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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Fixao da Sonda de Foley no Tratamento da Epistaxe Posterior e Preveno de Leses Asa do Nariz
Fixation of Foley Catheter in the Treatment of Posterior Epistaxis and Prevention of Injuries to Nasal Ala
Author(s):
Fernando P. Gaspar-Sobrinho*, Hlio A. Lessa **.
Palavras-chave:
epistaxe posterior, sonda de Foley, complicaes.
Resumo:

Introduo: No tratamento da epistaxe posterior, a sonda urinria de Foley deve ser adequadamente posicionada e fixada para ser efetiva e evitar-se complicaes. Objetivo: Descrever um instrumento alternativo para fixao da sonda de Foley. Mtodo: A tcnica usada para a fixao da sonda de Foley envolve a utilizao de uma vlvula de equipo para administrao de solues parenterais associada a um fragmento do tubo terminal de drenagem da sonda, apoiados sob compressa cirrgica ou gaze. Concluso: A vlvula mostrou praticidade na modulao de volume do balo pneumtico e firmeza na preenso do tubo principal da sonda de Foley sem evidncia de complicaes associadas fixao, at o presente momento.

INTRODUO

A epistaxe severa constitui um problema freqente nos centros de referncia em emergncia otorrinolaringol gica e j foi descrita como a segunda causa de morte em otorrinolaringologia aps os tumores malignos (1).

Por outro lado, sabe-se que aproximadamente 90% dos casos graves tm origem nos segmentos posteriores da fossa nasal. Vrios mtodos de abordagem ao paciente com epistaxe esto descritos na literatura.

Entretanto, o tamponamento nasal ntero-posterior tem sido, tradicionalmente, uma medida inicial no tratamento da epistaxe severa (2). Por sua vez, a sonda urinria de Foley um verstil instrumento utilizado no tamponamento nasal posterior h mais de 40 anos (3). COOK et al.

(4) relataram que o uso da sonda de Foley, associado ao tamponamento anterior com gaze lubrificada, esteve associado a um menor perodo de internamento hospitalar quando comparado ao tamponamento posterior clssico com gaze (procedimento de Bellocq). Para a efetividade da sonda de Foley no controle da epistaxe, necessrio que seu balo seja mantido sob gentil e firme trao para diante com uma adequada fixao externa do tubo principal da sonda.

A correta fixao tambm protege o paciente do risco de deslocamento do balo para o trato aero-digestivo inferior e asfixia (5,6) alm de leses asa do nariz, como leses drmicas ou necrose da cartilagem alar (7). O presente artigo tem o objetivo de descrever um instrumento alternativo para a fixao da sonda de Foley e revisar vrias tcnicas descritas na literatura para esta finalidade.

DESCRIO DA TCNICA

A tcnica de tamponamento nasal ntero-posterior realizada com o paciente adequadamente posicionado, preferencialmente sentado e com leve flexo do tronco para diante. Com iluminao satisfatria, realiza-se a aspira o e limpeza das fossas nasais.

Em seguida, a mucosa nasal anestesiada com soluo de lidocana tpica a 4% associada a nafazolina a 0,1% aplicados em algodo ou spray. Aps cerca de 5 minutos, quando for exequvel aguardar, inicia-se o tamponamento nasal propriamente dito. A fixao externa da sonda de Foley obtida com a unidade reguladora de infuso retirada de equipo para administrao de solues parenterais (Eurofix, B. Braun) (Figura 1c), que denominaremos sumariamente vlvula.

O tubo principal da sonda de Foley (Figura 1a), de calibre nmero 14 ou 12 Fr, introduzido no canalculo da vlvula (Figuras 2 e 4). O tubo terminal de drenagem externa da sonda, seccionado a 2 ou 3 mm de sua implantao no tubo principal, usado como suporte na fixao (Figuras 1 e 2b) envolvendo um segmento do protetor da ampulheta do equipo (Figuras 1 e 2d). Neste momento, um fragmento circular de compressa cirrgica ou gaze podem ser transfixados pela sonda para posterior proteo do vestbulo nasal, conforme descrio a seguir.

A extremidade de coleta do tubo principal da sonda tambm pode ser seccionada e removida, o que evita contato adicional com a faringe (Figura 6, linha tracejada). A sonda de Foley com capacidade para 15 ou 30 ml, lubrificada com gel hidroflico, introduzida na fossa nasal hemorrgica ou em ambas, ultrapassando a coana.

O balo ento inflado com 8 a 15 ml de gua destilada (8) e submetido a gentil, mas firme trao para diante. Aps o tamponamento nasal posterior, a fossa nasal hemorrgica preenchida com gaze lubrificada ou similar, mantendo-se a sonda centrada no meato comum. A prpria gaze do tamponamento anterior (Figura 2e) ou um fragmento circular de compressa cirrgica (Figura 1f) ou ainda uma gaze avulsa disposta sob forma de cone, sem compresso lateral, de maneira a proteger a pele vestibular nasal do contato com o ltex.

O procedimento concludo com o reparo externo da gaze endonasal, o que amplia a segurana com respeito ao tampo anterior em casos de ruptura ou deslocamento do balo. DISCUSSO Considera-se que o balo da sonda de Foley exera compresso sobre os vasos hemorrgicos da parede nasal lateral e/ou atue como suporte para o tamponamento nasal anterior (9), geralmente feito com gaze lubrificada ou tampo do tipo dedo de luva e anlogos.

Estas necessidades justificam a trao que deve ser mantida sobre o balo da sonda de Foley. Esta trao, por sua vez, no deve ser excessiva a fim de evitar dor e necrose. Todos os mtodos para a fixao externa da sonda de Foley tm como objetivo comum manter o balo pneumtico posicionado nos segmentos posteriores da fossa nasal, estabelecendo alguma trao sobre o balo, mas evitando-se presso sobre a asa do nariz. Algumas dessas tcnicas, contudo, estiveram associadas a complicaes.

Por isso, h dcadas, diferentes autores descrevem mtodos alternativos para fixar adequadamente a sonda de Foley. A necrose da asa do nariz uma complicao do tamponamento nasal esteticamente desfigurante e temida, mas felizmente rara.

Simples leses de contato sobre a pele que recobre a asa do nariz e columela so mais comuns. Acredita-se que a excessiva presso exercida sobre os segmentos anteriores do nariz, particularmente no vestbulo e vlvula nasal, seja pelo tamponamento nasal anterior ou pelo instrumento de fixao externa do tampo posterior, resulte numa compresso indesejada e conseqente necrose isqumica dos tecidos adjacentes.

O tamponamento nasal realizado por assistentes treinados pode ser fundamental na sua preveno (7). Alm disso, outras complicaes j foram relatadas com o uso da sonda de Foley:

ruptura do balo, necrose de mucosa nasal, balo desinflvel em uma sonda previamente sob clipe e obstruo das vias areas por deslocamento do balo (5,6,10). Em raros casos de epistaxe posterior, a sonda de Foley pode comprimir o stio hemorrgico ou sua irrigao arterial e promover um controle imediato do sangramento. Nestas situaes, admite-se a possibilidade de se dispensar o tamponamento nasal anterior ou faz-lo com materiais menos traumticos, o que reduziria as leses sobre a mucosa pituitria. Assim, nestes casos, a tcnica de fixao externa da sonda assumiria uma funo crucial na conserva o do efeito compressivo sobre o segmento nasal posterior e na preveno de algumas complicaes associadas ao seu uso.

Por sua vez, o tamponamento anterior, sobretudo com gaze, pode apreender o tubo principal da sonda e fixar parcialmente o balo, estabilizando o aparato. importante considerar que um tamponamento anterior traumtico predispe a sinquias. Na grande maioria dos pacientes, contudo, o controle da epistaxe severa s alcanado com o tamponamento posterior conjugado ao anterior, sendo por isso, universalmente recomendados. Em relao ao tamponamento anterior na epistaxe no associada zona de Kiesselbach, recomenda-se que o tampo seja posicionado com alguma firmeza at, no mximo, o nvel da vlvula nasal.

A partir deste plano, na tcnica descrita, deve-se dispor a gaze apenas como elemento de proteo ao septo nasal anterior, cabea do corneto inferior e ao vestbulo nasal, isolando-os do instrumento de fixao descrito (Figura 2). As sondas de Foley so de ltex, e, portanto, no devem ser lubrificadas ou mantidas em contato com vaselina (pura ou como veculo de pomadas em geral) a fim de evitar ruptura do balo. Vrios mtodos para fixao da sonda de Foley j foram publicados.

BARTON; RAY (11) propuseram a adapta- o de um protetor ocular, um instrumento de prescrio comum por oftalmologistas, para distribuir a presso imposta pela fixao sobre a asa do nariz.

Com este mesmo objetivo, um clipe metlico foi especificamente desenvolvido por NASSIF (12), de Curitiba, Paran. NAHUM apud GASKILL (13) fez uso de um tubo plstico transpassado pelo cateter de Foley para manter o instrumento de fixao distante da asa do nariz e columela. Temos definido este axioma como princpio do tubo rgido. BELL; HAWKE (14) publicaram uma inusitada tcnica usando uma mscara metlica sob a forma de trip, apoiada na fronte e regio malar, com a inteno de distribuir a presso sobre a face melhor vascularizada.

No centro da mscara, localizada sobre o nariz, mas sem toc-lo, era fixada a sonda de Foley, mantida centrada, sem contato com a asa do nariz. KERSH; WOLFF (15) descreveram o uso do clipe umbilical (Figura 3) associado ao tubo terminal de drenagem removido da sonda de Foley, a fim de manter o cateter satisfatoriamente posicionado (15).

Entretanto, este fragmento da sonda constitudo de ltex e, portanto, flexvel e deformvel, o que pode desestabilizar a fixao submetida necessria trao. MONEM et al. (16) descreveram uma modificao desta tcnica ao no utilizar o clipe umbilical, o que traz como aparente desvantagem uma menor firmeza preenso da sonda de Foley.

WURTELE (17), ao contrrio, preconizou a aplicao do clipe umbilical protegido por gaze ou tubo. O clipe umbilical, cujo uso tambm recomendado por compndios de otorrinolaringologia (18), apresenta como vantagens a fcil aplicao e o baixo custo, porm sua remoo pode ser algo trabalhosa ao exigir corte com tesoura ou outras lminas.

Isso porque seu fechamento irreversvel, ou seja, uma vez fechado sobre o tubo principal da sonda de Foley, somente poder ser reaberto seccionando-se uma extremidade, inutilizando- o (Figura 3). Para se alterar o volume do balo da sonda, um novo clipe umbilical deve obrigatoriamente ser usado. WAREING; GRAY (19) apresentaram um instrumento metlico especificamente confeccionado para preenso do cateter de Foley, que deve ser usado em conjuno com uma seringa adaptada de 1 ml. O instrumento assemelhase a um torno de metal com peso significativo.

Estes autores destacam que uma das vantagens seria a ao do peso do instrumento, mantendo o tubo principal da sonda de Foley centrado e distante da asa do nariz. O autor principal do presente artigo tem utilizado sistematicamente a vlvula de equipo e no observou complicaes associadas ao mtodo de fixao apresentado. Alm disso, ao revisarmos a literatura, encontramos que o uso desta vlvula no uma proposta nova.

ELIASHAR; SAAH (20), em uma carta ao editor a respeito do artigo de WURTELE (16), afirmaram que o clipe umbilical, em suas experincias pessoais, esteve associado a dois casos de necrose da cartilagem alar do nariz e propuseram o uso da vlvula associada a um protetor ocular adaptado ao vestbulo nasal, semelhana de BARTON; RAY (11).

Da proposta de ELIASHAR; SAAH (20), passamos a reproduzir o uso do protetor da ampulheta do equipo (Figuras 1 e 2d), por conferir maior rigidez ao tubo terminal de drenagem externa retirado da sonda de Foley (Figuras 1 e 2b), previamente utilizada por ns isoladamente. A vlvula descrita, adaptada para a fixao da sonda de Foley, tem como vantagens:

1. fcil disponibilidade, pois a mesma faz parte de equipos para administrao de solues parenterais, com distribuio universal;

2. simplicidade no manejo, particularmente importante para controle do volume do balo e da trao sobre a sonda;

3. segurana, decorrente da firme preenso, e

4. o baixo custo.

Um interessante aspecto destas vlvulas que a trao das mesmas ou da sonda torna a preenso ainda mais firme. De fato, s possvel liberar o tubo principal da sonda de Foley deslocando-se o disco modulador da vlvula, que se mantm travado com auxlio da elasticidade do catter, uma caracterstica que a torna bastante segura. Por ltimo, ressaltamos que os instrumentos apresentados na tcnica descrita podem ser utilizados sob diferentes combinaes e modos (Figuras 4, 5 e 6), em concordncia com as peculiaridades anatmicas de cada paciente, como a de um vestbulo nasal estreito ou amplo, e com os materiais disponveis ao mdico assistente, desde que se observem os princpios de um tamponamento nasal seguro e eficaz.







CONCLUSES

O tratamento da epistaxe posterior, a adequada fixao externa constitui aspecto importante na efetividade da sonda de Foley e na preveno de complicaes.

Na experincia dos autores, o uso adaptado de uma vlvula integrante de equipos para administrao de solues parenterais mostrou-se capaz de alcanar esses objetivos.

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* Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Mdico da Emergncia Otorrinolaringolgica
do Hospital Geral do Estado (HGE), Bahia e Colaborador do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia.
** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do

Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia.
Trabalho desenvolvido no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal da Bahia.
Apoio financeiro: CAPES (bolsa de mestrado)
Endereo para correspondncia: Fernando P. G. Sobrinho - Cd. Rec. dos Pssaros, R3, B29-A, Apto. 301 . Salvador / BA . CEP: 41150-050 . Telefone: (71) 257-0226 . E-mail: fpgs@ufba.br / fpgsobrinho@bol.com.br
Artigo recebido em 3 de julho de 2003. Artigo aceito em 9 de setembro de 2003.
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