.
** Dirigente Medico di I livello.
*** Medico Dottorando II anno.
**** Medico Specializzando II anno.
**** Medico Dottorando I anno.

Istituto di Discipline Otorinolaringologiche
Università degli Studi di Siena . Direttore: Prof. Desiderio Passàli . Viale Bracci 53, 53100 Siena, Italy . Tel. 0577/585470 . Fax: 0577/47940.
Artigo recebido em 3 de novembro de 2003. Artigo aceito em 10 de março de 2003.