INTRODUÇÃO

A obstrução nasal é uma das queixas que mais afligem os portadores de rinite crônica, acompanhada ou não de prurido, espirros e rinorréia. Estes sintomas podem ser controlados através de medidas ambientais, medicamentos tópicos ou sistêmicos. A obstrução nasal melhora em aproximadamente 50% dos pacientes tratados com corticóide intranasal (1). Nos casos em que a terapia tópica é inviável ou ineficaz, a opção cirúrgica para redução volumétrica dos cornetos é oferecida ao paciente. O Infrared, aparelho de coagulação por infravermelho desenvolvido por NATH e KIEFHABER em 1975, primordialmente utilizado para cirurgia proctológica, propõe-se a reduzir o volume da cabeça dos cornetos inferiores, ao promover necrose dos tecidos a uma temperatura máxima de 100o C (Figuras 1 e 2).

A luz oriunda de uma lâmpada de tungstêniohalog ênio de 15V reflete em uma superfície de ouro. O reflexo produzido é não convergente, de múltiplo espectro, com espectro máximo em 10.000a (infravermelho). O contato com o tecido nasal é feito através da ponta de uma coluna de quartzo de 2, 6 ou 10mm de diâmetro, recoberta por teflon não aderente, onde a luz passa com uma temperatura nunca superior a 100o C. Não transmite eletricidade ao paciente e não há carboniza ção de tecido, fumaça, odor ou qualquer tipo de substancia nociva (2).

O Infrared leva a uma redução da cabeça dos cornetos inferiores, sem complicações importantes, alívio imediato, segurança e maior aceitação pelo paciente, além do baixo custo. O objetivo do estudo é avaliar o efeito da aplicação do Infrared na redução volumétrica da cabeça dos cornetos inferiores em pacientes com obstrução nasal. CASUÍSTICA E MÉTODOS Trinta e quatro pacientes da Clínica Otorrinos de Feira de Santana – BA foram incluídos no estudo entre outubro de 1995 a outubro de 1996.

A idade variou de 9 a 46 anos, com média de 25,6 anos, sendo 15 pacientes do sexo masculino e 19 do feminino. Foram selecionados os pacientes que obedeciam os seguintes critérios: história de obstrução nasal rebelde a tratamento clínico pelo tempo mínimo de 3 meses, hipertrofia da cabeça do corneto inferior, ausência de infecção local ou sistêmica, ausência de pólipos, perfura- ção ou desvio septal importante. Após orientação sobre o procedimento ao paciente, a anestesia local foi feita colocando-se algodão embebido em neotutocaína a 2% no meato médio e ao longo dos cornetos inferiores em ambas fossas nasais por um período de 20 minutos.

Nos casos em que o paciente queixava-se de dor durante o procedimento, lidocaína sem vasoconstrictor foi infiltrada na sua porção anterior do corneto. A ponta estéril de 6 mm do Infrared foi aplicada na cabeça do corneto por um tempo máximo de 1 segundo, por 6 a 10 vezes em cada fossa nasal.

O procedimento foi repetido 1 ou 2 vezes com intervalos de seis semanas se a queixa de obstrução nasal persistisse. Após a aplicação, continuamos o uso de corticóide intranasal por um período de 60 dias. A seguir, os pacientes eram acompanhados por um período de 12 meses, sem uso de corticóide nasal ou sistêmico.

Foram registradas a progressão dos sintomas e as complicações.

RESULTADOS

Como queixas principais, antes do procedimento, foram observadas: obstrução nasal (34 pacientes), coriza abundante (19 pacientes), teste cutâneo alérgico positivo (23 pacientes), espirros em salva (18 pacientes) e cefaléia (9 pacientes) (Tabela 1). Um ano após a aplicação do infrared, 33 pacientes relataram melhora da obstrução nasal, sendo que em um paciente o quadro clínico de obstrução nasal permaneceu inalterado.

Três pacientes mantiveram o quadro de coriza e os 31 restantes observaram melhora do sintoma (Tabela 2). As complicações, apesar de serem leves, ocorreram imediatamente ou até uma semana após o procedimento: crostas no corneto inferior (9 pacientes); dor após aplica- ção (3 pacientes); sangramento nasal sem necessidade de intervenção (2 pacientes); e dor durante a aplicação (1 paciente) (Tabela 3).

Nos 13 pacientes em que a 2ª intervenção foi necessária, não houve recusa à realização do procedimento. Não foi preciso uma 3ª aplicação em nenhum desses pacientes.

DISCUSSÃO

Os cornetos inferiores são estruturas longas que pendem para baixo na parede lateral das fossas nasais e se estendem horizontalmente em quase toda sua extensão. Têm um formato aerodinâmico quase globoso na parte anterior e reduzido no diâmetro em direção às extremidades posteriores, que são mais delgadas.O epitélio respirat ório, que serve para regular o seu tamanho, é tipicamente pseudo-estratificado colunar, composto por células longas colunares ciliadas.

Nos locais onde o turbilhonamento do ar é mais intenso (terço anterior das fossas nasais) o epitélio respiratório sofre uma metaplasia com diminuição dos cílios e sem corneificação na superfície. Nos pacientes com hipertrofia dos cornetos, a válvula laminar oferece maior resistência à circulação do ar, o que provoca bastante incômodo (3). A principal área de resist ência à passagem do ar nas fossas nasais durante a inspiração está situada na válvula nasal. A cabeça do corneto inferior, situada imediatamente atrás da válvula, contribui bastante para o aumento da resistência respirató- ria.

A redução volumétrica da cabeça dos cornetos visa diminuir essa resistência, para facilitar o fluxo de ar nas fossas nasais. A obstrução nasal é uma das queixas que mais afligem os portadores de rinite crônica, acompanhada ou não de prurido, espirros e rinorréia. Estes sintomas podem ser controlados através de medidas ambientais, medicamentos tópicos ou sistêmicos. Ocorre melhora em aproximadamente 50% dos pacientes tratados com corticóide intranasal. No entanto, a eficácia da terapêutica encontra obstáculos, como a impossibilidade financeira de muitos pacientes em manter o uso continuado da medicação.

Nos casos em que a terapia tópica é inviável ou ineficaz, geralmente é oferecida a opção cirúrgica dos cornetos para redução volumétrica.

Há uma variedade de métodos e equipamentos disponíveis para a realização desse procedimento. O relato de complicações freqüentes ou graves são fatores que devem ser avaliados. O mecanismo da ação do infrared é uma injúria da mucosa, cuja profundidade de ablação é determinada pela duração da exposição (1). Geralmente utilizamos 1 segundo que causa uma escara homogênea de 3 a 4 mm de profundidade.

Com este tempo diminui-se o índice de complicações, principalmente com relação às crostas e sangramento. O achado mais importante deste estudo foi a melhora rápida dos pacientes após a aplicação do infrared e a manutenção desta durante o período de acompanhamento (12 meses) na maioria dos casos. Uma dificuldade que encontramos na aplicação desta técnica foi o difícil acesso em todo o corpo ou cauda do corneto inferior, por isto seu uso deve ser indicado apenas quando há hipertrofia da sua porção anterior.

Uma boa anamnese acompanhada de exame físico e nasofaringoscopia são de fundamental importância para uma indicação correta e, conseqüentemente, resultados satisfatórios. Comparando-o a outros métodos terapêuticos,a turbinectomia requer anestesia geral, tamponamento nasal e possui como complicações sangramento nasal, infecção e perfuração septal com índices de 11%, 3% e 2% respectivamente (4).

A pulverização a laser possui alto custo, necessita de protetores oculares e possui 9% de índice de hiperrinorréia e obstrução nasal, 8% de crostas e 5% de sinéquias (5).

A eletrocoagulação apresenta dor quando a anestesia é local, queimaduras acidentais, riscos de necrose óssea e necessita de curativos freqüentes no pós-operatório (2). Na crioterapia, 11% dos pacientes apresentaram cicatrização demorada por infecção ou exposição óssea, 4,3% perfuração septal, 4,3% otite serosa, e 2,2% sinusite aguda (6,7).

CONCLUSÃO

A hipertrofia dos cornetos inferiores ainda é um desafio para o otorrinolaringologista. Vários pontos devem ser avaliados para escolhermos o melhor procedimento para cada caso clínico. O Infrared proporciona algumas vantagens que devem ser consideradas: conforto para o paciente, baixo custo, praticidade na aplicação, ausência de internamento hospitalar e poucos efeitos colaterais quando comparados com outras técnicas de redução de corneto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hillas J, Booth R, Somerfield S. A comparative trial of intra-nasal betaclomethasone dipionate and sodium cromoglycate in patients with chronic perennial rhinitis. Clin. Allergy, 10: 253-258,1980.
2. Molton-Barret R, Passy, V. Infrared. Otolaryngol. Head Neck Surg., 111: 674-679, 1994.
3. Gluckman JL. In: Papparella MM, Schumrick DA. Enfoque clínico de la obstrución nasal. Otorrinolaringol., 2ª Edição, Buenos Aires, Editora Médica Panamericana, 1982, 2030-2035.
4. Dawes PJD. The early complications of inferior turbinectomy. J Laringol Otol, 101:1136-1139, 1987.
5. Fukutake T, Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T. Laser surgery for allergic rhinitis . Arch. Otoralyngol. Head Neck Surg., 112:1280-1282, 1986.
6. Williamson JG, Timms M, Canty P. A new cryoproble with advantages in turbinate freezing. J Laringol Otol,102:503-505, 1988.
7. Kärjä J, Jokinen K, Palva A. Experiences with cryotherapy in otolaryngological practice. J Laringol Otol,89:519-526, 1975.

* Mestrando da Disciplina de Otorrinolaringologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Residente do 2º ano de otorrinolaringologia do Hospital Otorrinos.
*** Doutor pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
**** Preceptor da residência de ORL do Hospital Otorrinos.
***** Concludente da residência em Otorrinolaringologia do Hospital Otorrinos.

Trabalho realizado no Hospital Otorrinos, Feira de Santana-BA
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Artigo recebido em 25 de fevereiro de 2002. Artigo aceito com modificações em 9 de dezembro de 2003.