INTRODUÇÃO

O zumbido, sensação sonora endógena percebida nos ouvidos ou na cabeça de um indivíduo, pode comprometer cerca de 15% da população (1). Pode ter inúmeras causas e provocar grande repercussão na vida dos pacientes, dificultando o sono, a concentração, a vida profissional e social, gerando ou agravando estados de ansiedade e depressão (2). A fisiopatologia do zumbido é muito complexa e, apesar dos recentes avanços na literatura específica, ainda não foi completamente elucidada, o que compromete parcialmente o avanço do seu tratamento (3). Por isso, toda contribuição científica nessa área torna-se extremamente importante. Alguns pacientes referem espontaneamente que seu zumbido sofre influência em intensidade e/ou qualidade durante a realização de manobras de contração dos músculos, principalmente aqueles da região da cabeça e do pescoço.

Estudos recentes mostraram que, quando questionados especificamente a este respeito, a prevalência do fenômeno da modulação do zumbido é bem maior do que a esperada com base nos relatos espontâneos dos pacientes (4,5). Usando manobras de contração muscular da cabe- ça, pescoço e membros, LEVINE (1999) descreveu que 68% de 70 pacientes apresentaram algum tipo de modulação nas características do zumbido previamente presente. Essas manobras eram realizadas pelos pacientes contra uma resistência aplicada pelo mesmo examinador durante alguns segundos. Posteriormente, SANCHEZ et al (2002) submeteram 121 pacientes com zumbido e 100 voluntá- rios normais às mesmas manobras descritas por LEVINE, porém contra uma resistência aplicada pelo próprio paciente (6).

Os achados mostraram que 65,3% dos pacientes puderam modular o zumbido e 14% dos indiví- duos normais puderam originá-lo durante essas manobras. Todas as manobras desencadearam piora temporária em alguns pacientes e melhora temporária em outros, mas a ocorrência de piora foi sempre maior do que a ocorrência de melhora.

Além disso, a musculatura da cabeça e pescoço foi significantemente mais efetiva em desencadear o fenômeno da modulação do zumbido do que a de membros. Com base nesses estudos, ficou evidente que o zumbido pode ser temporariamente modulado durante manobras de posicionamento da cabeça e do pescoço na maioria dos indivíduos.

Uma possível justificativa para esse evento baseia-se nos achados de WRIGHT e RHYUGO (1996), que demonstraram que o sistema somatossensorial e o auditivo estão anatômica e fisiologicamente relacionados por meio de projeções de natureza excitatória do núcleo cuneirforme sobre o núcleo coclear (7). Assim, as informa- ções desencadeadas por contrações musculares seriam carreadas pelo sistema somatossensorial e, ao alcançarem o núcleo cuneiforme, poderiam influenciar o zumbido através de sua projeção sobre o núcleo coclear. Embora os estudos de LEVINE (1999) e SANCHEZ et al. (2002) (4,6) tenham realizado as mesmas manobras de contração muscular e tenham alcançado prevalência semelhante de modulação do zumbido, não há relatos sobre a confiabilidade e reprodutibilidade do efeito dessas manobras sobre o fenômeno da modulação. Além disso, sabe-se que o treinamento por movimentos repetidos gera alterações neurofisiológicas mais ou menos persistentes, garantidas pela plasticidade do sistema nervoso central (mecanismos de aprendizado). A indução dessas alterações neurofisiológicas pode ter uma finalidade terapêutica, como é o caso da reabilitação vestibular. Entretanto, ainda não se sabe se o treinamento com repetição de contrações musculares que provocam a modulação do zumbido poderia ocasionar alguma altera- ção em sua resposta. Assim, este estudo teve como principais objetivos, determinar:

1. A reprodutibilidade de resposta do teste de modulação do zumbido por manobras de contração muscular da cabeça e pescoço com intervalo de sete dias (teste e reteste).

2. O efeito de um treinamento por exercícios repetidos de contrações musculares de cabeça e pescoço, realizados por dois meses, sobre o padrão de modulação e a percepção diária do zumbido.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados todos os indivíduos consecutivamente atendidos de maio a setembro de 2002 no Grupo de Zumbido da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, de acordo com os seguintes critérios:

1. de inclusão: foram incluídos os pacientes de qualquer sexo e idade portadores de zumbido uni ou bilateral, que não estavam na vigência de tratamento medicamentoso para o zumbido há no mínimo sete dias e que concordaram em participar da pesquisa.

2. de exclusão: foram excluídos os pacientes impossibilita dos, por qualquer motivo, de compreender as orientações fornecidas (retardo mental ou outras doenças neurológicas, doenças psiquiátricas, surdez profunda bilateral não reabilitada pelo método oral, etc), de realizar as manobras de contração voluntária (trismo, doenças neurológicas ou musculares, etc) ou de informar sobre o efeito das referidas manobras no aparecimento ou na modulação do zumbido (afasia, mudez, etc). O protocolo de pesquisa foi revisado e aprovado pelo comitê de ética da instituição.

A amostra foi constitu ída por 38 pacientes, sendo 22 do sexo feminino e 16 do masculino, com idade variando de 18 a 77 anos (média = 55,9; mediana = 57 anos), sendo o zumbido unilateral em 19 casos e bilateral em outros 19. A metodologia foi composta pelos seguintes procedimentos e instrumentos:

I. Teste de modulação (T1)

Todos os pacientes incluídos foram submetidos a uma avaliação inicial que constou de anamnese detalhada e exame otorrinolaringológico completo, além de nove manobras de contração muscular envolvendo a musculatura de cabeça e pescoço. Cada manobra foi realizada por 5 segundos cada, observando-se a ocorrência ou não de modulação do zumbido. Com exceção da primeira manobra, todas as demais foram realizadas contra uma resistência de força moderada aplicada pelo próprio paciente:
1. oclusão forçada da mandíbula

2. contraposição à pressão em occipício com cabeça em posição neutra

3. contraposição à pressão na fronte com cabeça em posição neutra

4. contraposição à pressão no vértex com cabeça em posição neutra

5. contraposição à pressão na mandíbula (boca fechada)

6.contraposição à pressão na têmpora direita

7.contraposição à pressão na têmpora esquerda

8.rotação da cabeça para direita com oposição sobre o zigoma direito

9. rotação da cabeça para esquerda com oposição sobre o zigoma esquerdo II.

Reteste (T2)

Após sete dias, os pacientes retornaram em consulta para realização do reteste (T2), onde foram realizadas novamente as nove manobras de contração muscular, observando- se a ocorrência ou não de modulação do zumbido. A seguir, todos os pacientes foram orientados a realizar essa mesma série de contrações musculares duas vezes ao dia por 60 dias e a retornar em 30 dias para confirmar a sua execução adequada.

III.Teste final de modulação (T3)

Após 60 dias os pacientes foram reavaliados com relação a dois parâmetros:

1. a ocorrência ou não de modulação do zumbido perante as nove manobras de contração muscular (teste final).

2. o efeito da repetição das manobras duas vezes ao dia durante o período de 60 dias sobre a percepção diária do zumbido, qualificando o resultado em abolição, melhora, piora ou permanência inalterada. Constituíram variáveis de análise a presença de modulação de zumbido (variável dicotômica), a alteração provocada pela manobra de contração (piora, inalterado, melhora) e a caracterização final do zumbido após treinamento (piora, inalterado e melhora). A metodologia estatística incluiu ferramentas da estatística descritiva, o índice de concordância Kappa e testes de estatística não paramétrica, considerando-se significativos valores de p £ 0,05.

RESULTADOS

a) Modulação do zumbido: concordância entre teste e reteste

Dentre os 38 pacientes estudados, 22 (57,9%) apresentaram modulação do zumbido com pelo menos uma manobra de contração muscular durante o teste inicial (Gráfico 1).

Considerando as alterações referidas pela parcela da amostra com modulação, 17 (77,3%) referiram piora do zumbido, 4 (18,2%) referiram melhora e 1 (4,5%) referiu melhora de um lado e piora de outro (Gráfico 2). Durante o reteste (T2), 24 (63,2%) pacientes referiram modulação do zumbido em pelo menos uma das manobras (Gráfico 1).

Destes, 14 (58,3%) referiram piora do zumbido, 7 (29,2%) referiram melhora e 3 (12,5%) referiram melhora de um lado e piora contralateral (Gráfico 2). Assim, a comparação dos resultados entre teste e reteste mostrou:

1. proporções semelhantes de presença de modulação (Mc Nemar; p=0,75), com concordância significativa e superior ao valor esperado devido apenas ao acaso (Kappa = 0,45; p = 0,005) (Gráfico 1).

2. distribuição semelhante do efeito das manobras sobre o zumbido (Wilcoxon; p = 0,14) (Gráfico 2).

b) Evolução do zumbido após a realização dos exercícios

Durante o teste final de modulação (T3) realizado após o período de exercícios, observamos que 21 (55,3%) pacientes referiram modulação do zumbido em pelo menos uma manobra de contração muscular.

Comparando-se os 3 momentos distintos, a distribuição da capacidade de modulação mostrou-se semelhante no teste, reteste e na avaliação após o treinamento com os exercícios (Cochran; p=0,66) (Gráfico 1). Entretanto, considerando a distribuição do efeito das manobras (melhora, piora ou ambos), observou-se diferen- ça significante (Friedman; p=0,04) na avaliação final após os exercícios, com maior ocorrência de melhora e menor ocorrência de piora do zumbido com as manobras de contração muscular. Com relação à avaliação subjetiva após o treinamento, 28 pacientes (73,7%) referiram que a percepção diária do zumbido permaneceu inalterada, 5 (13,2%) referiram piora e 5 (13,2%) referiram melhora (Gráfico 3). Considerando-se separadamente os pacientes que inicialmente modularam e aqueles que não modularam o zumbido por contrações musculares, observou-se diferen- ça significante na evolução do zumbido (Razão de Verossimilhan ça; p=0,05).

Assim, os 5 pacientes que referiram piora do zumbido após o treinamento haviam apresentado modulação em pelo menos uma manobra de contração durante o teste inicial (Gráfico 4).

DISCUSSÃO

Acredita-se que o principal fator determinante no aparecimento do zumbido é a existência de uma atividade neuronal anormal nas vias auditivas, de característica geralmente excitatória, erroneamente interpretada como um som pelo córtex auditivo (8,9).

Inúmeras teorias tentam explicar a origem dessa atividade anormal do zumbido e é possível que mais de um mecanismo esteja envolvido em um mesmo indivíduo. As vias auditivas são formadas por centros bem estruturados, embora nem todas as suas correlações anátomofisiol ógicas sejam totalmente conhecidas.

O núcleo coclear recebe informações das células sensoriais da cóclea através do nervo auditivo.

O sistema lemniscal envia as informa- ções recebidas às áreas primárias da audição e por outro lado, o sistema extralemniscal transmite as informações auditivas para as áreas de associação (5).

Neurônios do trato extralemniscal recebem informações de outros sistemas sensoriais (10), entre eles o somatossensorial, sugerindo associação entre vias auditivas e não auditivas (11,12). Os núcleos grácil e cuneiforme formam juntos o núcleo medular dorsal, que ocupa uma posição no sistema somatossensorial análoga à do núcleo coclear dorsal no sistema auditivo, recebendo informações diretas da raiz dorsal que, por sua vez, recebe informações dos receptores proprioceptivos, táteis e vibratórios da superfície corpórea (7).

O núcleo cuneiforme lateral é o ponto de chegada das fibras aferentes do pescoço e do pavilhão auditivo, que fornecem as informações necessárias sobre sua posição para processar a informação acústica (7). Uma das maneiras de estimular o sistema somatossensorial é por meio de contrações musculares. A modulação do zumbido durante essas contrações vem sendo estudada recentemente pela sua possível influência na origem do zumbido.

Em nosso estudo, a prevalência desse evento concorda com a dos estudos que utilizaram as mesmas manobras, comprovando que a modulação do zumbido é um fenômeno surpreendentemente comum (4,6). Além disso, o efeito mais encontrado em nossos casos foi a piora temporária do zumbido (77,3%), o que também ocorreu nos estudos de LEVINE (1999) e SANCHEZ et al (2002), embora em menor porcentagem ( 41% e 54,4%, respectivamente) (4,6). A habituação é a forma mais simples de aprendizado (KANDEL, 2000) e determina a supressão das respostas a um estímulo repetido reconhecido como inócuo.

Como o principal efeito da modulação foi a piora temporária do zumbido durante as contrações, suspeitamos que a repetição progressiva das manobras na forma de um treinamento pudesse provocar alterações na percepção do zumbido a médio ou longo prazo, semelhante ao que ocorre com a tontura nos pacientes submetidos à reabilitação vestibular.

Se isso ocorresse, seria possível beneficiar alguns pacientes portadores de zumbido com uma forma específica de tratamento envolvendo principalmente a musculatura da cabeça e pescoço. Inicialmente, a concordância dos resultados obtidos entre teste e reteste comprova que essas manobras de contração muscular representam um exame reprodut ível para a avaliação do fenômeno da modulação.

Esse fato tem especial importância porque a força de resistência contra o movimento foi aplicada pelos próprios pacientes nos estudos de SANCHEZ et al (2002) (6) e no atual, possibilitando o treinamento com a repetição da série de manobras a domicílio, o que não seria possível se as manobras tivessem que ser realizadas com o auxílio do profissional. Durante a realização das manobras de contração na avaliação final (T3), observamos diminuição da ocorrência de piora e aumento da ocorrência de melhora do zumbido em relação ao teste e ao reteste.

Este fato poderia ser explicado pelo efeito de habituação já citado anteriormente, uma vez que o zumbido foi exposto à repetição de um estímulo inócuo (contrações musculares), esperando-se que a resposta reflexa (piora temporária) fosse suprimida. Considerando-se que as projeções excitatórias do núcleo cuneiforme sobre o núcleo coclear promovam piora do zumbido por provocarem maior aumento na atividade neuronal das vias auditivas, o efeito de habituação pela repetição das manobras de contração muscular justifica a diminuição da piora temporária.

Entretanto, estudos eletrofisiológicos em gatos sugeriram que a ativação do núcleo cuneiforme geralmente inibe o núcleo coclear dorsal, de modo que a habituação destes estímulos deveria provocar exacerbação do zumbido, ao invés de sua diminui ção (13,14). Apesar desses achados, a avaliação subjetiva dos pacientes mostrou que para 73,7% dos pacientes, a percepção diária do zumbido permaneceu inalterada no decorrer do período de dois meses, excetuando-se as alterações temporárias ocorridas durante as manobras. Uma possível explicação seria que, apesar da nítida influência das contrações musculares, o período de dois meses tenha sido insuficiente para que os indivíduos notassem alterações mais duradouras.

Na prática clínica, é freqüente que pacientes com tontura e zumbido concomitantes apresentem controle mais rápido e satisfatório da tontura, independente do diagnóstico etiológico e do tratamento preconizado.

Além disso, o tratamento convencional da habituação do zumbido (TRT – Tinnitus Retraining Therapy) demora cerca de 18 meses para promover resultados satisfatórios na percep- ção do zumbido.

Portanto, este parece ser um sintoma mais refratário a intervenções terapêuticas, o que sugere que o efeito da repetição dos exercícios de contração muscular sobre a percepção do zumbido talvez possa ser percebido de maneira mais evidente com a prorrogação do tempo do treinamento.

Entretanto, novos estudos precisam ser feitos para confirmar essa suposição. Portanto, após dois meses de treinamento, os resultados obtidos confirmaram parcialmente nossa suspeita de possíveis modificações sobre o zumbido:

por um lado, houve alteração no padrão de modulação durante as manobras; por outro lado, a percepção diária do zumbido não sofreu alterações importantes. Um outro detalhe refere-se aos cinco pacientes que apresentaram piora da percepção diária do zumbido após o treinamento.

Curiosamente, todos tinham em comum o fato de terem modulado o zumbido em pelo menos uma das manobras durante o teste inicial, sugerindo que a presença de modulação seja um possível fator de risco para a piora do zumbido.

Embora esse fato não tenha sido abordado em outros estudos, é possível que a piora tenha ocorrido simplesmente em decorrência da maior atenção dos pacientes sobre seu sintoma durante o período de treinamento, uma vez que o mesmo estava sendo ‘monitorizado’. Apesar da explicação definitiva para o fenômeno da modulação ser ainda controversa, Levine sugere que os estímulos somáticos provenientes da cabeça e pescoço podem, através de uma via polissináptica, desinibir o núcleo coclear dorsal ipsilateral, gerando atividade neuronal excitatória nas vias auditivas que resulta no zumbido (Figura 1).

Segundo este autor, algumas características do zumbido podem levantar a suspeita de um componente somatossensorial na sua origem, como por exemplo:

a) a presença concomitante de uma lesão somatossensorial na região de cabeça e pescoço;

b) a localização do zumbido ipsilateral à lesão somática;

c) a ausência de sintomas vestibulares e de alterações no exame neurológico;

d) a presença de zumbido unilateral com audiometria tonal simétrica bilateral, geralmente dentro dos limites da normalidade (12). Dada a elevada prevalência de modulação somática encontrada nos três estudos, esse fenômeno pode ser considerado uma propriedade característica dos indivíduos portadores de zumbido.

Assim, sugerimos que seja investigado de maneira rotineira pela série de manobras de contrações musculares, que se revelaram um teste confiável para essa avaliação. Essa foi a primeira abordagem em relação ao possí- vel benefício de um treinamento com exercícios repetidos de contração muscular sobre o zumbido.

Entretanto, nossos resultados não são suficientes para definir essa questão. Novos estudos podem auxiliar a definição deste assunto, incluindo um grupo-controle e prolongando o treinamento por mais tempo, uma vez que o zumbido pode requerer mais tempo para sofrer alterações perceptíveis.

CONCLUSÃO

Observamos concordância entre teste e reteste de modulação do zumbido por meio de manobras de contra- ção muscular de cabeça e pescoço aplicadas em um intervalo de sete dias, o que demonstra a reprodutibilidade desse evento.

Após dois meses de treinamento com manobras de contrações musculares de cabeça e pescoço, houve aumento na ocorrência de melhora e diminuição na ocorrência de piora do zumbido durante o teste. Entretanto, na opinião do paciente, a avaliação subjetiva do zumbido permaneceu inalterada.

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* Professora Colaboradora Doutora da Faculdade de Medicina da USP; Médica Assistente Doutora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
** Médica Colaboradora da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
*** Doutoranda do Curso de Pós-Graduação da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Pesquisadora junto à Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
***** Professor Associado da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HC-FMUSP.
Vencedor do Prêmio de Segundo Melhor Trabalho no III Congresso de Otorrinolaringologia da USP, realizado de 7 a 9 de agosto de 2003, em São Paulo.
Endereço para correspondência: Dra. Tanit Ganz Sanchez . Rua Tenente Negrão, 140 - cj 91 . Itaim Bibi . São Paulo / SP . CEP: 04530-030 . Telefone:
(11) 3167-6556 . Fax: (11) 3168-0230 . E-mail: tanitgs@attglobal.net
Artigo recebido em 30 de abril de 2003. Artigo aceito em 09 de agosto de 2003.