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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Emisses Otoacsticas Evocadas Transitrias em Recm-nascidos a Termo Durante Amamentao
Transient Evoked Otoacustic Emissions in Normal Newborns During Breast Feeding
Author(s):
Vanessa Furtado de Almeida*, Carlos Augusto C. P. Oliveira**, Alessandra Ramos Venosa***, Sthella Zanchetta****.
Palavras-chave:
emisso otoacstica evocada, emisso otoacstica evocada transitria, suco, deglutio.
Resumo:

Introduo: A avaliao por emisses otoacsticas evocadas (EOAET) ainda recente no pas, portanto poucos so os estudos sobre a tcnica utilizada para a realizao do exame. A EOAET durante a amamentao uma tcnica comumente usada. Entretanto, na prtica diria, temos encontrado indicios de que a mesma interfere nos resultados do exame. Objetivo: Avaliar se os rudos provocados durante a amamentao pelo mecanismo de suco e deglutio dos recm-nascidos (RN), pode interferir nos resultados e concluses das EOAET, em relao aos exames normais realizados durante o sono natural. Material e Mtodo: Foram estudados 147 RN a termo, sem fatores de risco para deficincia auditiva, perfazendo um total de 284 orelhas do berrio do Hospital Santa Luzia, em Braslia. Todos os RN foram submetidos ao teste de EOAET em dois momentos: em sono natural (com resultados normais, conforme situao preconizada) e durante a amamentao, tanto em suco comum como em suco com ecloses. Resultados: Observou-se a incidncia de exames alterados durante a amamentao em relao aos exames normais (em sono natural), mostrando diferena estatisticamente significante entre os gneros masculino e feminino. No foram encontradas diferenas entre os sexos quando separados por tipos de suco: comum e com ecloso. Concluso: A avaliao por EOAET com o RN em processo de amamentao produziu resultados alterados em relao avaliao em sono natural, devendo ser uma tcnica utilizada com bastante critrio.

INTRODUO

As EOAET vm sendo utilizadas em nosso meio para triagem auditiva neonatal h cerca de dez anos (1, 2). Por se tratar de avaliao recente no pas, muitos estudos relatam a prevalncia de deficincia auditiva salientando aspectos como a padronizao de respostas e diferenas de resultados entre os sexos, idade e orelha testada. Entretanto, ainda persistem lacunas concernentes tcnica de realizao do exame. A realizao do teste durante a amamentao (suc- o nutritiva) uma prtica clnica comum.

Durante a alimentao, o neonato se encontra em posio confort- vel, seus movimentos corporais tornam-se reduzidos e a situao de estresse diminuda. Por outro lado, tem sido verificado que os resultados do teste durante a suco nutritiva (SN) apresentam diferenas de respostas quando comparados aos resultados normais (obtidos em sono natural), sugerindo que a amamentao pode interferir na concluso do teste (3-10). O esforo muscular realizado durante a suco desencadeia movimentos peristlticos da lngua, comprimindo o mamilo contra o palato duro (11), sendo esse um sinal sonoro amplificado pelas estruturas das cavidades oral, nasal e farngea.

Como essas estruturas so prximas ao meato acstico externo e rudos captados nessa regio podem interferir com o exame, o presente estudo avaliou os resultados do teste de EOAET durante a amamentao, com o objetivo de analisar e esclarecer se os rudos provocados pelo mecanismo de suco e deglutio interferem nos resultados e concluses do exame.

Dessa forma ser possvel fornecer informaes mais precisas quanto incidncia de exames alterados avaliao auditiva dos recm-nascidos na amamentao e utilizar os dados obtidos na padronizao tcnica. CASUSTICA E MTODOS Foi obtido o consentimento livre e esclarecido dos pais e o estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio (parecer 010/2003).

Os critrios de incluso foram:

Exames peditrico e otorrinolaringolgico normal.

Resultado normal na triagem auditiva por meio da EOAET realizada com a criana em sono tipo 2 (12).

Fatores de risco para deficincia auditiva (13-15).;

Os critrios de excluso foram:

Sinais de estresse durante a amamentao (choro, soluos, engasgos, entre outros), o que foi motivo de excluso de 07 orelhas, perfazendo um total de 287 orelhas estudadas.

Descrio da amostra

Foi constituda de 147 RN a termo (total de 287 orelhas), selecionados no berrio do Hospital Santa Luzia, no perodo de agosto de 2002 at janeiro de 2004, sendo 74 do sexo feminino e 73 do sexo masculino.

Avaliao por EOAET

Todos os RN foram retirados do berrio pela manh, antes da primeira mamada, e conduzidos sala de audiologia, com nvel de rudo de 20 a 40 dBA, nvel esse inferior ao mximo permitido por proposta da ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) em 1975 (16). O exame de triagem foi realizado com o RN em estado de sono leve, tipo 2 (12) de acordo com o sugerido por AZEVEDO, em 1995 (17) . O equipamento utilizado foi AuDX Plus da Bio-logic, acoplado a um micro-computador Pentium 133, com monitor de tela colorida Sansung Syncmaster 3, atravs de um cabo de ligao RS 232. O estmulo aplicado foi um clique de banda larga, com intensidade de 80 dBNPS. Foram analisadas 4 bandas de freqncias apresentadas pelo teste: Banda 1 = 1,5 kHz; Banda 2 = 2,2 KHz; Banda 3 = 3,0 KHz e Banda 4 = 3,7 KHz.

Durante a amamentao, os RN foram divididos em dois grupos segundo a forma de suco observada:

1. suco no padro comum, onde o RN comprime o mamilo contra o palato duro, resultando na formao de presso negativa dentro da cavidade oral (11, 22-24).

2. suco com ecloses, onde o RN apresenta presso positiva no processo da amamentao, provocando estalos durante a suco.

Foram utilizadas anlises descritivas como grficos, resumo de dados e testes estatsticos de distribuio amostrais durante a amamentao. So eles: Teste de Mann-Whitney (para comparar as reprodutibilidades das respostas cocleares e as relaes S/R em intensidade de freqncia), teste Exato de Fisher (para as comparaes os nmeros de exames alterados) e Teste pareado t de Student (para comparar a suco comum e com ecloso).

RESULTADOS

Os exames em sono foram feitos como parte da rotina normal do berrio. Como obtiveram resultados normais e faziam parte dos critrios de incluso, no foram utilizados para comparaes neste estudo, sendo utilizados apenas os exames durante a amamentao.

1. Anlise das EOAET segundo a orelha direita e esquerda No foram encontradas diferenas significantes do ponto de vista estatstico entre os lados das orelhas (Teste de Mann-Whitney), tanto para a reprodutibilidade das respostas cocleares quanto para as relaes S/R. Assim, foi realizada a anlise conjunta de todas as orelhas, sem separao por lado direito e esquerdo, a fim de sintetizar a apresentao dos dados.

2. Anlise das EOAET segundo o gnero masculino e feminino O grupo dos meninos obteve as reprodutibilidades das respostas cocleares e as relaes S/R menores do que o grupo das meninas para os exames feitos durante a amamentao (Teste de Mann-Whitney).

O Grfico 1 mostra a reprodutibilidade das respostas cocleares e o Grfico 2, o S/R por intensidade de freqncia. Em relao avaliao global dos resultados dos exames, ou seja, exames normais versus exames alterados, novamente os meninos apresentaram uma proporo menor de resultados normais do que as meninas (28,7% e 41,7%), sendo essas diferenas estatisticamente significantes (Teste Exato de Fisher).























3. Anlise das EOAET segundo o nmero de exames alterados

Durante a amamentao, apenas 35,2% dos exames so normais com base na relao S/R e 28,6% com base na reprodutibilidade das respostas cocleares.

4. Comparao entre suco comum e suco com ecloso

Em relao aos exames feitos durante a amamentao, foram observadas a suco com ecloso (estalo) em 46 orelhas direitas e em 50 orelhas esquerdas, totalizando 96 orelhas.

Destas, 43 correspondem ao gnero feminino e 53 ao masculino. A comparao entre estes dois tipos de suco revelou de forma bastante significante (p < 0,001, Teste t de Student) o quanto a ecloso prejudica os resultados quando comparado suco comum, isto , sem ecloso. A reprodutibilidade das respostas cocleares em porcentagem no grupo de suco com ecloso bem menor do que no grupo de suco comum, variando de 11,2% a 22,7% (Grfico 6) no primeiro, enquanto que no segundo varia de 28,7% a 75,9%.

De forma similar, a relao S/R por intensidade de freqncia varia de -0,4 dB a 1,5 dB no grupo de suco com ecloso e 1,9 dB a 10 dB no grupo de suco comum (Grfico 7). Estas diferenas entre os dois tipos de suco so altamente significantes (Teste Mann-Whitney).

5. Comparao entre os gneros controlados por tipo de suco (comum e com ecloso)

Aqui feita a comparao entre os gneros controlados pelo tipo de suco, a comum e com ecloso, onde o grupo de suco comum composto por 191 orelhas (101 femininas e 90 masculinas).

No grupo de suco com ecloso, utilizou-se o total de 96 orelhas (43 femininas e 53 masculinas). Nesta anlise foram encontradas diferenas significantes entre os gneros apenas para a banda 1 no grupo de crianas com suco comum.

Quando avaliadas as outras bandas de freqncia, a reprodutibilidade, a relao sinal rudo e o resultado global dos exames os resultados no apresentaram diferena significante entre os sexos tanto no grupo de amamentao sem ecloso como no grupo com ecloso (Grficos 8 a 11).

DISCUSSO

Utilizou-se o programa de triagem TE SCREEN, conforme proposto por HALL, 2000 (18), sendo considerados exames normais aqueles cujo resultado for igual ou superior a 70% de reprodutibilidade das respostas cocleares e resultado igual ou superior a 6 dB na relao S/R, devendo passar em pelo menos 3 freqncias das 4 bandas testadas em cada orelha. Tais parmetros j foram utilizados em diversos estudos e so recomendados por NCHAM (1995), CHAPCHAP et al (2000), GORGA (2000) e GATANU (2003) (1,19-21).

Na literatura, quando comparados os resultados de exames obtido entre os lados direito e esquerdo, alguns autores encontraram variao nos resultados, descrevendo que a orelha direita apresenta respostas maiores que a orelha esquerda (3, 25-27), enquanto outros no obtiveram os mesmos achados (20,28). Os nossos achados esto de acordo com os ltimos, uma vez que no foram encontradas diferenas significantes entre os lados direito e esquerdo.

Quanto ao gnero, o sexo feminino apresentou melhores respostas que o masculino, de acordo com os achados descritos por GLATKE; ROBINETTE, 1997, KEI et al, 1997, BASETO, 1998 e SOARES, 2000 (3,25-27), para a avalia- o durante a amamentao, tanto para a reprodutibilidade das respostas cocleares quanto para a relao sinal/rudo. GORGA (2000) no obteve o mesmo resultado, encontrando padres de resposta similares entre os sexos feminino e masculino (28).

Na anlise das EOAET segundo o nmero de exames alterados, notamos um nmero muito elevado de exames alterados durante a amamentao, tanto para a reprodutibilidade quanto para a relao sinal rudo. Isso evidencia a perda na qualidade dos exames realizados nessa condio. Estudos realizados anteriormente demonstraram que a presena de respirao ruidosa ou do ato de suco foram responsveis pelo fracasso nos testes de EOAET em 11,27% dos RN (3). As freqncias mais prejudicadas na avaliao durante a amamentao foram as bandas 1 e 2 (freqncias baixas), decrescendo medida que as freqncias aumentavam. Esses dados concordam com DAVIS, 1970, HATZOPOULOS, 1995, MARCO et al, 1995, WIDEN, 1997, NORTON, 2000, QUINONEZ, 2001 e RIBEIRO, 2001(4-10).

Apesar destes autores no terem feito um estudo das EOAET durante a amamentao, referem que o nvel de rudo contamina a resposta das EOAET prejudicando a relao sinal/rudo e reprodutibilidade, fazendo com que as respostas diminuam para as freqncias mais baixas.

Relatam tambm que as melhores respostas so encontradas nas freqncias acima de 1500 Hz no RN, independente de estarem quietos ou ruidosos, devido ao efeito do tamanho da orelha mdia e externa, caractersticas de ressonncia do meato acstico externo e das EOA espontneas, que reforariam freqncias mais altas.

Os achados do nosso estudo esto de acordo com a literatura, pois as freqncias baixas estiveram sempre menores que as altas, sendo as mais prejudicadas durante a amamentao. Em estudos sobre a concentrao da energia acstica durante a deglutio, HAMLET, 1990 e TAKAHASHI, 1994 (29,30) relataram que o som da deglutio medido com microfone no meato acstico externo e na cricofaringe concentrou-se em 400 e 600 Hz com pico em 1384 Hz. Esse fato contribui para a elucidao de nossos achados, uma vez que as freqncias mais prejudicadas coincidem com as encontradas na avaliao acstica da deglutio, demonstrando que o rudo provocado pela suco e deglutio durante a amamentao modificou nossos resultados, pois podem ter contaminado nossas respostas s EOAET, devendo ser uma tcnica utilizada com muito critrio. Quanto aos tipos de suco apresentados na avalia- o durante a amamentao, a suco com ecloso foi responsvel por alteraes em ndices superiores aos encontrados durante a amamentao comum.

Tal achado pode ser explicado pelo fato de ser provvel que a suco eclosiva intensifique o rudo j provocado pelos movimentos habituais da suco de forma significativa. A observao superficial dos dados poderia sugerir uma diferena de respostas entre os sexos feminino e masculino.

Entretanto, no gnero masculino foi observado maior nmero de exames realizados com suco com ecloses que no feminino.

Quando avaliamos esse pormenor, encontramos a explicao para o fato de encontrarmos maiores alteraes no grupo dos meninos, uma vez que avaliao estatstica realizada entre os gneros, devidamente dividida entre grupos de suco com e sem ecloso, demonstra que no houve diferena de resultados entre os sexos. Os resultados obtidos em nossa pesquisa nos permitem propor que, dentre os critrios para a tcnica de realizao das EOAET na triagem auditiva neonatal, os exames no sejam realizados durante a amamentao. Caso isso no seja possvel, o achado de respostas alteradas nessas condies no deve ser considerado como resultado final, devendo o teste ser refeito em sono natural.

CONCLUSO

Os resultados obtidos ao teste de EOAET com o RN realizados durante a amamentao so prejudicados pelo rudo da deglutio, tanto na reprodutibilidade das respostas cocleares como na relao sinal/rudo em todas as bandas de freqncia testadas, especialmente nos sons mais graves.

Esse prejuzo torna-se ainda maior quando o RN apresenta suco com ecloses (estalidos) durante a amamentao. As EOAET no devem ser realizadas com RN durante a amamentao para que no ocorra contaminao pelo rudo e, portanto, resultados com respostas falsamente alteradas.

A realizao da triagem auditiva neonatal deve ser realizada de forma bastante criteriosa, uma vez que a apresentao de um resultado falsamente alterado gera muita ansiedade nos pais e familiares.

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* Doutoranda em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia.
** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia.
*** Doutoranda da Disciplina de Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
**** Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Trabalho realizado na Universidade de Braslia.
Endereo para correspondncia: Fga. Vanessa Furtado de Almeida . CCSW 5 . Lote 3 . Bloco A . Apt. 113 . Setor Sudoeste . Braslia / DF . CEP 70680-550
. Telefone: (61) 343-2269 . E-mail: vanessafurtado@globo.com
Artigo recebido em 3 de abril de 2004. Artigo aceito com modificaes em 19 de abril de 2004.
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