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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Aspectos Emocionais da Criana Portadora de Vestibulopatias: Achados Preliminares Baseados em Desenhos e Histrias.
Emotional Aspects of Vestibular Disease in Children: Preliminary Results
Author(s):
Rosa Maria Rodrigues dos Santos*, talo Roberto Torres de Medeiros**, Roseli Saraiva Moreira Bittar***.
Palavras-chave:
tontura, vertigem, criana, psicologia.
Resumo:

Introduo: Os distrbios vestibulares na infncia esto associados ao desenvolvimento de reaes emocionais e altera es comportamentais que podem prejudicar a insero da criana em seu meio social. Poucos trabalhos abordam esses aspectos psicolgicos relacionados vivncia das tonturas neste grupo de pacientes. Objetivo: Propor algumas consideraes a partir de dados provenientes da avaliao psicolgica de crianas portadoras de vestibulopatias perifricas ou mistas atendidas no Setor de Otoneurologia da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Mtodos: Realizamos interveno psicodiagnstica em 12 crianas (6 meninos e 6 meninas) com idade entre 5 e 12 anos que contou com entrevistas junto aos pais e criana, hora ldica, Pr-bender ou Bender (coordenao viso-motora) e WISC ou Colmbia (inteligncia). Para cada criana foi solicitado um desenho livre e um desenho de uma famlia qualquer, ambos com histria. Resultado: Apenas uma criana apresentou dficit cognitivo e de coordenao viso-motora. As demais tiveram desempenho satisfatrio. Referente aos desenhos realizados pelas crianas houve um padro de repetio de aspectos grficos, como a representao na borda inferior do papel e membros desproporcionais ao restante do corpo. Discusses so feitas quanto aos dados obtidos no desenho livre e histrias eliciadas por esses desenhos - destas crianas. Concluso: H algumas marcas de fragilidade decorrentes da forte vivncia do desequilbrio por parte destas crianas, favorecidas e exacerbadas pelo tratamento oferecido a elas no meio familiar. Portanto, intervenes psicol gicas podem ser necessrias para a reintegrao emocional e social.

INTRODUO

As vestibulopatias na infncia so quadros confundidos, por vezes, com distrbios psicolgicos ou neurolgicos pelas alteraes comportamentais que provocam tais como isolamento social, apatia, medos incompreensveis e pelas dificuldades das crianas na descrio de suas queixas (10).

FORMIGONI et al. (1) encontram as alteraes de comportamento como o terceiro sintoma mais freqente em crianas com vestibulopatias perifricas. Essas crianas e seus pais procuram diversos profissionais em busca de uma explicao para o sofrimento apresentado, que compromete em muitos casos as rela- es familiares.

FALSETTI (2), ao abordar aspectos subjetivos vinculados a doenas precocemente adquiridas, afirma que a maneira como a doena significada pela criana e sua famlia mais relevante do que a doena em si, marcando profundamente seus discursos e seus comportamentos. As questes emocionais relacionadas s vivncias de tonturas e vertigens em crianas no so, no entanto, comumente abordadas na literatura indexada. A mesma escassez percebida quanto s repercusses destas vivncias para o desenvolvimento emocional destes sujeitos, bem como suas implicaes na vida familiar e nos resultados das diversas teraputicas propostas para estes quadros (12). Vrios autores citam a fundamental importncia do movimento (ato motor) na constituio de funes e noes cognitivas.

PIAGET (3) pontua que a inteligncia se origina do desenvolvimento dos esquemas sensrio-motores. QUIRS (4) aponta que as noes de tempo e de espao so adquiridas pela organizao proprioceptiva, vestibular, visual e cerebelar. A literatura referente as vestibulopatias na infncia mostra-se mais atenta s possveis seqelas deixadas na fala e na aprendizagem pela incidncia precoce de distrbios vestibulares (5,6,11), mostrando que pela compensa- o no sistema de equilbrio, no se evidencia uma relao de causalidade entre as vestibulopatias e distrbios de aprendizagem em muitos casos (5). Assim, possveis prejuzos associados s funes cognitivas tm sido mais investigados na abordagem destas crianas em detrimentos dos aspectos psquicos, tambm decorrentes da atuao do corpo no mundo.

FREUD (7,8) considera que a gnese do psiquismo humano se fundamenta, de modo bastante relevante, em aspectos corporais, nas sensaes e movimentos. Consideraes e achados como estes sustentam a pertinncia de questionamentos sobre a possvel existncia de marcas no desenvolvimento psicolgico infantil vinculados s vivncias de tonturas. O objetivo deste estudo tecer algumas considera- es a partir de dados provenientes da avaliao psicol- gica de crianas com tonturas atendidas no Setor de Otoneurologia da Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.

CASUSTICA E MTODO

Foram avaliadas 12 crianas (6 meninos e 6 meninas), com idade entre 5 e 12 anos, mdia de 9 anos, com diagnstico de vestibulopatia. Todas foram submetidas, aps avaliao mdica para diagnstico clnico do distrbio vestibular, avaliao psicodiagnstica, que constou de: entrevistas com os pais e a criana; hora ldica; Pr-bender ou Bender (coordena- o viso-motora); WISC ou Colmbia (inteligncia). Para cada criana foi solicitado um desenho livre e um desenho de uma famlia qualquer, ambos com histria. Esta populao infantil foi entrevistada e avaliada no perodo de agosto de 1999 a setembro de 2001.

RESULTADOS

Os testes de inteligncia e de coordenao visomotora apresentaram-se dentro dos limites de normalidade em onze crianas avaliadas. Somente um paciente com sete anos evidenciou alteraes cognitivas e psicomotoras relevantes, tendo sido encaminhado para atendimento especializado em nosso ambulatrio (Figura 1).

interessante ressaltar que sua histria destaca vivncias que sugerem de modo especial a precocidade do surgimento da vestibulopatia, tais como expresses de terror e palidez injustificados no bero. Os dados referentes aos desenhos realizados e suas respectivas histrias foram avaliados e agrupados no sentido de permitir uma melhor exposio dos achados (Tabela 1). Dez dos 12 sujeitos (Grupo 1), todos com mais de 8 anos de idade, evidenciaram a recorrncia de equivalncias formais, que por sua constncia, foram tomadas como um padro grfico desta amostra (Figuras 2 e 3), a saber:

Concentraram sua produo no hemisfrio inferior da folha.

Usaram a borda inferior da folha como linha de base para o desenho.

Desenharam pessoas dotadas de braos muito curtos ou ps desproporcionais ao restante dos corpos representados, exageradamente pequenos ou grandes. Uma criana com relevante queixa de cefalia, presente tambm intensamente na famlia, mostrou ainda o desenho de um pescoo estreitado, afinado (Figrua 3).

Estes aspectos grficos se relacionaram s histrias criadas com importantes contedos de rejeio de uma das personagens pelas demais e de dificuldades de contato social, isolamento.

No desenho da famlia, onde todos os aspectos anteriores estiveram presentes, notou-se ainda a criao de histrias que, de modo geral, fizeram referncia a conflitos familiares ligados a algum que, por possuir algum problema ou fraqueza, obteve algum tipo de privilgio, mostrando um favorecimento imaginrio vinculado doena. Em 8 dessas crianas (Subgrupo 1A), com idade entre 9 e 12 anos (Figura 3), observou-se um predomnio dos extremos inferior e superior ou o preenchimento da folha com um todo.

As outras duas crianas deste grupo mantiveram os aspectos do padro, mostrando atravs de suas histrias ganhos secundrios decorrentes da condio mdica e tratamento (Subgrupo 1B). Os 2 sujeitos com idade inferior a 8 anos de idade (Grupo 2) (um com 5 e outro com 7 anos, Figura 1) produziram desenhos com orientao espacial e traos da figura humana pouco definida, no evidenciando os aspectos do padro.

A criana mais jovem realizou histrias muito referidas dinmica pertinente ao momento edpico, especialmente situaes de disputa e antagonismos com figuras de autoridade, o que repete o observado fartamente nas entrevistas com a criana e os pais.









DISCUSSO

O uso do hemisfrio inferior da folha em nossas crianas (Grupo 1) mostrou-se exacerbado pelo uso feito da borda da folha, limite concreto, como base para o desenho.

Isso pareceu se referir a uma necessidade concreta de apoio no mundo para melhor se sentirem equilibradas, o que se revelou nas entrevistas psicolgicas, principalmente com o freqente contato destas crianas ao colo, carteiras escolares e mesmo o fundo do bero o que corrobora os dados de anamnese otorrinolaringolgica (5). Outro aspecto referido a esta pouca confiana no apoio vindo de seu prprio corpo se mostrou pela representao de ps muito pequenos, ou ainda, em alguns casos, de ps desproporcionais ao tamanho do corpo, apresentando-se muito grandes. DOLTO (12) afirmou que o desenho realizado por uma criana tambm se refere representao inconsciente que ela tem de si, sendo a sua produo grfica um tipo de auto-retrato.

Sem esta referncia, a criana no conseguiria desenhar. A autora marca ainda que no desenho infantil se mostra parte dolorosa do corpo. Desenhos prximos revelariam, ento, questes corporais prximas e inconscientes. Como j foi citado, o eu surge das sensaes corporais.

O narcisismo fundamental, ou seja, o conceito mais bsico que temos de ns mesmos est calcado no cruzamento da imagem do corpo sucintamente, a percep o do corpo atravs de nossa personalidade com o esquema corporal - capacidade de desenvolvimento das praxias para o uso do corpo como um instrumento de trabalho no mundo. Assim, o desenho foi utilizado partindo-se deste princpio, sendo ainda, juntamente com as histrias, um meio de acesso a aspectos da subjetividade infantil que so difceis de serem tangenciados, como o posicionamento imaginrio da criana (e de seu corpo) no mundo e na famlia. No Grupo 1, observou-se associao entre histrias eliciadas pelas produes grficas e as relatados como reais, referentes s privaes sofridas pelas crianas em seu cotidiano.

Outra forma de manifestao do mesmo aspecto foi criao de histrias exageradamente harmnicas, sem conflitos, nas quais personagens no possuam limitaes ou dificuldades. As entrevistas e histrias dos sujeitos com maior idade (Subgrupo 1A), acima de 9 anos, mostraram que os mesmos buscam ocupar um lugar diferenciado do que possuem na famlia:

crianas doentes e problemticas. Estas crianas no evidenciaram uso ou ganho secund- rio exacerbado ligado a este lugar que ocupam e sim uma vontade referida de afirmao atravs de outras vias:

o desenvolvimento de suas capacidades pessoais. Contudo, de fato, muitos evidenciaram atuar no mundo de um modo tmido para o alcance destes propsitos. Houve a hiptese de que esta vontade seja uma tentativa destes sujeitos de compensarem uma representa- o de si mesmos, ou o lugar familiar, calcado nas restries e dificuldades.

Alguns mostraram grande sofrimento e dificuldade para tolerar falhas e limitaes comuns a qualquer criana. Os 2 sujeitos do Subgrupo 1B, com idade de 8 e 9 anos, mostraram seus desenhos absolutamente concentrados na parte inferior da folha, o que se relacionou com maior relevncia de aspectos da vivncia da patologia na dinmica familiar, bem como a existncia de usos e ganhos secundrios evidentes na relao doena-famlia.

Isso ficou intensamente marcado nas entrevistas com os pais e as crianas, bem como pelas histrias referidas produo grfica realizada. Estas duas crianas, em especial, revelaram de forma mais contundente a relao dos aspectos patolgicos com aspectos subjetivos familiares.

Estes casos, juntamente com a criana de 5 anos (Grupo 2), apresentaram resultados bastante favorveis inicialmente e recidivas pouco consistentes em referncia aos aspectos orgnicos mostrados previamente.

Isto marca a incidncia destes aspectos subjetivos sobre estes resultados do tratamento, tendo sido necessrio tratamento psicolgico nestes trs casos. Nos demais casos, houve apenas intervenes psicol gicas e questionamentos quanto ao lugar dado s crianas nas famlias, bem como em relao s restries e cuidados exacerbados. Estes dados preliminares mostraram que, nesta populao observada, existe uma marca de fragilidade, evidenciada nos desenhos infantis atravs das representa- es de figuras humanas e da forma de apresentao do desenho na folha, que sugeriram uma forte relao com a vivncia do desequilbrio.

Paralelamente a estes aspectos da imagem corporal destas crianas, ou melhor, corroborando-os ou favorecendo sua constituio, h a importncia da maneira com a famlia vivencia com a criana estes estados de desequilbrio, podendo aumentar sua estranheza e sensao de falta de recursos para se sustentar, tanto objetivamente como enquanto sujeito psquico que age no mundo. Dados interessantes que necessitam continuar sendo estudados levantam ainda importantes perguntas, por exemplo: O que restar destas marcas subjetivas, evidentes nos desenhos e histrias, com o tempo e a total supresso dos sintomas por longo perodo?

Haver um novo padro ou respostas individuais, mais distintas? O que se observou neste grupo se manteria numa amostra maior? Alm destes questionamentos, fundamental ressaltar que o profissional habilitado a lidar com tcnicas expressivas e projetivas tais como os desenhos e suas histrias o psiclogo, e atravs das discusses de casos com a equipe (otorrinolaringologistas e fonoaudilogos) que estes achados ganham vida e real importncia, favorecendo o tratamento.

CONCLUSO

As alteraes de comportamento tais como isolamento social e apatia podem ser provenientes da sensao de falta de domnio pleno sobre o prprio corpo bem como pela forma como isso significado pelas crianas e famlias, colaborando para que estes eventos sejam to freqentes na clnica. Assim, relevante que a equipe solicite a avaliao e interveno psicolgica quando houver indcios de uma contaminao da perturbao caracterstica das crises em outros aspectos da vida da criana, evitando que ela seja sempre tida como a comprometida da famlia.

fundamental ressaltar que este lugar de perturbado e doente tambm pode trazer ganhos prazerosos e favorecimentos geralmente inconscientes. Este aspecto o que configura o real compromisso com a doena, que o principal cerne de insucessos teraputicos, principalmente os que sucedem a um perodo de remisso ou melhora consistente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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11. Freud S. O Ego e o Id. In: Obras Psicolgicas Completas. Ed. Standard Brasileira. Rio de Janeiro, Imago Editora, 1996.
12. Dolto F. A criana do espelho, traduo Alba Maria Nunes de Almeida. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1991.

* Psicloga do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Doutor em Medicina pela Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. Responsvel pelo ambulatrio de vertigem na infncia do HC-FMUSP.
*** Mdica Assistente Doutora do Setor de Otoneurologia do HC-FMUSP.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Apresentado no III Congresso de Otorrinolaringologia da FMUSP, em So Paulo, 7 a 9 de agosto de 2003.
Endereo para correspondncia: Rosa Maria Rodrigues dos Santos - Rua Heitor Penteado, 1475, Apto. 201 - Paulo /SP - CEP . 05437-001 - Tel: (11) 3875-4276 -
Fax: (11) 3064-5843 - E-mail: romarodrigues2003@yahoo.com.br
Artigo recebido em 2 de setembro de 2003. Artigo aceito em 17 de outubro de 2003.
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