INTRODUÇÃO

A obstrução nasal é um sintoma freqüente na clínica otorrinolaringológica, acometendo indivíduos de todas as idades, de neonatos até idosos. Além da anamnese e das rinoscopias anterior e posterior, a nasofibroscopia e a tomografia computadorizada podem ser úteis para o seu diagnóstico. Entretanto, mesmo com todos esses recursos, ainda não é possível quantificar a obstrução nasal para melhor analisá-la. ZWAARDEMARKER, em 1889, já advogava que um exame físico completo tinha que incluir a avaliação da permeabilidade nasal. Foi o primeiro autor a descrever um método objetivo para mensurar a obstrução nasal através de um espelho colocado logo abaixo das narinas (1). GLATZEL, em 1901, avaliou seus pacientes com a colocação de uma placa metálica. Estes testes são baseados na condensação do vapor do ar expirado sobre a superfície colocada sob as narinas (2). Em 1902, SPIESS descreveu outra forma de avaliação, pedindo ao paciente para expirar com a boca fechada e alternar o fechamento das narinas, observando mudança de tonalidade do som emitido nos casos de obstrução nasal unilateral (3).

Método semelhante é o teste de constrição sonora, no qual o indivíduo realiza respiração forçada através do nariz. Em casos normais, o som emitido assemelha- se ao “f” e na obstrução parcial, ao “ch”. Um método mais objetivo para avaliação da patência nasal é a rinomanometria computadorizada. É um teste dinâmico que determina a resistência nasal, ou seja, a dificuldade de passar o ar pelo nariz, através da medida da pressão transnasal e do fluxo aéreo.

Apresenta, porém, certo desconforto para o paciente e algumas dificuldades técnicas (4). A rinometria acústica (RA) é um teste estático que mede a permeabildiade nasal, quantificando as áreas de secção transversal da narina até a rinofaringe e o volume das fossas nasais entre duas áreas de secção transversais escolhidas. É um exame de fácil realização, não invasivo, com boa reprodutibilidade, requer pouca cooperação do paciente e pode ser realizado em crianças. Mensura a geometria nasal e complementa a rinomanometria computadorizada, que quantifica o volume de ar que passa pela fossa nasal (5). O objetivo deste trabalho é revisar e discutir a técnica, as limitações e as indicações clínicas da rinometria acústica.

REVISÃO DE LITERATURA

Funcionamento

O teste usando reflexão acústica foi descrito por JACKSON e cols. em 1977, que o utilizaram inicialmente para calcular as áreas de medida transversal da traquéia, faringe e da área supra glótica (6). O teste de reflexão acústica adaptado para as cavidades nasais foi descrito por HILBERG e cols. em 1989 (7). Desde então, muitos trabalhos analisando a técnica, sua reprodutibilidade e suas aplicações clínicas vêm sendo realizados. O equipamento necessário para o teste é o rinômetro acústico, que inclui um computador com conversor analógico digital que capta e processa os dados, um módulo que produz o pulso acústico, um tubo para transmitir a onda até a narina onde são vedados um microfone, um amplificador e um filtro (Figura 1). Após a adaptação do tubo na narina da fossa nasal pesquisada, os clicks emitidos são refletidos de acordo com a impedância da área de secção transversal nas diversas distâncias a partir da narina, sendo detectados pelo microfone. O sinal analógico do microfone é amplificado e filtrado e o software calcula as áreas de secção transversal e o volume da cavidade nasal (Figura 2).

Com isso, gerase um gráfico de áreas de secção transversal em função da narina, o rinograma nasal (Figura 3). Para a adequada comparação dos resultados, seria ideal a determinação de um padrão para a realização da rinometria acústica entre os rinologistas.

Para a melhor realização do teste, recomenda-se que:

1. O exame seja feito em um ângulo com mínima deformidade da narina e confortável para o paciente (Figura 4);

2. O adaptador nasal esteja bem ajustado, com vedação adicional usando material inerte;

3. O paciente suspenda a respiração no momento do teste sonoro;

4. O adaptador nasal não ultrapasse a válvula nasal. O exame é realizado em local silencioso, com temperatura e umidade controladas, após o paciente ter descansado em posição sentada (aclimatização) por no mínimo 20 minutos, em cada uma das fossas nasais, antes e após o uso de descongestionante tópico.

É importante a realização de pelo menos 3 medidas para avaliar a reprodutibilidade e diminuir a chance de erros.

Limitações

Para a realização e interpretação do exame também é necessário considerar algumas limitações físicas do rinômetro. Ele calcula a área estimada da fossa nasal conhecendo a velocidade do som no ar, porém esta velocidade varia com a temperatura ambiente. Mudanças de pressão induzidas pela respiração podem influir nas propriedades do microfone gravar as reflexões sonoras. Artefatos de técnica podem ser induzidos pelo barulho externo se este exceder 60 dB NA.

A curva é formada pela ligação dos valores obtidos em cada ponto de distância na extensão da fossa nasal, que são feitos a cada 3,5 mm levando a uma resolução linear pobre. Estes valores são obtidos através de cálculos algarítmicos que têm as suas próprias limitações.

Perdas de energia no sistema podem levar a erros de interpretação que invariavelmente ocorrem na região da coana com a cavidade nasal oposta e na região do óstio maxilar. MIN e JANG avaliaram as áreas de secção transversal (AST) ao longo das fossas nasais através da RA e da tomografia computadorizada (CT) em 30 indivíduos normais. As duas medidas mostraram uma melhor correlação linear nos primeiros 24 mm a partir das narinas.

A partir de 33 mm, as medidas das AST foram constantemente menores na RA que as medidas encontradas na CT. Concluem que áreas posteriores a constrições significantes são subdimensionadas na RA (8). HILBERG e PEDERSEN avaliaram a influência do seio maxilar no resultado da rinometria acústica. Realizaram RA e ressonância magnética (RM) em seis indivíduos comparando a relação área-distância determinada pelos dois métodos.

Dos dados da RM foram obtidas cópias das cavidades nasais com e sem os seios maxilares, feitas em plástico, usando método de estereolitografia. As curvas obtidas pela RA nos modelos sem os seios maxilares foram diferentes daquelas com os seios incluídos.

As mesmas diferenças foram observadas em dois sujeitos, antes e depois de seus seios maxilares serem preenchidos com solução salina.

O volume medido pela RA nos 5 cm anteriores dos modelos de cavidade nasal não foi afetado pelos seios, mas o volume medido nos primeiros 7 cm aumentou significativamente.

Os autores concluem que os seios maxilares interferem na medida das áreas e volumes da parte posterior das fossas nasais (9). Embora a RA tenha menor precisão para medir as dimensões da nasofaringe devido à existência de obstru- ções severas anteriores causando subestimação de regiões posteriores, de movimentos voluntários e involuntários do palato mole, de escape sonoro para a fossa nasal oposta e às próprias limitações físicas da técnica (10,11) ela foi eficaz para evidenciar o ganho de área de secção transversal mínima (ASTM) e volume da nasofaringe após a cirurgia de adenoidectomia em vários estudos (12). BUENTING e cols. avaliaram a validade da RA utilizando um tubo de vinil com fundo fechado de 35 cm de comprimento com AST de 1,91 cm2 e em seu interior era colocado um obstáculo com 1,2 cm de comprimento com uma abertura que variava de 0,2 a 0,9 cm de diâmetro simulando as dimensões da válvula nasal.

A AST da abertura foi a medida do ponto mínimo do estreitamento no rinograma e o ponto do início do obstáculo foi refletido no rinograma com razoável acurácia, como sendo o ponto de descida do estreitamento, mas não foi possível mensurar o comprimento do obstáculo (13). FISHER e cols. testaram a resolução da RA inserindo esferas de silicone de 3, 5 e 7 mm de diâmetro na área da válvula nasal e no meato médio. A RA conseguiu detectar diminuição de volume e AST com as esferas de 7mm; a resolução diminuiu bastante com as esferas menores (14). CAKMAK e cols. estudaram a acurácia da RA através de um modelo anatômico, usando um tubo de metal e inserindo obstáculos de 1 cm de comprimento para diminuir a luz do tubo.

Verificaram que o erro de medição era menor que 10% quando a largura do obstáculo era maior que 0,385 cm2 e que a acurácia diminuía à medida que a área também diminuía. O erro alcançava mais de 70% na área de 0,071 cm2. Concluíram que quando a passagem mais estreita da cavidade nasal tiver AST pequena e comprimento curto, a possibilidade de medidas erradas é alta e o examinador deve conhecer as limitações do aparelho para uma correta interpreta ção do rinograma (15). MORGAN e cols. realizaram RA em caucasianos, orientais e negros encontrando valores com diferenças significantes.

O valor médio da área de secção transversal mínima nos orientais foi de 0,63 cm2, nos caucasianos de 0,69 cm2 e nos negros de 0,87 cm2. Concluíram que a raça tem efeito significante na RA, devendo ser levada em consideração na análise do exame (16). A RA realizada por operador experiente sob circunst âncias controladas apresenta boa reprodutibilidade (17).

Aplicações clínicas

A rinometria acústica informa a geometria nasal e fornece o volume e áreas de secção transversal ao longo da fossa nasal em um determinado momento.

Desta forma é bastante útil para comparar as dimensões das fossas nasais antes e depois de determinado estímulo. A RA vem sendo muito utilizada no estudo da fisiologia nasal, com destaque para os estudos do ciclo nasal (18), influência de medicamentos tópicos e sistêmicos na mucosa nasal (19), resposta da mucosa nasal a testes de provocação alérgica (20), válvula nasal (21), crescimento e desenvolvimento das fossas nasais (22). O exame é útil para avaliar objetivamente a resposta ao tratamento clínico e / ou cirúrgico (23).

Para interpretar a resposta da mucosa nasal ao tratamento clínico, deve-se considerar os valores obtidos em condições basais, antes do uso do descongestionante tópico. Após tratamento cirúrgico os valores encontrados na mucosa descongestionada são muito importantes, sendo que a área de secção transversal mínima (ASTM) e o volume nasal devem ser aferidos em distância fixa para a correlação dos dados (24).

Septoplastias, rinoplastias, cirurgia das conchas nasais, cirurgias dos seios paranasais, adenoidectomias, cirurgias ortognáticas e sua influência nas dimensões das fossas nasais podem ser refletidas pela RA. No entanto, nem sempre a sensação subjetiva de melhora da permeabilidade nasal se correlaciona com os valores encontrados na RA (25). MOSTAFA sugere que a RA pode ser usada como screening e, na suspeita de hipertrofia de adenóide, a endoscopia nasal pode ser planejada (26).

Já FISHER e cols. referem que a RA não tem acurácia para evidenciar pequenas alterações de volume na nasofaringe, apresentando pouco valor preditivo se usada isoladamente para avaliar a presença de adenóide hipertrófica (11). Alguns autores afirmam que a RA é mais um recurso para o diagnóstico de alterações obstrutivas na porção posterior das fossas nasais como hipertrofia de adenóide e malformações congênitas da coana (25), uma vez que o rinograma mostra grande estreitamento na parte posterior das fossas nasais (27). ROITHMANN enfatiza a importância da rinometria acústica como documentação médico-legal em pacientes submetidos a cirurgias nasais funcionais e / ou estéticas (28).

Interpretação

HILBERG e PEDERSEN recomendam que as publicações devam conter o volume dos primeiros 5 cm da fossa nasal e a área e a distância dos 2 primeiros estreitamentos. Revisando a literatura, vimos que a média da ASTM na população adulta normal é 0,517 cm2 e que valores inferiores a 0,35 cm2 podem justificar a sensação de obstrução nasal (29).

O gráfico obtido pela rinometria acústica em indiví- duos da raça branca, sem sintomas nasais mostra com clareza, em todos os estudos, dois estreitamentos no início do rinograma. Entretanto, a literatura é controversa sobre o significado destes estreitamentos: alguns autores afirmam que o primeiro refere-se à válvula nasal cartilaginosa e o segundo, à cabeça da concha inferior (10); outros afirmam que o primeiro é a junção do adaptador nasal com a narina e o segundo, a válvula nasal como um todo (30). GRYMER relata que a RA é uma ferramenta útil para o diagnóstico e acompanhamento terapêutico, pois mostra as mudanças na geometria nasal antes e após tratamento clínico ou cirúrgico. A RA não fornece informações suficientes para fazermos o diagnóstico da obstrução nasal, mas deve ser interpretada associada à história do paciente e à rinoscopia para escolhermos a melhor opção terapêutica (25).

DISCUSSÃO

A importância de uma análise objetiva da permeabilidade nasal vem sendo enfatizada por otorrinolaringologistas deste o final do século XIX. Atualmente contamos com a rinometria acústica que é uma técnica objetiva para avaliação da geometria nasal, de fácil realização, não invasiva, com boa reprodutibilidade, requerendo pouca cooperação do paciente e podendo ser realizada em crianças. No Brasil existem poucos artigos publicados utilizando esta técnica, ao contrário da grande quantidade de trabalhos publicados nas mais importantes revistas internacionais desde o início da década passada. A avaliação objetiva da patência nasal é de grande importância para a melhor compreensão do sintoma obstru ção nasal, pois fornece dados objetivos para comparar tratamentos clínicos e cirúrgicos, identificar o local de maior estreitamento na fossa nasal com razoável acurácia, estudar com mais eficácia a fisiologia nasal e como documentação médico-legal. Para o correto aproveitamento dos dados obtidos, é de grande importância um treinamento adequado do examinador e o seguimento correto da padronização da técnica para garantir a boa reprodutibilidade.

O examinador deve ainda entender as limitações físicas da técnica, obter uma boa anamnese e exame físico para interpretar corretamente os resultados obtidos. A RA é particularmente mais efetiva nos primeiros 5 cm das fossas nasais, mas não impede a avaliação da porção posterior das fossas nasais.

Novos estudos devem ser realizados para esclarecer definitivamente o significado dos dois estreitamentos existentes no início do rinograma, principalmente por ser esta a região de maior eficácia do exame. O valor limite de ASTM para a ocorrência de obstrução nasal não está claramente estabelecido.

Em geral, valores menores que 0,35 cm2 em paciente com obstrução nasal podem representar a causa da sensação de obstrução, embora alguns indivíduos assintomáticos apresentem ASTM menor, enquanto outros com queixa de obstrução nasal tenham ASTM maior. Existem variáveis inerentes à técnica da realização do exame e às próprias diferenças individuais que difícultam a comparação dos resultados entre os indivíduos.

Assim, a RA tem maior valor quando comparamos a geometria da fossa nasal do mesmo indivíduo antes e depois de determinado estímulo.

CONCLUSÕES

A rinometria acústica é útil para avaliar objetivamente a resposta ao tratamento clínico e/ou cirúrgico, para estudar a fisiologia nasal e como documentação médicolegal em pacientes submetidos a cirurgias nasais funcionais e/ou estéticas.

É mais efetiva quando comparamos a mudança na geometria nasal do indivíduo antes e depois de determinado estímulo. Na avaliação da obstrução nasal é de grande import ância a obtenção de parâmetros objetivos para uma interpretação correta e global deste complexo sintoma.

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* Doutorando da Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
** Médico Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Dra. Josiane F. A. Nigro . Rua Prof. Luiz Augusto da Silva, 67 . Taubaté / SP . CEP: 12020-360 . Tel./Fax: (12) 233-3977 .
E-mail: otorrinoclinica@uol.com.br
Artigo recebido em 28 de janeiro de 2003. Artigo aceito com correções em 9 de setembro de 2003.