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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Programa de Triagem Auditiva Neonatal - Modelo de Implementao
Newborn Hearing Screening Program - Implementing Model
Author(s):
Alessandra Spada Durante*, Renata M. M. Carvallo**, Maria Teresa. Z. da Costa***, Marco Antonio Cianciarullo****, Richard L. Voegels*****, Gilberto M. Takahashi******, Alda V. N. Soares*******, Eliete G. Spir********.
Palavras-chave:
triagem auditiva neonatal, perda auditiva, diagnstico precoce, emisses otoacsticas.
Resumo:

Introduo: Aproximadamente 1 a 3 recm-nascidos em cada 1000 nascimentos e 2 a 4% dos nascidos em unidades de terapia intensiva tm alguma perda de audio. A triagem auditiva neonatal tem sido proposta como um meio de acelerar o diagnstico e a interveno e, assim, melhorar o desenvolvimento de linguagem oral destes lactentes. Objetivo: Revisar os aspectos importantes no planejamento e na implementao do programa de triagem auditiva neonatal que almeja os parmetros de qualidade necessrios para atingir a deteco precoce de alteraes auditivas e consequentemente a interveno. Concluses: Os aspectos descritos nesta reviso podem facilitar a implementao e reorganizao dos programas de triagem auditiva neonatal, instrumento valioso para profissionais que se dedicam ao desenvolvimento de lactentes com perda auditiva.

INTRODUO

Segundo o Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (2001) (1), aproximadamente 1 a 3 recmnascidos (RN) em cada 1000 nascimentos e 2 a 4 % dos provenientes de unidades de terapia intensiva tm alguma perda auditiva.

No Brasil, a perda auditiva somente diagnosticada quando o atraso no desenvolvimento de linguagem evidente, por volta de 3 anos de vida, de acordo com os dados do Instituto Nacional de Educao de Surdos (2).

Nos Estados Unidos em 1998, quando no havia suporte tcnico para aprimorar os mtodos empregados na triagem auditiva neonatal, o diagnstico tardio tambm era uma realidade reportada pela Comisso de Educao de Surdos (3). As descobertas no campo da fisiologia coclear despontaram para o conceito de um rgo mecanicamente ativo, capaz de gerar energia e de promover acurada seletividade de freqncia.

Assim, desde que foram primeiramente descritas h 22 anos atrs (4), as emisses otoacsticas (EOA) provaram ser um imenso e fascinante campo de pesquisa da audiologia. A presena das EOA indica que o mecanismo receptor coclear pr-neural normal capaz de responder ao som. A captao das EOA ocorre por meio da adaptao de um fone na orelha externa, que contm um gerador de estmulo e um microfone. um exame rpido e no invasivo, o que possibilitou o avano nos programas de triagem auditiva neonatal, dada a facilidade de testar um grande nmero de RN. Desta maneira, graas tecnologia disponvel para a testagem auditiva de RN foi possvel determinar o impacto da identificao precoce da perda auditiva.

Surpreendentemente, apenas 50% dos diagnsticos estavam associados existncia de indicadores de risco para perda auditiva (Quadro 1). Assim, dado o benefcio da interveno precoce nas alteraes auditivas, preconizada a implementao de um programa de triagem auditiva neonatal universal (TANU), ou seja, extensivo a todos RN. Neste sentido, o presente estudo se prope a documentar a implementao do programa de TANU do Hospital Universitrio - USP.

Para tanto sero discutidos os seguintes aspectos:

1. Por que implementar o programa de TANU?

2. Determinao do protocolo apropriado para o hospital.

3. Organizao da equipe que atuar no programa de TANU.

4. Integrao multidisciplinar.

5. Comunicao com familiares.

6. Organizao do banco de dados e registro de resultados.

7. Assegurar o diagnstico e interveno.

8. Assegurar programa de acompanhamento do desenvolvimento para lactentes com risco para perda auditiva tardia e/ou progressiva.

1.Por que implementar o programa de TANU?

A prevalncia da alterao auditiva congnita em comparao a outros testes j realizados de rotina em berrio justifica a sua implementao. Os dados esto demonstrados no Grfico 1.

Como j comentado, de acordo com o National Institute of Health (NIH, 1993) (6), aproximadamente 50% das crianas diagnosticadas com perda auditiva no apresentam indicadores de risco para a alterao. Ressaltase a importncia da triagem auditiva ser universal, ou seja, para todos os RN, possibilitando chances iguais de diagnstico e interveno precoces.

Os estudos desenvolvidos nos Estados Unidos por Yoshinaga-Itano (1999) (7) foram fundamentais para dar suporte implementao da TANU, uma vez que destacam os slidos benefcios da interveno que tem incio antes dos 6 meses de vida. No Brasil, as organizaes participantes do Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (2001) (1) que congregam as Sociedades Brasileiras de Otorrinolaringologia, Otologia, Pediatria, Conselhos Federal e Regional e Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia e o Instituto Nacional de Educao de Surdos recomendam a implementao da triagem auditiva neonatal universal (Recomendao 01/ 99). Na cidade de So Paulo, foi regulamentada a lei 42.214 (Dirio Oficial, 23/07/02) (8) que prev a implementao da triagem auditiva nas maternidades p- blicas da cidade. A implementao da TANU por meio das EOA foi escolhida por ser um procedimento de execuo simples, rpido, no invasivo, objetivo, sensitivo, seletivo por freq ncias e aplicvel em locais sem tratamento acstico (9,10), possibilitando a testagem de grande nmero de RN. Para os RN com indicadores de risco auditivo recomendvel, tambm, a realizao do potencial auditivo evocado de tronco enceflico (PAETE) no modo triagem, que avalia a resposta da via auditiva central a estmulos tipo clique em intensidade de 80 dB NPS pico.

Os potenciais obtidos do tronco cerebral apresentam-se no registro como uma srie de sete curvas, sendo que as cinco primeiras tm interesse cnico (onda I:nervo coclear;onda II:ncleo coclear;onda III:complexo olivar superior;onda IV:lemnisco lateral;onda V:colculo inferior).

Neste exame, so analisados os tempos de latncia dos picos das ondas, que fornecem informaes quanto maturidade das vias auditivas.

2. Protocolo

O protocolo deve ser definido considerando os aspectos:

tempo de permanncia do RN no hospital;

comunicao com familiares:assegurar reteste, diagn stico, interveno e acompanhamento;

equipamentos disponveis no hospital. O Hospital Universitrio da USP atende a populao da regio Butant e da USP.

A maternidade do HU considerada de baixo risco e seus RN normais tm alta hospitalar com cerca de 60 horas de vida.

Os equipamentos para o exame de EOA e PAETE esto disponveis para a TANU. Alm disso, no ambulatrio so avaliados por meio das EOA e/ou PAETE os RN que apresentaram respostas alteradas, ou no foram avaliados antes da alta hospitalar. Tambm est disponvel no ambulatrio o imitancimetro que possibilita a avaliao da orelha mdia, por meio da curva timpanomtrica e tambm a pesquisa dos reflexos acsticos, sempre que as EOA estiverem ausentes (Quadro 2).

Caso a imitanciometria esteja normal, agendado exame de PAETE diagnstico, o qual avalia o limiar de resposta auditiva das vias centrais.

Todos os resultados de exames audiolgicos combinados possibilitam uma abordagem mais acurada da audio do lactente, que de forma integrada atuao do otorrinolaringologista, viabilizam a interveno adequada o mais precoce possvel, como pode ser observado no fluxograma. A rotina segue o seguinte fluxograma (Figura 1).

3. Organizao da equipe que atuar no programa de TANU

Para atuar no programa de TANU importante que o profissional tenha experincia em audiologia infantil, entenda e promova as premissas da TANU. A triagem deve ser realizada a partir de 24 horas de vida (11) e sempre o mais prximo possvel da alta, no sono natural ps-prandial e longe dos perodos de manipula o de equipes mdicas ou enfermagem.

Os profissionais responsveis pelo planto devem se certificar que todo RN seja testado (Anexo 1) e reportar resultados ao pronturio e famlia (Anexo 2).

O programa de TANU do HU adota trs carimbos: um para a triagem auditiva adequada de RN sem risco auditivo, outro para a triagem auditiva adequada de RN com risco auditivo que, portanto, necessita de acompanhamento. Alm disso, existe o carimbo do RN que est em diagnstico de provvel perda auditiva. Os RN com alta no fim de semana e/ou feriados e no avaliados pela triagem auditiva recebero, por ocasio da alta hospitalar, agendamento do teste auditivo em nvel ambulatorial.

4. Integrao multidisciplinar

A implementao do programa de TANU se deve integrao de equipe multidisciplinar, que envolve fonoaudilogos, neonatologistas, otorrinolaringologistas e enfermagem. O neonatologista o primeiro orientador s famlias da importncia da triagem auditiva universal. Alm disso, tem papel fundamental como preditor dos indicadores de risco para alterao auditiva, importante na etiologia da perda auditiva. O fonoaudilogo o responsvel pela avaliao audiolgica do lactente, nos diferentes nveis: triagem, avaliao diagnstica e monitoramento. O mdico otorrinolaringologista o responsvel pelo diagnstico mdico da deficincia auditiva, identifica- o etiolgica, avaliao, seguimento, diagnstico e condutas clnicas ou cirrgicas. O entrosamento de todas as informaes partilhadas pelas equipes favorecido pela orientao da equipe de enfermagem.

A participao efetiva do profissional de enfermagem no programa garante a informao dos pais quanto ao procedimento da triagem auditiva, importncia da audio e cuidados futuros. Alm disso, o carimbo de resultado destacado pela enfermagem na hora da alta, garantindo assim, que todos os RN tenham a triagem realizada, ou agendada ps-alta. , portanto, na integrao da equipe de fonoaudi- logos, neonatologistas, pediatras, otorrinolaringologistas e enfermeiros que as premissas do programa de TANU se cumprem, promovendo diagnstico e interveno precoces na deficincia auditiva.

5. Comunicao com os familiares A informao prvia sobre a importncia da TANU e dos procedimentos utilizados minimiza a ansiedade, uma vez que a famlia no solicitou a investigao auditiva do RN. Neste aspecto, existem experincias positivas com a utilizao de filmes de curta durao (3 minutos). Como a triagem obrigatria por lei em servios pblicos, no necessrio colher autorizao dos pais para sua realizao.

Entretanto, a recusa pelo procedimento deve ser respeitada, porm documentada. Aps a realizao do exame, a famlia deve ser orientada quanto aos resultados. No caso de triagem auditiva adequada de RN sem risco auditivo, a famlia recebe orientaes sobre o desenvolvimento da audio e linguagem e sobre os recursos para seguimento, se necess rio.

Quando a triagem auditiva est alterada, importante a orientao familiar para maior adeso aos retornos, sempre minimizando a ansiedade, tendo em vista a possibilidade de resultado falso positivo.

6. Organizar banco de dados e registro dos resultados

A organizao do banco de dados deve permitir o registro das informaes de identificao do RN, dos resultados dos exames de triagem, diagnstico e interven- o. As seguintes informaes so importantes para assegurar a qualidade do programa de TANU e devem ser periodicamente registradas e avaliadas:

a. Porcentagem de RN triados em relao ao nmero de nascimentos.

b. Porcentagem de resultados adequados na maternidade.

c. Porcentagem de resultados alterados na maternidade.

d. Porcentagem de presena no reteste.

e. Porcentagem de reteste antes de 1 ms.

f. Porcentagem de pais que rejeitam a triagem auditiva.

g. Porcentagem dos indicadores de risco auditivo.

h. Lactentes identificados com perda auditiva antes dos 3 meses.

i. Possveis etiologias e/ou doenas associadas.

j. Descrio dos diagnsticos, grau da perda auditiva e localizao.

k. Lactentes com interveno antes dos 6 meses.

l. Lactentes acompanhados no desenvolvimento da audio.

A administrao do Hospital, mdicos e superviso de enfermagem devem ser informados com relatrios dos resultados atingidos com o programa de TANU. Assim, diferentes grupos estaro envolvidos com o suporte e a melhoria do programa.

7. Assegurar diagnstico e interveno O objetivo principal da TANU promover o diagn stico e interveno precoce. Conseqentemente, a triagem auditiva somente o primeiro passo.

O programa de TANU s ser bem sucedido se o RN com triagem alterada completar a avaliao diagnstica e, na confirma- o do diagnstico de perda auditiva, receber a interven- o adequada. 8.

Assegurar programa de acompanhamento do desenvolvimento para lactentes com risco para perda auditiva tardia ou progressiva Com o avano da TANU, estudos desenvolvidos com o seguimento de lactentes sabidamente de risco para alterao auditiva (12,13) destacaram a importncia da implementao da TANU e, sobretudo, do acompanhamento multidisciplinar do desenvolvimento da audio de RN com risco para perdas tardias e/ou progressivas. Deve-se investir na orientao das famlias quanto ao desenvolvimento da audio e linguagem, disponibilizando servios de acompanhamento audiolgico (14).













CONSIDERAES FINAIS

A implementao de programas de TANU com integrao de equipe multidisciplinar e compromisso na orientao familiar favorece o diagnstico e interveno precoces nas alteraes auditivas.

Vislumbra-se assim novos horizontes com o mximo desenvolvimento das potencialidades de comunicao, promovendo melhor qualidade de vida s crianas portadoras de deficincia auditiva. Alm disso, o compromisso com a formao dos profissionais e desenvolvimento de pesquisas possibilita o avano nos estudos de identificao da etiologia das perdas auditivas e mudanas seguras e eficazes para os protocolos de TANU.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia. perodo neonatal. J. Pediatria, 77:1, 2001.
2. Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal . GATANU. In: www.gatanu.org
3. National Center for Hearing Assessment and Management . NCHAM. In: www.infanthearing.org
4. Kemp DT. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. J. Acous Soc Am, 64(5):1386-91,1978.
5. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on Infant Hearing - JCIH 2000. Position Statement. In: http://www.audiology.org/professional/positions/jcih-early.php
6. National Institutes of Health Consensus Statement. Early identification of hearing impairment in infants and young children. NIH Consensus Statement, 11:1-23,1993.
7. Yoshinaga-Itano C. Early identification: an opportunity and challenge for audiology. Semin Hear, 20:317-31, 1999.8. Dirio Oficial 23/07/02, capa, decreto no. 42.214.
9. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, Vohr BR, Folsom RC, Sininger YS, Cone-Wesson B, Fletcher KA. Identification of neonatal hearing impairment: Transient evoked otoacoustic emission during perinatal period. Ear Hear, 21(5):425-42,2002.
10. Kemp DT, Ryan S. The use of transient evoked otoacoustic emissions in neonatal hearing screening programs. Semin Hear, 14:30-45, 1993.
11. Kok MR, Zanten GA, Brocaar MP. Growth of evoked otoacoustic emissions during the first days postpartum. Audiology, 31:140-9,992.
12. Cone-Wesson B, Vohr BR, Sininger YS, Widen JE, Folson RC, Gorga MP, Norton SJ. Identification of neonatal hearing impairment: infants with hearing impairment. Ear Hear,21(5):488-507, 2000
13. Van Riper L. Newborn Hearing Screening: Late Onset / Progressive Hearing Loss. In: American Academy of Audiology Annual Convention, 12th, Chicago, 2000. Preliminary program & registration book. Chicago, 2000,p135.
14. Durante AS, Carvallo RMM, Costa MTZ, Cianciarullo MA, Voegels RL, Takahashi GM, Soares AVN, Spir EG. Triagem auditiva neonatal . justificvel possvel e necessria. Rev Bras Otorrinolaringol. - Caderno de Debates, 69(2):11-18, 2003.

* Fonoaudiloga Doutoranda em Cincias - FMUSP.
** Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.
*** Mdica Responsvel pelo Servio de Neonatologia da Diviso de Clnica Peditrica . HU.
**** Mdico Assistente da Clnica Peditrica - HU.
***** Professor Associado da Disciplina ORL da FMUSP e Coordenador da ORL do HU.
****** Mdico Assistente do Departamento de Cirurgia do HU.
******* Enfermeira Responsvel pelo Alojamento Conjunto da Maternidade do HU.
******** Enfermeira Responsvel pelo Berrio do HU.

Trabalho desenvolvido no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
Endereo para correspondncia: Alessandra Spada Durante . Rua Passo da Ptria, 1115 / 72 A . So Paulo / SP . CEP: 05085-000 . Tel./Fax: (11) 3835-8537 .
E-mail: asdurant@usp.br
Artigo recebido em 2 junho de 2003. Artigo aceito com modificaes em 1 de dezembro de 2003
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