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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Latncia do Reflexo Acstico em Crianas com Alterao do Processamento Auditivo
Acoustic Reflex Latency in Children with Auditory Processing Disorder
Author(s):
Ana Emlia Linares*, Renata Mota Mamede Carvallo**.
Palavras-chave:
reflexo acstico, latncia do reflexo acstico, processamento auditivo.
Resumo:

Introduo: Diferentes estudos tm mostrado que indivduos com alterao do Processamento Auditivo (PA) apresentam os resultados dos reflexos acsticos, ausentes ou aumentados, mesmo diante de boas condies tmpano-ossiculares. O Complexo Olivar Superior apresenta comum participao no reflexo acstico e no gerenciamento das habilidades auditivas do processamento auditivo. Latncia do reflexo acstico corresponde ao intervalo de tempo entre o aparecimento do estmulo e a resposta reflexa obtida. Objetivo: Este estudo objetivou medir a latncia do reflexo acstico com registro ipsilateral e contralateral em crianas sem e com alterao do PA. Mtodo: Foram avaliados 20 pacientes, sendo dez com alterao do PA e dez sem alterao e com idades variando entre sete e doze anos. O estudo da Latncia foi realizado com estmulo de 10dB acima do limiar do reflexo ipsilateral e contralateral nas freqncias de 500, 1000, 2000 e 4000Hz. Resultados: Os resultados revelaram valores de latncia do reflexo elevados nas crianas com alterao do PA. Foi observado aumento da latncia contralateral quando comparado com os resultados ipsilaterais nos dois grupos. Concluso: Os resultados do estudo reforam a relao entre velocidade de conduo da via auditiva e processamento auditivo, ressaltando a importncia dos achados da latncia do reflexo acstico em crianas com alterao do PA.

INTRODUO

A latncia do reflexo acstico foi definida como o intervalo de tempo entre o aparecimento do estmulo e a resposta reflexa obtida (1-2). Esta medida foi utilizada em pacientes com alterao coclear ou retrococlear na dcada de 80 e os resultados sugeriram prolongamento na latncia do reflexo em pacientes com alterao retrococlear (3). A medida da latncia do reflexo em pacientes com paralisia facial diferente das obtidas em indivduos normais e a freqncia de 4 KHz pode ser usada como parmetro para a determinao da evoluo prognstica da paralisia facial perifrica (4). Estudos mostraram que a latncia do reflexo acstico no ser humano varia de 150 a 200 ms para sons em nveis de 20 a 10 dB acima do limiar do reflexo aproximadamente (5). Outros pesquisadores (6,7) estudaram a latncia do reflexo em pacientes normais. Durante a rotina clnica, observa-se, muitas vezes, que os indivduos com alterao do PA podem apresentar os resultados da audiometria tonal dentro dos padres de normalidade nas freqncias de 250 a 8 KHz, entretanto os resultados obtidos na imitanciometria, no estudo do reflexo podem apresentar-se normais, elevados e at ausentes, mesmo diante de boas condies tmpano-ossiculares, previamente analisada na timpanometria. O Complexo Olivar Superior alm de participar do reflexo acstico, exerce um importante papel no controle das habilidades auditivas de localizao sonora, reconhecimento de estmulos sonoros em presena de rudo competitivo e na seletividade de freqncia (8). Considerando a participao do Complexo Olivar Superior no reflexo acstico e no gerenciamento das habilidades auditiva do PA, este estudo objetivou medir a latncia do reflexo acstico na modalidade ipsilateral e contralateral em crianas sem e com alterao do PA.

CASUSTICA E MTODOS

Foram avaliadas 20 crianas, sendo 10 crianas diagnosticadas com alterao do processamento auditivo (Grupo Pesquisa) e 10 sem esta alterao (Grupo Controle), de ambos os gneros com idades variando entre 7 a 12 anos. Os critrios de incluso adotados para o Grupo Controle foram: presena de limiares em nvel de intensidade inferior a 20 dBNA nas freqncias de 250 a 8000 Hz, curva timpanomtrica tipo A e presena de limiares de reflexos acsticos ipsilaterais em nvel de intensidade igual ou inferior a 105 dBNA (nvel de 5 dBNA inferior sada mxima do equipamento) e limiares de reflexo acstico contralaterais em nvel de intensidade igual ou inferior a 115 dBNA (nvel de 5 dBNA inferior sada mxima do equipamento) para os estmulos entre 500 e 4000 Hz. Adicionalmente, deveriam apresentar normalidade em provas de processamento auditivo. Para o Grupo Pesquisa, os critrios de incluso foram: presena de limiares em nvel de intensidade inferior a 20 decibels nvel de audio (dBNA) nas freqncias de 250 a 8000 Hz, curva timpanomtrica tipo A e presena de reflexos acsticos ipsilaterais em nvel de intensidade igual ou inferior a 105 dBNA (nvel de 5 dBNA inferior sada mxima do equipamento) para os estmulos entre 500 e 2000 Hz e alterao do processamento auditivo confirmada por falha nas seguintes provas: reconhecimento de disslabos em tarefa dictica - SSW (Staggered Spondaic Word) e fala com rudo. Para ambos os grupos foram excludos os indivduos com histria recente ou atual de alterao de orelha mdia, com diagnstico de alterao neurolgica, cognitiva ou motora. Os sujeitos da pesquisa foram voluntrios atendidos no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Audi- o Humana, tendo concordado em participar aps serem informados sobre os objetivos do estudo.

O projeto foi aprovado pela Comisso de Pesquisa do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP (Protocolo No 261/03).

Equipamentos

Audimetro GSI 61 Grason Stadler O equipamento permite a obteno de limiares tonais nas freq ncias de 250 a 20000 Hz e est de acordo com os padres ANSI S 3.39-1987; (9), EC 29C (10). Foi utilizado para a realizao da audiometria tonal convencional (250 Hz a 8000 Hz) fones Telephonics TDH 50P com impedncia de 80 ohms. Possui dois canais independentes, com devidos acessrios para audiometria verbal (CD Player).

Analisador de Orelha Mdia GSI 33 Grason Stadler Verso 2 microprocessado e provido de trs freqncias de tom na sonda de imitncia: 226 Hz, 678 Hz e 1000 Hz. O equipamento realiza as medidas timpanomtricas de forma automtica, na velocidade de 50 decapascals por segundo (daPa/s), sendo os resultados registrados em grfico pela impressora acoplada ao sistema. Foi utilizado papel termo sensvel para a impresso.

A pesquisa de reflexos acsticos ipsilaterais realizada com estmulos calibrados em dBNA, apresentados por um alto-falante exclusivo para a modalidade ipsilateral empregando o recurso digital Multiplexed que permite que o tom da sonda (no caso 226 Hz) seja separado do tom de estmulo no momento da apresentao, evitando a ocorrncia de sobreposio de ondas e a conseqente formao de artefatos. A sada mxima do equipamento para pesquisa de reflexos acsticos ipsilaterais de 110 dBNA e para os reflexos contralaterais a sada mxima de 120 dBNA.

Este Analisador de Orelha Mdia est calibrado para as condies de altitude da cidade de So Paulo, tendo sido tomados os cuidados necessrios na instalao eltrica, de modo a atender as especificaes tcnicas do fabricante.

Procedimentos

Todos os pacientes foram submetidos meatoscopia e audiometria tonal limiar por via area de 250 a 8000 Hz, limiar de recepo de fala (LRF) e ndice percentual de reconhecimento de fala (IPRF). A seguir, foram submetidos imitanciometria, sendo realizada timpanometria e investiga o do limiar do Reflexo Acstico. Foi realizada avaliao do processamento auditivo contendo testes de escuta montica e dictica. Os testes aplicados foram Teste de Escuta Dictica com Disslabos Alternados (SSW em Portugus), Teste Dictico de Dgitos, Teste Dictico No-Verbal de Escuta Direcionada, Teste de Escuta Montica de Frases com Mensagem Competitiva (PSI), Teste Montico de Fala com Rudo Branco, Avaliao das Habilidades de Localizao Sonora e Seqencializao Sonora de Sons Verbais e No Verbais. Posteriormente, foi realizado o estudo da latncia do reflexo acstico ipsi e contralateral. Para tanto foi utilizado protocolo especial do equipamento (GSI 33 V2) para medidas pontuais da durao do reflexo acstico - ARLT (acoustic reflex latency test).

As medidas de latncia foram tomadas por meio de estmulos com durao igual ou maior a 5 ms e em nvel de intensidade de 5 a 10 dBNS acima do valor obtido no reflexo e registradas por um espao de tempo 1000 ms.

Foram estudadas as freqncias de 0.5, 1, 2 e 4KHz para ambas as orelhas. O equipamento apresentou duas seqncias de estmulos para a anlise da latncia, cujas medidas foram mediadas e digitalmente apresentadas na tela.

As medidas de latncia envolvem o tempo total de contrao do msculo estapediano durante o reflexo acstico, sendo aproximado, neste equipamento, pelo valor descrito na condio de latncia terminal, ou seja, 10% off.

Permitindo uma avaliao mais precisa dos tempos de contrao reflexa, o procedimento aplicado neste estudo executa a anlise dos tempos parciais da contrao nos seguintes intervalos: latncia inicial (10% on), tempo de surgimento (90% on), tempo de queda (90% off) e latncia terminal (10% off). A Latncia Inicial (10% on) corresponde ao intervalo de tempo entre o surgimento do estmulo e o ponto em que a curva de reflexo alcana 10% de sua amplitude mxima.

A Latncia Terminal (10% off) refere-se ao intervalo de tempo entre o final do estmulo e o ponto em que a curva de reflexo retorna a 10% de sua amplitude mxima. O valor de 90% on est relacionado ao tempo de surgimento, intervalo de tempo para o reflexo variar de 10% a 90% de sua amplitude mxima. O valor 90% off corresponde ao tempo de queda, intervalo de tempo para o reflexo variar de 90% a 10% de sua amplitude mxima aps o trmino do sinal. Para que os dados pudessem ser comparados com a literatura, foram adotados os tempos parciais 10% on e 10% off, por serem medidas de tempo de latncia mais comumente descrito em outros trabalhos. Os parmetros de tempo de latncia que podem ser mensurados so apresentados e ilustrados na Figura 1.

A anlise estatstica utilizou procedimentos no paramtricos. O teste de Mann Whitney foi empregado para comparar amostras independentes (grupo pesquisa e controle e gnero feminino e masculino). Para comparar amostras dependentes, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Foi aceito o nvel de significncia de 5% para valor de p.

RESULTADOS

As Tabelas 1 e 2 e os Grficos 1 e 2 apresentam os valores de latncia de reflexos acsticos na modalidade ipsilateral e contralateral respectivamente. Os resultados mostraram tendncia ao aumento da latncia do reflexo ipsilateral e contralateral nos indivduos com alterao do PA. Para as duas modalidades e para os dois grupos estudados, observa-se a diminuio no nmero de respostas de latncia obtidas com estmulos de 4000Hz quando comparada com as demais freqncias. Observa-se nas Tabelas 3 e 4, aumento dos valores das medidas contralaterais quando comparada com as medidas ipsilaterais nos dois grupos estudados nas freq ncias de 500, 1000 e 2000 Hz.

Para comparao de sexo e orelhas no foi observada diferena significante nas medidas realizadas. Para efeito de comparao com a literatura, foi realizada anlise dos tempos parciais 10% off, por serem medidas de tempo de latncia mais comumente descrito em outros trabalhos. As Tabelas 3 e 4 mostram valores de latncia terminal do reflexo acstico, estimado na condio 10% off ipsilateral e contralateral no grupo controle e ipsilateral do grupo pesquisa. Houve tendncia a aumento da latncia do reflexo com o aumento da freqncia.

DISCUSSO

Os resultados encontrados revelaram tendncia ao aumento da latncia do reflexo nos pacientes com altera- o do PA. Enfocando especificamente as medidas coletadas na latncia terminal - 10% off com estmulo ipsilateral (Tabela 3 e Grfico1), foi observado que o grupo de crianas com alterao do PA apresentou mdia de latncia respectivamente de 160,5; 205,00; 236.14 e 219.50 ms para os estmulos nas freqncias de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Excetuando a freqncia de 500 Hz, estes valores foram superiores aos observados no grupo controle, respectivamente 166.13; 181.00; 201.23 e 184.29 ms.

Estes valores podem sugerir maior demanda do sistema auditivo no controle temporal da contrao reflexa auditiva em pacientes com alterao do PA. Observando-se as Tabelas 3 e 4, h uma ntida diminuio no nmero de respostas de latncia obtidas com estmulos de 4000 Hz, denotando maior impedimento na obteno de respostas nesta freqncia nos dois grupos estudados. Outros autores observaram que as freqncias mais indicadas para o estudo da latncia so 500, 1000 e 2000 Hz (3, 11).

As freqncias de 1000 e 2000 Hz so mais sensveis para a medida da latncia do reflexo (11). Em contrapartida, GOMES (4) destacou a freqncia de 4000 Hz como importante medida na avaliao de pacientes com paralisia facial, podendo o resultado da latncia do reflexo ser usada como parmetro para a determinao da evoluo prognstica da paralisia facial perifrica. Pode ser averiguado nas Tabelas 3 e 4, na modalidade ipsilateral para ambos os grupos, tendncia de aumento linear da latncia com o aumento da freqncia de 500 a 2000 Hz, excetuando 4000 Hz.

Na modalidade ipsilateral no grupo pesquisa, nota-se o aumento das mdias em 10% off para as respectivas freqncias 500, 1000 e 2000 Hz (160.5, 205, 236.14 ms). Estes resultados sugerem que o sistema auditivo despende de maior tempo para processar os estmulos de acordo com o aumento da freqncia. Comparando os valores de 10% on em 500 Hz encontrados no grupo controle na modalidade ipsilateral (38.44 ms) e contralateral (77.47 ms) fica evidente o aumento da mdia da latncia contralateral em relao aos valores ipsilaterais (Tabela 1 e 2).

No grupo pesquisa, notase essa mesma tendncia, o valor da mdia da latncia para 10% on em 500 Hz ipsilateral (Tabela 1) corresponde a 69.38 ms enquanto o valor para contralateral de 92.83 ms (Tabela 2).

Esses resultados sugerem um maior nmero de sinapses na via auditiva contralateral (12). MAROTTA e col., em 2002 (13), correlacionaram os resultados do reflexo acstico com teste de PA denominado SSW em 100 adultos com audio normal e ausncia de reflexo contralateral.

Os autores concluram que o pior desempenho no SSW correspondeu ao grupo com alterao no reflexo acstico, reforando a relao entre o reflexo acstico e as habilidades do processamento auditivo. Em outro estudo CARVALLO (8) referiu que a pesquisa do reflexo acstico estapediano revela informaes sobre estruturas do tronco enceflico que participam do arcoreflexo e so responsveis pelo gerenciamento das habilidades do processamento auditivo. Dessa maneira, acredita-se que alteraes especficas do Complexo Olivar Superior poderiam levar a altera- es no reflexo acstico, assim como defasagens nas habilidades do processamento auditivo. Alteraes nos reflexos acsticos acarretam maiores prejuzos quanto ao PA, na medida que estes mecanismos do msculo estapdio parecem ter relao direta com a facilitao da captao dos sons da fala, o que criaria condies de melhor codificao da informao e, portanto, de inteligibilidade da fala (14). Indivduos com alteraes no reflexo acstico que no podem ser explicadas com base em alteraes audiomtricas podem ser submetidos a provas para avalia o do PA quando houver queixa, uma vez que estes sintomas podem ser manifestaes de doenas do Sistema Nervoso Auditivo Central (15). A partir do conhecimento da antomo-fisiologia do arco reflexo do msculo estapediano e sua correlao com achados clnicos, CARVALLO, em 1996 (16), relatou que a ausncia do reflexo estapediano em orelhas que no apresentam sinais aparentes de comprometimento tmpano- ossicular poderia indicar a no disponibilidade do Complexo Olivar Superior em disparar o comando para a ao neural do nervo facial na contrao do msculo estapediano. Em 2000, MUSIEK e OXHOLM (17) ressaltaram que conhecimento antomo-fisiolgico do sistema auditivo perifrico e central e suas correlaes facilitam o entendimento dos resultados na avaliao audiolgica.

Assim, a presena de discretos comprometimentos na pesquisa do reflexo acstico e no audiograma devem ser levados em conta nos casos de suspeita de alterao do PA. Acredita-se que o estudo da latncia do reflexo acstico em indivduos com alterao do processamento auditivo possa trazer informaes importantes sobre o controle temporal na atividade reflexa destes pacientes, na medida em que a habilidade de anlise do aspecto temporal do sinal acstico de extrema importncia para o processamento auditivo. Na literatura so encontrados poucos estudos que comparam os tempos parciais da latncia do reflexo, dificultando assim a anlise e comparao do presente estudo com outros trabalhos. A partir deste estudo pretende-se ressaltar o valor dos achados da imitanciometria, particularmente da latncia do reflexo acstico e suas relaes com as alteraes do PA.













CONCLUSO

Observou-se uma tendncia ao aumento da latncia do reflexo acstico em crianas com alterao do PA. As medidas contralaterais mostraram-se maiores quando comparadas com a modalidade ipsilateral.

Os resultados sugerem maior demanda do sistema auditivo no controle temporal da contrao reflexa auditiva em pacientes com alterao do PA.

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* Especializanda em Audiologia Clnica . Fonoaudiologia - FMUSP.
** Fonoaudiloga, Professora Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
Instituio: Curso de Fonoaudiologia- FMUSP.

Endereo para correspondncia: Rua Conselheiro Joo Alfredo, 85 - Pinheiros . Sorocaba / SP . CEP: 18025-050 . Tel/Fax: (15) 233-3693 .
E-mail: anaelinares@yahoo.com.br
Artigo recebido em 12 de abril de 2003. Artigo aceito com modificaes em 10 de janeiro de 2004.
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