INTRODUÇÃO

A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa, que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais (1). O mais importante fator de risco para o desenvolvimento da rinossinusite é uma infecção viral prévia do trato respirató- rio superior, estimando-se que 0,5% a 5% destas infecções são complicadas com rinossinusite (2). A patogênese da rinossinusite apresenta diversos fatores, que envolvem uma complexa interação entre o mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante. Em resumo, a obstru- ção do complexo ostiomeatal tem sido considerada o fator mais importante na fisiopatologia da rinossinusite crônica (3-5). Mudanças na ultra-estrutura têm sido documentadas em pacientes com discinesia ciliar primária. No entanto, discinesia ciliar secundária e alterações citopatológicas têm sido pouco reconhecidas como conseqüência das disfunções respiratórias e da rinossinusite crônica (6).

As infecções agudas e crônicas podem causar mudanças na mucosa respiratória e nos cílios. Alguns autores consideram que as mudanças ultra-estruturais, encontradas em pacientes com rinossinusite crônica, têm relação direta com a diminuição do batimento ciliar. A desorientação ciliar também é relatada na discinesia ciliar primária e na rinossinusite crônica (7). Considerando-se a importância clínica da rinossinusite resolvemos, por objetivo, estudar e descrever a ultraestrutura da mucosa da face medial da bolha etmoidal, em pacientes com rinossinusite crônica.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo com 21 pacientes portadores de rinossinusite crônica com indicação cirúrgica, que foram operados na Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana / BA, Hospital Otorrinos de Feira de Santana / BA e no Hospital Santa Izabel em Salvador/BA, no período de março de 2001 a agosto de 2002. Critérios de inclusão:

1. Pacientes maiores de 18 anos, portadores de rinossinusite crônica, conforme critérios de LANZA et al. (1997); ARAÚJO et al. (1999) e com indicação cirúrgica.

2. Confirmação do comprometimento sinusal através de exames radiológicos (tomografia computadorizada), caracterizado por presença de nível líquido ou velamento e exame endoscópico.

3. Concordância com o termo de consetimento informado. Critérios de exclusão: Pacientes portadores de polipose nasossinusal, rinossinusite fúngica, doenças sistêmicas (diabete, fibrose cística, discinesia ciliar primária e imunodeficiência), em uso de antibióticos e/ou corticosteróides a menos de 30 dias da cirurgia ou com cirurgia prévia de nariz ou seios paranasais. Os pacientes foram submetidos a cirurgia endoscópica nasossinusal sob anestesia geral, com abordagem anteroposterior, preconizada por STAMMBERGER (1986). Removemos apenas a face medial da bolha etmoidal, com tesoura ou pinças cortantes, sob visão endoscópica. A bolha etmoidal foi dividida em dois fragmentos: um deles foi colocado em um recipiente com formol a 10% para microscopia de luz e outro em solução de Karnovsky (Paraformaldeído 2% mais glutaraldeído 2,5%, em tampão fosfato 0,1 molar), para microscopia eletrônica de varredura.

Para evidenciação das estruturas da mucosa, os cortes foram submetidos a diversas colorações: hematoxilina eosina, azul de toluidina, tricromos de Masson e de Mallory.

RESULTADOS

Epitélio cilíndrico ciliado com aspecto morfológico normal foi encontrado na superfície dos fragmentos em 57% dos casos. Hiperplasia de células basais no epitélio colunar foi observada em 76% dos casos, porém, na maioria deles, estava presente em pequenos trechos. A hiperplasia de células caliciformes ocorreu em 38% dos casos. Mucosa com trechos desnudados foi um achado comum (14/21). Espessamento da membrana basal subepitelial foi encontrado em 71,4% dos casos. Metaplasia escamosa do epitélio superficial não foi observada em nenhum dos casos. Em todos os casos, foi observado infiltrado inflamatório de intensidade discreta, constituído predominantemente por linfócitos e plasmócitos. Em alguns casos, foram observados eosinófilos e/ou neutrófilos, porém estes eram raros (neutrófilos 9/21, eosinófilos 5/21) ou em pequena quantidade (até 25% das células inflamatórias - 6/ 21 casos). Glândulas seromucosas estavam presentes em todos os casos. Em 19% (4/21) notavam-se alguns ácinos hiperplásicos e, em 9% (2/21), pequenos cistos glandulares. Na maioria dos casos, havia discreta quantidade de colágeno na lâmina própria (13/21 – 61,9%) e, em 2 casos, esta era intensa (9%). Edema significante da mucosa, inclusive com aspecto polipóide, foi notado em apenas um caso. As figuras 1 a 4 espelham situações particulares que ilustram os dados apresentados anteriormente. A observação da superfície da face medial da bolha etmoidal dos pacientes com rinossinusite crônica, ao MEV, revelou o epitélio de revestimento com comprometimento variável. O epitélio normal, coberto por cílios, apresenta-se em diversos casos como uma superfície, primeiro, revestida por microvilos, que se degradam até a metaplasia pavimentosa (Figura 5). Entre as células encontram-se casos de uma falta de coesão e o tecido começa a se abrir permitindo ver a região da submucosa (Figura 6). As lesões mais brandas eram caracterizadas pelo agrupamento dos cílios em tufos, que se estendiam por superf ície extensa (Figura 7). Áreas preservadas podiam coexistir com regiões exibindo linhas de irregularidade de distribuição ciliar, que deixavam valas desprovidas destas estruturas celulares, que podiam ser muito discretas ou representar espaçamentos consideráveis (Figura 8).

As zonas de transição do epitélio ciliado para o pavimentoso são as mais evidentes. A altura das células cilíndricas é visível, podendo-se observar o aspecto da coesão ou da desagregação entre as células. Existiu um padrão variável de intensidade e extensão das alterações em regiões da superfície, geralmente focais ou ocupando extensas áreas (Figura 9). Foi freqüente o achado de regiões com espaçamentos evidentes entre as células epiteliais, que se destacavam umas das outras, com sua superfície apical exibindo ou não cílios (Figuras 6 ,7 e 10). Estas células destacadas podiam-se apresentar assentadas perpendicularmente na superfície ou “tombadas”, assumindo aspecto achatado variável, chegando a formar revestimento pavimentoso desprovido de cílios (Figuras 11 e 12).

Em áreas bastante lesadas, principalmente naquelas adjacentes a regiões com células bastante espaçadas, foi possível identificar células quase que totalmente destacadas da superfície epitelial (Figuras 13 e 14). DISCUSSÃO A bolha etmoidal, por sua localização estratégica no complexo óstio meatal, participa direta e indiretamente da gênese das rinossinusites, portanto torna-se pertinente a escolha desta estrutura, que poderia representar o centro anatômico da fisiopatologia da rinossinusopatia crônica (3). Os tratados de histologia descrevem a mucosa nasal considerando a mucosa como um todo, não fazendo distinção entre as diversas regiões. HALAMA et al. (1990) (8) descrevem, através da MEV, as diversas distribuições de densidade do epitélio ciliado e de células caliciformes na mucosa dos seios paranasais.

Neste estudo, adotamos as definições estabelecidas pela Força Tarefa sobre Rinossinusite da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (1). Revisando as publicações sobre histologia de pacientes com RC, observamos que a variabilidade de resultados começa a partir do conceito de epitélio normal.

HOLLENDER & FABRICANT (1938) sugerem a necessidade de reavaliar o conceito de epitélio nasal “normal”, uma vez que a exposição a múltiplos fatores leva a alterações que podem variar, segundo a região estudada.

MYGIND e WINTHER (1979) afirmam ser possível dizer que a mucosa nasal é normal apenas no senso clínico, sendo muito difícil definirse a normalidade ao exame microscópico (9). Em nosso estudo, encontramos epitélio cilíndrico ciliado com aspecto morfológico normal em 57% dos casos e estes achados diferem de outros encontrados na literatura (19%) (7). Os cílios estavam sempre presentes, tanto no epitélio normal como no hiperplásico, com graus variáveis de percentual, entre 25 e 75% da superfície.

AL-RAWI et al. (1998) (7) encontram 72%. Mucosa com trechos desnudados ou revestidos por epitélio contendo apenas células basais foi um achado comum e semelhante também a ALRAWI et al.(1998), que encontram em 38% e 75%, respectivamente (7). Espessamento da membrana basal subepitelial foi encontrado em 71,4% dos casos e em 57,1% deles acometia até 50% da extensão da superfície mucosa.

A hiperplasia de células caliciformes ocorreu em 38% dos casos. A metaplasia escamosa do epitélio superficial não foi observada em nenhum dos casos através da microscopia de luz, porém um dos dados marcantes da pesquisa foi o achado de vários focos de metaplasia, em graus variados, na microscopia eletrônica de varredura. O infiltrado linfoplasmocitário foi encontrado em todos os casos, com intensidade discreta e constituído predominantemente por linfócitos e plasmócitos.

Estes achados podem ser contestados ou influenciados por conceito, devido à observação de pesquisadores como MYGIND e WINTHER (1979), que encontram leucócitos em esfregaços de pessoas assintomáticas e sugerem, neste caso, o conceito de “inflamação fisiológica”(10). A microscopia eletrônica de varredura é um mé- todo utilizado por diversos autores para estudar altera- ções morfológicas em pacientes portadores de infec- ções recorrentes das VAS.

Estas infecções podem causar muitos defeitos na ultra-estrutura da mucosa respiratória (11). OHASHI; NAKAI (1983) relatam formação de cílios compostos, queda de células epiteliais e metaplasia do epitélio escamoso na rinossinusite maxilar crônica. No entanto, BOYSEN (1982) sugeriu, em um estudo de mucosa da concha média, que a metaplasia escamosa do epitélio nasal pode ser considerada como um resultado normal.

Em contrapartida, RANTIAINEN et al. (1993), analisando células respiratórias humanas cultivadas por uma cultura celular de camada única, notam que, inicialmente, as células perdem sua forma cuboidal, mais lentamente, a função ciliar e, finalmente, todos os cílios e células se tornam células escamosas (apud TOSKALA,1995) (11,12).

Em nosso estudo, não procuramos estabelecer o valor da MEV para o diagnóstico de RC, pois outros parâmetros, como a história clínica e exames complementares, o fazem com vantagens. No entanto, é necess ário saber quais são as alterações ultra-estruturais. Como citado por McAULEY; ANAND (1998) (13), busca-se desvendar se as lesões morfológicas encontradas são a causa, a conseqüência ou um fator favorecedor ao desenvolvimento das rinossinusites. Ao avaliar a correlação entre os resultados da microscopia de luz e MEV, podemos descrever alguns achados freqüentes no estudo e compará-los à literatura.

RAYNER et al. (1995) (14), discutindo as infecções das vias aéreas superiores, percebem que os padrões de normalidade da microscopia de luz não excluem a desorientação ciliar, apenas determinada por microscopia eletrônica. No presente trabalho, encontramos o epitélio normal em 57% dos casos, quando estudados através de microscopia de luz, que é um valor discrepante dos encontrados por AL-RAWI et al. (1998) (7), que encontram apenas 19%. Dessa forma, acreditamos que o estudo combinado da microscopia de luz com a microscopia eletrônica de varredura e o aperfeiçoamento dos estudos da dinâmica ciliar possam possibilitar uma maior especificidade no diagnóstico das rinossinusites crônicas.

TOSKALA et al. (1997) (15) observam, em estudo experimental com microscopia eletrônica de transmissão da ultra-estrutura ciliar em coelhos com sinusite inoculada, diversas alterações como perda de células ciliadas, cílios compostos, braços de dineína e anomalias tubulares. Estas alterações mudavam significativamente por patógeno inoculado. Em nosso estudo, ficou evidente a importância da microscopia eletrônica de varredura na observação da superfície medial da bolha etmoidal dos pacientes com rinossinusite crônica, que revelou o epitélio de revestimento com comprometimento variável, não só de indivíduo para indivíduo, como também ao longo da estrutura de cada um dos pacientes analisados.

Estes achados podem ser justificados por, pelo menos, dois fatores: o primeiro seria todos os elementos que pudessem influenciar na mostra como tempo de evolução, agente bacteriano, estado nutricional, qualidade do ar inspirado e outros; o segundo seria a variação natural encontrada nas populações. Desta forma, podemos observar que não houve, em nosso trabalho, correlação direta entre causa e efeito. Apenas representou-se, na pesquisa, um segmento do raciocínio de busca etiológica na rinossinusite crônica.

Na microscopia de luz, foram encontrados 57% das lâminas com aspecto morfológico normal. Quando comparamos aos achados da microscopia eletrônica de varredura, encontramos células ciliadas com padrão de superfície normal, distribuição regular dos cílios ou até grande concentra- ção de cílios, em praticamente todos os casos.

Dessa forma, em muitos de nossos pacientes, conseguimos verificar zonas de transição epitelial ainda não exibidas na microscopia de luz, assim como as lesões ciliares iniciais.

WAKE et al. (1994) (16), ao estudar o processo uncinado de pacientes com diversas doenças inflamatórias nasossinusais, observam uma alta freqüência de células ciliadas, glândulas caliciformes e outras com zonas de transição para o epitélio pavimentoso. Este último foi encontrado em pacientes com história de longos períodos de rinossinusopatia crônica. Em nosso estudo, as lesões menores eram caracterizadas pelo agrupamento de grande número de cílios, que se apresentavam em tufos, com falhas na homogeneidade e linhas de irregularidade de distribuição ciliar.

As células destacadas podiam apresentar-se assentadas perpendicularmente na superfície ou “tombadas”, assumindo aspecto achatado variável, chegando a formar revestimento pavimentoso, áreas focais de metaplasia, onde o tecido assume aspecto pavimentoso.

TOSKALA et al. (1995) (12) observam o transporte mucociliar, mensurado por radioisótopo em pacientes com rinossinusite crônica, e encontraram uma relação evidente entre a metaplasia e os distúrbios do transporte mucociliar.

Em áreas bastante lesadas, principalmente naquelas adjacentes a regiões com células bastante espaçadas, foi possível identificar células quase que totalmente destacadas da superfície epitelial, células em degeneração, separadas por falta de coesão intercelular. AGHA-MIR-SALIM et al. (1993) (17) estudam, através de microscopia eletrônica e fluorescência, a estrutura da membrana basal da concha inferior e encontraram semelhanças nas funções de: adesão, migração, prolifera- ção e diferenciação.

Por outro lado, em nosso estudo não foi possível visualizar com detalhes a camada submucosa devido ao processo de desidratação do preparo técnico. Dessa forma, consideramos que o uso da microscopia de transmissão e a fluorescência podem ser incluídos em novos estudos, embora estes elementos tenham sido estudados na microscopia de luz.

A análise de cluster revelou o perfil das características histológicas das amostras e concluiu que apenas 4 pacientes apresentavam maior semelhança e os demais demonstravam um aumento na diferença de suas características.

Estes dados sugerem a possibilidade de que a amostra apresentou grande variabilidade histopatológica.

CONCLUSÕES

Nas observações ultra-estruturais foi constatada uma metaplasia da camada de revestimento da bolha etmoidal e uma falta de coesão entre as células cilíndricas ciliadas e da mucosa em relação à submucosa. A rinossinusite crônica provavelmente provoca a decomposição da camada celular, por falta de coesão entre seus elementos e metaplasia do epitélio de revestimento.

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* Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. ** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. Trabalho realizado no Hospital Santa Izabel, Salvador / BA e na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP. Endereço para correspondência:

Nilvano Alves de Andrade – Avenida Juracy Magalhães Jr., 2096 sala 709 – Salvador / BA –
CEP: 41940-060 – Telefone: (71) 350-4616 / 452-8338 – E-mail: nilvanoandrade@terra.com.br
Artigo recebido em 30 de junho de 2003.
Artigo aceito com modificações em 8 de Janeiro de 2004.