INTRODUÇÃO

A função vestibular tem sido exaustivamente investigada nos últimos tempos e o advento da vectoeletronistagmografia computadorizada constituiu-se numa preciosa contribuição à exploração da semiologia do aparelho vestibular. Sabemos que o equilíbrio é constituído através de informações provenientes de 3 sistemas:

1. sistema vestibular, que informa ao sistema nervoso central a posição e os movimentos da cabeça;

2. sistema visual, que verifica as relações espaciais;

3. sistema proprioceptivo, que permite a percepção da postura e da movimentação do corpo. Quando há um conflito entre a integração desses sistemas, surgem alterações no equilíbrio corporal, manifestadas por tonturas, vertigens e/ou desequilíbrios. A complexidade do aparelho vestibular, com suas conexões centrais com o sistema ocular e cerebelo justificam o esforço em estudá-lo. O exame otoneurológico baseia-se na integração funcional do sistema vestibular com o sistema visual e consiste no registro da movimentação ocular por meio da vectoeletronistagmografia.

A prova calórica, por outro lado, é valorizada principalmente por ser o único método que permite a investigação particular de cada orelha (apesar da inter-relação existente entre elas) sendo um dos métodos de investigação otoneurológica mais usados. Freqüentemente usa-se a água como agente estimulador na prova calórica, apesar do ar provocar menos desconforto ao paciente. Para a avaliação dos sistemas envolvidos, especialmente o sistema vestibular, foi criada a eletronistagmografia (ENG) (1), procedimento que grava os movimentos oculares horizontais e verticais, baseado na captação de potencial elétrico córneo-retinal na medida que os olhos se movimentam, sendo a córnea o pólo positivo e a retina o pólo negativo.

Eletrodos estrategicamente dispostos no campo elétrico periorbitário captam esses potenciais, transformando- os e amplificando-os em representação que será enviada ao equipamento de registro computadorizado ou não (2). O aprimoramento deste exame foi denominado Vectoeletronistagmografia (VENG) (3), que contou com a inserção de dois novos canais, os quais permitiram melhor caracterização dos movimentos oculares.

Apresenta inú- meras vantagens, principalmente o fato de permitir a pesquisa dos movimentos oblíquos e de poder determinar o valor real da velocidade do nistagmo. Com o advento da era digital, a ENG e a VENG tornaram-se computadorizadas revelando novos parâmetros do reflexo vestíbulo ocular como:

latência, precisão, ganho, fase e simetria, por comparação entre as intensidades do estímulo e da resposta.

Essa informatização na otoneurologia proporcionou um grande avanço na avaliação do equilíbrio corporal. É por meio destas informações e vantagens adquiridas através do computador que se vê a importância em pesquisar tais respostas em indivíduos sem queixa de equilíbrio, revendo assim padrões de normalidade.

Portanto, o objetivo desta pesquisa foi estudar a função vestibular de indivíduos hígidos, sem queixas vestibulares, por meio da avaliação vectoeletronistagmográfica computadorizada, observando e analisando as respostas dos nistagmos à estimulação com ar durante prova calórica.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este trabalho foi desenvolvido no setor de Otoneurologia e Vestibulometria do Instituto Médico Saint Germain, em Atibaia, SP, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Unimep (Protocolo nº 32/02), no período de agosto a dezembro de 2002.

Seleção da amostra

Foram avaliados 56 indivíduos hígidos, sendo 31 indivíduos do sexo feminino e 25 indivíduos do sexo masculino, com idades variando entre 16 e 70 anos, sem qualquer queixa de alteração do sistema vestibular, tais como tontura, vertigem, desequilíbrio, quedas, zumbido e perda de audição. Para seleção da amostra realizou-se anamnese, exame otorrinolaringológico e avaliação audiológica.

Anamnese

Os indivíduos responderam a um questionário, que foi aplicado com o objetivo de verificar a presença ou ausência de sintomas relacionados com a audição e o equilíbrio corporal, assim como o uso de medicamentos e a ocorrência de outras enfermidades que causam disfunção destes sistemas.

Exame Otorrinolaringológico

Foi realizado para descartar anormalidades de ouvidos, nariz e garganta passíveis de atuar sobre a função labiríntica. Avaliação Audiológica Objetivando excluir eventuais perdas auditivas, foram realizados os seguintes exames, seguindo os critérios de MANAGABEIRA ALBERNAZ et al (1981) (4):

1. audiometria tonal liminar por via aérea nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e por via óssea nas freqüências de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz;

2. limiar de inteligibilidade de fala (SRT);

3. índice de reconhecimento de fala (IRF);

4. teste de medidas da imitânciometria acústica, (timpanometria e pesquisa do reflexo acústico contralateral nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz). Os limites de normalidade adotados são: limiares tonais aéreos < 20 dBNA na audiometria tonal liminar; limiar de inteligibilidade de fala compatível com audiometria tonal liminar e acerto maior ou igual a 92% no IRF; valores de imitância acústica estática de 0,3 a 1,3 ml e imitância acústica dinâmica de – 100 a 90 daPa para pressão da orelha média e presença de reflexo acústico contralateral. Os exames foram realizados em cabina acústica padronizada segundo ANSI S31 (1989), usando-se um audiômetro AD-28/Interacoustics

Procedimento

Os indivíduos selecionados foram informados para evitar alimentos que contêm cafeína (café, chá mate, refrigerante, chocolate), bebidas alcoólicas, tabagismo e medicamentos não essenciais (antivertiginosos e calmantes) durante 72 horas antes do exame. O exame foi realizado com jejum de quatro horas. Para permitir a captação dos movimentos oculares que foram registrados no computador, foram fixados com fita adesiva eletrodos de superfície juntamente com uma pasta para condução do sinal elétrico na região periorbitária do indivíduo, após limpeza da pele com substância abrasiva (gaze embebida em álcool), segundo a descrição de MANGABEIRA ALBERNAZ et al. (1984) (5), de modo a formar um triângulo isósceles com ângulo de 30o. Assim, os eletrodos 1 e 2 foram colocados no canto externo do olho direito e do olho esquerdo, respectivamente, e o eletrodo 6 foi ajustado na fronte, de modo a formar o ápice do triângulo. Um eletrodo indiferente (terra) foi fixado na região frontal para efetuar possíveis interferências no registro. A avaliação foi composta de provas oculomotoras (estímulos visuais apresentados em uma barra luminosa) e provas vestibulares (estímulo rotatório e térmico). A bateria de testes que compõe o exame da função vestibular foi o seguinte:

• Pesquisa do nistagmo de posicionamento DIX e HALLPIKE

• Vectoeletronistagmografia computadorizada (barra luminosa)

• Calibração dos movimentos oculares: foi realizada pedindo para os voluntários que ficassem com a cabeça ereta sentados na cadeira, sem mover a cabeça, e olhassem alternadamente para os pontos luminosos que apareciam na barra colocada no plano horizontal à sua frente, de modo a realizar um desvio ocular de 10o para a direita e para a esquerda durante 20 segundos a 0.30Hz.

• Pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos abertos: foi investigada durante 20 segundos no olhar para frente primeiramente de olhos abertos.

• Pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos fechados: foi investigada também no olhar para frente, porém neste momento de olhos fechados durante 20 segundos.

• Pesquisa do nistagmo semi espontâneo: investigou-se a presença do nistagmo ao desvio de 30o do olhar frontal nas direções direita, esquerda, para cima e para baixo, apenas com os olhos abertos.

• Pesquisa dos movimentos sacádicos randomizados: pediu- se aos voluntários que seguissem o ponto luminoso na barra, que acendia aleatoriamente durante 20 segundos a 0.70 Hz, avaliando neste teste a integridade do SNC para movimentos rápidos.

• Pesquisa do rastreio pendular: os voluntários deveriam acompanhar o ponto luminoso no plano horizontal, que deslizava pela barra formando uma curva senoidal nas freqüências de 0,2 Hz 0,4Hz e 0,8Hz. Este teste avalia a integridade do sistema oculomotor no controle dos movimentos oculares lentos.

• Pesquisa do nistagmo optocinético: também utilizando a barra luminosa, foi solicitado para os voluntários que contassem os pontos que apareciam no plano horizontal durante 30 segundos a 1.00Hz no sentido horário e antihor ário, produzindo assim um nistagmo pelo acompanhamento visual dos pontos luminosos que se moviam para um lado e depois para o outro.

• Pesquisa do nistagmo pré e per-rotatório (prova rotató- ria pendular decrescente – PRPD): a cadeira rotatória utilizada foi da marca Yoshi PPD-93, a movimentação pendular foi determinada por mola de torção, pesquisando as respostas dos canais semicirculares laterais quando a cabeça era inclinada para baixo/frente a 30o, canais semicirculares posteriores esquerdo e superior direito quando a cabeça era inclinada para trás 60o e para a direita 45o e canais semicirculares posterior direito e superior esquerdo quando a cabeça era inclinada para trás 60o e para a esquerda 45o.

Todas as posições no sentido horário e anti-horário da cadeira pendular e com os olhos fechados.

• Pesquisa do nistagmo pré e pós calórico com ar (42o e 18o C) Nesta prova foi possível analisar cada labirinto separadamente. Foi realizada em decúbito dorsal, em cadeira com encosto reclinado 60o para trás, de modo a verticalizar os canais semicirculares laterais, posicionando- se a ampola para cima. Antes da estimulação térmica foi realizada a gravação do registro do nistagmo de olhos fechados, em seguida foi colocado no meato acústico externo um ar que sai de uma pequena borracha de silicone, não causando dor e nem desconforto por aproximadamente 90 segundos, na seqüência de O.D quente, O. E quente, O. E fria e por último O.D fria. O Otocalorímetro utilizado para a realização desta prova foi NGR05 – Neurograff. Com o intuito de obter melhores respostas aos estímulos, solicitou-se aos indivíduos que realizassem cálculos mentais durante as provas, promovendo assim a desinibição cortical.

Equipamentos

O equipamento da Vectoeletronistagmografia computadorizada utilizado pertence a Neurograff – Eletromedicina Ind. & Com. Ltda., inclui um software específico (Vec-win), uma barra luminosa onde apresenta os estímulos visuais.

A prova calórica com ar foi realizada com o otocalorímetro NGR05 e cadeira pendular PPD-93 Yoshi.

RESULTADOS

Optamos por apresentar os resultados por valores absolutos e relativos, pois trata-se de um estudo exploratório e descritivo. Para fins didáticos, os grupos foram divididos em faixa etária de 16 a 30 anos, de 31 a 40 anos, 41 a 50 anos e de 51 a 70 anos.

A Tabela 1 e Figura 1 mostram a distribuição dos voluntários que participaram deste estudo em função do sexo e da faixa etária. Podemos perceber a discrepância com relação ao sexo de acordo com a faixa etária. Observase ainda que a maior porcentagem de casos (44%) ocorreu no sexo masculino na faixa etária de 16 a 30 anos.

A Tabela 2 e Figura 2 mostram a distribuição dos voluntários que participaram deste estudo em função dos resultados da prova calórica fria (18o), seguindo o critério de normal e alterado.

A Tabela 3 e Figura 3 mostram a distribuição dos voluntários que participaram deste estudo em função dos resultados da PL e PDN segundo o sexo. A maior porcentagem de casos com PDN (59,1%) ocorreu no sexo feminino, assim como a maior porcentagem de casos com PL (52,9%).

DISCUSSÃO

Os resultados observados nos 56 indivíduos (nistagmo pós-calórico) à prova calórica com ar quente (42o) não apresentaram quaisquer alterações quanto ao valor de VACL nas orelhas, em concordância com CAOVILLA et al. (1999) (6) e SOUZA; GANANÇA (2000) (7), que estabeleceram intervalo de confiança entre 2º/s à 19º/s para a realização desta prova neste equipamento.

A Tabela 2 e Figura 2 mostram os resultados observados nos 56 indivíduos (nistagmo pós-calórico) à prova calórica com ar frio (18o), observou pequena altera- ção tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino, independente de orelha (VACL > 19o/s), o que nos chamou a atenção. Segundo CAOVILLA et al. (1999) (6) e SOUZA; GANANÇA (2000) (7), a partir deste valor pode-se considerar alguma alteração labiríntica, sendo que o estabelecido intervalo de confiança seria 2º/s a 19º/s para a realização desta prova neste equipamento.

As alterações à prova calórica com ar ocorreram em 21,43% dos indivíduos avaliados, apresentando sinais que sugerem a hipótese topodiagnóstica de vestibulopatia periférica do tipo irritativo (hiperreflexia). A normorreflexia à prova calórica ocorreu em 78,57% dos indivíduos. ÁVILA (1990) (8) também encontrou a hiperreflexia como achado mais freqüente na prova calórica de seus pacientes, utilizando a VENG. GANANÇA et al (2000) (9) evidenciaram alterações ao exame vestibular em 68 (44,1%) dos 154 pacientes, porém seus pacientes apresentavam cinetose, utilizando o mesmo método de investigação diagnóstica desta pesquisa. Estes autores verificaram um predomínio de exames normais nos pacientes com cinetose pura (55% dos casos). Em nossa casuística a VACL do nistagmo póscal órico para ambos os estímulos (quente e frio) mostrouse extremamente variável, fato também observado por RAMOS et al. (1985, 1989) (10,11). Entretanto, BENITEZ et al (1978) (12) não observaram respostas semelhantes nas quatro estimulações. Em concordância com GAO et al (1983) (13), os voluntários desta pesquisa também referiram tolerância à prova calórica com ar, sendo possível permanecer com ele durante as estimulação nas diferentes temperaturas, além de maior tolerância com relação aos sintomas neurovegetativos (náusea, sudorese, palidez). GANANÇA; CAOVILLA (1993) (14), adotando um método diferente para medir quantitativamente as respostas térmicas, não observaram diferença significante entre as temperaturas, mas o intervalo de confiança estabelecido em todos os estudos também foi bastante amplo. Acreditamos ser importante ressaltar neste estudo a diferença de VACL na temperatura fria (18o) como um achado interessante, uma vez que a metodologia utilizada para a estimulação com ar foi similar à dos outros autores citados. KARLSEN et al (1992) (15) e SNASHALL (1993) (16) descrevem a prova calórica com ar ser menos estimulante, provocando respostas menos intensas, fato não observado em nossa pesquisa, pois podemos perceber respostas bastante intensas, porém com maior tolerância. A prova calórica foi fácil de ser realizada, o que está de acordo com o referido por MANAGABEIRA et al (1972) (17), CAPPS et al. (1973) (18), SUTER et al. (1977) (98), GAO et al. (1983) (20), MANGABEIRA et al. (1984) (3) O EIFO esteve presente em 100% dos casos, o que reforça as conclusões de MANAGABEIRA et al. (1984) (3). BALEEIRO (1981) (21), com estímulos de 42o e 20o C encontrou valores de VACL máxima entre 0o e 55o/s e limite de confiança para PL em 23,02% e para PDN em 30%. SOUZA; GANAÇA (2000) (7) referem que os limites normais dos parâmetros de avaliação à vectonistagmografia digital Neurograff são PL 33% e PDN 22%, em concordância com nossos resultados. RAMOS et al. (1989) (22), com a mesma metodologia, analisaram a VARCL estabelecendo a faixa de normalidade desses valores entre 1º/s e 35,8º/s e limite estatístico para PL em 23,27% e para PDN em 27,95%. Considerando os achados desta pesquisa, julga-se imprescindível realizar a vestibulometria em todo e qualquer indivíduo que apresente queixa de tontura e ou vertigem, procurando assim identificar alterações funcionais do sistema vestibular.

CONCLUSÃO

1. Não houve quaisquer alterações quanto ao valor de VACL das orelhas, na prova calórica com ar quente (42o).

2. Nos 56 indivíduos observados à prova calórica com ar frio (18o), houve pequeno desvio de alterações tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino, independente de orelha, VACL acima de 19o/s, o que nos chamou a atenção.

3. Em nossa casuística a VACL do nistagmo pós calórico, para ambos os estímulos (quente e frio), mostrou-se extremamente variável.

4. O efeito EIFO esteve presente em 100% dos casos, sendo este um sinal importante na caracterização de normalidade.

5. Quanto aos resultados de PL e PDN, houve no sexo masculino 47,1% (n=16) PL e 40,9% (n=9) PDN e no sexo feminino 52,9 (n=18) PL e 59,1 (n=13) PDN.

6. Os valores de PL e PDN desta pesquisa estão em concordância com a literatura a qual define os limites normais dos parâmetros à vectonistagmografia digital Neurograff - prova calórica PL 33% PDN 22%.

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* Fonoaudióloga Clínica Especialista em Audiologia pela Universidade Metodista de Piracicaba . Faculdade de Ciências da Saúde.
** Fonoaudióloga Mestre pela PUC-SP, Docente da Universidade Metodista de Piracicaba.
Trabalho realizado na Universidade Metodista de Piracicaba
Trabalho apresentado no 3º Congresso de Otorrinolaringologia da Universidade de São Paulo, no período de 7 a 9 de agosto de 2003, em São Paulo, SP.

Endereço para correspondência: Fga. Maria Regina Flores . Rua Anhumas, 267 - Bragança Paulista, SP - CEP 12.903-260 . Telefax: (11) 4033-3371 .
E-mail: refono@yahoo.com.br ou otoneuro@yahoo.com.br
Artigo recebido em 6 de maio de 2003. Artigo aceito com modificações em 10 de novembro de 2003.