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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Estudo da Histologia das Tonsilas Palatinas aps Aplicao da Criptlise a Laser de Co2
Study of Palatine Tonsils Histology After Co2 Laser Cryptolisis
Author(s):
Snia Regina Coelho*, Lucas Gomes Patrocnio**, Jos Antnio Patrocnio***, Jos Antnio Aparecido Oliveira****.
Palavras-chave:
tonsilectomia, laser, criptlise, tonsilite crnica, histopatologia.
Resumo:

Introduo: Existem vrias tcnicas para a cirurgia da tonsilite crnica caseosa. A mais recente descrita por KRESPI em 1993, trata-se da criptlise a laser de CO2. Objetivo: Avaliar a eficcia desta tcnica em um nico tempo cirrgico, demonstrando atravs de medidas microscpicas a persistncia ou no de criptas amigdalianas aps a cirurgia. Mtodos: Foram selecionados 10 pacientes de ambos os sexos, de 18 a 35 anos de idade, portadores de tonsilite crnica caseosa. Todos foram submetidos retirada das tonsilas palatinas, sob a anestesia local, pelo mtodo de tonsilectomia a laser de CO2, na potncia de 10W, contnuo. Aleatoriamente, em uma das tonsilas, realizou-se previamente a criptlise a laser de CO2, segundo a tcnica de KRESPI. Todas as 20 tonsilas palatinas retiradas (10 submetidas a criptlise a laser de CO2 e 10 no submetidas) foram examinadas histologicamente microscopia ptica e medidas suas criptas. Resultados: Observou-se reduo estatisticamente significante do tamanho das criptas das tonsilas palatinas submetidas criptlise a laser de CO2, porm no houve desaparecimento das mesmas. Em um dos casos, ainda foi possvel observar restos alimentares no fundo de uma cripta examinada microscopia. Concluso: Aps uma sesso de criptlise a laser de CO2 h significativa reduo no tamanho das criptas tonsilares, porm no o suficiente para a eliminao das mesmas anlise microscpica.

INTRODUO

Doenas infecciosas e inflamatrias que envolvem faringe, tonsilas palatinas e farngea respondem por uma proporo significante de doenas e de gastos em ateno mdica, principalmente na infncia, e freqentemente resultam em um dos procedimentos cirrgicos mais comuns da Otorrinolaringologia, a tonsilectomia. A tonsila palatina representa a acumulao maior de tecido linfide no anel de Waldeyer e, em contraste com a lingual e a adenide, constitui um corpo compacto com uma cpsula fina em sua superfcie (1).

Cada tonsila palatina apresenta 10 a 20 invaginaes epiteliais (epitlio escamoso estratificado) que penetram profundamente no parnquima formando as criptas, as quais contm clulas epiteliais descamadas, linfcitos vivos e mortos e bactrias. As tonsilas palatinas freqentemente so sede de doenas infecciosas, inflamatrias ou simplesmente de processos hipertrficos e/ou hiperplsicos, principalmente durante o perodo de maturao do sistema imunitrio. Nas crianas, a hipertrofia das tonsilas palatinas acontece pelo predomnio de tecido linfide, enquanto que nos adultos ocorre pelo predomnio de tecido conjuntivo (2,3). Em algumas situaes, o tratamento desta hipertrofia cirrgico, com a remoo das tonsilas palatinas (4). Diversas tcnicas cirrgicas foram descritas por Fowler em seu livro Tonsil Surgery, publicado em 1930. Nele podemos observar que algumas ainda perduram at nossos dias ou so utilizadas de forma associada conforme a tendncia e/ou experincia de cada cirurgio (5).

Tcnica de Bellevue: aps a inciso no pilar tonsilar anterior, a disseco realizada com uma tesoura curva de Metzembaum at o pilar inferior onde, com uma tesoura de Eaves, completa-se a retirada da tonsila;

Tcnica de Barnes: aps a inciso, a tonsila dissecada com um descolador rombo at se completar a tonsilectomia;

Cirurgia de Sluder: aps o descolamento da amgdala, usa-se uma guilhotina (tonsiltomo de Sluder);

Tcnica de Matthews: geralmente feita com anestesia local, aps a inciso do pilar tonsilar anterior, o descolamento realizado com uma tesoura de Chase- Richards at o plo inferior, onde, no pedculo venosoarterial utiliza-se uma guilhotina para a remoo da tonsila;

Tcnica de Fisher: o autor desenvolveu um descolador serrilhado que completa a disseco da tonsila at o seu final.

Avanos recentes na tecnologia com laser proporcionaram a incluso de mais trs tcnicas no tratamento cirrgico das tonsilas palatinas:

1) Tonsilectomia a laser;

2) Criptlise a laser;

3) Tonsilotomia a laser.

Na tonsilectomia a laser, retira-se totalmente a tonsila palatina utilizando o laser, preferencialmente de dixido de carbono, como um eletrocautrio (6). A criptlise a laser de CO2, descrita por KRESPI em 1993, promove uma remoo da parte da amgdala exposta medialmente, retirando cirurgicamente as criptas tonsilares (7,8). A tonsilotomia uma variao da criptlise, geralmente realizada com laser de CO2, que tambm pode ser realizada com cautrio bipolar. A superfcie medial da tonsila, exposta via rea e cavidade oral removida como uma pea nica de tecido (9). Estas duas ltimas tcnicas promovem menos dor e sangramento ps-operatrio, alm de permitir a reteno de pores significativas do anel linftico de Waldeyer com sua competncia imunolgica funcionante.

Entretanto, h ainda muita controvrsia quanto capacidade destas tcnicas em promover a melhora do comprometimento infeccioso e/ou da apnia do paciente, sendo necessrios, s vezes, vrios tempos cirrgicos (8-10). O objetivo do presente estudo avaliar a eficcia da criptlise a laser de CO2 em um nico tempo cirrgico, demonstrando atravs de medidas microscpicas a persist ncia ou no de criptas tonsilares aps a cirurgia.

PACIENTES E MTODOS

O presente estudo foi aprovado pela Comisso de tica da instituio e todos pacientes deram o seu consentimento informado por escrito.

Pacientes

Dez pacientes com tonsilite crnica caseosa, na faixa etria de 18 a 35 anos, de ambos os sexos (6 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) em condies adequadas de sade e com perfil psicolgico adequado para se submeterem anestesia local foram convidados e concordaram em participar do estudo.

Mtodo

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgio, utilizando a mesma tcnica cirrgica e o mesmo instrumental, evitando diminuir falhas na observao dos resultados. Em cada paciente, foi realizada a criptlise a laser de CO2 em uma das tonsilas (escolhida aleatoriamente).

Em seguida, no mesmo tempo cirrgico, ambas tonsilas foram submetidas a tonsilectomia a laser de CO2. Com isso, foram obtidas as duas tonsilas de cada paciente (totalizando 20 tonsilas palatinas), que foram acondicionadas em formol e enviadas para anlise histolgica. Tcnica Cirrgica O equipamento e o material requerido para a cirurgia incluram: cadeira, evacuador de fumaa, foco frontal, laser de CO2 de 20 watts, bisturi de alta freqncia, instrumental cirrgico de tonsilectomia, culos protetores, lidocana spray a 10%, lidocana a 2%, adrenalina, ampolas de antiinflamatrio e de antiemtico. Os procedimentos foram realizados sob efeito de anestesia local, sendo que todos os pacientes fizeram uso de antiinflamatrio no-hormonal e antiemtico injetveis 30 minutos antes do incio do procedimento. Aps a cirurgia, os paciente receberam alta hospitalar imediata, medicados com analgsico e antiinflamatrio por uma semana e com recomendaes e cuidados por escrito.

Retornaram para avaliao ps-operatria com 7 ou 10 dias, quando receberam alta definitiva. Criptlise a laser de CO2 Realizou-se a cirurgia na tonsila selecionada aleatoriamente utilizando a tcnica de criptlise a laser de CO2, segundo a tcnica descrita por YOSEF P. KRESPI (7,8). O procedimento foi realizado no consultrio. O paciente permaneceu na posio semi-sentada sem o uso de abridor de boca. A cavidade oral recebeu aerossolizao de lidocana a 10%. Administrou-se anestesia local s pores superior e inferior da amgdala e mdia do pilar anterior, utilizando cerca de 4 a 6 ml de lidocana a 2%.

O paciente foi orientado a inspirar profundamente antes da passagem e ativao do laser e expirar lentamente no decorrer de 10 a 15 segundos, quando fosse aplicada a energia do laser. O reabastecimento respiratrio sugerido pelo cirurgio apenas na desativao e retirada do laser. Essa coordenao entre as fases respirat ria e cirrgica importante por diversas razes: permite o relaxamento e estabilizao relativa do palato mole e da lngua, ajuda a manter essas estruturas longe do trajeto do laser e minimiza a inalao da fumaa do laser. Utilizou-se o laser de CO2 com ajuste de energia de 15 a 18 W (na modalidade contnua).

No geral, foram necessrias 4 a 6 passagens (de 10 a 15 segundos cada) para completar o tratamento da tonsila. Utilizou-se a pea manual farngea com uma ponta reta ou em espelho para levar a energia do laser.

As tonsilas palatinas foram removidas at o nvel dos pilares apenas, evitando a leso dos mesmos para reduzir a dor e o desconforto ps-operatrio (Figura 1). Tonsilectomia a laser de CO2 A cirurgia foi realizada sob anestesia local e com manobras respiratrias durante o procedimento conforme descrito anteriormente. Iniciou-se sempre pela tonsila palatina esquerda, dissecando-a conforme a tcnica de tonsilectomia laser CO2 (6).

Com a pina de Allis, prendeu-se a tonsila palatina pelo meio e a tracionou para a linha mdia. Com o laser de CO2, na potncia de 10 W, superpulso contnuo, iniciou-se a inciso do plo superior enquanto o auxiliar manipulava o aspirador de fumaa. Gradativamente, dissecou-se em direo ao plo inferior, sempre conservando os pilares anterior e posterior.

Quando ocorria um sangramento maior que no se conseguia controlar com o laser, cauterizava-se o vaso com bisturi de alta freqncia. Terminada a operao, deixou-se sobre o leito operatrio uma gaze embebida em subgalato de bismuto por 2 a 3 minutos, na tentativa de controlar um possvel sangramento de pequenos vasos (11). Retirou-se estas gazes e realizou-se a ltima reviso cauterizando com o bisturi de alta freqncia algum sangramento evidenciado (Figura 2).

Anlise Histopatolgica

As 20 tonsilas palatinas (todas extirpadas pela tcnica de tonsilectomia a laser de CO2, sendo que 10 tonsilas foram previamente submetidas tcnica de criptlise a laser de CO2), foram preparadas para leitura microscopia ptica pela tcnica histolgica a seguir descrita: fixao com o formol a 4% por cerca de 12 horas;

desidratao atravs da passagem do material em concentraes de etanol, geralmente de 70% at etanol puro (100%);

clarifica o com xilol;

incluso em parafina fundida, a 60oC, no interior de uma estufa;

corte dos tecidos numa espessura de 1 a 6 mm com uma navalha de ao (micrtomo) e seu posicionamento sobre as lminas de vidro;

colorao por hematoxilina/eosina. Aps preparar a lmina, utilizou-se um microscpio ptico adaptado a uma cmara fotogrfica com dispositivo necessrio para medir o tamanho das criptas tonsilares e iniciar o processo de comparao entre as criptas das tonsilas.

Foram preparadas 20 lminas (10 com cortes das tonsilas submetidas criptlise a laser e 10 cortes das tonsilas sem criptlise), sendo observadas, em mdia, 2 a 4 criptas em cada lmina.

Anlise Estatstica

Inicialmente, foi testada a normalidade ou no das distribuies, atravs das medidas de curtose e de assimetria, obtidas com a utilizao do programa SPSS.

Em seguida, com o objetivo de verificar a existncia ou no das diferenas entre as duas sries de valores, foi aplicado o teste t de Student para amostras pareadas. O nvel de significncia foi estabelecido em 0,05 em um teste bilateral.

RESULTADOS

As 10 tonsilas palatinas submetidas tcnica de criptlise a laser de CO2 continuaram apresentando criptas. Em um dos casos, ainda foi possvel observar restos alimentares no fundo de uma cripta examinada microscopia (Figuras 3 e 4). As medidas da mdia do tamanho das criptas tonsilares encontradas nas peas cirrgicas esto demonstradas na Tabela 1.

anlise estatstica, o valor da probabilidade encontrado foi = 0, indicando ter havido diferenas estatisticamente significantes entre as duas sries de valores, sendo que os valores mais elevados foram os relativos tonsila sem criptlise prvia.











DISCUSSO

O tratamento cirrgico das tonsilites crnicas palatinas, desde sua introduo na prtica mdico-cirrgica diria, visa erradicao de uma infeco caracterizada como de mdia a severa gravidade.

Se considerarmos as vrias nuances de agresso que a mesma pode causar ao organismo humano, as injrias podem ser identificadas imediatamente, quando observamos os sintomas de sofrimento e/ou debilitao por ocasio da repetio do quadro infeccioso, ou tardiamente ao identificarmos leses imunolgicas a rgos-alvo, como ocorrem no sistema cardiovascular e osteoarticular (3,4). A maioria das tcnicas cirrgicas utilizadas para o tratamento das tonsilites crnicas palatinas preconiza a extirpao completa das tonsilas, e conseqentemente as criptas tonsilares se extinguem;

ora, se a infeco residia basicamente nelas ou as mesmas eram responsveis pela infeco do rgo, considera-se o tratamento completado. Esta afirmao possvel emitir com toda a confiana se considerarmos as tcnicas tradicionais e tambm a mais recente, denominada tonsilectomia a laser.

Quando analisamos a tcnica de criptlise a laser de CO2, teoricamente o sucesso teraputico tambm deveria ter sido alcanado. No entanto, evidenciamos um resultado final insatisfatrio em relao s tcnicas anteriores corroborado pela alta incidncia de recidivas ou necessidade de outras sesses cirrgicas (6-8). A partir de 1990, com a introduo dos vrios tipos de lasers na otorrinolaringologia (principalmente do laser de CO2), no setor de cirurgia plstica, mais precisamente para a pele, observou-se a necessidade de promover outras utilizaes para o laser j que seu custo elevado. A partir disso, surgiram publicaes utilizando o laser de CO2:

em cirurgia do ronco e apnia do sono, para correo cirrgica da obstruo nasal, resseco da adenide, cirurgias funcionais da laringe, etc.

Na tonsilectomia, tm sido utilizados vrios tipos de laser:

YAG laser, KTP/532-laser (12,13) e CO2 (6,14).

Entretanto, o maior incentivador do uso do laser foi KRESPI, que em 1994 publicou um trabalho com o uso do laser de CO2 na criptlise de 120 pacientes adultos sob anestesia local, afirmando que esta interveno mais rpida, segura e efetiva na ablao das criptas (8). Segundo o mesmo, a eliminao dos sintomas destes pacientes requeriam de 2 a 4 sesses e que estas eram realizadas com um ms de intervalo.

Somente 4% dos seus pacientes obtiveram melhora insuficiente e foi necessria a extirpao das tonsilas palatinas usando o mtodo tradicional sob anestesia local. A partir de 1994 comeamos a realizar esta cirurgia de criptlise a laser de CO2 no nosso servio, seguindo a metodologia de KRESPI (7,8).

Entretanto, observamos que havia uma grande reincidncia da formao de caseum maior que a descrita pelo autor, mesmo com at 4 sesses. Alm disso, tnhamos uma grande dificuldade em convencer o paciente da necessidade das seguidas intervenes para solucionar o seu incmodo. No presente estudo, atravs da histologia, confirmamos a presena de criptas residuais e em um dos casos com a persistncia de restos alimentares.

Portanto, entendemos que mais eficaz realizar a extirpao definitiva das tonsilas em um tempo s (como ocorre, por exemplo, na tcnica de tonsilectomia a laser), pois assim temos mais certeza da resoluo, evitando intervenes seriadas.

Analogamente, a LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty) no incio era executada em 3 sesses e, posteriormente, foi modificada para 1 ou 2 intervenes pela dificuldade de aderncia do paciente a vrias aplicaes de laser. Concordamos com a facilidade, ausncia de sangramento e rapidez na execuo da tcnica de criptlise a laser.

Entretanto, na tonsilectomia a laser tivemos somente 3 casos de sangramento como complicao transoperat ria, que foram controlados com eletrocauterizao com bisturi de alta freqncia. PATROCNIO et al. (2001) (6) realizaram tonsilectomia a laser de CO2 em 20 pacientes, apresentando 2 casos de sangramento ps-operatrio, que no necessitaram reinterveno. No presente trabalho, a cirurgia durou em mdia 30 minutos.

No houve complicaes. A maioria dos pacientes tolerou uma dieta leve aps a alta e rapidamente avanou para uma dieta geral. Todos os pacientes reassumiram o trabalho regular e as atividades escolares imediatamente e no precisaram de qualquer tempo de convalescena. A queixa de dor ps-operatria foi a segunda complicao mais comum, sendo remediada com diclofenaco (75mg) antecedendo o procedimento e mantendo-o juntamente com analgsicos orais por 7 a 10 dias. Ocorreu um episdio de sangramento ps-operat- rio no quarto dia, de volume e intensidade pequenos, que resolveu espontaneamente, sem necessidade de reinterveno.

Todos os pacientes evoluram com melhora subjetiva das queixas de halitose e de eliminao de caseum. A maioria dos trabalhos afirma que a criptlise um procedimento seguro, com tempo operatrio curto, baixo risco de complicaes, podendo ser executado ambulatorialmente.

Concordamos com tais afirmativas, porm discordamos da efetividade da criptlise e do baixo custo, pois a satisfao do paciente pode ser obtida atravs da disseco simples das tonsilas com auxlio de bisturi de alta freqncia, sem a necessidade do alto custo do laser (15).

Ademais, no existe evidncia cientfica convincente de que a tonsilectomia resulte em riscos imunolgicos para o paciente (16,17). CANNON (1998) (18) apresentou 520 casos de tonsilectomia a laser de CO2 no perodo de 10 anos, sendo 2/3 dos casos foram crianas e 1/3 dos casos adultos, comprovando a eficcia do procedimento apesar de seu uso em centro cirrgico requerer certas precaues que no so to necessrias quando a cirurgia feita sob anestesia local ambulatorialmente:

proteo da via area, proteo dos olhos e tecidos moles fora do campo cirrgico, proteo da mucosa e tecidos moles no campo cirrgico, proteo do tubo endotraqueal ou utilizao de tubo metlico. O impedimento para a realizao da criptlise a laser de CO2 est presente nos pacientes com reflexo nauseoso aumentado, nos obesos com pescoo curto, nos portadores de lngua grande e naqueles com labilidade emocional, pois em todos estes casos existe uma grande dificuldade para visualizao e manipulao cirrgica. Segundo os trabalhos de KRESPI (7,8), SUPIYAPHUN; SIRICHAROENSANG (15) e PASSOS et al (19), so necessrias em mdia de 2 a 4 intervenes para eliminao das criptas. Quando explicada a possibilidade de se realizar a tonsilectomia em um s tempo ao invs da criptlise, mostrando vantagens e desvantagens, a preferncia pela primeira opo , em geral, a escolha da maioria.

Como comprovamos histologicamente, com apenas uma interven o no se consegue eliminar as criptas e nem o acmulo de debris nestas. No procedimento idealizado por KRESPI, remove-se as criptas e o tecido tonsilar adjacente em forma de cone com uma ampla abertura na superfcie.

Entretanto, a profundidade e os braos das criptas no so totalmente removidos, mas o acmulo de debris mnimo. Portanto, a cirurgia das tonsilas palatinas com laser de CO2 sob anestesia local um procedimento seguro, eficaz e rpido que pode ser executado ambulatorialmente e deve ser includo no armamentrio cirrgico do otorrinolaringologista.

No aconselhamos a criptlise pelo seu grande nmero de recidivas, o que cria uma situao incmoda no relacionamento mdico-paciente, apesar de se explicar detalhadamente o motivo das recidivas.

CONCLUSO

Aps uma sesso de criptlise a laser de CO2 h significativa reduo no tamanho das criptas tonsilares, anlise microscpica, porm no o suficiente para a elimina o das mesmas.

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* Mdica do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlndia.
** Residente do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
*** Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Uberlndia.
**** Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva . Uberlndia . Minas Gerais . Brasil.
Endereo para correspondncia: Lucas Gomes Patrocnio . Rua 15 de novembro, 327 / 1600 . Uberlndia / MG . CEP: 38400-214 . Telefone/Fax: (34) 3215-1143
. E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Artigo recebido em 28 de agosto de 2003. Artigo aceito com modificaes em 27 de abril de 2004.
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