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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Estudo da Ultra-estrutura da Face Medial da Bolha Etmoidal em Pacientes com Rinossinusite Crnica
Ultrastructural Study of Medial Face of Ethmoidal Bulla in Patients with Chronic Rhinosinusitis
Author(s):
Nilvano Alves de Andrade*, Washington Cerqueira de Almeida*, Richard Louis Voegels**.
Palavras-chave:
ultra-estrutura, histopatologia, bolha etmoidal, rinossinusite crnica.
Resumo:

Introduo: As alteraes ultra-estruturais da mucosa dos seios paranasais representam um papel importante na fisiopatologia da rinossinusite crnica. As discinesias ciliares primrias tm sido estudadas por diversos pesquisadores. No entanto, as leses ciliares secundrias rinossinusite crnica ainda no esto bem definidas. Objetivo: Descrever as alteraes da ultra-estrutura da mucosa da bolha etmoidal em pacientes com rinossinusite crnica. Material e Mtodos: Foram avaliados 21 indivduos com rinossinusite crnica, submetidos anlise histopatolgica e da ultra-estrutura, com microscpio eletrnico de varredura. Resultados: Na microscopia de luz, foi constatada a presena de um epitlio do tipo respiratrio, cilndrico ciliado, pseudo-estratificado at sua metaplasia com aspecto de tecido pavimentoso. A metaplasia foi difcil de ser detectada na microscopia de luz, mas foi confirmada pela microscopia eletrnica. Na lmina prpria, foi encontrado um infiltrado inflamatrio leve e constitudo principalmente por linfcitos, plasmcitos e, mais raramente, por eosinfilos e neutrfilos. Na microscopia eletrnica o comprometimento era varivel: ora a distribuio de clios era normal, ora formavam-se estruturas agrupadas, como tufos intercalados, por clulas revestidas de microvilos. Foi freqente o achado de regies com espaamentos evidentes entre as clulas epiteliais. Concluso: A rinossinusite crnica provavelmente provoca a decomposio da camada celular, por falta de coeso entre seus elementos e metaplasia do epitlio de revestimento.

INTRODUO

A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatria da membrana mucosa, que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais (1). O mais importante fator de risco para o desenvolvimento da rinossinusite uma infeco viral prvia do trato respirat- rio superior, estimando-se que 0,5% a 5% destas infeces so complicadas com rinossinusite (2). A patognese da rinossinusite apresenta diversos fatores, que envolvem uma complexa interao entre o mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante. Em resumo, a obstru- o do complexo ostiomeatal tem sido considerada o fator mais importante na fisiopatologia da rinossinusite crnica (3-5). Mudanas na ultra-estrutura tm sido documentadas em pacientes com discinesia ciliar primria. No entanto, discinesia ciliar secundria e alteraes citopatolgicas tm sido pouco reconhecidas como conseqncia das disfunes respiratrias e da rinossinusite crnica (6).

As infeces agudas e crnicas podem causar mudanas na mucosa respiratria e nos clios. Alguns autores consideram que as mudanas ultra-estruturais, encontradas em pacientes com rinossinusite crnica, tm relao direta com a diminuio do batimento ciliar. A desorientao ciliar tambm relatada na discinesia ciliar primria e na rinossinusite crnica (7). Considerando-se a importncia clnica da rinossinusite resolvemos, por objetivo, estudar e descrever a ultraestrutura da mucosa da face medial da bolha etmoidal, em pacientes com rinossinusite crnica.

MATERIAL E MTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo com 21 pacientes portadores de rinossinusite crnica com indicao cirrgica, que foram operados na Santa Casa de Misericrdia de Feira de Santana / BA, Hospital Otorrinos de Feira de Santana / BA e no Hospital Santa Izabel em Salvador/BA, no perodo de maro de 2001 a agosto de 2002. Critrios de incluso:

1. Pacientes maiores de 18 anos, portadores de rinossinusite crnica, conforme critrios de LANZA et al. (1997); ARAJO et al. (1999) e com indicao cirrgica.

2. Confirmao do comprometimento sinusal atravs de exames radiolgicos (tomografia computadorizada), caracterizado por presena de nvel lquido ou velamento e exame endoscpico.

3. Concordncia com o termo de consetimento informado. Critrios de excluso: Pacientes portadores de polipose nasossinusal, rinossinusite fngica, doenas sistmicas (diabete, fibrose cstica, discinesia ciliar primria e imunodeficincia), em uso de antibiticos e/ou corticosterides a menos de 30 dias da cirurgia ou com cirurgia prvia de nariz ou seios paranasais. Os pacientes foram submetidos a cirurgia endoscpica nasossinusal sob anestesia geral, com abordagem anteroposterior, preconizada por STAMMBERGER (1986). Removemos apenas a face medial da bolha etmoidal, com tesoura ou pinas cortantes, sob viso endoscpica. A bolha etmoidal foi dividida em dois fragmentos: um deles foi colocado em um recipiente com formol a 10% para microscopia de luz e outro em soluo de Karnovsky (Paraformaldedo 2% mais glutaraldedo 2,5%, em tampo fosfato 0,1 molar), para microscopia eletrnica de varredura.

Para evidenciao das estruturas da mucosa, os cortes foram submetidos a diversas coloraes: hematoxilina eosina, azul de toluidina, tricromos de Masson e de Mallory.

RESULTADOS

Epitlio cilndrico ciliado com aspecto morfolgico normal foi encontrado na superfcie dos fragmentos em 57% dos casos. Hiperplasia de clulas basais no epitlio colunar foi observada em 76% dos casos, porm, na maioria deles, estava presente em pequenos trechos. A hiperplasia de clulas caliciformes ocorreu em 38% dos casos. Mucosa com trechos desnudados foi um achado comum (14/21). Espessamento da membrana basal subepitelial foi encontrado em 71,4% dos casos. Metaplasia escamosa do epitlio superficial no foi observada em nenhum dos casos. Em todos os casos, foi observado infiltrado inflamatrio de intensidade discreta, constitudo predominantemente por linfcitos e plasmcitos. Em alguns casos, foram observados eosinfilos e/ou neutrfilos, porm estes eram raros (neutrfilos 9/21, eosinfilos 5/21) ou em pequena quantidade (at 25% das clulas inflamatrias - 6/ 21 casos). Glndulas seromucosas estavam presentes em todos os casos. Em 19% (4/21) notavam-se alguns cinos hiperplsicos e, em 9% (2/21), pequenos cistos glandulares. Na maioria dos casos, havia discreta quantidade de colgeno na lmina prpria (13/21 61,9%) e, em 2 casos, esta era intensa (9%). Edema significante da mucosa, inclusive com aspecto polipide, foi notado em apenas um caso. As figuras 1 a 4 espelham situaes particulares que ilustram os dados apresentados anteriormente. A observao da superfcie da face medial da bolha etmoidal dos pacientes com rinossinusite crnica, ao MEV, revelou o epitlio de revestimento com comprometimento varivel. O epitlio normal, coberto por clios, apresenta-se em diversos casos como uma superfcie, primeiro, revestida por microvilos, que se degradam at a metaplasia pavimentosa (Figura 5). Entre as clulas encontram-se casos de uma falta de coeso e o tecido comea a se abrir permitindo ver a regio da submucosa (Figura 6). As leses mais brandas eram caracterizadas pelo agrupamento dos clios em tufos, que se estendiam por superf cie extensa (Figura 7). reas preservadas podiam coexistir com regies exibindo linhas de irregularidade de distribuio ciliar, que deixavam valas desprovidas destas estruturas celulares, que podiam ser muito discretas ou representar espaamentos considerveis (Figura 8).

As zonas de transio do epitlio ciliado para o pavimentoso so as mais evidentes. A altura das clulas cilndricas visvel, podendo-se observar o aspecto da coeso ou da desagregao entre as clulas. Existiu um padro varivel de intensidade e extenso das alteraes em regies da superfcie, geralmente focais ou ocupando extensas reas (Figura 9). Foi freqente o achado de regies com espaamentos evidentes entre as clulas epiteliais, que se destacavam umas das outras, com sua superfcie apical exibindo ou no clios (Figuras 6 ,7 e 10). Estas clulas destacadas podiam-se apresentar assentadas perpendicularmente na superfcie ou tombadas, assumindo aspecto achatado varivel, chegando a formar revestimento pavimentoso desprovido de clios (Figuras 11 e 12).

Em reas bastante lesadas, principalmente naquelas adjacentes a regies com clulas bastante espaadas, foi possvel identificar clulas quase que totalmente destacadas da superfcie epitelial (Figuras 13 e 14). DISCUSSO A bolha etmoidal, por sua localizao estratgica no complexo stio meatal, participa direta e indiretamente da gnese das rinossinusites, portanto torna-se pertinente a escolha desta estrutura, que poderia representar o centro anatmico da fisiopatologia da rinossinusopatia crnica (3). Os tratados de histologia descrevem a mucosa nasal considerando a mucosa como um todo, no fazendo distino entre as diversas regies. HALAMA et al. (1990) (8) descrevem, atravs da MEV, as diversas distribuies de densidade do epitlio ciliado e de clulas caliciformes na mucosa dos seios paranasais.

Neste estudo, adotamos as definies estabelecidas pela Fora Tarefa sobre Rinossinusite da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo (1). Revisando as publicaes sobre histologia de pacientes com RC, observamos que a variabilidade de resultados comea a partir do conceito de epitlio normal.

HOLLENDER & FABRICANT (1938) sugerem a necessidade de reavaliar o conceito de epitlio nasal normal, uma vez que a exposio a mltiplos fatores leva a alteraes que podem variar, segundo a regio estudada.

MYGIND e WINTHER (1979) afirmam ser possvel dizer que a mucosa nasal normal apenas no senso clnico, sendo muito difcil definirse a normalidade ao exame microscpico (9). Em nosso estudo, encontramos epitlio cilndrico ciliado com aspecto morfolgico normal em 57% dos casos e estes achados diferem de outros encontrados na literatura (19%) (7). Os clios estavam sempre presentes, tanto no epitlio normal como no hiperplsico, com graus variveis de percentual, entre 25 e 75% da superfcie.

AL-RAWI et al. (1998) (7) encontram 72%. Mucosa com trechos desnudados ou revestidos por epitlio contendo apenas clulas basais foi um achado comum e semelhante tambm a ALRAWI et al.(1998), que encontram em 38% e 75%, respectivamente (7). Espessamento da membrana basal subepitelial foi encontrado em 71,4% dos casos e em 57,1% deles acometia at 50% da extenso da superfcie mucosa.

A hiperplasia de clulas caliciformes ocorreu em 38% dos casos. A metaplasia escamosa do epitlio superficial no foi observada em nenhum dos casos atravs da microscopia de luz, porm um dos dados marcantes da pesquisa foi o achado de vrios focos de metaplasia, em graus variados, na microscopia eletrnica de varredura. O infiltrado linfoplasmocitrio foi encontrado em todos os casos, com intensidade discreta e constitudo predominantemente por linfcitos e plasmcitos.

Estes achados podem ser contestados ou influenciados por conceito, devido observao de pesquisadores como MYGIND e WINTHER (1979), que encontram leuccitos em esfregaos de pessoas assintomticas e sugerem, neste caso, o conceito de inflamao fisiolgica(10). A microscopia eletrnica de varredura um m- todo utilizado por diversos autores para estudar altera- es morfolgicas em pacientes portadores de infec- es recorrentes das VAS.

Estas infeces podem causar muitos defeitos na ultra-estrutura da mucosa respiratria (11). OHASHI; NAKAI (1983) relatam formao de clios compostos, queda de clulas epiteliais e metaplasia do epitlio escamoso na rinossinusite maxilar crnica. No entanto, BOYSEN (1982) sugeriu, em um estudo de mucosa da concha mdia, que a metaplasia escamosa do epitlio nasal pode ser considerada como um resultado normal.

Em contrapartida, RANTIAINEN et al. (1993), analisando clulas respiratrias humanas cultivadas por uma cultura celular de camada nica, notam que, inicialmente, as clulas perdem sua forma cuboidal, mais lentamente, a funo ciliar e, finalmente, todos os clios e clulas se tornam clulas escamosas (apud TOSKALA,1995) (11,12).

Em nosso estudo, no procuramos estabelecer o valor da MEV para o diagnstico de RC, pois outros parmetros, como a histria clnica e exames complementares, o fazem com vantagens. No entanto, necess rio saber quais so as alteraes ultra-estruturais. Como citado por McAULEY; ANAND (1998) (13), busca-se desvendar se as leses morfolgicas encontradas so a causa, a conseqncia ou um fator favorecedor ao desenvolvimento das rinossinusites. Ao avaliar a correlao entre os resultados da microscopia de luz e MEV, podemos descrever alguns achados freqentes no estudo e compar-los literatura.

RAYNER et al. (1995) (14), discutindo as infeces das vias areas superiores, percebem que os padres de normalidade da microscopia de luz no excluem a desorientao ciliar, apenas determinada por microscopia eletrnica. No presente trabalho, encontramos o epitlio normal em 57% dos casos, quando estudados atravs de microscopia de luz, que um valor discrepante dos encontrados por AL-RAWI et al. (1998) (7), que encontram apenas 19%. Dessa forma, acreditamos que o estudo combinado da microscopia de luz com a microscopia eletrnica de varredura e o aperfeioamento dos estudos da dinmica ciliar possam possibilitar uma maior especificidade no diagnstico das rinossinusites crnicas.

TOSKALA et al. (1997) (15) observam, em estudo experimental com microscopia eletrnica de transmisso da ultra-estrutura ciliar em coelhos com sinusite inoculada, diversas alteraes como perda de clulas ciliadas, clios compostos, braos de dinena e anomalias tubulares. Estas alteraes mudavam significativamente por patgeno inoculado. Em nosso estudo, ficou evidente a importncia da microscopia eletrnica de varredura na observao da superfcie medial da bolha etmoidal dos pacientes com rinossinusite crnica, que revelou o epitlio de revestimento com comprometimento varivel, no s de indivduo para indivduo, como tambm ao longo da estrutura de cada um dos pacientes analisados.

Estes achados podem ser justificados por, pelo menos, dois fatores: o primeiro seria todos os elementos que pudessem influenciar na mostra como tempo de evoluo, agente bacteriano, estado nutricional, qualidade do ar inspirado e outros; o segundo seria a variao natural encontrada nas populaes. Desta forma, podemos observar que no houve, em nosso trabalho, correlao direta entre causa e efeito. Apenas representou-se, na pesquisa, um segmento do raciocnio de busca etiolgica na rinossinusite crnica.

Na microscopia de luz, foram encontrados 57% das lminas com aspecto morfolgico normal. Quando comparamos aos achados da microscopia eletrnica de varredura, encontramos clulas ciliadas com padro de superfcie normal, distribuio regular dos clios ou at grande concentra- o de clios, em praticamente todos os casos.

Dessa forma, em muitos de nossos pacientes, conseguimos verificar zonas de transio epitelial ainda no exibidas na microscopia de luz, assim como as leses ciliares iniciais.

WAKE et al. (1994) (16), ao estudar o processo uncinado de pacientes com diversas doenas inflamatrias nasossinusais, observam uma alta freqncia de clulas ciliadas, glndulas caliciformes e outras com zonas de transio para o epitlio pavimentoso. Este ltimo foi encontrado em pacientes com histria de longos perodos de rinossinusopatia crnica. Em nosso estudo, as leses menores eram caracterizadas pelo agrupamento de grande nmero de clios, que se apresentavam em tufos, com falhas na homogeneidade e linhas de irregularidade de distribuio ciliar.

As clulas destacadas podiam apresentar-se assentadas perpendicularmente na superfcie ou tombadas, assumindo aspecto achatado varivel, chegando a formar revestimento pavimentoso, reas focais de metaplasia, onde o tecido assume aspecto pavimentoso.

TOSKALA et al. (1995) (12) observam o transporte mucociliar, mensurado por radioistopo em pacientes com rinossinusite crnica, e encontraram uma relao evidente entre a metaplasia e os distrbios do transporte mucociliar.

Em reas bastante lesadas, principalmente naquelas adjacentes a regies com clulas bastante espaadas, foi possvel identificar clulas quase que totalmente destacadas da superfcie epitelial, clulas em degenerao, separadas por falta de coeso intercelular. AGHA-MIR-SALIM et al. (1993) (17) estudam, atravs de microscopia eletrnica e fluorescncia, a estrutura da membrana basal da concha inferior e encontraram semelhanas nas funes de: adeso, migrao, prolifera- o e diferenciao.

Por outro lado, em nosso estudo no foi possvel visualizar com detalhes a camada submucosa devido ao processo de desidratao do preparo tcnico. Dessa forma, consideramos que o uso da microscopia de transmisso e a fluorescncia podem ser includos em novos estudos, embora estes elementos tenham sido estudados na microscopia de luz.

A anlise de cluster revelou o perfil das caractersticas histolgicas das amostras e concluiu que apenas 4 pacientes apresentavam maior semelhana e os demais demonstravam um aumento na diferena de suas caractersticas.

Estes dados sugerem a possibilidade de que a amostra apresentou grande variabilidade histopatolgica.































CONCLUSES

Nas observaes ultra-estruturais foi constatada uma metaplasia da camada de revestimento da bolha etmoidal e uma falta de coeso entre as clulas cilndricas ciliadas e da mucosa em relao submucosa. A rinossinusite crnica provavelmente provoca a decomposio da camada celular, por falta de coeso entre seus elementos e metaplasia do epitlio de revestimento.

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* Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. ** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. Trabalho realizado no Hospital Santa Izabel, Salvador / BA e na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. Endereo para correspondncia:

Nilvano Alves de Andrade Avenida Juracy Magalhes Jr., 2096 sala 709 Salvador / BA
CEP: 41940-060 Telefone: (71) 350-4616 / 452-8338 E-mail: nilvanoandrade@terra.com.br
Artigo recebido em 30 de junho de 2003.
Artigo aceito com modificaes em 8 de Janeiro de 2004.
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