INTRODUÇÃO

Doenças infecciosas e inflamatórias que envolvem faringe, tonsilas palatinas e faríngea respondem por uma proporção significante de doenças e de gastos em atenção médica, principalmente na infância, e freqüentemente resultam em um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns da Otorrinolaringologia, a tonsilectomia. A tonsila palatina representa a acumulação maior de tecido linfóide no anel de Waldeyer e, em contraste com a lingual e a adenóide, constitui um corpo compacto com uma cápsula fina em sua superfície (1).

Cada tonsila palatina apresenta 10 a 20 invaginações epiteliais (epitélio escamoso estratificado) que penetram profundamente no parênquima formando as criptas, as quais contêm células epiteliais descamadas, linfócitos vivos e mortos e bactérias. As tonsilas palatinas freqüentemente são sede de doenças infecciosas, inflamatórias ou simplesmente de processos hipertróficos e/ou hiperplásicos, principalmente durante o período de maturação do sistema imunitário. Nas crianças, a hipertrofia das tonsilas palatinas acontece pelo predomínio de tecido linfóide, enquanto que nos adultos ocorre pelo predomínio de tecido conjuntivo (2,3). Em algumas situações, o tratamento desta hipertrofia é cirúrgico, com a remoção das tonsilas palatinas (4). Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas por Fowler em seu livro “Tonsil Surgery”, publicado em 1930. Nele podemos observar que algumas ainda perduram até nossos dias ou são utilizadas de forma associada conforme a tendência e/ou experiência de cada cirurgião (5).

• Técnica de Bellevue: após a incisão no pilar tonsilar anterior, a dissecção é realizada com uma tesoura curva de Metzembaum até o pilar inferior onde, com uma tesoura de Eaves, completa-se a retirada da tonsila;

• Técnica de Barnes: após a incisão, a tonsila é dissecada com um descolador rombo até se completar a tonsilectomia;

• Cirurgia de Sluder: após o descolamento da amígdala, usa-se uma guilhotina (tonsilótomo de Sluder);

• Técnica de Matthews: geralmente feita com anestesia local, após a incisão do pilar tonsilar anterior, o descolamento é realizado com uma tesoura de Chase- Richards até o pólo inferior, onde, no pedículo venosoarterial utiliza-se uma guilhotina para a remoção da tonsila;

• Técnica de Fisher: o autor desenvolveu um descolador serrilhado que completa a dissecção da tonsila até o seu final.

Avanços recentes na tecnologia com laser proporcionaram a inclusão de mais três técnicas no tratamento cirúrgico das tonsilas palatinas:

1) Tonsilectomia a laser;

2) Criptólise a laser;

3) Tonsilotomia a laser.

Na tonsilectomia a laser, retira-se totalmente a tonsila palatina utilizando o laser, preferencialmente de dióxido de carbono, como um eletrocautério (6). A criptólise a laser de CO2, descrita por KRESPI em 1993, promove uma remoção da parte da amígdala exposta medialmente, retirando cirurgicamente as criptas tonsilares (7,8). A tonsilotomia é uma variação da criptólise, geralmente realizada com laser de CO2, que também pode ser realizada com cautério bipolar. A superfície medial da tonsila, exposta à via área e à cavidade oral é removida como uma peça única de tecido (9). Estas duas últimas técnicas promovem menos dor e sangramento pós-operatório, além de permitir a retenção de porções significativas do anel linfático de Waldeyer com sua competência imunológica funcionante.

Entretanto, há ainda muita controvérsia quanto à capacidade destas técnicas em promover a melhora do comprometimento infeccioso e/ou da apnéia do paciente, sendo necessários, às vezes, vários tempos cirúrgicos (8-10). O objetivo do presente estudo é avaliar a eficácia da criptólise a laser de CO2 em um único tempo cirúrgico, demonstrando através de medidas microscópicas a persist ência ou não de criptas tonsilares após a cirurgia.

PACIENTES E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição e todos pacientes deram o seu consentimento informado por escrito.

Pacientes

Dez pacientes com tonsilite crônica caseosa, na faixa etária de 18 a 35 anos, de ambos os sexos (6 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) em condições adequadas de saúde e com perfil psicológico adequado para se submeterem à anestesia local foram convidados e concordaram em participar do estudo.

Método

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, utilizando a mesma técnica cirúrgica e o mesmo instrumental, evitando diminuir falhas na observação dos resultados. Em cada paciente, foi realizada a criptólise a laser de CO2 em uma das tonsilas (escolhida aleatoriamente).

Em seguida, no mesmo tempo cirúrgico, ambas tonsilas foram submetidas a tonsilectomia a laser de CO2. Com isso, foram obtidas as duas tonsilas de cada paciente (totalizando 20 tonsilas palatinas), que foram acondicionadas em formol e enviadas para análise histológica. Técnica Cirúrgica O equipamento e o material requerido para a cirurgia incluíram: cadeira, evacuador de fumaça, foco frontal, laser de CO2 de 20 watts, bisturi de alta freqüência, instrumental cirúrgico de tonsilectomia, óculos protetores, lidocaína spray a 10%, lidocaína a 2%, adrenalina, ampolas de antiinflamatório e de antiemético. Os procedimentos foram realizados sob efeito de anestesia local, sendo que todos os pacientes fizeram uso de antiinflamatório não-hormonal e antiemético injetáveis 30 minutos antes do início do procedimento. Após a cirurgia, os paciente receberam alta hospitalar imediata, medicados com analgésico e antiinflamatório por uma semana e com recomendações e cuidados por escrito.

Retornaram para avaliação pós-operatória com 7 ou 10 dias, quando receberam alta definitiva. Criptólise a laser de CO2 Realizou-se a cirurgia na tonsila selecionada aleatoriamente utilizando a técnica de criptólise a laser de CO2, segundo a técnica descrita por YOSEF P. KRESPI (7,8). O procedimento foi realizado no consultório. O paciente permaneceu na posição semi-sentada sem o uso de abridor de boca. A cavidade oral recebeu aerossolização de lidocaína a 10%. Administrou-se anestesia local às porções superior e inferior da amígdala e média do pilar anterior, utilizando cerca de 4 a 6 ml de lidocaína a 2%.

O paciente foi orientado a inspirar profundamente antes da passagem e ativação do laser e expirar lentamente no decorrer de 10 a 15 segundos, quando fosse aplicada a energia do laser. O reabastecimento respiratório é sugerido pelo cirurgião apenas na desativação e retirada do laser. Essa coordenação entre as fases respirat ória e cirúrgica é importante por diversas razões: permite o relaxamento e estabilização relativa do palato mole e da língua, ajuda a manter essas estruturas longe do trajeto do laser e minimiza a inalação da fumaça do laser. Utilizou-se o laser de CO2 com ajuste de energia de 15 a 18 W (na modalidade contínua).

No geral, foram necessárias 4 a 6 passagens (de 10 a 15 segundos cada) para completar o tratamento da tonsila. Utilizou-se a peça manual faríngea com uma ponta reta ou em espelho para levar a energia do laser.

As tonsilas palatinas foram removidas até o nível dos pilares apenas, evitando a lesão dos mesmos para reduzir a dor e o desconforto pós-operatório (Figura 1). Tonsilectomia a laser de CO2 A cirurgia foi realizada sob anestesia local e com manobras respiratórias durante o procedimento conforme descrito anteriormente. Iniciou-se sempre pela tonsila palatina esquerda, dissecando-a conforme a técnica de tonsilectomia à laser CO2 (6).

Com a pinça de Allis, prendeu-se a tonsila palatina pelo meio e a tracionou para a linha média. Com o laser de CO2, na potência de 10 W, superpulso contínuo, iniciou-se a incisão do pólo superior enquanto o auxiliar manipulava o aspirador de fumaça. Gradativamente, dissecou-se em direção ao pólo inferior, sempre conservando os pilares anterior e posterior.

Quando ocorria um sangramento maior que não se conseguia controlar com o laser, cauterizava-se o vaso com bisturi de alta freqüência. Terminada a operação, deixou-se sobre o leito operatório uma gaze embebida em subgalato de bismuto por 2 a 3 minutos, na tentativa de controlar um possível sangramento de pequenos vasos (11). Retirou-se estas gazes e realizou-se a última revisão cauterizando com o bisturi de alta freqüência algum sangramento evidenciado (Figura 2).

Análise Histopatológica

As 20 tonsilas palatinas (todas extirpadas pela técnica de tonsilectomia a laser de CO2, sendo que 10 tonsilas foram previamente submetidas à técnica de criptólise a laser de CO2), foram preparadas para leitura à microscopia óptica pela técnica histológica a seguir descrita: fixação com o formol a 4% por cerca de 12 horas;

desidratação através da passagem do material em concentrações de etanol, geralmente de 70% até etanol puro (100%);

clarifica ção com xilol;

inclusão em parafina fundida, a 60oC, no interior de uma estufa;

corte dos tecidos numa espessura de 1 a 6 mm com uma navalha de aço (micrótomo) e seu posicionamento sobre as lâminas de vidro;

coloração por hematoxilina/eosina. Após preparar a lâmina, utilizou-se um microscópio óptico adaptado a uma câmara fotográfica com dispositivo necessário para medir o tamanho das criptas tonsilares e iniciar o processo de comparação entre as criptas das tonsilas.

Foram preparadas 20 lâminas (10 com cortes das tonsilas submetidas à criptólise a laser e 10 cortes das tonsilas sem criptólise), sendo observadas, em média, 2 a 4 criptas em cada lâmina.

Análise Estatística

Inicialmente, foi testada a normalidade ou não das distribuições, através das medidas de curtose e de assimetria, obtidas com a utilização do programa SPSS.

Em seguida, com o objetivo de verificar a existência ou não das diferenças entre as duas séries de valores, foi aplicado o teste t de Student para amostras pareadas. O nível de significância foi estabelecido em 0,05 em um teste bilateral.

RESULTADOS

As 10 tonsilas palatinas submetidas à técnica de criptólise a laser de CO2 continuaram apresentando criptas. Em um dos casos, ainda foi possível observar restos alimentares no fundo de uma cripta examinada à microscopia (Figuras 3 e 4). As medidas da média do tamanho das criptas tonsilares encontradas nas peças cirúrgicas estão demonstradas na Tabela 1.

À análise estatística, o valor da probabilidade encontrado foi = 0, indicando ter havido diferenças estatisticamente significantes entre as duas séries de valores, sendo que os valores mais elevados foram os relativos à tonsila sem criptólise prévia.

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico das tonsilites crônicas palatinas, desde sua introdução na prática médico-cirúrgica diária, visa à erradicação de uma infecção caracterizada como de média a severa gravidade.

Se considerarmos as várias nuances de agressão que a mesma pode causar ao organismo humano, as injúrias podem ser identificadas imediatamente, quando observamos os sintomas de sofrimento e/ou debilitação por ocasião da repetição do quadro infeccioso, ou tardiamente ao identificarmos lesões imunológicas a órgãos-alvo, como ocorrem no sistema cardiovascular e osteoarticular (3,4). A maioria das técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento das tonsilites crônicas palatinas preconiza a extirpação completa das tonsilas, e conseqüentemente as criptas tonsilares se extinguem;

ora, se a infecção residia basicamente nelas ou as mesmas eram responsáveis pela infecção do órgão, considera-se o tratamento completado. Esta afirmação é possível emitir com toda a confiança se considerarmos as técnicas tradicionais e também a mais recente, denominada tonsilectomia a laser.

Quando analisamos a técnica de criptólise a laser de CO2, teoricamente o sucesso terapêutico também deveria ter sido alcançado. No entanto, evidenciamos um resultado final insatisfatório em relação às técnicas anteriores corroborado pela alta incidência de recidivas ou necessidade de outras sessões cirúrgicas (6-8). A partir de 1990, com a introdução dos vários tipos de lasers na otorrinolaringologia (principalmente do laser de CO2), no setor de cirurgia plástica, mais precisamente para a pele, observou-se a necessidade de promover outras utilizações para o laser já que seu custo é elevado. A partir disso, surgiram publicações utilizando o laser de CO2:

em cirurgia do ronco e apnéia do sono, para correção cirúrgica da obstrução nasal, ressecção da adenóide, cirurgias funcionais da laringe, etc.

Na tonsilectomia, têm sido utilizados vários tipos de laser:

YAG laser, KTP/532-laser (12,13) e CO2 (6,14).

Entretanto, o maior incentivador do uso do laser foi KRESPI, que em 1994 publicou um trabalho com o uso do laser de CO2 na criptólise de 120 pacientes adultos sob anestesia local, afirmando que esta intervenção é mais rápida, segura e efetiva na ablação das criptas (8). Segundo o mesmo, a eliminação dos sintomas destes pacientes requeriam de 2 a 4 sessões e que estas eram realizadas com um mês de intervalo.

Somente 4% dos seus pacientes obtiveram melhora insuficiente e foi necessária a extirpação das tonsilas palatinas usando o método tradicional sob anestesia local. A partir de 1994 começamos a realizar esta cirurgia de criptólise a laser de CO2 no nosso serviço, seguindo a metodologia de KRESPI (7,8).

Entretanto, observamos que havia uma grande reincidência da formação de caseum maior que a descrita pelo autor, mesmo com até 4 sessões. Além disso, tínhamos uma grande dificuldade em convencer o paciente da necessidade das seguidas intervenções para solucionar o seu incômodo. No presente estudo, através da histologia, confirmamos a presença de criptas residuais e em um dos casos com a persistência de restos alimentares.

Portanto, entendemos que é mais eficaz realizar a extirpação definitiva das tonsilas em um tempo só (como ocorre, por exemplo, na técnica de tonsilectomia a laser), pois assim temos mais certeza da resolução, evitando intervenções seriadas.

Analogamente, a LAUP (Laser Assisted Uvulopalatoplasty) no início era executada em 3 sessões e, posteriormente, foi modificada para 1 ou 2 intervenções pela dificuldade de aderência do paciente a várias aplicações de laser. Concordamos com a facilidade, ausência de sangramento e rapidez na execução da técnica de criptólise a laser.

Entretanto, na tonsilectomia a laser tivemos somente 3 casos de sangramento como complicação transoperat ória, que foram controlados com eletrocauterização com bisturi de alta freqüência. PATROCÍNIO et al. (2001) (6) realizaram tonsilectomia a laser de CO2 em 20 pacientes, apresentando 2 casos de sangramento pós-operatório, que não necessitaram reintervenção. No presente trabalho, a cirurgia durou em média 30 minutos.

Não houve complicações. A maioria dos pacientes tolerou uma dieta leve após a alta e rapidamente avançou para uma dieta geral. Todos os pacientes reassumiram o trabalho regular e as atividades escolares imediatamente e não precisaram de qualquer tempo de convalescença. A queixa de dor pós-operatória foi a segunda complicação mais comum, sendo remediada com diclofenaco (75mg) antecedendo o procedimento e mantendo-o juntamente com analgésicos orais por 7 a 10 dias. Ocorreu um episódio de sangramento pós-operató- rio no quarto dia, de volume e intensidade pequenos, que resolveu espontaneamente, sem necessidade de reintervenção.

Todos os pacientes evoluíram com melhora subjetiva das queixas de halitose e de eliminação de caseum. A maioria dos trabalhos afirma que a criptólise é um procedimento seguro, com tempo operatório curto, baixo risco de complicações, podendo ser executado ambulatorialmente.

Concordamos com tais afirmativas, porém discordamos da efetividade da criptólise e do baixo custo, pois a satisfação do paciente pode ser obtida através da dissecção simples das tonsilas com auxílio de bisturi de alta freqüência, sem a necessidade do alto custo do laser (15).

Ademais, não existe evidência científica convincente de que a tonsilectomia resulte em riscos imunológicos para o paciente (16,17). CANNON (1998) (18) apresentou 520 casos de tonsilectomia a laser de CO2 no período de 10 anos, sendo 2/3 dos casos foram crianças e 1/3 dos casos adultos, comprovando a eficácia do procedimento apesar de seu uso em centro cirúrgico requerer certas precauções que não são tão necessárias quando a cirurgia é feita sob anestesia local ambulatorialmente:

proteção da via aérea, proteção dos olhos e tecidos moles fora do campo cirúrgico, proteção da mucosa e tecidos moles no campo cirúrgico, proteção do tubo endotraqueal ou utilização de tubo metálico. O impedimento para a realização da criptólise a laser de CO2 está presente nos pacientes com reflexo nauseoso aumentado, nos obesos com pescoço curto, nos portadores de língua grande e naqueles com labilidade emocional, pois em todos estes casos existe uma grande dificuldade para visualização e manipulação cirúrgica. Segundo os trabalhos de KRESPI (7,8), SUPIYAPHUN; SIRICHAROENSANG (15) e PASSOS et al (19), são necessárias em média de 2 a 4 intervenções para eliminação das criptas. Quando explicada a possibilidade de se realizar a tonsilectomia em um só tempo ao invés da criptólise, mostrando vantagens e desvantagens, a preferência pela primeira opção é, em geral, a escolha da maioria.

Como comprovamos histologicamente, com apenas uma interven ção não se consegue eliminar as criptas e nem o acúmulo de debris nestas. No procedimento idealizado por KRESPI, remove-se as criptas e o tecido tonsilar adjacente em forma de cone com uma ampla abertura na superfície.

Entretanto, a profundidade e os braços das criptas não são totalmente removidos, mas o acúmulo de debris é mínimo. Portanto, a cirurgia das tonsilas palatinas com laser de CO2 sob anestesia local é um procedimento seguro, eficaz e rápido que pode ser executado ambulatorialmente e deve ser incluído no armamentário cirúrgico do otorrinolaringologista.

Não aconselhamos a criptólise pelo seu grande número de recidivas, o que cria uma situação incômoda no relacionamento médico-paciente, apesar de se explicar detalhadamente o motivo das recidivas.

CONCLUSÃO

Após uma sessão de criptólise a laser de CO2 há significativa redução no tamanho das criptas tonsilares, à análise microscópica, porém não o suficiente para a elimina ção das mesmas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hollinshead WH. The pharynx and larynx. In: Hollinshead WH. (ed.). Anatomy for surgeons: the head and neck. Philadelphia: JB Lippincott; 1982.
2. Issa A. Uso do subgalato de bismuto como agente hemostático em cirurgias de adenóides e/ou de amígdalas. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto; 1998 (Tese de Mestrado em Otorrinolaringologia).
3. Hungria H. O problema das amígdalas e vegetações adenóides. In: Hungria H. Otorrinolaringologia. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. pp. 167-170.
4. Munhoz MSL. Doenças da garganta. In: Prado FC, Ramos J, Valle JR. (Org.) Atualização Terapêutica 2001. 20ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001. 103
5. Fowler RH. Tonsil surgery. Based on a study of the anatomy. 1a ed. F.A. Davis Company; 1930.
6. Patrocínio LG, Patrocínio JA, Coelho SR, Amaral PM, Patrocínio TG. Amigdalectomia a laser de CO2. Rev Bras Otorrinolaringol 67(3):327-331, 2001.
7. Krespi YP. Tonsil cryptolisis utilizing CO2 SwiftLase. Lasers Med Surg (Supl 5):40-41, 1993.
8. Krespi YP, Ling EH. Laser-assisted serial tonsillectomy. J Otolaryngol 3(5):325-327, 1994.
9. Reilly JS. Tratamento cirúrgico da doença das tonsilas: tonsilectomia versus tonsilotomia. In: Chinski A, Sih T(eds.). II Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. São Paulo: Ateliê; p. 125-130, 1999.
10. Hultcrantz E, Linder A, Markstrom A. Tonsillectomy or tonsillotomy? A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 51(3):171-6, 1999.
11. Nassif ACN, Patrocínio JA. O subgalato de bismuto nas amigdalectomias. RBM 35(8):505-506, 1978.
12. Strunk CL, Nichols ML. A comparison of the KPT/532-laser tonsillectomy vs. tradicional dissection/snare tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 103(6):966-971,1990.
13. Auf I, Osborne JE, Sparkes C, Khalil H. Is the KTP laser effective in tonsillectomy. Clin Otolaryngol 22:145-146,1997.
14. Perez SC. Tonsilectomia a laser de CO2, estudo comparativo com a tonsilectomia por dissecção. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto; 2001 (Tese de Mestrado em Otorrinolaringologia).
15. Supiyaphun P, Siricharoensang S. Treatment of tonsillar crypt infection with CO2 laser. A preliminary report. J Med Assoc Thai 79(2):133-136, 1996.
16. Siegel G. Theoretical and clinical aspects of the tonsilar function. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 6(1):61-75, 1993.
17. Paradise JL. Tonsilectomia e Adenoidectomia. In: Chinski A, Sih T (eds.). II Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. São Paulo: Ateliê; p. 120-124, 1999.
18. Cannon RC. Safety protocol for laser-assisted tonsillectomy. Laryngoscope 108(8 Pt 1):1249-1251,1998.
19. Passos CAC, Olveira FMZ, Nicola JH, Nicola EMD. Criptólise por coagulação com laser de CO2 em tonsilite crônica caseosa: método conservador e resultados. Rev Bras Otorrinolaringol 68(3):405-410, 2002.

* Médica do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
** Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
*** Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Uberlândia.
**** Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto.

Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva . Uberlândia . Minas Gerais . Brasil.
Endereço para correspondência: Lucas Gomes Patrocínio . Rua 15 de novembro, 327 / 1600 . Uberlândia / MG . CEP: 38400-214 . Telefone/Fax: (34) 3215-1143
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Artigo recebido em 28 de agosto de 2003. Artigo aceito com modificações em 27 de abril de 2004.