INTRODUZIONE

Negli ultimi anni sono state sviluppate delle ricerche con lo scopo di elaborare una metodica che consentisse di misurare e di registrare il recupero psicomotorio di un soggetto sottoposto ad anestesia generale, al fine di giungere ad un’accurata valutazione delle sue condizioni cliniche prima della dimissione (1-4).

Lo sviluppo di una metodica di verifica sicura e precisa assume primaria importanza dato il costante e necessario incremento della day-surgery (5). Questo modello di ricovero ha evidenziato la problematica della responsabilità medico legale inerente alla dimissione rapida del paziente. La chirurgia day-surgery permette, per la tipologia dell’intervento e la breve durata dell’anestesia, un rapido recupero delle condizioni psicofisiche del soggetto, consentendo una sua dimissione entro le 12 ore dalla fine dell’intervento; questo comporterà l’ottimizzazione della pratica chirurgica ed anestesiologica, l’abbassamento dei tempi e dei costi di degenza con la diminuzione dei tempi d’attesa. Le metodiche proposte nel corso degli anni sono state numerose, tra esse ricordiamo: tabelle a punteggio per il recupero delle capacità intellettive superiori (6), test psicodiagnostici ed elettroencefalografia per il recupero delle capacità neuro-psichiche (7), prove di guida simulata (SIM-L-CAR) per le capacità di coordinazione (8), il flikering test e Maddocs Wings per il recupero della convergenza oculare e altri test successivamente sviluppati (9-12) . Nel 1978, STEWARD e VOLGYESI (13) proposero per primi un’applicazione della stabilometria come metodica di valutazione del recupero postoperatorio delle capacità motorie del paziente nell’ambito della postura: la stazione eretta e la marcia rappresentano due aspetti essenziali nello svolgimento della vita quotidiana. I farmaci utilizzati per l’anestesia generale alterano l’atteggiamento posturale riducendo le capacità di mantenimento della stazione eretta e di movimento corretto nell’ambiente (1-4,14); risulta quindi fondamentale la possibilità di valutare le vie vestibolo spinali ed i riflessi ad esse collegati, ciò è consentito in maniera obbiettiva dall’esame stabilometrico (15-17). Noi abbiamo investigato in questo studio l’utilità della posturografia statica computerizzata come metodica di valutazione del recupero psicomotorio nel post operatorio per una dimissibilità del paziente entro 12 ore dall’intervento. La ripresa psicofisica dall’anestesia generale è un processo continuo ma può essere diviso per convenienza in tre stadi, come dallo schema proposto da STEWARD e VOLGYESI (13). Il Iº stadio, o fase del recupero immediato, consiste nella ripresa dello stato di coscienza, dei riflessi spontanei e dell’attività motoria.

E’ generalmente di breve durata (pochi minuti) e può essere accuratamente valutato con uno “scoring system”. Nel 2º stadio, o fase intermedia, avviene il recupero della maggior parte delle capacità di coordinazione e si ha la scomparsa delle sensazioni vertiginose soggettive.

Questo stadio ha una durata maggiore del precedente e nel caso di brevi anestesie si risolve nel giro di un’ora circa. Durante il 3º stadio, o fase a lungo termine, nel giro di alcune ore, scompaiono gli effetti residui dell’anestesia e si può prendere in considerazione la possibile dimissione del paziente. Questo stadio può essere valutato da test di coordinazione e delle funzioni intellettive superiori.

Ed é in questo ambito che si inserisce la stabilometria come metodica di verifica.

MATERIALI E METODI

Per l’esame stabilometrico abbiamo utilizzato un sistema integrato composto da una piattaforma Tonnies interfacciata con computer IBM XT286T, corredato di hard disk e software Tonnies Posturographic versione 2.0. Ai quattro angoli della piattaforma di rilevazione si trovano dei sensori di forza che misurano le oscillazioni spontanee del corpo consentendo la registrazione dei movimenti del centro di gravità sulla piattaforma.

Questi spostamenti sono valutati in direzione antero-posteriore e laterale. Il segnale viene elaborato fornendo i seguenti parametri: WAY (velocità media di spostamento); AREA (superficie totale di spostamento per unità di tempo); AP (Velocità media di spostamento antero-posteriore); LL (velocità media di spostamento laterale); AP/LAT (coefficiente della direzione prevalente dello spostamento); RW (quoziente di Romberg: rapporto WAY occhi chiusi / WAY occhi aperti); RA (quoziente di Romberg riferito al rapporto di AREA ad occhi chiusi / occhi aperti). I valori degli indici WAY, AP, LL sono espressi in cm/ sec, unità di misura della velocità lineare, il parametro dell’AREA è calcolato in cm2/sec, unità di misura della velocità di superficie mentre l’AP/LAT, il RW, il RA non possiedono unità di misura essendo espressione di un rapporto. Il computer emette due grafici dopo elaborazione dei dati.

Il primo grafico rileva gli spostamenti del punto di gravità sulla superficie d’appoggio nelle varie direzioni, presentando sulle ordinate la posizione antero-posteriore e sulle ascisse quella latero-laterale, con l’unità di misura espressa in millimetri; il secondo evidenzia la direzione prevalente dell’oscillazione per mezzo di un istogramma che configura i rispettivi vettori di spostamento dal punto d’appoggio. Negli interventi presi in esame dal nostro studio è stata praticata un’anestesia generale con l’applicazione di un protocollo prefissato di farmaci, impiegati nella comune pratica anestesiologica: - preanestesia con atropina (0,5 mg) +delorazepam (2,5 mg) - induzione con propofol (2 mg/kg) - curarizzazione depolarizzante con succinilcolina (1 mg/ kg) - mantenimento con isofluorano (0,8 - 1 %) - analgesia con oppioide, fentanyl (0,05 mg da inizio intervento) Dopo applicazione di un preciso protocollo di esclusione abbiamo sottoposto i pazienti selezionati all’esame stabilometrico, 24 soggetti maschi e femmine, in età compresa tra i 16 e i 55 anni, con età media di 30 anni. Per questo studio sono stati presi in considerazione delle tipologie d’intervento che presentano peculiari caratteristiche quali: breve durata (massimo 1 ora e mezza), stress chirurgico di lieve entità e modeste perdite ematiche. I tipi d’intervento esaminati sono stati principalmente: tonsillectomie, riduzioni di frattura delle ossa proprie nasali, interventi ai turbinati e/o al setto nasale, microlaringoscopie diretta, polipectomiae nasali. E’ stato preso in esame un determinato numero di pazienti ASA 1 che non presentavano alterazioni a livello della postura al seguito di una verifica effettuata con prova stabilometrica preoperatoria. Sono stati esclusi dallo studio e dal protocollo di dimissibilità entro le 12 ore i soggetti che avevano caratteristiche inquadrabili nei criteri d’esclusione, suddivisi in preoperatori, intraoperatori e postoperatori. Criteri preoperatorii: età superiore a 70 anni, soggetti obesi, distanza del luogo d’abitazione ad una struttura ospedaliera maggiore di 20 minuti, paziente solo o con parenti inaffidabili.

Criteri intraoperatorii: durata dell’intervento maggiore del 30 % del tempo standard, perdite ematiche eccessive, estensione e/o variazione dell’intervento

Criteri postoperatorii: eventuale emorragia di grado rilevante, dolore non controllato dai comuni antidolorifici, episodi di lipotimia, alterazione dello stato di coscienza.

Il paziente, che non è escluso per i motivi sopraindicati, sarà sottoposto durante la fase postoperatoria ad una serie di accertamenti per la valutazione del recupero psicomotorio: controllo pressorio e dei parametri vitali, studio tramite ordini semplici e complessi dello stato di coscienza e il completo recupero delle funzioni neurologiche con test come: Flikering test, Maddox Wings e posturografia statica.

Questi dati clinici unitamente a quelli anamnestici, preoperatori ed intraoperatori vengono riportati per ogni paziente in una apposita scheda, recovery room record, riportata nella pagina seguente. Le registrazioni effettuate sono state tre per ogni soggetto, come da protocollo prefissato: preoperatoria, a distanza di 4 ore dalla fine dell’intervento (dalla sospensione della anestesia di mantenimento); a distanza di 6 ore dalla fine dell’intervento (dalla sospensione della anestesia di mantenimento). Si è deciso di eseguire la prove a 4 ore per evidenziare il momento del recupero completo delle facoltà motorie del paziente con verifica a 6 ore se fossero presenti ancora delle alterazioni. Nella prova ad occhi aperti tutti i soggetti erano posti per 20 secondi nella posizione di Romberg a piedi nudi ed uniti, in una precisa posizione sulla piattaforma di ricezione situata in un ambiente normalmente illuminato e aerato, invitandoli a guardare verso un pannello nero posto avanti a loro senza fissare una mira precisa.

Nella stessa posizione si procedeva alla successiva registrazione ad occhi chiusi. I risultati ottenuti sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante calcolo delle medie, della deviazione standard ed errore standard, successivamente tramite test Anova, è stata ricercata la significatività di eventuali differenze delle medie.

RISULTATI

Per la registrazione ed analisi dei risultati sono stati seguiti standard internazionali (18). I valori medi di tutti i parametri considerati per le prove ad occhi chiusi sono risultati superiori nei tre esami stabilometrici; si registrano due casi in cui la registrazione a 4 ore di distanza presenta i valori dei parametri ad occhi aperti superiore a quelli ad occhi chiusi, in altri quattro per il solo valore L e in altri tre per il rapporto AP/L. Negli esami stabilometrici preoperatori e a 6 ore, le medie dei risultati ottenuti rientrano ampiamente nei valori di normalità standardizzati mentre quelli della prova a 4 ore, pur rimanendo entro i limiti estremi della norma presentano differenze significative rispetto alle due prove sopra citate, con aumenti di AP/L occhi aperti e occhi chiusi, di AP occhi chiusi, di RA, di RW, e diminuzioni nei restanti parametri. Da segnalare invece l’aumento del valore di AP/L ad occhi chiusi a 4 ore rispetto al range di normalità. E’ stata registrata una variazione statisticamente significativa con test di ANOVA per i valori di A (ad occhi aperti), L (ad occhi aperti ed ad occhi chiusi), RA e RW (ad occhi aperti ed ad occhi chiusi) dell’esame a 4 ore rispetto all’esame preoperatorio e all’esame a 6 ore.

DISCUSSIONE

I farmaci anestesiologici (19-22) offrono differenti possibilità di interazione sui neuro mediatori chimici presenti nell’apparato dell’equilibrio, in particolar modo le benzodiazepine sono sicuramente il farmaco maggiormente responsabile delle alterazioni posturali. Benzodiazepine - Recenti studi di stabilometria hanno dimostrato che la carbamazepina provoca un aumento delle oscillazioni in posizione di Romberg, soprattutto sul piano sagittale, e specialmente ad occhi chiusi.

Invece la somministrazione in dose unica (0,7 mg/kg) di diazepam provoca in una certa percentuale di casi variazioni posturali più marcate ad occhi aperti che ad occhi chiusi con conseguente inversione dell’indice di Romberg.Le benzodiazepine riducono inoltre il metabolismo cerebrale, il consumo di ossigeno ed il flusso ematico cerebrale. Atropina - Tra i vari effetti di questo farmaco quello a livello visivo é l’effetto che può determinare le maggiori alterazioni della postura, in quanto provoca il blocco dello sfintere dell’iride e del muscolo ciliare con conseguente midriasi, cicloplegia e contorno degli oggetti sfumato.

Le alterazioni dell’accomodazione e dei riflessi pupillari scompaiono entro 7-12 giorni dall’intervento. Inoltre l’atropina esplica azione anche sulle cellule ampollari vestibolari con azione eccitatoria o inibitoria come precedentemente esposto. Propofol - Il propofol diminuisce l’ampiezza dei componenti iniziali dei potenziali evocati somatosensoriali e determina un piccolo aumento non significativo nella latenza dei componenti P40 e N50 da cui può derivare un possibile disturbo posturale , non altera invece i potenziali evocati uditivi del peduncolo cerebrale mentre vi é un prolungamento della latenza, dose dipendente, ed una diminuzione dell’ampiezza della latenza dei potenziali uditivi nella corticale media. Succinilcolina - Farmaco ad azione periferica: detto bloccante neuro muscolare o curaro mimetico, in quanto agisce a livello della placca motrice (recettori nicotinici di 2º tipo) con meccanismo competitivo.

Ha una azione molto rapida, pochi secondi dopo la somministrazione con effetto massimo entro 2 minuti. Da studi anestesiologici é stata dimostrata la rapida scomparsa in circolo, in 12-15 min, del farmaco, per l’idrolisi da parte della pseudocolinesterasi, e degli effetti dello stesso per la dose di routine impiegata nelle comuni anestesia e in particolare nella nostra ricerca; quindi pur avendo una notevole azione a livello dei siti colinergici non esplica effetti rilevanti a livello del recupero psicomotorio del soggetto nel postoperatorio. Isofluorano - non si ritiene possa provocare particolari alterazioni della postura a distanza di oltre 4 ore dalla fine sia della sua somministrazione e che dell’intervento. Fentanyl - Nel paziente con dolore si manifesta un effetto analgesico potente e selettivo, cioè non associato a particolare ottundimento delle altre facoltà sensoriali, al contrario degli effetti elevati di disforia e di sonnolenza, associato con altre complicanze sistemiche, provocati con la somministrazione nel soggetto sano o a dosi più elevate.Si ritiene quindi che alla dose somministrata per l’attività esplicata e per il tempo di smaltimento totale vi sia una scomparsa rapida degli eventuali effetti collaterali entro circa le 4 ore dalla somministrazione. I valori medi dei singoli parametri sono risultati maggiori nelle prove effettuate ad occhi chiusi rispetto a quelli eseguite ad occhi aperti concordando con i dati di anatomo-fisiologia della postura riportati in letteratura, precedentemente esposti, sull’influenza della visione nel mantenimento della postura (23,24).

In alcuni soggetti si è registrato l’inversione di questo risultato probabilmente a causa della somministrazione dei seguenti farmaci in anestesia:

le benzodiazepine, come affermato in alcune ricerche sugli effetti stabilometrici (25), e l’atropina , per le alterazioni visive già menzionate, che sono in grado di invertire il cosiddetto indice di Romberg evidenziando oscillazioni spontanee decisamente superiori ad occhi aperti, i cosiddetti “ciechi posturali” (26).

I valori medi di tutti i parametri presi in esame nella prova preoperatoria si sono mantenuti entro i valori di normalità come da protocollo di esclusione, dovendo i pazienti selezionati per questo studio essere ASA 1 e quindi privi in particolare di qualsiasi patologia a carico del sistema dell’equilibrio. Mentre invece i valori della prova a 4 ore presentano variazioni significative che possono dimostrare il perdurare di alterazioni posturali per l’interazione dei farmaci impiegati con i neuro trasmettitori.

Comunque i soggetti esaminati presentavano una completa ripresa delle capacità posturali dopo 6 ore, all’ultimo esame stabilometrico. Tutti i farmaci impiegati nel protocollo anestesiologico possono provocare a breve termine delle alterazioni dell’equilibrio e/o delle vertigini ma a quattro ore di distanza il propofol, la succinilcolina, l’isofluorano e il fentanyl dovrebbero essere già stati dismessi dall’organismo (come riportato nelle note di anestesiologia); quindi si ritiene che solo l’atropina, per l’azione inibitoria sulla acetilcolina, e il delorazepam per l’azione sul GABA, possono provocare a distanza un ritardo del recupero psicofisico. Anche l’abbassamento della velocità di alcuni parametri nel post intervento, come evidenziato anche da studi di STEWARD e VOLGYESI (13), rispetto al valore a 6 ore, può essere riferito ad un rallentamento delle funzioni di compenso posturale, in particolare laterolaterale, da depressioni della trasmissione intersinaptica con allungamento del tempo dei riflessi . E’ evidente invece l’aumento delle oscillazioni anteroposteriori (aumento di AP e del rapporto AP/L), in particolare ad occhi chiusi, come compenso al mantenimento della postura, che denota un incremento delle oscillazioni del cosiddetto “pendolo fisiologico”. Le maggiori oscillazioni antero-posteriori (parametro AP) ad occhi aperti sarebbero riferibili all’assenza delle modulazioni da parte di strutture vestibolari (canali semicircolari verticali?) sul tono dei muscoli antigravitari, come ipotizzato da alcuni autori in ricerche su soggetti patologici, o potrebbero essere riferite ad un deficit di coordinazione delle informazioni a livello cerebellare, e sarebbero più accentuate ad occhi chiusi per soppressione anche delle afferenze retiniche che esplicano una azione di compenso integrandosi a livello cerebellare con quelle propriocettive. Si ritiene inoltre che, per i risultati di significatività statistica, l’indice Romberg WAY (RW) sia da considerarsi il più attendibile per dimostrare un recupero non completo del paziente.

CONCLUSIONI

I risultati raggiunti nel nostro studio dimostrano come la stabilometria possa essere considerata un test utile nella valutazione del recupero post anestesia nella chirurgia day-surgery.

Questa prova al contrario di altre, come per esempio lo “scoring system”, che non permette la valutazione del momento della dimissibilità, o il “SIM-LCAR ”, che richiede una sofisticata apparecchiatura troppo specifica, consente di studiare con precisione e con una metodica computerizzata un sistema come quello posturale complessivamente semplice rispetto alle strutture cerebrali superiori valutate con altre metodiche. Consideriamo possibile una dimissione dopo le 6 ore ed entro le 12 ore dalla fine dell’anestesia se sussistono la non comparsa di complicanze chirurgiche ed una corretta ripresa delle funzioni psicofisiche, comprovata in ultima analisi dall’esame stabilometrico.

BIBLIOGRAFIA

1. Gupta A, Ledin T, Larsen LE, Lennmarken C, Odkvist LM. Computerized dynamic posturography: a new method for the evaluation of postural stability following anaesthesia. Br J Anaesth, 66(6):667-72, 1991.
2. Hiller A, Pyykko I, Saarnivaara L. Evaluation of postural stability by computerised posturography following outpatient paediatric anaesthesia. Comparison of propofol / alfentanil / N2O anaesthesia with thiopentone / halothane / N2O anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 37(6):556-61,1993.
3. Ledin T, Gupta A, Tytor M. Postural control after propofol anaesthesia in minor surgery. Acta Otolaryngol Suppl, 520 Pt 2:313-6, 1995.
4. Makker R, Bailey P, Royston R, Kulinskaya E. Computerised dynamic posturography to assess recovery comparing general anaesthesia with sedation and local anaesthesia for day case nasal surgery. Anaesthesia,56(11):1097-102, 2001.
5. Dexter F, Tinker JH. Analysis of strategies to decrease post anaesthesia care unit costs. Anesthesiology, 82:94-101,1995.
6. Steward DJ. A simplified scoring system for the postoperative recovery room. Canadian Anaesthetists. Soc J,22:111-113, 1975.
7. Doenicke A, Kugler J, Laub M. Evaluation of recovery and 211.street fitness. by EEG and psychodiagnostic tests after anaestesia. Canadian Anaestesist Soc J, 14:110-114, 1967.
8. Korttila K, Tammisto T, Ertama P, Pfaffli P, Blomgren E, Hakkinen S. Recovery, psychomotor skills, and simulated driving after brief inhalational anaesthesia with halothane or enflurane combined with nitrous oxide and oxygen. Anesthesiology, 46:20-7, 1977.
9. Kortilla KT. Post anaesthetic psychomotor and cognitive function. Eur J Anaesthiol, 12 (Suppl 10): 43-6, 1995.
10. Aldrete JA, Kroulik D. A post anaesthetic recovery score. Anesth Analg, 49:924-34, 1970.
11. White P. Criteria for Fast-Tracking outpatients after ambulatory surgery [letter]. J Clin Anesth, 11:78-9, 1998.
12. Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revisited. (Letter) J Clin Anesth, 7:89-91, 1995.
13. Steward DJ, Volgyesi G. Stabilometry: a new tool for the measurement of recovery following general anaesthesia for out-patients. Can Anesth Soc J, 25:4-6, 1978.
14. Nishiwaki Y, Maekawa K, Ogawa Y, Asukai N, Minami M, Omae K. Effects of sarin on the nervous system in rescue team staff members and police officers 3 years after the Tokyo subway sarin attack. Environ Health Perspect, 109(11):1169-73, 2001.
15. Naschner LM. Adaptating reflexes controlling the human posture. Exp Brain Res, 26:59-72, 1976.
16. Diener HC, Dichgans J, Guschlbauer B, Bacher M. Role of visual and static vestibular influence on dynamic posture control. Human Neurobil, 5:105-113, 1986.
17. Dichgans J, Diener HC. The contribution of vestibulospinal mechanisms to the maintenance of human upright posture. Acta Otolaryngol, 107,338-345, 1989.
18. Association Française de Posturologie. Normes 1985. AFP Edit. Paris, 1986.
19. Eriksen J, Jansen E, Larsen RE, Olesen MB. Postanaesthetic postural stability following thiopental or propanidid anaesthesia. Acta Anaesth Scand 22:53-56, 1978.
20. Patat A, Foulhoux P. Effect on postural sway of various benzodiazepine tranquillizers. Brit J Clin Pharmac 20:46-51,1985.
21. Caston J, Roussel H. Curare and the efferent vestibular system. Acta Otolaryngol, 97, 19-26, 1984.
22. Song D, Joshi GP, White PF. Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane and propofol. Anesth Analg, 86:267-73, 1988.
23. Collins WE. Special effects of brief period of visual fixation on nystagmus and sensation of turning. Aer Medic 39,257-266, 1968.
24. Demanez J, Leddoux A. Automatic fixation mechanism and vestibular stimulation. Their study in central pathology with ocular fixation during caloric tests. Adv. Otorhinolaringol, 17:90-98, 1970.
25. Vicini C, Campanini A, Neri W, Fanciulli K, Valzania F, Tassinari CA. Modification de la statégie posturale àla suite
de l.administration aigue de Diazepan: étude exeperimenral. In: Guidetti G. Nouvelles stratégies diagnostiques et thérapiques dans le trouble de l.équi-libre. Ipsen Edit, Paris,1989.
26. Marucchi C, Gagey PM. Cecitè posturale. Convergence, 36:26-27, 1988.

* Dirigente Medico I livello . Clinica ORL . Università di Genova, Italia.
** Dirigente Medico I livello . Ospedale S.Paolo . Savona, Italia.
*** Dirigente Medico I livello . Servizio di Anestesiologia . Università di Genova, Italia.
**** Scuola di Specializzazione . Clinica ORL . Università di Genova, Italia.
***** Dirigente Medico I livello . Ospedale S.Martino . Genova, Italia.
Address for correspondence: Renzo Mora, MD - ENT Department, University of Genoa, San Martino Hospital, Padiglione Due, Largo R. Benzi 10, 16132 - Genova, Italy
. Phone: +390103537631 . Fax: +390103537684 . Email: renzomora@libero.it
Artigo recebido em 20 de fevereiro de 2003. Artigo aceito em 12 de maio de 2003.