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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
Mucopiocele do Seio Maxilar com Assimetria de Face. Relato de Caso
Maxillary Sinus Mucopyocele with Facial Asymmetry. A Case Report
Author(s):
Washington L. C. Almeida*, Luiz Ricardo L. Martin**, Paulo S. L. Perazzo***, Csar A. Lira dos Anjos**, Marcelo Rosa Lima**.
Palavras-chave:
mucopiocele, seio maxilar, tomografia computadorizada.
Resumo:

Introduo: A mucopiocele uma doena pouco freqente e, quando presente, acomete geralmente os seios frontal e etmoidal. Objetivo: Relatar um caso de uma grande mucopiocele isolada de seio maxilar esquerdo com deformidade facial e confrontar seus principais achados clnicos e cirrgicos com a literatura mdica. Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 17 anos, com quadro de edema progressivo em hemiface esquerda h cerca de 06 meses, dor e obstruo nasal ipsilateral. Apresentava intensa assimetria de face, abaulamento de palato e grande desvio septal para fossa nasal esquerda. A tomografia computadorizada revelou presena de extensa massa homognea em seio maxilar, de densidade lquida. Foi submetido a cirurgia endonasal que confirmou a presena de uma grande mucopiocele isolada de seio maxilar esquerdo, cuja origem deveu-se ao desvio septal que bloqueava o meato mdio e obstrua o stio do seio. Concluso: Apesar da raridade da mucocele isolada em seio maxilar, devemos t-la em mente como parte do diagnstico diferencial de massas expansivas em seios da face. A cirurgia endoscpica nasossinusal uma via de abordagem efetiva para o tratamento das mucoceles.

INTRODUO

A mucocele uma formao expansiva pseudocstica dos seios paranasais, cuja parede constitu da por uma mucosa da cavidade sinusal mais ou menos modificada. No seu interior encontramos um lquido assptico, em geral de consistncia espessa e viscosa, que posteriormente pode sofrer contaminao, passando a mucopiocele (1,2). Segundo a literatura, o seio maxilar pouco acometido por mucoceles (3% a 10% dos casos). Quando o , geralmente vem associado ao comprometimento de outros seios paranasais (1,3,4). Clinicamente, a mucocele caracteriza-se por um perodo inicial silencioso, de durao indeterminada, seguida por um segundo perodo em que sua exteriorizao promove deformidades e complicaes (1,5). A tomografia computadorizada de alta resoluo o exame de escolha por mostrar claramente o grau de destruio das paredes sseas do seio comprometido e a relao com estruturas nobres adjacentes (6). O tratamento sempre cirrgico, seja por tcnicas convencionais ou por cirurgia endoscpica (1,2,4,7,8,11,12). O objetivo deste trabalho relatar o caso de um paciente com mucopiocele isolada de seio maxilar e assimetria de face, cuja origem deveu-se a um grande desvio septal para fossa nasal esquerda com bloqueio do meato mdio e conseqente obstruo do stio de drenagem do seio.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 17 anos de idade, compareceu ao servio de otorrinolaringologia do Hospital Otorrinos em Feira de Santana / BA, com quadro de edema progressivo em hemiface esquerda h cerca de 6 meses. Tambm relatava dor, febre, halitose e intensa obstruo nasal ipsilateral. Ao exame otorrinolaringolgico, foi evidenciada uma intensa assimetria da face (Figura 1), com edema facial importante e obstruo total da fossa nasal ipsilateral devido presena de grande desvio septal.

Este desvio apresentava-se em contato com parede lateral nasal com bloqueio do meato mdio e conseqente obstruo do stio do seio maxilar, alm de abaulamento ao nvel do sulco gengivo-bucal e de palato no seu tero mdioposterior (Figura 2). A radiografia simples da face mostrou completa opacificao do seio maxilar esquerdo e a tomografia computadorizada de seios paranasais confirmou a presen- a de uma extensa massa homognea, causando consider vel expanso do seio maxilar esquerdo. Essa massa no sofreu qualquer alterao aps infuso de contraste e a densidade de seu contedo era tipicamente lquida (Figura 3). A cirurgia planejada foi uma septoplastia com corre- o do acentuado desvio septal e conseqente desobstruo do meato mdio esquerdo, liberando a ocluso sobre o stio de drenagem do seio maxilar.

J com a correo septal, observou-se drenagem espontnea de abundante secreo purulenta de odor ftido vindo do meato mdio. Por via endoscpica, foi realizada uma ampla meatotomia mdia, com marsupializao de mucopiocele por fossa nasal, seguida de aspirao complementar de secreo purulenta (Figura 4). Foram realizadas lavagens sucessivas do seio maxilar esquerdo com soluo fisiolgica. O paciente recebeu alta hospitalar ao final do dia, sem complicaes ps-operatrias imediatas e fazendo uso de antibioticoterapia via oral: axetil-cefuroxima (500 mg de 12/12 hs) e metronidazol (500 mg de 8/8hs) por 10 dias. A reviso cirrgica aps 5 dias no evidenciou nenhuma complicao ps- operatria, encontrando-se o paciente assintomtico. O acompanhado foi feito at o 4 ano de psoperat rio, sem evidncias de recidiva da leso.









DISCUSSO

As mucoceles so leses pouco freqentes dos seios paranasais. Como os seios maxilares so cavidades amplas e bem ventiladas, so naturalmente imprprias para o surgimento destas (1,7). Existem poucos casos descritos na literatura americana e europia, havendo maior prevalncia no Japo (5,8). No h um predomnio pelo sexo e geralmente atinge os pacientes na idade adulta (8). Quando presente em pacientes peditricos, est comumente associado fibrose cstica (9).

O contedo da mucocele denso e de colorao griscea. O exame bacteriolgico sempre negativo, tratando-se de um lquido assptico que contm clulas epiteliais, gotas de cidos graxos e mucina (1). Histologicamente, a mucocele formada per epitlio colunar pseudo-estratificado, com reduzido nmero de clulas ciliadas e goblet cells hipertrofiadas. Na camada submucosa podemos encontrar infiltrado linfocitrio, clulas plasmticas, alm de granulcitos neutroflicos e eosinoflicos (3). H consenso em todas as publicaes de que os seios frontal e etmoidal so os mais acometidos.

NATVIG; LARSEN (3) estudaram 112 pacientes com mucocele, dos quais 86 (77%) localizavam-se exclusivamente no seio frontal e 16 (14%) no complexo fronto-etmoidal. O envolvimento do seio maxilar geralmente est associado ao comprometimento de outros seios, correspondendo a 03% a 10% dos casos (3,4,10-12). O comprometimento do seio esfenoidal bastante raro (4). O que caracteriza a mucocele a sua capacidade de destruio ssea, a qual pode ser gerada por um aumento da presso intraluminal, conseqente produo exagerada do muco e completa obstruo do stio de drenagem. Essa presso permanente leva a uma atrofia das paredes sseas circundantes, com posterior herniao da mucocele para as cavidades adjacentes, como rbita e crnio (1). Vrias teorias tentam explicar a origem e o desenvolvimento dessa doena.

Estas podem ser divididas em fatores extrnsecos e intrnsecos. Dentre os fatores extrnsecos, destaca-se o trauma causado por cirurgia prvia, como a de Caldwell-Luc, sendo o tempo mdio de aparecimento dos sintomas entre 10 a 30 anos aps a interveno. Mais raramente, pode ser decorrente de trauma acidental, cirurgia odontolgica ou de causas anatmicas (3,4,6, 10). BUTUGAN et al. (8), em um estudo com 16 pacientes com mucocele do seio maxilar, relataram que apenas 2 apresentavam antecedentes de cirurgia odontolgica prvia. Quanto aos fatores intrnsecos, qualquer situao que incremente a estase da secreo dentro da cavidade sinusal pode justificar o aparecimento da mucocele, como processo inflamatrio crnico, alergia, tumores nasossinusais benignos e malignos ou hipersecreo mucosa (1,3,4,6,10-12). Quanto ao quadro clnico, enquanto a leso est dentro do seio o paciente assintomtico.

Em uma fase mais adiantada, h eroso da parede ssea anterior, formao de um edema da hemiface comprometida, chegando inclusive a uma massa tumoral na gengiva superior, palato sseo e cavidade nasal. Quando h infeco secundria, o paciente pode referir dor (2,8). Exoftalmia e diplopia podem surgir por protruso da mucocele dentro da rbita (5). Em nosso caso, o paciente relatou evoluo dos sintomas em um perodo de cerca de 6 meses, no referindo qualquer interveno cirrgica ou traumas que justificassem o processo, a no ser o acentuado desvio septal para fossa nasal esquerda encontrado ao exame. Queixava-se de dor facial, febre intermitente e obstruo em fossa nasal esquerda.

Apresentava importante edema hemifacial esquerdo inclusive com assimetria facial, abaulamento ao nvel do sulco gengivo-bucal e de palato no seu tero mdio-posterior. A explorao radiolgica constitui um elemento essencial para estabelecer o diagnstico. Na radiografia simples possvel evidenciar completa opacificao do seio maxilar com expanso para a cavidade nasal (1). Segundo SOM; SHUGAR (13), a tomografia computadorizada em cortes axiais e coronais sem dvida o exame de eleio, pois permite visualizar o grau de expanso sinusal, destruio ssea e o envolvimento de estruturas adjacentes. Alm disso, possvel fazer o diagnstico diferencial com neoplasias, j que a mucocele no sofre qualquer realce com a administrao de contraste. O diagnstico diferencial da mucocele, independentemente de sua localizao, deve ser feito com: anomalias congnitas, adenoma de pituitria, craniofaringeoma, meningeoma, gliomas, cordoma intracranial, tumores miscelneos da nasofaringe e seios, angiofibroma juvenil, plipos benignos, mieloma, plasmocitoma, pneumosinus dillatans e aneurisma da cartida interna (4). A cirurgia a modalidade teraputica de eleio no tratamento da mucocele do seio maxilar.

A tcnica preconizada por vrios autores uma ampla sinusectomia tipo Caldwell-Luc com total exciso da cpsula da mucocele, criando uma extensa comunicao com a cavidade nasal (3-5,10,12).

No caso relatado, optamos por realizar a cirurgia com acesso endoscpico do seio maxilar aps a correo do importante desvio septal, por acharmos ser esta a etiologia da mucopiocele.

CONCLUSES

Apesar de rara, a mucocele de seio maxilar isolada deve fazer parte do diagnstico diferencial das leses expansivas que acometem tal seio.

Devemos considerar existncia de mucoceles mesmo em pacientes que no apresentam classicamente histria de trauma, interveno prvia em seios da face ou cirurgia odontolgica.

Normalmente, a dor ocorre quando h infeco secundria, tornando- se mucopiocele.

A tomografia computadorizada dos seios da face o exame padro para o estudo destas leses, permitindo melhor avaliao do grau de destruio das paredes sseas e relao com estruturas nobres.

A cirurgia endoscpica endonasal uma via de abordagem excelente para o tratamento das mucoceles, permitindo tambm correo de possveis fatores causadores da patologia. Contudo, deve ser realizada somente por cirurgio experimentado com a tcnica para evitar-se possveis complica es e diminuir a chance de recidiva.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Residentes de Otorrinolaringologia do Hospital Otorrinos.
*** Mestrando em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Professor da Disciplina de ORL para o curso de Fonoaudiologia da UNEB.

Trabalho desenvolvido no Hospital Otorrinos . Doenas do Ouvido, Nariz, Garganta e Cirurgia de Cabea e Pescoo - Residncia de Otorrinolaringologia, Feira de
Santana / BA.
Endereo pra correspondncia: Dr. Washington Luis de Cerqueira Almeida - Rua Baro de Cotegipe, 1141 - Feira de Santana / BA - CEP: 44025-030 - Telefone:
(75) 623-4455 - Fax: (75) 223-4117 - E-mail: otorrinos@uol.com.br
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2003. Artigo aceito com modificaes em 22 de novembro 2003.
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