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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
A Funo do Trato Olivococlear Medial em Indivduos com Zumbido
The Function of Medial Olivocochlear Bundle in Tinnitus Patients
Author(s):
Mariana Lopes Fvero*, Tanit Ganz Sanchez**, Andria de F. Nascimento***, Ricardo Ferreira Bento****.
Palavras-chave:
vias auditivas eferentes; emisses otoacsticas; supresso contralateral, zumbido.
Resumo:

Introduo: possvel que o sistema eferente esteja envolvido nos mecanismos de gerao do zumbido atravs de uma alterao no controle do processo ativo coclear. Um mtodo simples de estudar o funcionamento desse sistema comparar as amplitudes das emisses otoacsticas com e sem estimulao contralateral. Apesar de alguns autores terem obtido os mesmos resultados, outros concluem que no h uma regra fixa relacionando zumbido com o teste de funo das vias auditivas eferentes. Portanto, uma melhor compreenso dos mecanismos intrnsecos do funcionamento das vias auditivas eferentes se faz necessria. Objetivo: Investigar o efeito da estimulao acstica contralateral sobre as emisses otoacsticas por produto de distoro em pacientes com e sem zumbido. Mtodos: Foram estudados 14 indivduos com zumbido e 14 sem zumbido, sendo todos destros, idade mxima de 60 anos e sem perda auditiva na audiometria convencional. O parmetro de avaliao da funo do sistema olivococlear foi a supresso das emisses otoacsticas na orelha direita por um rudo de banda larga contralateral a 50dBNA. Resultados: Os pacientes com zumbido apresentaram menor efeito supressor do que o grupo controle, mostrando que o sistema eferente nesses pacientes menos eficiente. Concluso: Apesar da amostra reduzida, houve uma forte tendncia a uma menor supresso das emisses otoacsticas por produto de distoro nos indivduos com zumbido.

INTRODUO

O interesse sobre a ao das vias auditivas eferentes no sistema auditivo dos humanos vem crescendo progressivamente desde a descrio anatmica dos tratos olivococleares (1) e dos estudos funcionais em animais (2,3). Acredita-se que o sistema eferente, por meio do trato olivococlear medial, module os movimentos das clulas ciliadas externas (CCE) pela liberao de acetilcolina na fenda sinptica (4). Com isso, provoca uma hiperpolarizao que se contrape despolarizao induzida pelos estmulos sonoros. Este mecanismo tem a finalidade de manter a membrana basilar em posio adequada para a transduo fiel das caractersticas do estmulo auditivo (5).

Esse efeito tem sido relatado por vrios autores pela reduo da amplitude das emisses otoacsticas espont- neas e evocadas com o uso de estimulao acstica contralateral (6-8). Outras supostas aes das vias eferentes no processamento auditivo so a melhora da discriminao auditiva, a seletividade das freqncias altas e a inteligibilidade de fala, principalmente em ambientes ruidosos (9,10). No entanto, esses achados no foram confirmados em todas as pesquisas (11,12).

Em animais, demonstrou-se que o trato olivococlear tem um papel protetor da orelha interna contra o trauma acstico (13). Em relao ao zumbido, acredita-se que a disfuno do sistema eferente provoque perda da modulao das CCE, gerando uma atividade anormal nas vias auditivas, que poderia ser erroneamente interpretada como som (14,15).

Essa alterao de modulao pode ocorrer por dois motivos:

1. por diminuio de estmulos aferentes decorrente de uma leso coclear, levando a uma diminuio dos estmulos eferentes inibitrios (16);

2. por uma alterao intrnseca do equilbrio entre o componente excitatrio e inibitrio, com o predomnio do primeiro (17). Alguns estudos mostraram que pacientes com zumbido e/ou hiperacusia apresentam reduo na amplitude global de resposta das emisses otoacsticas evocadas (18- 20) e diminuio/ausncia de supresso dessas emisses com uso de um estmulo acstico na orelha contralateral (21-23).

Apesar desses achados refletirem uma alterao na funo das vias auditivas eferentes, no foram reproduzidos em outros estudos (20,24). Diante dessas controvrsias, o objetivo desse trabalho analisar a amplitude das emisses otoacsticas por produto de distoro (EOAPD) com o uso de um rudo de banda larga na orelha contralateral de indivduos com e sem zumbido.

CASUSTICA E METODOLOGIA

O projeto foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (protocolo nmero 544/00). Foi realizado um estudo caso-controle, incluindo 14 pacientes com zumbido regularmente matriculados no Ambulatrio de Zumbido da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP (grupo de estudo) e 14 voluntrios sem zumbido (grupo controle). Os critrios de incluso no grupo de estudo foram: presena de zumbido constante e bilateral em indivduos com idade mxima de 60 anos, de ambos os sexos, com audiometria tonal normal bilateralmente (limiares at 25 dBNA nas freqncias de 250 a 8000Hz), imitanciometria normal, presena de EOAPD (segundo o Quadro 1) e cincia da pesquisa, com assinatura do termo de consentimento ps-informao.

O grupo controle foi formado com os mesmos critrios de incluso, exceto a presena de zumbido, sendo pareado por sexo e idade com o grupo de estudo. Para evitar influncia de lateralidade ou dominncia cerebral, todos os indivduos de ambos os grupos eram destros. A medida das EOAPD foi realizada com um analisador coclear Celesta 503 (verso 3.xx), fabricado pela Madsen Eletronics, acoplado a um computador Pentium II, utilizando- se o software NOAH, verso 2.0, dentro do Windows 98.

Para obteno dos produtos de distoro, usaram-se dois tons puros na razo de F2/F1 = 1,22, apresentados na intensidade de 70 dBNPS, seguindo a mdia geomtrica de F1 e F2, atravs do PD-gram, ou grfico da freqncia pela amplitude. O estmulo acstico supressor foi um rudo branco, apresentado por um audimetro Maico, modelo MA 32, via fone de ouvido TDH 39 e coxim MX 41, na intensidade de 50 dBNA.

O fone j estava acoplado orelha contralateral captao das emisses otoacsticas antes do incio das medidas, evitando a manipulao da sonda entre as etapas do teste.

Foi realizada a verificao da sonda das EOA de forma sistemtica antes de cada captao das emisses. O registro das EOAPD foi realizado da seguinte forma:

No Grupo de Estudo:

EOAPD na orelha direita na ausncia de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha direita na presena de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha esquerda na ausncia de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha esquerda na presena de rudo branco contralateral.

No Grupo Controle:

EOAPD na orelha direita na ausncia de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha direita na presena de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha esquerda na ausncia de rudo branco contralateral.

EOAPD na orelha esquerda na presena de rudo branco contralateral.

Foi considerada a razo sinal rudo de 6dB em cada freqncia, sem e com a presena do rudo contralateral, ao invs da amplitude total das emisses otoacsticas. O clculo do efeito supressor das EOAPD foi feito atravs da subtrao da razo sinal rudo obtida sem o uso do rudo contralateral do valor da razo sinal rudo com o uso do rudo contralateral, para cada freqncia especfica. Valores positivos indicaram supresso das EOAPD e valores negativos ou zero indicaram a no supresso. Foram utilizadas duas medidas de desfecho:

1. a supresso das EOAPD expressa em valores numricos;

2. a classificao do resultado da estimulao acstica contralateral como supresso ou no supresso das EOAPD. A anlise consistiu na comparao dos resultados obtidos na orelha direita dos indivduos com e sem zumbido. Para medir a associao entre o zumbido e a no supresso das EOAPD, foi calculada a Odds Ratio (OR) (25) em cada freqncia e os respectivos intervalos de confian- a (IC95%).

A anlise levou em considerao o pareamento entre casos e controles e as associaes foram testadas com o uso do teste de qui-quadrado de McNemar.

A compara- o dos valores da supresso de indivduos com e sem zumbido foi feita pelo teste de Mann-Whitney, uma vez que os dados no apresentavam distribuio normal (25).

RESULTADOS

Dos 28 indivduos participantes do estudo, apenas trs (21,4%) de cada grupo eram do sexo masculino. A mdia de idade dos indivduos com zumbido foi 48,8 anos (desvio padro = 7,8 anos), enquanto a dos indivduos do grupo controle foi 48,6 anos (desvio padro = 7,7 anos) (p = 0,96) confirmando o pareamento entre ambos os grupos. As medianas das supresses das EOAPD em cada freqncia esto apresentadas no Grfico 1. Os resultados da proporo de supresso das EOAPD atravs do uso de estimulao acstica contralateral em ambos os grupos esto dispostos na Tabela 2.







DISCUSSO

H na literatura muita controvrsia sobre a funo das vias auditivas eferentes e seu possvel papel nos mecanismos auditivos dos seres humanos.

Alguns autores acreditam que a disfuno das vias eferentes esteja implicada no desencadeamento ou na manuteno do zumbido, por alteraes na modulao dos movimentos do rgo de Corti (15,16,17). Alguns estudos j haviam demonstrado diminuio da amplitude das EOA em indivduos com zumbido sem perda auditiva, quando comparados a um grupo controle (18,19,26), sugerindo alteraes nas CCE desses indivduos ou nos seus mecanismos reguladores. Especificamente em relao supresso das EOA, muitos dos estudos realizados incluem pessoas com zumbido unilateral e comparam a supresso do lado ipsi com o lado contralateral ao zumbido.

VEUILLET et al (27) e CHERYCROZE et al (22) afirmam que o lado ipsilateral ao zumbido apresenta menor supresso em relao ao lado contralateral. No entanto, CHERY-CROZE et al (24) relatam que o lado contralateral ao zumbido freqentemente apresenta menor efeito supressor, sendo que esta variedade de achados pode ser reflexo das inmeras etiologias e caractersticas psicoacsticas envolvidas nos quadros de zumbido. Entretanto, considerando a forma de organizao em rede do sistema auditivo e dos diversos pontos de conexo e retro-alimentao entre o sistema auditivo aferente e o eferente ao longo do sistema nervoso central (29), pareceu-nos mais adequado realizar a comparao dos resultados com um grupo controle e no com a orelha contralateral de um mesmo paciente.

Alm disso, o sistema auditivo eferente funciona de forma lateralizada, seguindo os padres de predominncia hemisfrica e, portanto, no apresenta efeitos supressores iguais para as orelhas direitas e esquerdas em pessoas destras e canhotas (30).

Para controlar essa possvel varivel de confuso, optamos pela incluso somente de indivduos destros, analisando apenas os resultados das orelhas direitas nos dois grupos. Nossos resultados mostraram uma forte associao entre a ausncia ou diminuio da supresso e a presena de zumbido (OR maior que 2,5 em todas as freqncias testadas).

No entanto, apenas em 4000Hz essa associao foi estatisticamente significante (p< 0.05). Provavelmente isso ocorreu em funo do pequeno tamanho da amostra, refletido pelos amplos intervalos de confiana e tambm pela grande freqncia de no supresso no grupo controle. Esta ausncia de supresso em pessoas sem queixa auditiva parece ser um achado freqente quando se estuda a supresso pelas EOAPD (28).

Devido dificuldade de encontrar pacientes com zumbido bilateral e audiometria normal em todas as freq ncias, nossa amostra de pacientes foi reduzida.

Mesmo assim, foi possvel observar uma forte tendncia a uma menor supresso das EOAPD nos indivduos com zumbido. De qualquer maneira, estudos com amostras mais relevantes e com a mesma rigidez na seleo dos participantes podem auxiliar na compreenso do papel das vias eferentes nos quadros de zumbido e de sua real participao no controle da motilidade das clulas ciliadas externas.

CONCLUSES

Nossos resultados mostraram uma forte associao entre alterao da supresso das EOAPD e o zumbido, sugerindo que alteraes na modulao dos movimentos do rgo de Corti podem estar envolvidas na gnese deste sintoma.

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* Mdica Doutoranda do Curso de Ps-Graduao em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*** Professora Doutora, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Endereo para correspondncia: Dra. Mariana Lopes Fvero . Rua Dr. Homem de Melo, 736 . So Paulo / SP . CEP: 05007-002 . Telefone: (11) 3865-2370 .
E-mail: lopessquare@ig.com.br
Artigo recebido em 12 de setembro de 2003. Artigo aceito em 10 de outubro de 2003.
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