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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
Abordagem Transmastodea de Fstulas Liquricas em Tegmen Timpnico
Transmastoid Approach for the Repair of Tegmen Tympani Cerebrospinal Fluid Leaks
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento*, Francini Grecco de Melo Pdua**.
Palavras-chave:
abordagem transmastodea, fstula liqurica, tegmen timpnico.
Resumo:

Introduo: As fstulas liquricas otolgicas podem resultar de causas adquiridas ou congnitas e freqentemente necessitam de abordagem cirrgica. Objetivo: Descrever a abordagem transmastodea para fechamento de fstula liqurica em tegmen timpnico, utilizando-se materiais autlogos (fscia de msculo temporal e gordura abdominal) e heterlogo (colgeno bovino), discutindo suas vantagens e desvantagens. Mtodo: Trs pacientes foram submetidos mastoidectomia cavidade fechada, timpanotomia posterior, remoo de cabea do martelo e da bigorna, com conseqente exposio do tegmen timpnico e da fstula liqurica. O fechamento da mesma foi realizado com fscia de msculo temporal, gordura abdominal e colgeno bovino, recobertos por cola de fibrina. A derivao lombar foi utilizada como rotina. Resultados: Todos os pacientes apresentaram fechamento da fstula liqurica aps a tcnica descrita com um mnimo de 14 meses de seguimento. Concluso: A tcnica apresentada uma excelente opo nos casos de fstulas liquricas em tegmen timpnico, de fcil realizao, com mnimos riscos ao paciente.

INTRODUO

As fstulas liquricas otolgicas podem ser resultantes de causas adquiridas ou, mais raramente, de causas congnitas (1). Dentre as primeiras, os traumas e as cirurgias so mais frequentes (2), representando a complica o mais comum encontrada em ps-operatrio de cirurgia de exrese de neurinoma do acstico (3), enquanto a Displasia de Mondini (4) e a fissura timpanomeningea de Hyrtl (5) se enquadram no segundo grupo.

Em ordem decrescente de incidncia de otoliquorria, temos trauma de osso temporal, doena crnica otolgica, remoo de tumores e anomalias congnitas (6). A fstula liqurica espontnea caracterizada pela ausncia de histria de trauma, cirurgia prvia ou alteraes congnitas que as justifiquem (2). Os locais mais freqentes de deiscncias entre o espao subaracnoideo, ouvido interno e ouvido mdio so o tegmen timpnico, o tegmen mastoideo (5,7), aqueduto coclear e o conduto auditivo interno (8,14). Vrias teorias tentam explicar a origem das fstulas. Segundo GACEK (10) poderia ocorrer herniao do tecido aracnoideo (granulaes aracnoideas) promovendo eroso do osso adjacente e da dura-mter da regio anterior, mdia ou posterior.

J OMMAYA (11) acredita na existncia de reas sseas com atrofia focal sujeitas a eroso por pequenas alteraes da presso intracraniana.

Falhas na embriognese, com excessiva reabsoro ssea na fase inicial de pneumatizao poderiam gerar deiscncias congnitas do tegmen (7), o que poderia ser confirmado atravs dos estudos de KAPUR e BANGASH (12) que observaram 20% de defeitos em tegmen de ossos temporais de cadver sem leso da dura-mter. O diagnstico geralmente suspeitado pela otorria fluida e clara (quando a membrana timpnica est perfurada), disacusias neurossensoriais ou mistas, meningites de repetio (2,8,9), assim como por otite mdia serosa unilateral persistente e sada constante de lquido claro aps miringotomia (2).

A hipoacusia condutiva progressiva associada sensao de plenitude auricular tambm sugestiva de fstula liqurica (7). O exame de confirmao de lquor a medida da beta 2 transferrina com sensibilidade prxima a 100% e 95% de especificidade.

Pode-se, ainda, utilizar outros mtodos no exatos como a dosagem de glicose (a glicorraquia corresponde a 2/3 da glicemia), teste do duplo halo e teste de sedimentao (o lquor no se torna viscoso aps 12 horas) (2,7). Dentre os exames de imagem, a tomografia computadorizada til para mostrar possveis falhas sseas, enquanto a ressonncia magntica pode mostrar herniaes cerebrais associadas.

Segundo BOGAR e cols (13), em casos de otoliquorragia persistente a tomografia obrigatria em todos os casos. Defeitos espontneos no tegmen timpnico esto geralmente associados com herniao do lobo temporal, enquanto defeitos da fossa posterior podem associar-se com granulaes aracnoideas. A cisternografia com radioistopo s til nos casos de fstulas ativas, no sendo til em todos os casos (7).

O uso da fluorescena intratecal no pr-operatrio com visualizao da mesma no ato cirrgico pode facilitar o procedimento cirrgico na localizao da falha ssea (14). O tratamento pode ser primeiramente conservador (15) com dieta laxativa e decbito elevado. A utilizao de drenagem lombar controversa pelo risco de complica- es associadas (1,2).

De uma forma geral o tratamento das fstulas espontneas cirrgico. Os defeitos no tegmen so abordados principalmente pela fossa mdia (1) ou por via combinada (fossa mdia associada a transmastodea), enquanto defeitos da fossa posterior so abordados por via transmastodea (7). CANFIELD (16) descreveu o primeiro caso de sucesso de correo de fstula dural ps-operatria, utilizandose um enxerto de dura-mter de co.

Em 1944, DANDY (17) definiu o fechamento da dura-mter como sendo o procedimento principal para o trmino da otorria, usando enxerto fascial como reforo. Todos os seus casos ocorreram aps cirurgia da mastide, sendo este procedimento seguido por outros cirurgies. O primeiro relato de fechamento de fstula espontnea provinda do tegmen foi realizado em 1954 por CAWTHORNE (18).

Este autor promoveu o fechamento da fstula via fossa mdia, aps tentativa, sem sucesso, de abordagem transmastodea (16). Em 1980, CHEN e FISCH (19) descreveram a abordagem transtica, para remoo de tumores, com abaixamento do muro do facial e fechamento do meato acstico externo em fundo cego.

Posteriormente, esta tcnica foi utilizada para fechamento de fstulas liquricas (15). A petrosectomia subtotal uma opo nos casos de fstulas de difcil controle, principalmente para as fstulas espont neas da fossa posterior e golfo da jugular, sendo descrita por FISCH (20). GRANT e cols (15), em 1999, modificaram a abordagem transcoclear relatada por HOUSE e HITSELBERGER (21) em 1976 para leses do clivus e pice petroso (18), realizando abaixamento do muro do facial e disseco atravs da cclea com uma viso completa do pice petroso, assim como obliterao da cavidade restante com gordura abdominal e ocluso da tuba auditiva sob viso direta, permitindo o fechamento da fstula liqurica. KVETON e GORAVALINGAPPA (4) em 2000, descreveram o fechamento de fstulas liquricas provenientes do tegmen atravs de uma abordagem transmastodea, com remoo ampla do tegmen mastideo e ampliao da disseco anteriormente at que todo o tegmen seja exposto.

Para tanto, realizou timpanotomia posterior e desarticulao da bigorna para melhor visualizao do defeito anterior. O fechamento da fstula foi realizado com cimento de hidroxiapatita, com sucesso.

Em 2001, DUTT e cols (7) relataram o sucesso de fechamento de fstula por fossa mdia, utilizando-se de uma mistura de p de osso, sangue e cola de fibrina aplicada entre a dura-mter e o tegmen, cobertos, ainda, com fscia temporal. O objetivo do presente estudo descrever um novo mtodo de fechamento de fstula expontnea por via exclusivamente transmastodea em regio do tegmen timpani, com utilizao de enxertos autlogos e heterlogo, descrevendo a tcnica cirrgica os resultados em 3 casos. CASUSTICA E MTODOS De 1998 a 2002 foram atendidos 3 casos de fstula espontnea pelo osso temporal na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Todos foram submetidos a tratamento cirrgico pelo mesmo cirurgio, utilizando a tcnica transmastodea com o mesmo material autlogo e heterlogo para o fechamento da fstula. O seguimento dos doentes foi de 14 meses no mnimo.

APRESENTAO DOS CASOS

Caso 1 MIB, sexo feminino, 37 anos, queixava-se de otalgias de repetio do lado direito acompanhada de sensao de plenitude auricular h aproximadamente quatro anos. Como nico antecedente pessoal, relatou queda da pr- pria altura h 7 anos com trauma frontal leve, que parecia no se relacionar com o quadro atual, uma vez que os sintomas comearam 3 anos aps este evento. Ao exame fsico, a membrana timpnica direita mostrava-se ntegra, porm opacificada e com nvel lquido visvel por transpar ncia em orelha mdia, enquanto esquerda, no havia alteraes.

A audiometria mostrava hipoacusia condutiva leve a moderada com gap areo-sseo de 25dB direita nas frequncias de 500, 1000 e 2000Hz, estando dentro dos padres de normalidade esquerda. Timpanometria com curva tipo B direita e tipo A esquerda.

A Tomografia Computadorizada de ossos temporais evidenciava uma pequena deiscncia ssea com herniao da dura-mter em tegmen timpnico direita. Foi submetida, em outro servio, colocao de tubo de ventilao direita com sada abundante de lquido claro fluido, quando ento foi encaminhada ao nosso Departamento, sendo submetida ao fechamento da fstula liqurica pela tcnica descrita, com sucesso, sem recidivas ou outras complicaes h 4 anos. Caso 2 TP, sexo feminino, 25 anos, queixava-se de hipoacusia esquerda e tontura tipo instabilidade h um ano.

Ao exame fsico, apresentava membrana timpnica ntegra e opacificada esquerda e sem alteraes direita. A audiometria indicava hipoacusia condutiva leve esquerda com gap areo sseo de 15dB, estando o lado direito dentro dos padres de normalidade. A timpanometria com curva tipo B esquerda e tipo A direita.

A ressonncia magntica de Crnio evidenciava imagem tipo tumorao em regio do ngulo pontocerebelar bilateralmente, sugestivo de granuloma de colesterol.

Foi submetida cirurgia em outubro de 2001, constatando-se no intraoperat rio a presena de fstula liqurica com fechamento pela tcnica descrita com sucesso.

No houve recidiva da fstula ou complicaes com follow-up de 1 ano. Caso 3 EH, sexo masculino, 54 anos, queixava-se de otalgia e hipoacusia esquerda que foi tratada em outro servio com amoxacilina, apresentando melhora da otalgia, mas persistncia da hipoacusia.

Aps viagem de avio, apresentou nova otalgia, sendo ento submetido paracentese com drenagem de lquido, cuja cultura evidenciou crescimento de pseudomonas. Iniciou tratamento com cefalosporina de 3 gerao. Houve melhora da otalgia, porm persistncia de otorria desde ento. A audiometria mostrava hipoacusia condutiva leve, com gap areo seo de 15 db na mdia de 500, 1000 e 2000 Hz. A tomografia computadorizada de ossos temporais mostrava velamento de mastide e de orelha mdia deste lado.

Novas culturas do lquido em outros servios mostraram o crescimento de pseudomonas e staphilococcus, sendo submetido ao uso de ciprofloxacin, com melhora da otorria.

Foi ento encaminhado ao nosso Departamento, sendo realizada uma nova tomografia que mostrava massa preenchendo cavidade timpnica e uma pequena rea de eroso ssea (Figura 1).

Neste momento apresentava otoscopia umidade de meato acstico externo, sem sinais purulentos ou otorria constante.

A membrana timpnica apresentava perfurao puntiforme. Foi realizada mastoidectomia com timpanotomia posterior para abordagem da massa com primeira hiptese diagnstica de colesteatoma.

Foi encontrada massa com aspecto granulomatoso na cavidade timpnica que protrua da falha ssea em regio do hipotmpano, cadeia ossicular ntegra e preservada sem sinais infecciosos. Optou-se pela retirada da massa para exame antomo patolgico e mastoidectomia cavidade fechada. Fechou-se a perfura- o com fscia de msculo temporal.

Enviado material para antomo patolgico que confirmou rea ulcerada com trajeto fistuloso envolto por exudato macrofgico e neutroflico, agregados mononucleares esboando folculos linfides, microsequestros sseos e epitlio escamoso reacional ou atrfico (Figura 2). No ps-operatrio, o paciente passou a apresentar abundante sada de lquido claro com caractersticas de lquor.

Paciente foi reoperado com fechamento de fstula liqurica no tegmen timpani pela tcnica descrita e aps 14 meses de ps-operatrio, no apresentou recidivas.

DESCRIO DA TCNICA CIRRGICA

Os pacientes includos no presente estudo foram submetidos mastoidectomia ampla com cavidade fechada. Utilizou-se broqueamento das clulas corticais, esqueletizao do seio sigmide, da ranhura digstrica, da dura-mter da fossa mdia e do ngulo sino-dural.

Realizouse antrotomia e aticotomia ampla, timpanotomia posterior, desarticulao da articulao incudo maleolar, remoo da cabea do martelo com maletomo, e da bigorna com visualizao do canal do msculo tensor do tmpano. Ampliou-se a disseco anterior at que todo o tegmen timpani fosse exposto, possibilitando a observao da regio da fstula liqurica (Figura 3).

Com o uso de contraste pr-operatrio (fluorescena intratecal 5%, 0,01ml/Kg) localiza-se a regio da fstula (Figura 4). realizada a ampliao do orifcio da fstula com broca diamantada e descola-se a dura-mter com dissector pela falha ssea ampliada, inserindo o enxerto de fscia do msculo temporal entre a dura mter e o osso do tegmen, estabilizando-o com cola de fibrina.

No mesmo orifcio inserido em seguida gordura retirada do abdmen do paciente e igualmente fixada com cola de fibrina. Internamente se insere uma placa delgada de colgeno bovino (Duragen) (Figuras 5 e 6). No realizada obliterao da mastide.

A bigorna recolocada interposta em forma de pirmide entre o cabo do martelo remanescente e o estribo. Realizamos drenagem lombar com insero de cateter epidural (18G portex) no espao subaracnideo que deixada contnua por 3 dias, sendo retirada no quarto dia.

Utilizamos ceftriaxione na dose de 1 gr por tomada de 8 em 8 horas como profilaxia anti-infecciosa. RESULTADOS Os trs pacientes relatados apresentaram fechamento da fstula liqurica, sem complicaes associadas ou recidivas, estando o paciente mais antigo em acompanhamento h quatro anos.













DISCUSSO

O diagnstico precoce das fstulas liquricas importante na medida que leva um rpido tratamento adequado, diminuindo a incidncia de uma potencial complica o como a meningite (4,15), que ocorre em 30 a 60% das fstulas ps-operatrias e em 10 a 27% dos pacientes com trauma craniano (4). A histria clnica associada ao exame fsico do paciente essencial para a suspeita diagnstica (7). Disacusias unilaterais progressivas, sejam elas neurossensoriais, mistas ou condutivas (2,7,8,9), acompanhadas de plenitude auricular sugestivas de otites mdias serosas no resolvidas (7), devem levantar forte suspeita quanto a possibilidade de fstula liqurica.

A otorria fluida constante aps colocao de tubo de ventilao (2,7) ou paracentese como nos casos descritos tambm so um forte indcio.

Os trs pacientes relatados apresentavam hipoacusia condutiva unilateral, enquanto os casos 1 e 3 foram submetidos paracentese com drenagem de secre- o clara e fluida e o 2 colocao de tubo de ventilao. A paracentese foi desnecessria e precipitou o diagnstico e o tratamento da fstula e exps a orelha mdia e adjacncia a infeces.

Os exames de imagem podem auxiliar no diagnstico, uma vez que podem evidenciar falhas sseas na tomografia computadorizada como no caso 1 ou mesmo velamento de mastide e orelha mdia como no caso 3 ou, ainda, herniaes da dura-mter na ressonncia magntica (7).

Na histria clnica dos pacientes comum encontrar-se trauma craniano no passado, que apesar de poder ser a causa inicial (pequena fratura no tegmen causando herniao de dura) no podemos confirmar se no houver relao direta entre o incio dos sintomas e o trauma e a conduo do caso se faz como um caso de fstula espontnea. Alguns autores se utilizam inicialmente de tratamento conservador (15), porm ns utilizamos abordagem cirrgica imediata em fstula espontnea (sem histria de trauma).

A maioria dos autores acredita que a craniotomia via fossa mdia para reparo das fstulas com grandes defeitos em tegmen seja a melhor opo, enquanto pequenos defeitos podem ser corrigidos por via transmastodea (1,4).

GRAHAM e LANDY (14) acreditam que a tcnica mais favorvel para defeitos no tegmen consiste da combinao da mastoidectomia e craniotomia temporal com suporte de fscia-osso-fscia. Ambas as vias apresentam vantagens e desvantagens (7). Enquanto a via transmastodea tecnicamente mais fcil de se realizar, sendo um procedimento com menos riscos e complicaes, porm falhas muito anteriores em tegmen timpani obrigam remoo de ossculos a fim de se ter melhor exposio da fstula (22).

Essa condio implica em comprometimento auditivo, que pode ser corrigido no mesmo tempo cirrgico, como na tcnica descrita, ou em um segundo tempo ou at mesmo com aparelho de amplificao sonora auditiva em casos indicados (6).

Alguns autores acreditam que mltiplos pequenos stios de fstula podem no ser encontrados quando abordados unicamente por via transmastodea (14). Com o uso de contraste, no encontramos dificuldade de encontrar o local das fstulas. A tcnica utilizada nos casos descritos no se mostrou um impedimento para a correo da falha ssea, mesmo de tamanho maior.

De fato, todos os pacientes mantiveram um gap areo sseo condutivo de 10dB no ps-operatrio, porm menor que o do pr-operatrio. Entendemos que o fechamento da fstula, diminuindo o risco de complicaes o objetivo principal, ficando a audio neste primeiro momento para um segundo plano, que posteriormente pode ser corrigida.

Um gap areo-sseo mdio de 10 dB conseguido no ps-operatrio aceito pelos autores como um bom resultado funcional. A correo por fossa mdia permite um acesso com exposio de todo o tegmen, fechamento de mltiplas falhas com segurana atravs da visualizao ampla de toda regio (23).

Alm disso, no h comprometimento da audio. No entanto, um procedimento com grande potencial para complicaes, que deve ser realizado por cirurgies experientes.

GIDDINGS e cols (6), em contraposio, acreditam que a craniotomia via fossa mdia apresenta baixa morbidade com excelente exposio do tegmen. Assim, h uma tendncia de se utilizar o reparo transmastodeo inicialmente, entendendo que na falha dessa interveno menos invasiva, poder-se-ia optar por um segundo procedimento mais complexo como a craniotomia (4).

Muitos neurocirurgies e neurotologistas acreditam que os melhores resultados obtidos na correo de defeitos sseos em tegmen so por via fossa mdia (7). Nos casos apresentados e se utilizando de mastoidecomia simples logramos sucesso no fechamento da fstula com a tcnica utilizada. Vrios materiais podem ser utilizados nas tcnicas transmastodeas e craniais para o fechamento da falha ssea. Em 1959, MONTGOMERY (24) fez sua grande contribuio para a correo de fstulas liquricas, atravs da introduo do uso de gordura abdominal autloga para obliterao de defeitos na mastide.

Desde ento, o fechamento desses defeitos requer uma combinao de tecidos autlogos como fscia, msculo, cartilagem, gordura e osso (4,7), materiais homlogos e sintticos como silicone, silastic, tela de Marlex, placas de titnio entre outros.

Recentemente, a utilizao de hidroxiapatita vem mostrando bons resultados, segundo alguns autores, evitando complicaes em locais doadores de enxertos (4).

A desvantagem do material sinttico a maior chance de infeco, recorrncia e extruso do mesmo por efeito de reao de corpo estranho (14). Na tcnica descrita, utilizamos materiais autlogos (fscia do msculo temporal e gordura), fixados com cola de fibrina evitando o risco de migrao do enxerto, associado ao colgeno bovino.O colgeno bovino (Duragen) amplamente utilizado para o reparo de leses de dura-mter, sendo um material completamente absorvvel que promove uma reao tecidual com granulao local e conseqentemente o fechamento da ferida. A utilizao de drenagem lombar no ps-operatrio controversa pelo risco de potenciais complicaes (1,4,6) como meningite, cefalia ou obstruo do cateter.

Todos os pacientes descritos foram submetidos derivao liqurica ps-operatria, no apresentando qualquer complica o. Dentre os casos descritos, no houve recidiva de fstula, com um mnimo de 1 ano de follow-up. CONCLUSO A tcnica apresentada uma excelente opo nos casos de fstulas liquricas em tegmen timpani, de fcil realizao, com mnimos riscos ao paciente.

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Fellow da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (So Paulo-Brasil).

Endereo para correspondncia: Ricardo Ferreira Bento . Rua Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255 - 6 Andar . Sala 6021 . So Paulo . SP/ Brasil . CEP: 05403-000
. Telefax: 55 11 3088-0299 . E-mail: rbento@attglobal.net
Artigo recebido em 9 de junho de 2003. Artigo aceito em 10 de julho de 2003.
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