INTRODUÇÃO

A latência do reflexo acústico foi definida como o intervalo de tempo entre o aparecimento do estímulo e a resposta reflexa obtida (1-2). Esta medida foi utilizada em pacientes com alteração coclear ou retrococlear na década de 80 e os resultados sugeriram prolongamento na latência do reflexo em pacientes com alteração retrococlear (3). A medida da latência do reflexo em pacientes com paralisia facial é diferente das obtidas em indivíduos normais e a freqüência de 4 KHz pode ser usada como parâmetro para a determinação da evolução prognóstica da paralisia facial periférica (4). Estudos mostraram que a latência do reflexo acústico no ser humano varia de 150 a 200 ms para sons em níveis de 20 a 10 dB acima do limiar do reflexo aproximadamente (5). Outros pesquisadores (6,7) estudaram a latência do reflexo em pacientes normais. Durante a rotina clínica, observa-se, muitas vezes, que os indivíduos com alteração do PA podem apresentar os resultados da audiometria tonal dentro dos padrões de normalidade nas freqüências de 250 a 8 KHz, entretanto os resultados obtidos na imitanciometria, no estudo do reflexo podem apresentar-se normais, elevados e até ausentes, mesmo diante de boas condições tímpano-ossiculares, previamente analisada na timpanometria. O Complexo Olivar Superior além de participar do reflexo acústico, exerce um importante papel no controle das habilidades auditivas de localização sonora, reconhecimento de estímulos sonoros em presença de ruído competitivo e na seletividade de freqüência (8). Considerando a participação do Complexo Olivar Superior no reflexo acústico e no gerenciamento das habilidades auditiva do PA, este estudo objetivou medir a latência do reflexo acústico na modalidade ipsilateral e contralateral em crianças sem e com alteração do PA.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliadas 20 crianças, sendo 10 crianças diagnosticadas com alteração do processamento auditivo (Grupo Pesquisa) e 10 sem esta alteração (Grupo Controle), de ambos os gêneros com idades variando entre 7 a 12 anos. Os critérios de inclusão adotados para o Grupo Controle foram: presença de limiares em nível de intensidade inferior a 20 dBNA nas freqüências de 250 a 8000 Hz, curva timpanométrica “tipo A” e presença de limiares de reflexos acústicos ipsilaterais em nível de intensidade igual ou inferior a 105 dBNA (nível de 5 dBNA inferior à saída máxima do equipamento) e limiares de reflexo acústico contralaterais em nível de intensidade igual ou inferior a 115 dBNA (nível de 5 dBNA inferior à saída máxima do equipamento) para os estímulos entre 500 e 4000 Hz. Adicionalmente, deveriam apresentar normalidade em provas de processamento auditivo. Para o Grupo Pesquisa, os critérios de inclusão foram: presença de limiares em nível de intensidade inferior a 20 decibels nível de audição (dBNA) nas freqüências de 250 a 8000 Hz, curva timpanométrica “tipo A” e presença de reflexos acústicos ipsilaterais em nível de intensidade igual ou inferior a 105 dBNA (nível de 5 dBNA inferior à saída máxima do equipamento) para os estímulos entre 500 e 2000 Hz e alteração do processamento auditivo confirmada por falha nas seguintes provas: reconhecimento de dissílabos em tarefa dicótica - SSW (Staggered Spondaic Word) e fala com ruído. Para ambos os grupos foram excluídos os indivíduos com história recente ou atual de alteração de orelha média, com diagnóstico de alteração neurológica, cognitiva ou motora. Os sujeitos da pesquisa foram voluntários atendidos no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Audi- ção Humana, tendo concordado em participar após serem informados sobre os objetivos do estudo.

O projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP (Protocolo No 261/03).

Equipamentos

Audiômetro GSI 61 – Grason Stadler – O equipamento permite a obtenção de limiares tonais nas freq üências de 250 a 20000 Hz e está de acordo com os padrões ANSI S 3.39-1987; (9), EC 29C (10). Foi utilizado para a realização da audiometria tonal convencional (250 Hz a 8000 Hz) fones Telephonics TDH 50P com impedância de 80 ohms. Possui dois canais independentes, com devidos acessórios para audiometria verbal (CD Player).

Analisador de Orelha Média GSI 33 – Grason Stadler Versão 2 – microprocessado e provido de três freqüências de tom na sonda de imitância: 226 Hz, 678 Hz e 1000 Hz. O equipamento realiza as medidas timpanométricas de forma automática, na velocidade de 50 decapascals por segundo (daPa/s), sendo os resultados registrados em gráfico pela impressora acoplada ao sistema. Foi utilizado papel termo sensível para a impressão.

A pesquisa de reflexos acústicos ipsilaterais é realizada com estímulos calibrados em dBNA, apresentados por um alto-falante exclusivo para a modalidade ipsilateral empregando o recurso digital “Multiplexed ” que permite que o tom da sonda (no caso 226 Hz) seja separado do tom de estímulo no momento da apresentação, evitando a ocorrência de sobreposição de ondas e a conseqüente formação de artefatos. A saída máxima do equipamento para pesquisa de reflexos acústicos ipsilaterais é de 110 dBNA e para os reflexos contralaterais a saída máxima é de 120 dBNA.

Este Analisador de Orelha Média está calibrado para as condições de altitude da cidade de São Paulo, tendo sido tomados os cuidados necessários na instalação elétrica, de modo a atender as especificações técnicas do fabricante.

Procedimentos

Todos os pacientes foram submetidos à meatoscopia e audiometria tonal limiar por via aérea de 250 a 8000 Hz, limiar de recepção de fala (LRF) e índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF). A seguir, foram submetidos à imitanciometria, sendo realizada timpanometria e investiga ção do limiar do Reflexo Acústico. Foi realizada avaliação do processamento auditivo contendo testes de escuta monótica e dicótica. Os testes aplicados foram Teste de Escuta Dicótica com Dissílabos Alternados (SSW em Português), Teste Dicótico de Dígitos, Teste Dicótico Não-Verbal de Escuta Direcionada, Teste de Escuta Monótica de Frases com Mensagem Competitiva (PSI), Teste Monótico de Fala com Ruído Branco, Avaliação das Habilidades de Localização Sonora e Seqüencialização Sonora de Sons Verbais e Não Verbais. Posteriormente, foi realizado o estudo da latência do reflexo acústico ipsi e contralateral. Para tanto foi utilizado protocolo especial do equipamento (GSI 33 V2) para medidas pontuais da duração do reflexo acústico - ARLT (acoustic reflex latency test).

As medidas de latência foram tomadas por meio de estímulos com duração igual ou maior a 5 ms e em nível de intensidade de 5 a 10 dBNS acima do valor obtido no reflexo e registradas por um espaço de tempo 1000 ms.

Foram estudadas as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4KHz para ambas as orelhas. O equipamento apresentou duas seqüências de estímulos para a análise da latência, cujas medidas foram mediadas e digitalmente apresentadas na tela.

As medidas de latência envolvem o tempo total de contração do músculo estapediano durante o reflexo acústico, sendo aproximado, neste equipamento, pelo valor descrito na condição de latência terminal, ou seja, 10% off.

Permitindo uma avaliação mais precisa dos tempos de contração reflexa, o procedimento aplicado neste estudo executa a análise dos tempos parciais da contração nos seguintes intervalos: latência inicial (10% on), tempo de surgimento (90% on), tempo de queda (90% off) e latência terminal (10% off). A Latência Inicial (10% on) corresponde ao intervalo de tempo entre o surgimento do estímulo e o ponto em que a curva de reflexo alcança 10% de sua amplitude máxima.

A Latência Terminal (10% off) refere-se ao intervalo de tempo entre o final do estímulo e o ponto em que a curva de reflexo retorna a 10% de sua amplitude máxima. O valor de 90% on está relacionado ao tempo de surgimento, intervalo de tempo para o reflexo variar de 10% a 90% de sua amplitude máxima. O valor 90% off corresponde ao tempo de queda, intervalo de tempo para o reflexo variar de 90% a 10% de sua amplitude máxima após o término do sinal. Para que os dados pudessem ser comparados com a literatura, foram adotados os tempos parciais 10% on e 10% off, por serem medidas de tempo de latência mais comumente descrito em outros trabalhos. Os parâmetros de tempo de latência que podem ser mensurados são apresentados e ilustrados na Figura 1.

A análise estatística utilizou procedimentos não paramétricos. O teste de Mann Whitney foi empregado para comparar amostras independentes (grupo pesquisa e controle e gênero feminino e masculino). Para comparar amostras dependentes, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Foi aceito o nível de significância de 5% para valor de p.

RESULTADOS

As Tabelas 1 e 2 e os Gráficos 1 e 2 apresentam os valores de latência de reflexos acústicos na modalidade ipsilateral e contralateral respectivamente. Os resultados mostraram tendência ao aumento da latência do reflexo ipsilateral e contralateral nos indivíduos com alteração do PA. Para as duas modalidades e para os dois grupos estudados, observa-se a diminuição no número de respostas de latência obtidas com estímulos de 4000Hz quando comparada com as demais freqüências. Observa-se nas Tabelas 3 e 4, aumento dos valores das medidas contralaterais quando comparada com as medidas ipsilaterais nos dois grupos estudados nas freq üências de 500, 1000 e 2000 Hz.

Para comparação de sexo e orelhas não foi observada diferença significante nas medidas realizadas. Para efeito de comparação com a literatura, foi realizada análise dos tempos parciais 10% off, por serem medidas de tempo de latência mais comumente descrito em outros trabalhos. As Tabelas 3 e 4 mostram valores de latência terminal do reflexo acústico, estimado na condição 10% off ipsilateral e contralateral no grupo controle e ipsilateral do grupo pesquisa. Houve tendência a aumento da latência do reflexo com o aumento da freqüência.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados revelaram tendência ao aumento da latência do reflexo nos pacientes com altera- ção do PA. Enfocando especificamente as medidas coletadas na latência terminal - 10% off com estímulo ipsilateral (Tabela 3 e Gráfico1), foi observado que o grupo de crianças com alteração do PA apresentou média de latência respectivamente de 160,5; 205,00; 236.14 e 219.50 ms para os estímulos nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Excetuando a freqüência de 500 Hz, estes valores foram superiores aos observados no grupo controle, respectivamente 166.13; 181.00; 201.23 e 184.29 ms.

Estes valores podem sugerir maior demanda do sistema auditivo no controle temporal da contração reflexa auditiva em pacientes com alteração do PA. Observando-se as Tabelas 3 e 4, há uma nítida diminuição no número de respostas de latência obtidas com estímulos de 4000 Hz, denotando maior impedimento na obtenção de respostas nesta freqüência nos dois grupos estudados. Outros autores observaram que as freqüências mais indicadas para o estudo da latência são 500, 1000 e 2000 Hz (3, 11).

As freqüências de 1000 e 2000 Hz são mais sensíveis para a medida da latência do reflexo (11). Em contrapartida, GOMES (4) destacou a freqüência de 4000 Hz como importante medida na avaliação de pacientes com paralisia facial, podendo o resultado da latência do reflexo ser usada como parâmetro para a determinação da evolução prognóstica da paralisia facial periférica. Pode ser averiguado nas Tabelas 3 e 4, na modalidade ipsilateral para ambos os grupos, tendência de aumento linear da latência com o aumento da freqüência de 500 a 2000 Hz, excetuando 4000 Hz.

Na modalidade ipsilateral no grupo pesquisa, nota-se o aumento das médias em 10% off para as respectivas freqüências 500, 1000 e 2000 Hz (160.5, 205, 236.14 ms). Estes resultados sugerem que o sistema auditivo despende de maior tempo para processar os estímulos de acordo com o aumento da freqüência. Comparando os valores de 10% on em 500 Hz encontrados no grupo controle na modalidade ipsilateral (38.44 ms) e contralateral (77.47 ms) fica evidente o aumento da média da latência contralateral em relação aos valores ipsilaterais (Tabela 1 e 2).

No grupo pesquisa, notase essa mesma tendência, o valor da média da latência para 10% on em 500 Hz ipsilateral (Tabela 1) corresponde a 69.38 ms enquanto o valor para contralateral é de 92.83 ms (Tabela 2).

Esses resultados sugerem um maior número de sinapses na via auditiva contralateral (12). MAROTTA e col., em 2002 (13), correlacionaram os resultados do reflexo acústico com teste de PA denominado SSW em 100 adultos com audição normal e ausência de reflexo contralateral.

Os autores concluíram que o pior desempenho no SSW correspondeu ao grupo com alteração no reflexo acústico, reforçando a relação entre o reflexo acústico e as habilidades do processamento auditivo. Em outro estudo CARVALLO (8) referiu que a pesquisa do reflexo acústico estapediano revela informações sobre estruturas do tronco encefálico que participam do arcoreflexo e são responsáveis pelo gerenciamento das habilidades do processamento auditivo. Dessa maneira, acredita-se que alterações específicas do Complexo Olivar Superior poderiam levar a altera- ções no reflexo acústico, assim como defasagens nas habilidades do processamento auditivo. Alterações nos reflexos acústicos acarretam maiores prejuízos quanto ao PA, na medida que estes mecanismos do músculo estapédio parecem ter relação direta com a facilitação da captação dos sons da fala, o que criaria condições de melhor codificação da informação e, portanto, de inteligibilidade da fala (14). Indivíduos com alterações no reflexo acústico que não podem ser explicadas com base em alterações audiométricas podem ser submetidos a provas para avalia ção do PA quando houver queixa, uma vez que estes sintomas podem ser manifestações de doenças do Sistema Nervoso Auditivo Central (15). A partir do conhecimento da anátomo-fisiologia do arco reflexo do músculo estapediano e sua correlação com achados clínicos, CARVALLO, em 1996 (16), relatou que a ausência do reflexo estapediano em orelhas que não apresentam sinais aparentes de comprometimento tímpano- ossicular poderia indicar a não disponibilidade do Complexo Olivar Superior em disparar o comando para a ação neural do nervo facial na contração do músculo estapediano. Em 2000, MUSIEK e OXHOLM (17) ressaltaram que conhecimento anátomo-fisiológico do sistema auditivo periférico e central e suas correlações facilitam o entendimento dos resultados na avaliação audiológica.

Assim, a presença de discretos comprometimentos na pesquisa do reflexo acústico e no audiograma devem ser levados em conta nos casos de suspeita de alteração do PA. Acredita-se que o estudo da latência do reflexo acústico em indivíduos com alteração do processamento auditivo possa trazer informações importantes sobre o controle temporal na atividade reflexa destes pacientes, na medida em que a habilidade de análise do aspecto temporal do sinal acústico é de extrema importância para o processamento auditivo. Na literatura são encontrados poucos estudos que comparam os tempos parciais da latência do reflexo, dificultando assim a análise e comparação do presente estudo com outros trabalhos. A partir deste estudo pretende-se ressaltar o valor dos achados da imitanciometria, particularmente da latência do reflexo acústico e suas relações com as alterações do PA.

CONCLUSÃO

Observou-se uma tendência ao aumento da latência do reflexo acústico em crianças com alteração do PA. As medidas contralaterais mostraram-se maiores quando comparadas com a modalidade ipsilateral.

Os resultados sugerem maior demanda do sistema auditivo no controle temporal da contração reflexa auditiva em pacientes com alteração do PA.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Neergard EB, Rasmussen PE. Latency of the stapedius muscle reflex in man. Arch Otolaringol 84: 173-180, 1966.
2. McPerson DL, Thompson D. Quantification of the threshold and latency parameter of the acoustic reflex in humans. Acta Otolaryngol 353:5-25, 1977.
3. Clemis JD, Sarno CN. The acoustic reflex latency test: clinical application. Laryngoscope 90(4):601-11, 1980.
4. Gomez MVSG. Latência do reflexo acústico em pacientes com paralisia facial periférica. São Paulo, 1997, (Tese de mestrado . FMUSP).
5. Counter AS, Borg E. Acoustic middle ear muscle reflex protection against magnetic coil impulse noise. Acta Otolaryngol (Stockh) 113:483-488, 1993.
6.Gomez MVSG, Caovilla HH, Bento RF, Ganança MM. Latência do reflexo estapediano em indivíduos com audição normal. Pró-fono 11(1): 65-72, 1999.
7. Fisch U, Schulthess G. Electromiographic studies on the human stapedial muscle. Acta Otolaryngol 56:287-297,1963.
8.Carvallo RMM. Processamento Auditivo: avaliação audiológica básica. In Pereira LD, Schochat E. (Org). Manual de Processamento Auditivo. São Paulo, Editora Lovise, 1997,27- 35.
9. ANSI-S3.39 . American National Standard specifications for instruments to measure aural acoustic immitance (ASA 71-), 1987.
10. IEC 29C- Int. electrotec comm. Standard for the measurement of aural acoustic impedance/ admittance instruments.
11. Clemis JD, Sarno CN. Acoustic reflex latency test in the evaluation of nontumor patient whit abnormal brainstem latencies. Ann Otol-Rhinol-Laringol, 89: 296-302, 1980.
12. Overholt SM, Jerger J. Comparison of crossed and uncrossed acoustic reflex latencies. Ear Hear 16: 295- 298,1995.
13. Marotta RMB, Quintero SM, Marone SAM. Estudo comparativo entre os achados dos testes SSW e reflexo acústico em indivíduos adultos com audição normal. Arq Otorrinolaringol 6(2): 104-111, 2002.18 Arq Otorrinolaringol, 8 (1), 2004
14. Borg E, Zakrisson. Stapedium reflex and monoaural masking. Acta Otorrinolaringol 78: 155, 1974.
15. Meneguello J, Domenico MLD, Costa MCM, Leonhardt FD, Barbosa LHF, Pereira LD. Ocorrência de reflexo acústico alterado em desordens do processamento auditivo. Rev Bras Otorrinolaringologia, 67 (7), 2001.
16. Carvallo RMM. Efeito do reflexo estapediano no controle da passagem da informação Sonora. In: Schochat E. (Ed) Processamento Auditivo . Série Atualidades, São Paulo, Lovise, 57-73, 1996.
17. Musiek F, Oxholm VB. Anatomy and physiology of the central auditory nervous system: A clinical perspective in audiology: diagnosys. Roeser, Valente e Hosford-Dunn. Thieme Med. Publishers, New York, 2000.

* Especializanda em Audiologia Clínica . Fonoaudiologia - FMUSP.
** Fonoaudióloga, Professora Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
Instituição: Curso de Fonoaudiologia- FMUSP.

Endereço para correspondência: Rua Conselheiro João Alfredo, 85 - Pinheiros . Sorocaba / SP . CEP: 18025-050 . Tel/Fax: (15) 233-3693 .
E-mail: anaelinares@yahoo.com.br
Artigo recebido em 12 de abril de 2003. Artigo aceito com modificações em 10 de janeiro de 2004.