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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Otite Externa Recidivante: Avaliao de Tratamento Tpico e Sistmico
Recurrent External Otitis: Topic and Sistemic Treatment
Author(s):
Maria Helena Ermel Guatimosim*, Ricardo Ferreira Bento**, Edigar Rezende de Almeida***.
Palavras-chave:
otite externa, recidiva, agentes dermatolgicos, administrao tpica, vacinas antistafilococicas, natao.
Resumo:

Introduo: A otite externa bacteriana difusa aguda uma dermatite de parte ou de todo o meato acstico externo. A alta freqncia de infeco no vero atribuda a vrios fatores, inclusive s particularidades do epitlio. Apesar de diversos mecanismos protetores, a recidiva freqente em praticantes de esportes aquticos. Objetivo: Devido escassez de trabalhos relativos ao tratamento preventivo da otite externa crnica recidivante, o objetivo deste trabalho foi estudar um tratamento tpico contendo agentes queratoplsticos associado a tratamento sistmico realizado com a administrao de vacina antibacteriana, para a extino dos sintomas da doena. Material e Mtodos: Observamos 23 pacientes atendidos na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Todos os pacientes praticavam esportes no meio aqutico diariamente e o tempo mnimo de permanncia na gua era de duas horas em cada atividade. Os pacientes foram submetidos aplicao tpica de agentes queratoplsticos e aplicao sistmica de vacina constituda por toxinas atenuadas de antgenos bacterianos. Resultados: Os sintomas mais freqentes referidos pelos pacientes foram prurido, dor, hipoacusia e secreo no meato acstico externo. Ao exame da orelha foram observados na pele no meato acstico externo afilamento ou espessamento da epiderme, leso cutnea, presena de secreo, descamao, ausncia de cerumen e edema. Todos os sintomas melhoraram a partir de 30 dias de observao. A anlise estatstica demonstrou-se que o tratamento realizado com a associao de agentes queratoplsticos e vacina antibacteriana propiciou uma remisso completa da doena. Concluso: A associao de agentes queratoplsticos tpicos e vacina antibacteriana aplicado como tratamento da otite externa difusa de esportistas aquticos mostrou-se eficiente e de fcil aplicabilidade.

INTRODUO

Em pases tropicais onde o clima mido e as temperaturas so altas, principalmente no vero, freq ente a prtica de esportes aquticos. Isso possibilita uma maior incidncia de otites externas, sendo a otite externa infecciosa bacteriana difusa uma das doenas mais comuns que afetam o meato acstico externo (1).

Sua incidncia maior no vero, acometendo 5 a 20 % dos pacientes ambulatoriais (2-5). A otite externa difusa uma dermatite de parte ou de todo o meato acstico externo. Nas fases de reinfeco, os sintomas mais freqentes so prurido, hipoacusia e otalgia, que podem variar de intensidade (2). Durante a fase aguda, a otoscopia pode revelar espessamento, edema, hiperemia da pele e presena de secreo de intensidade varivel, havendo alterao de descamao da epiderme inclusive da membrana timpnica. Na fase crnica, predomina o prurido intenso, geralmente sem otalgia.

A otoscopia evidencia afilamento da pele, telangectasias focais e aumento de descamao da epiderme, muitas vezes envolvendo a membrana timpnica, e ausncia de cermen (2). Esto presentes na pele do meato acstico externo bacilos Staphylococcus coagulase negativo, bactrias diphterides aerbicas e bacilos Gram positivos (Staphylococcus aureus) em 7% das orelhas normais (6). Fungos tambm esto presentes em 31% das orelhas normais e em 38% de otites externas, sendo os mais freqentes os do gnero Aspergillus.

Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, so encontrados em 1% de orelhas consideradas normais (7,8). Foram encontradas em 3 a 30% de condutos est- reis, bactrias e fungos como habitantes normais da pele do meato acstico externo de condutos estreis (9). Classifica-se as otites externas em dois grupos de acordo com os fatores etiolgicos:

1. doena decorrente de infeco causada por agentes bacterianos, fungos e vrus;

2. doena decorrente de dermatose como eczema, dermatite seborrica ou neurodermite. Quanto aos fatores que predispem s otites externas, a classificao se estabelece sob o ponto de vista de quatro etiologias principais: hereditrias, ambientais, traumticas e infecciosas (10,11). Quanto fisiopatologia HOADLEY & KNIGHT estudaram os efeitos da natao na incidncia da otite externa entre os veres de 1970 e 1974, demonstrando maior incidncia de otalgia e otite externa severa em nadadores do que em no nadadores (12). Tambm relacionaram-na com a temperatura da gua superior a 30o C, o que ocorre no vero. O aumento de orelhas externas infectadas ocorre com o aumento da freqncia de exposio destas a ambientes aquticos.

A otite externa crnica difusa acarreta mudanas irreversveis na pele do meato acstico externo, podendo levar a estreitamento do mesmo e hipoacusia (2,4,13-16,19). Observou-se que doenas alrgicas so trs vezes mais freqentes em portadores de otite externa, sugerindo uma possvel etiologia imunolgica (5). As infeces dermatolgicas so mais freqentes em atletas, de um modo geral, devido a pequenas laceraes da pele, irritao causada por bandagem oclusiva, suor, contato com atletas infectados e exposio a ambientes midos e aquosos (17). Muitos tm sido os tratamentos preconizados para a otite externa difusa recidivante, dos quais podemos destacar:

Uso tpico de gotas contendo agentes queratoplsticos e corticosterides e correes cirrgicas das deformidades anatmicas (2,21).

Tratamento para a fase infecciosa com antibiticos, anti-inflamatrios, analgsicos e calor (9).

Uso de gotas tpicas acidificantes antes ou aps a prtica de esporte, protetores endaurais ou afastamento das atividades desportivas em ambiente aqutico (4,16,17,22).

Tratamento local na fase infecciosa da otite externa crnica com lavagem do meato acstico externo com gua morna, o que no ocasiona nenhum trauma local e permite um maior contato entre a pele e a medicao aplicada, seguida de antissepsia e curativos locais realizados com a aplicao de associao medicamentosa contendo antibiticos e corticoesterides no fluorados (9).

Tratamento preventivo com vacinas estafiloccicas, com desaparecimento de furunculose, possivelmente por mudanas dos nveis sricos das gamaglobulinas (20,23).

Tratamento local e preventivo com o uso de gotas emolientes contendo agentes queratoplsticos e corticosterides para restabelecer o ciclo normal de descamao da pele da orelha externa. As solues emolientes foram preconizadas como veculo para evitar o ressecamento da pele, impossibilitando a evaporao da gua da epiderme (24,25). Devido escassez de estudos relativos ao tratamento da otite externa difusa com episdios de reagudizao em praticantes de esportes aquticos, nosso objetivo avaliar, em um estudo prospectivo, a eficincia do tratamento com uso de gotas tpicas contendo agentes queratoplsticos associado a tratamento sistmico pela administrao de vacinas antibacterianas, objetivando a preveno dos sintomas recidivantes da doena.

CASUSTICA E MTODOS

Nossa casustica consta de 23 pacientes portadores de otite externa difusa, nadadores habituais, com episdios de agudizao atendidos no ambulatrio da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, no perodo de 1995 a 1999. Destes, 17 eram do sexo masculino e 6 do feminino, com idades variando de 9 a 53 anos (mediana = 19 anos). A anamnese questionava a respeito dos sintomas: prurido, otalgia, hipoacusia e secreo auricular. A inspeo macroscpica do pavilho auricular foi realizada para observar eventuais alteraes dermatolgicas. A otoscopia foi realizada com o uso de telescpio rgido (KARL STORZ, 1215 A) para inspecionar o meato acstico externo, membrana timpnica e permitir fotografias para fins de documentao. O diagnstico de otite externa difusa (OED) foi realizado a partir dos dados de anamnese e do exame cuidadoso das orelhas, baseado nos conceitos de SPERLLING (26), alm do exame otorrinolaringolgico completo. Foram includos pacientes praticantes de atividades esportivas em meio aqutico, natao, polo aqutico, mergulho, com tempo mnimo de permanncia na gua de duas horas dirias em piscina e em tempo varivel no mar (100% praticava natao, 39,10% plo aqutico e 52,17% mergulho) (Tabela 1). Foram excludos todos os pacientes que apresentavam otite externa difusa (OED) que no tinham atividades esportivas aquticas, os que no concluram adequadamente o tratamento proposto, bem como todos aqueles que apresentavam perfuraes timpnicas associadas e os portadores de imunodeficincia adquirida (HIV+: teste WesternBlood).



Adotou-se para critrios de avaliao, a presena dos sintomas:

1- prurido auricular;

2- otalgia;

3- hipoacusia;

4- secreo auricular.

Em relao ao exame:

1- leso cutnea do pavilho auricular;

2- descamao da pele do meato acstico externo;

3- cerumen no tero externo do meato acstico;

4- espessamento da epiderme;

5- edema da pele do meato acstico externo;

6- afilamento da epiderme do meato acstico externo;

7- descamao da membrana timpnica.

Foi atribuda a nota 0 (zero) para indicar a ausncia do item analisado e a nota 1 (um) para indicar a presena do mesmo. O critrio adotado para os fins de quantificao foi o nmero de pacientes e para os achados de exame, o nmero de orelhas. Todos os atletas continuaram suas atividades esportivas durante o perodo do tratamento em piscinas com gua em temperaturas que variavam de 28o a 30oC, reguladas por termostatos, e com pH entre 7,2 a 7,4. O tratamento foi administrado da seguinte maneira: inicialmente, lavagem do meato auditivo externo com gua morna para a remoo de detritos epiteliais, cerumen ou medicamentos acumulados na luz do mesmo.

Aps a lavagem e secagem do meato acstico externo, foi aplicado curativo local nico com timerosal em soluo aquosa, seguido da aplicao tpica nica de creme contendo antibitico (1mg de gentamicina) associado a corticesteride (0,64mg de dipropionato de betametasona) formuladas em bases brancas, hidratantes e hipoalergnicas isentas de parabenos. A seguir, iniciou-se o tratamento tpico com o uso de agentes queratoplsticos. O agente administrado foi uma soluo composta de 20 mg de acido saliclico 2% e de 0,64 mg de dipropionato de betametasona (corticosteride fluorado) dissolvidos em 20ml de propilenoglicol usados diariamente na dose de uma gota por orelha durante 90 dias. O tratamento sistmico foi iniciado concomitantemente com o tratamento tpico e constou da aplicao de uma vacina constituda por toxinas atenuadas de antgenos bacterianos, preparada pelo Laboratrio Alergo Imuno Dermocenter Cincia e Comrcio Limitada do Rio de Janeiro, preparada em trs sries de antgenos bacterianos das cepas de Streptococcos B haemoliticus e Staphylococcos aureus em partes iguais, somente sendo utilizadas as fraes precipitadas em cido actico.

A mesma microcristalizada, associada soluo de cloreto e alumen e no necessita de refrigerao para sua conserva o. A vacinao constituiu-se de aplicaes subcut- neas por 90 dias, divididas em trs fases com gradual aumento da concentrao do antgeno. Cada fase correspondia utilizao de um frasco especfico contendo de 2 a 3ml do antgeno em uma determinada concentrao. Na primeira fase, a vacinao foi aplicada a cada 7 dias 0,1ml progressivamente at atingir 0,5ml, que foi mantido at concluir a aplicao do volume total de 2ml do frasco 1, em um tempo estimado de 35 dias.

Na segunda fase, o esquema foi de 0,1ml na primeira dose, 0,3ml aps uma semana, 0,5 ml aps duas semanas, mantido at atingir o volume total de 2,5ml do frasco 2.

Na terceira fase, o esquema foi de 0,5ml, semanalmente at o fim do conte- do de 3,0 ml do frasco 3. Os pacientes foram avaliados quanto aos sintomas e aos achados de exame na primeira consulta e periodicamente aps o incio do tratamento, porm os achados subseqentes compilados para o estudo constaram dos encontrados aps 30, 60, 90 e 180 dias at o limite de 270 dias do exame inicial. As observaes efetuadas de 30 a 270 dias da evoluo dos sintomas aps o tratamento, foram contabilizadas e comparadas com os dados de anamnese ou exame obtidos na primeira consulta pelo teste de Quiquadrado (p < a 0,05) (27).

RESULTADOS

A otite externa difusa foi encontrada apenas na orelha direita em 6 pacientes, na orelha esquerda em 8 e em ambas em 9 dos 23 pacientes. Os sintomas referidos na anamnese foram prurido (73,91%), otalgia (73,91%), hipoacusia (60,86%), secreo auricular (17,39%). Os resultados da evoluo dos achados de anamnese com relao ao tempo de observao so: 1- O prurido diminuiu de 73,91% para 4,34% dos pacientes, mostrando uma diminuio estatisticamente significativa. 2- 4,34% (1/23) dos pacientes tratados apresentaram um episdio de otalgia ao fim do tratamento.

A comparao do nmero de ocorrncias entre o incio e o fim do tratamento estatisticamente significativo. 3- Nenhum paciente permaneceu com hipoacusia aps o tratamento. 4- Nenhum paciente apresentava secreo auricular ao fim do tratamento. Os resultados dos achados de exame com relao ao tempo de observao so:

1- As leses cutneas no pavilho auricular em 2 das 46 orelhas (4,34%) antes do tratamento desapareceram a partir de 30 dias, no recidivando durante o perodo observado.

2- A secreo no meato acstico externo presente em 11 das 46 orelhas (23,91%) desapareceu a partir do incio do tratamento em 100% dos pacientes.

3- A descamao do meato acstico externo presente em 37 das 46 orelhas (80,43%) diminuiu a partir de 30 dias at atingir 0% nos 90 dias de observao. Houve um ligeiro aumento de ocorrncia para 2,17% em 180 dias e 270 dias.

4- Houve aumento significante na presena de cermen aps 30 dias, sendo encontrado em 6 (13,04%) e em 37 das 46 orelhas (80,43%) aps 270 dias.

5- Foi observado espessamento e edema da epiderme do meato acstico externo em 20 das 46 orelhas (43,47%) na fase anterior ao tratamento, com diminuio progressiva a partir de 30 dias.

6- O afilamento da epiderme do meato acstico externo foi observado em 21 das 46 orelhas (45,65%), desaparecendo em 30 dias de tratamento, fato estatisticamente significativo.

7- A descamao da membrana timpnica encontrada em 29 das 46 orelhas (63,04%) no foi mais observada nos pacientes aps 30 dias de tratamento.

DISCUSSO

A freqncia de reinfeces em pacientes portadores de otite externa crnica grande, principalmente nos praticantes profissionais de esportes aquticos.

A recidiva muitas vezes dramtica e temporariamente incapacitante, podendo afastar o nadador de competies. Devido a estes fatos, propusemo-nos a avaliar prospectivamente um grupo de 23 pacientes praticantes de esportes aquticos.

A freqncia de homens foi maior que de mulheres pela alta incidncia de praticantes de plo e mergulho, esporte predominantemente de escolha masculina. A faixa de idade variou de nove a 53 anos, porm 68% dos pacientes estavam entre dezesseis e 23 anos. Os pacientes com mais idade, devido s provveis distrofias e ressecamento da pele, poderiam estar sujeitos a um maior nmero de reinfeco, o que no se comprovou neste estudo. Segundo vrios autores, a macerao da pele tem incio assim que seja estabelecida a exposio da pele com o ambiente aqutico (2-5,13,16).

Os pacientes deste estudo estavam expostos diariamente e a permanncia dentro da gua foi no mnimo duas horas, em cada atividade, estando dentro das possibilidades de estarem infectados. A freqncia de permanncia na gua foi alternada aleatoriamente com gua de piscina e gua do mar. A temperatura da gua da piscina, foi de 28-30oC, regulada por termostato, e o pH medido variou de 7,2 a 7,4 durante o perodo de 270 dias.

HOADLEY (12) refere um aumento da concentrao de Pseudomonas aeruginosa em ambientes aquosos no poludos, quando a temperatura maior que 30oC. O tratamento inicial foi o mesmo preconizado por LEGENT (9), que constituiu de lavagem do meato com gua morna, visando promover o alvio imediato da otalgia, do prurido e da hipoacusia. Para tal, foram removidos os detritos acumulados que preenchiam a luz do canal propiciando tambm um maior contato entre a medicao e a superfcie da pele.

Aps a lavagem e secagem do meato acstico externo, foi aplicado curativo local nico, minimizando uma possvel contaminao adquirida com o uso do procedimento assim adotado, com timerosal em soluo aquosa, que bactericida, fungosttico e possui pH cido. Em seguida, promoveu-se o restabelecimento do equilbrio leo/gua da pele, com o uso tpico de creme contundo antibitico associado a corticosteride fluorado. LEGENT (9) refere que o uso de corticoesteride fluorado usado por perodos longos ocasiona atrofia de pele. Os resultados obtidos neste estudo sugerem que o composto corticosteide fluorado e agentes queratoplsticos no acarreta atrofia epitelial se usado por perodo de 90 dias na dose diria de uma gota, pois houve aumento progressivo da produo de cermen, sendo significativo a partir de 30 dias.

Segundo FITTZPATRICK (28) a durao do ciclo de reepitelizao da pele de aproximadamente 23 dias e ns obtivemos um progressivo aumento da produ- o de cerumen aps 30 dias de tratamento o que de certa forma compatvel com os autores citados. Segundo SENTURIA (2) e LEGENT (9), secreo, otalgia e hipoacusia so sintomas predominantes na fase de reinfeco e a presena do prurido e da descamao traduzem a manuteno da cronicidade da doena. Os sintomas de hipoacusia e secreo foram sanados em todos os pacientes e somente um deles apresentou otalgia no final dos 270 dias, evidenciando que no houve reinfeco em 95,65% dos pacientes. Comparando-se a presena de prurido e da descamao na fase inicial e aps 270 dias, verificamos uma significativa diminuio da incidncia destes sintomas. Em todos os perodos observados, o nmero de ocorrncia de descamao foi sempre significativamente menor que a ocorrncia pr tratamento. Notamos aumento progressivo da produo de cerumen a partir de 30 dias de observao o que torna evidente que o tratamento realizado com o uso de gotas tpicas contendo agentes queratoplsticos e a aplicao de vacina contendo toxinas atenuadas de Staphyoccocus aureus e Streptococcus b haemoliticus eficaz como tratamento para o prurido, descamao e normalizao da produo de cermen, ou seja, para o eczema crnico, sendo responsvel pela remisso da doena. O tratamento sistmico foi realizado com o uso de vacina, com o objetivo de aumentar a imunidade humoral. A vacina derivada de toxinas atenuadas de Streptococcus b haemoliticus e Staphylococcus aureus utilizada microcristalizada e no necessita de conservao em geladeira. Sua aplicao somente uma vez por semana, tendo total adeso ao tratamento, visto que a maioria dos atletas estava em fase de competies e teria dificuldades na conservao das vacinas.

Desta forma, sua aplicabilidade tornou-se fcil e bem aceita. Portanto, o mtodo de tratamento realizado pode ser considerado eficaz no se observando complicaes.

A utilizao das vacinas no interfere no exame antidopping. importante salientar que os pacientes em momento algum foram afastados de suas atividade desportivas habituais.

Aps o tratamento, todos permaneceram em ambiente adverso, ou seja, em condies favorveis a infeco, como a macerao da pele, e no sofreram infeco aps o tratamento proposto neste estudo.

CONCLUSO

A associao de agentes queratoplsticos tpicos e vacina antibacteriana aplicado como tratamento da otite externa difusa de esportistas aquticos propiciou a remisso dos sintomas e sinais semiolgicos da doena, durante o perodo clinicamente observado (de at 270 dias), e por tanto mostrou-se eficiente e de fcil aplicabilidade.

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* Mdica colaboradora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica . HCFMUSP.
** Professor associado da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica . HCFMUSP.
*** Mdico assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica . HCFMUSP. Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Medicina.

Endereo para correspondncia:
Maria Helena Ermel Guatimosim . Alameda Joaquim Eugnio de Lima 1329/101 . So Paulo / SP . CEP 01403003 .
Telefone: (11) 3088-0299 . E-mail mhermel@uol.com.br
Artigo recebido em 3 de maro de 2004. Artigo aceito com modificaes em 6 de maio de 2004.
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