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Ano: 2003  Vol. 7   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
Achados Radiolgicos de Corpo Estranho de Esfago. Limitao da Radiografia Simples para o Diagnstico Diferencial com Abscesso Retrofarngeo
Radiological Findings of an Esophageal Foreign Body. Limitation of Plain Radiography for the Differential Diagnosis with Retropharyngeal Abscess
Author(s):
Ronaldo Frizzarini*, Christian Wiikmann**, Rui Imamura***, Domingos Hiroshi Tsuji****, Luiz Ubirajara Sennes*****.
Palavras-chave:
abscessos cervicais, corpo estranho, tomografia computadorizada, radiografia cervical.
Resumo:

Introduo: As infeces cervicais profundas cursam com altas taxas de morbi-mortalidade e seu diagnstico e tratamento devem ser realizados prontamente para evitar complicaes. O RX cervical lateral um mtodo diagnstico amplamente realizado nas investigaes dessa afeco, porm pode apresentar resultados tendenciosos que conduzem a um diagnstico errneo. Objetivo: Relatar um caso de corpo estranho esofgico, cujo RX induziu a um diagnstico incorreto de abscesso cervical, enfatizando as limitaes deste exame para o diagnstico de infeces do espao retrofarngeo. Relato: Paciente de 76 anos, atendida no Pronto Socorro de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP com queixas de disfagia e odinofagia progressivas h 3 dias, acompanhadas de febre e incapacidade de deglutio h 1 dia. Foi submetida a um RX cervical lateral que revelou alteraes sugestivas de abscesso do espao retrofarngeo. Entretanto, a tomografia computadorizada solicitada para confirmao diagnstica e programao da abordagem cirrgica mostrou apenas sinais de corpo estranho no esfago. A paciente foi submetida endoscopia digestiva alta, que evidenciou um pedao de carne impactado no esfago cervical, posteriormente retirado. Concluso: Apesar da radiografia cervical lateral ser um mtodo diagnstico utilizado amplamente, apresenta resultados falso-positivos e falso-negativos que prejudicam a sua credibilidade, principalmente para afeces graves como as infeces cervicais profundas. A tomografia computadorizada revela resultados mais fidedignos, justificando sua necessidade na investigao de infeces cervicais profundas.

INTRODUO

Poucas afeces otorrinolaringolgicas cursam com evoluo rpida e altas taxas de morbi-mortalidade, sendo o abscesso cervical profundo uma delas. Devido facilidade de disseminao pelas fscias cervicais (1-4) e ao risco de evoluir rapidamente com complicaes como mediastinite, pericardite, obstruo da via area, empiema, trombose da veia jugular interna e ruptura da artria cartida (1-3,5), os abscessos cervicais devem ser diagnosticados e tratados prontamente. O abscesso retrofarngeo cursa com odinofagia, disfagia, febre, dor mobilizao cervical, abaulamento da parede posterior da faringe, dispnia e estridor (6,7).

mais freqente em crianas at 6 anos de idade (4,6,7), advindo geralmente de linfonodos abscedados decorrentes de infeces do trato respiratrio superior. Em adultos, a incidncia est aumentando (5-7), decorrente principalmente do trauma local relacionado com a ingesto de corpo estranho (7). Na investigao desses casos, a radiografia (RX) cervical lateral com penetrao para partes moles um mtodo diagnstico amplamente utilizado, sendo indicada sempre que h suspeita de acometimento do espao retrofarngeo em infeces cervicais profundas (3,4,8).

Alguns trabalhos tm questionado a real necessidade do RX cervical em servios onde possa ser realizada a tomografia computadorizada (TC), uma vez que este exame pode trazer informaes mais precisas e fidedignas que o RX (6,9-11). O objetivo deste trabalho exemplificar a limitao do RX para o diagnstico de abscessos cervicais profundos, relatando um caso de corpo estranho esofgico cujo RX cervical lateral apresentava sinais sugestivos de abscesso retrofarngeo.

RELATO DE CASO

A.R.A., sexo feminino, 76 anos de idade, previamente hgida, procurou o Pronto Socorro de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em junho de 2002 com histria de odinofagia e disfagia progressivas h 3 dias, aps ingesto de carne bovina endurecida. Negava presena de osso na carne. Referia dor no pescoo ao deglutir, como se tivesse cortado a garganta e febre h 1 dia com aumento da prostrao e impossibilidade de deglutio. Ao exame fsico, apresentava-se desidratada 2+/4 e afebril. A oroscopia revelava trismo 1+/4; dentes em mau estado de conservao; lojas amigdalianas e paredes da orofaringe sem alteraes; stios dos ductos das glndulas partidas e submandibulares fluindo secreo hialina expresso das glndulas. A movimentao cervical provocava dor ao virar e estender o pescoo e ao tentar deglutir, sem conseguir realizar uma deglutio efetiva. A palpao cervical no mostrava alteraes na regio submandibular, parotdea e posterior ao ngulo da mandbula.

A regio visceral pr-traqueal apresentava-se dolorosa palpao e movimentao manual da laringe, sem presena de abaulamentos ou sinais flogsticos. A laringoscopia indireta mostrava a mucosa da base de lngua, epiglote, valculas, pregas ariepiglticas e seios piriformes sem alteraes; pregas vocais mveis, simtricas e sem leses; edema e hiperemia leves da regio retrocric idea e regio interaritenidea, com estase de secreo salivar. A paciente foi submetida a um RX cervical lateral com tcnica para partes moles, que revelou o desvio da traquia anteriormente, s custas do aumento de partes moles na regio retrofarngea e pr-vertebral, com ar em seu interior (Figura 1). Frente ao quadro clnico e radiolgico, aventou-se a hiptese de abscesso retrofarngeo provocado por uma leso de mucosa da regio ao deglutir a carne e optou-se por realizar uma tomografia computadorizada cervical e torcica alta para confirmao diagnstica e avaliao da extenso do processo infeccioso.

Na tomografia foi observada a presena de material com atenuao de partes moles na luz do esfago cervical, rodeado pela parede esofgica que estava bastante edemaciada, porm ntegra e sem colees em seu interior. O espao retrofarngeo e pr-vertebral encontravam-se sem colees ou outros sinais sugestivos de infeco (Figura 2). Frente aos achados da tomografia, concluiu-se pelo diagnstico de corpo estranho esofgico.

A paciente foi encaminhada para realizao de endoscopia flexvel, com visualizao e remoo da carne impactada no esfago, na altura do msculo constritor inferior da faringe. Aps a retirada do corpo estranho (Figura 3), observou-se edema importante da mucosa na regio de impactao, com reas friveis pelo trauma, porm sem sinais de perfurao. A paciente permaneceu em observao por 12 horas, recebendo antibioticoterapia e corticoterapia endovenosos. Evoluiu bem, com boa aceitao da dieta lquida e recuperao total.







DISCUSSO

A histria clnica de impactao de corpo estranho na via digestiva em adultos normalmente caracterstica, na qual o paciente refere claramente que algo ficou parado na garganta ao deglutir um alimento de formato pontiagudo ou volume aumentado, o que atrapalha as degluties seguintes (12). Em adultos, espinha de peixe, osso de frango (12,13) e fragmentos de carne (14) so os corpos estranhos mais comuns. Pode haver dor quando o corpo estranho se fixa, principalmente quando penetra na mucosa. Porm, em pacientes com alteraes dos movimentos de deglutio, o alimento pode simplesmente parar de progredir pela via areo-digestiva e se fixar em algum ponto de maior resistncia (estreitamento da regio cricofarngea).

As degluties subseqentes ficam prejudicadas pela dor ou pelo fator obstrutivo do material impactado. Quando o material impactado no tero superior do esfago radiopaco, a radiografia cervical ntero-posterior e lateral podem evidenci-lo, porm esses casos no costumam mostrar a presena de ar. A paciente em questo no apresentava uma hist- ria tpica de impactao de corpo estranho.

A queixa de que a carne havia cortado sua garganta, associado com a febre, prostrao e principalmente os achados radiografia simples sugeriram a hiptese de infeco do espao retrofarngeo, provavelmente decorrente de uma leso da mucosa da faringe pelo corpo estranho. Os sinais radiolgicos possveis em um RX cervical lateral de paciente com abscesso retrofarngeo so: alargamento dos tecidos moles da rea pr-vertebral maior do que 7 mm na regio de C2, ou 22 mm na regio retrotraqueal (C6); presena de ar no tecido pr-vertebral e perda da curvatura cervical caracterstica (lordtica) (3,4,6,9). No caso descrito, a radiografia simples mostrava alteraes compatveis com esse diagnstico, exceto pela curvatura cervical lordtica normal.

Porm, conforme descrito por Delap et al. (1996), no necessrio que a curvatura cervical esteja alterada para se aventar o diagnstico de abscesso ou flegmo pr-vertebral (8). Em servios que no possuem tomografia computadorizada de urgncia, o RX cervical lateral o mtodo diagnstico usado para avaliar o espao retrofarngeo e o pr-vertebral quando h suspeita de infeco cervical profunda. Porm, resultados falso-positivos, como no caso apresentado, podem induzir a condutas incorretas, proporcionando abordagens cirrgicas desnecessrias (10).

Mesmo em servios com acesso fcil tomografia computadorizada, a radiografia cervical simples freqentemente realizada como screening em casos de suspeita de infeco do espao retrofarngeo. Porm, um teste de screening precisa apresentar altos valores de sensibilidade, o que no condiz com o observado por Nagy e Backstrom (9) que, em 1999, encontraram uma sensibilidade do RX de 83% quando comparado com a tomografia computadorizada para detectar infeces em regio pr- vertebral. Marra e Hotaling (11), em 1996, encontraram valores ainda mais desanimadores: 33% de falso-negativos com o RX cervical. Alm disso, principalmente em crianas, a radiografia cervical pode apresentar alteraes freqentes, o que dificulta sua interpretao.

A largura da rea pr-vertebral pode variar com a posio da cabea, o choro, a deglutio e a respirao (6,9). A tomografia computadorizada mais precisa que a radiografia simples para identificar infeces cervicais profundas, permitindo diferenciar abscessos de flegmo, calcular o tamanho e a localizao exata da regio envolvida e avaliar o acometimento de grandes vasos, determinando com maior preciso qual a abordagem teraputica necessria (15). Em servios que possuem acesso fcil tomografia, o uso exclusivo da radiografia cervical como screening em um paciente com forte suspeita de infeco cervical profunda pode ser arriscado (9,11).

A possibilidade de resultados falsos negativos do RX e as conhecidas complica es que essa afeco pode trazer justificam a realizao da tomografia, mesmo sendo um mtodo diagnstico bem mais caro.

CONCLUSES

A radiografia cervical lateral com tcnica para partes moles um mtodo diagnstico amplamente utilizado em investigaes de infeces cervicais profundas.

Entretanto, resultados falsos positivos e, principalmente, falsos negativos tornam esse mtodo pouco confivel, o que justifica o uso da tomografia computadorizada com contraste na investigao de casos com suspeita clnica dessas infec- es.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Sennes LU, Imamura R, Anglico Junior FV, Simoceli L, Frizzarini R, Tsuji DH. Infeces dos espaos cervicais: Estudo prospectivo de 57 casos. Rev Bras Otorrinolaringol, 68(3):388-394, 2002.
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* Doutorando da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
** Mdico Estagirio de Bucofaringolaringologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
*** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
**** Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Ronaldo Frizzarini - Rua Teodoro Sampaio, 417 sala 53 - Pinheiros . CEP 05405-000 . So Paulo / SP . Tel/Fax: (11) 3068-9855 .
E-mail: ronaldofrizzarini@bol.com.br
Artigo recebido em 2 de novembro de 2002. Artigo aceito com modificaes em 7 de julho de 2003
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