INTRODUÇÃO

As EOAET vêm sendo utilizadas em nosso meio para triagem auditiva neonatal há cerca de dez anos (1, 2). Por se tratar de avaliação recente no país, muitos estudos relatam a prevalência de deficiência auditiva salientando aspectos como a padronização de respostas e diferenças de resultados entre os sexos, idade e orelha testada. Entretanto, ainda persistem lacunas concernentes à técnica de realização do exame. A realização do teste durante a amamentação (suc- ção nutritiva) é uma prática clínica comum.

Durante a alimentação, o neonato se encontra em posição confortá- vel, seus movimentos corporais tornam-se reduzidos e a situação de estresse diminuída. Por outro lado, tem sido verificado que os resultados do teste durante a sucção nutritiva (SN) apresentam diferenças de respostas quando comparados aos resultados normais (obtidos em sono natural), sugerindo que a amamentação pode interferir na conclusão do teste (3-10). O esforço muscular realizado durante a sucção desencadeia movimentos peristálticos da língua, comprimindo o mamilo contra o palato duro (11), sendo esse um sinal sonoro amplificado pelas estruturas das cavidades oral, nasal e faríngea.

Como essas estruturas são próximas ao meato acústico externo e ruídos captados nessa região podem interferir com o exame, o presente estudo avaliou os resultados do teste de EOAET durante a amamentação, com o objetivo de analisar e esclarecer se os ruídos provocados pelo mecanismo de sucção e deglutição interferem nos resultados e conclusões do exame.

Dessa forma será possível fornecer informações mais precisas quanto à incidência de exames alterados à avaliação auditiva dos recém-nascidos na amamentação e utilizar os dados obtidos na padronização técnica. CASUÍSTICA E MÉTODOS Foi obtido o consentimento livre e esclarecido dos pais e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (parecer 010/2003).

Os critérios de inclusão foram:

• Exames pediátrico e otorrinolaringológico normal.

• Resultado normal na triagem auditiva por meio da EOAET realizada com a criança em sono tipo 2 (12).

• Fatores de risco para deficiência auditiva (13-15).;

Os critérios de exclusão foram:

• Sinais de estresse durante a amamentação (choro, soluços, engasgos, entre outros), o que foi motivo de exclusão de 07 orelhas, perfazendo um total de 287 orelhas estudadas.

Descrição da amostra

Foi constituída de 147 RN a termo (total de 287 orelhas), selecionados no berçário do Hospital Santa Luzia, no período de agosto de 2002 até janeiro de 2004, sendo 74 do sexo feminino e 73 do sexo masculino.

Avaliação por EOAET

Todos os RN foram retirados do berçário pela manhã, antes da primeira mamada, e conduzidos à sala de audiologia, com nível de ruído de 20 a 40 dBA, nível esse inferior ao máximo permitido por proposta da ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) em 1975 (16). O exame de triagem foi realizado com o RN em estado de sono leve, tipo 2 (12) de acordo com o sugerido por AZEVEDO, em 1995 (17) . O equipamento utilizado foi AuDX Plus da Bio-logic, acoplado a um micro-computador Pentium 133, com monitor de tela colorida Sansung Syncmaster 3, através de um cabo de ligação RS 232. O estímulo aplicado foi um clique de banda larga, com intensidade de 80 dBNPS. Foram analisadas 4 bandas de freqüências apresentadas pelo teste: Banda 1 = 1,5 kHz; Banda 2 = 2,2 KHz; Banda 3 = 3,0 KHz e Banda 4 = 3,7 KHz.

Durante a amamentação, os RN foram divididos em dois grupos segundo a forma de sucção observada:

1. sucção no padrão comum, onde o RN comprime o mamilo contra o palato duro, resultando na formação de pressão negativa dentro da cavidade oral (11, 22-24).

2. sucção com eclosões, onde o RN apresenta pressão positiva no processo da amamentação, provocando estalos durante a sucção.

Foram utilizadas análises descritivas como gráficos, resumo de dados e testes estatísticos de distribuição amostrais durante a amamentação. São eles: Teste de Mann-Whitney (para comparar as reprodutibilidades das respostas cocleares e as relações S/R em intensidade de freqüência), teste Exato de Fisher (para as comparações os números de exames alterados) e Teste pareado t de Student (para comparar a sucção comum e com eclosão).

RESULTADOS

Os exames em sono foram feitos como parte da rotina normal do berçário. Como obtiveram resultados normais e faziam parte dos critérios de inclusão, não foram utilizados para comparações neste estudo, sendo utilizados apenas os exames durante a amamentação.

1. Análise das EOAET segundo a orelha direita e esquerda Não foram encontradas diferenças significantes do ponto de vista estatístico entre os lados das orelhas (Teste de Mann-Whitney), tanto para a reprodutibilidade das respostas cocleares quanto para as relações S/R. Assim, foi realizada a análise conjunta de todas as orelhas, sem separação por lado direito e esquerdo, a fim de sintetizar a apresentação dos dados.

2. Análise das EOAET segundo o gênero masculino e feminino O grupo dos meninos obteve as reprodutibilidades das respostas cocleares e as relações S/R menores do que o grupo das meninas para os exames feitos durante a amamentação (Teste de Mann-Whitney).

O Gráfico 1 mostra a reprodutibilidade das respostas cocleares e o Gráfico 2, o S/R por intensidade de freqüência. Em relação à avaliação global dos resultados dos exames, ou seja, exames normais versus exames alterados, novamente os meninos apresentaram uma proporção menor de resultados normais do que as meninas (28,7% e 41,7%), sendo essas diferenças estatisticamente significantes (Teste Exato de Fisher).

3. Análise das EOAET segundo o número de exames alterados

Durante a amamentação, apenas 35,2% dos exames são normais com base na relação S/R e 28,6% com base na reprodutibilidade das respostas cocleares.

4. Comparação entre sucção comum e sucção com eclosão

Em relação aos exames feitos durante a amamentação, foram observadas a sucção com eclosão (estalo) em 46 orelhas direitas e em 50 orelhas esquerdas, totalizando 96 orelhas.

Destas, 43 correspondem ao gênero feminino e 53 ao masculino. A comparação entre estes dois tipos de sucção revelou de forma bastante significante (p < 0,001, Teste t de Student) o quanto a eclosão prejudica os resultados quando comparado à sucção comum, isto é, sem eclosão. A reprodutibilidade das respostas cocleares em porcentagem no grupo de sucção com eclosão é bem menor do que no grupo de sucção comum, variando de 11,2% a 22,7% (Gráfico 6) no primeiro, enquanto que no segundo varia de 28,7% a 75,9%.

De forma similar, a relação S/R por intensidade de freqüência varia de -0,4 dB a 1,5 dB no grupo de sucção com eclosão e 1,9 dB a 10 dB no grupo de sucção comum (Gráfico 7). Estas diferenças entre os dois tipos de sucção são altamente significantes (Teste Mann-Whitney).

5. Comparação entre os gêneros controlados por tipo de sucção (comum e com eclosão)

Aqui é feita a comparação entre os gêneros controlados pelo tipo de sucção, a comum e com eclosão, onde o grupo de sucção comum é composto por 191 orelhas (101 femininas e 90 masculinas).

No grupo de sucção com eclosão, utilizou-se o total de 96 orelhas (43 femininas e 53 masculinas). Nesta análise foram encontradas diferenças significantes entre os gêneros apenas para a banda 1 no grupo de crianças com sucção comum.

Quando avaliadas as outras bandas de freqüência, a reprodutibilidade, a relação sinal ruído e o resultado global dos exames os resultados não apresentaram diferença significante entre os sexos tanto no grupo de amamentação sem eclosão como no grupo com eclosão (Gráficos 8 a 11).

DISCUSSÃO

Utilizou-se o programa de triagem TE SCREEN, conforme proposto por HALL, 2000 (18), sendo considerados exames normais aqueles cujo resultado for igual ou superior a 70% de reprodutibilidade das respostas cocleares e resultado igual ou superior a 6 dB na relação S/R, devendo passar em pelo menos 3 freqüências das 4 bandas testadas em cada orelha. Tais parâmetros já foram utilizados em diversos estudos e são recomendados por NCHAM (1995), CHAPCHAP et al (2000), GORGA (2000) e GATANU (2003) (1,19-21).

Na literatura, quando comparados os resultados de exames obtido entre os lados direito e esquerdo, alguns autores encontraram variação nos resultados, descrevendo que a orelha direita apresenta respostas maiores que a orelha esquerda (3, 25-27), enquanto outros não obtiveram os mesmos achados (20,28). Os nossos achados estão de acordo com os últimos, uma vez que não foram encontradas diferenças significantes entre os lados direito e esquerdo.

Quanto ao gênero, o sexo feminino apresentou melhores respostas que o masculino, de acordo com os achados descritos por GLATKE; ROBINETTE, 1997, KEI et al, 1997, BASETO, 1998 e SOARES, 2000 (3,25-27), para a avalia- ção durante a amamentação, tanto para a reprodutibilidade das respostas cocleares quanto para a relação sinal/ruído. GORGA (2000) não obteve o mesmo resultado, encontrando padrões de resposta similares entre os sexos feminino e masculino (28).

Na análise das EOAET segundo o número de exames alterados, notamos um número muito elevado de exames alterados durante a amamentação, tanto para a reprodutibilidade quanto para a relação sinal ruído. Isso evidencia a perda na qualidade dos exames realizados nessa condição. Estudos realizados anteriormente demonstraram que a presença de respiração ruidosa ou do ato de sucção foram responsáveis pelo fracasso nos testes de EOAET em 11,27% dos RN (3). As freqüências mais prejudicadas na avaliação durante a amamentação foram as bandas 1 e 2 (freqüências baixas), decrescendo à medida que as freqüências aumentavam. Esses dados concordam com DAVIS, 1970, HATZOPOULOS, 1995, MARCO et al, 1995, WIDEN, 1997, NORTON, 2000, QUINONEZ, 2001 e RIBEIRO, 2001(4-10).

Apesar destes autores não terem feito um estudo das EOAET durante a amamentação, referem que o nível de ruído contamina a resposta das EOAET prejudicando a relação sinal/ruído e reprodutibilidade, fazendo com que as respostas diminuam para as freqüências mais baixas.

Relatam também que as melhores respostas são encontradas nas freqüências acima de 1500 Hz no RN, independente de estarem quietos ou ruidosos, devido ao efeito do tamanho da orelha média e externa, características de ressonância do meato acústico externo e das EOA espontâneas, que reforçariam freqüências mais altas.

Os achados do nosso estudo estão de acordo com a literatura, pois as freqüências baixas estiveram sempre menores que as altas, sendo as mais prejudicadas durante a amamentação. Em estudos sobre a concentração da energia acústica durante a deglutição, HAMLET, 1990 e TAKAHASHI, 1994 (29,30) relataram que o som da deglutição medido com microfone no meato acústico externo e na cricofaringe concentrou-se em 400 e 600 Hz com pico em 1384 Hz. Esse fato contribui para a elucidação de nossos achados, uma vez que as freqüências mais prejudicadas coincidem com as encontradas na avaliação acústica da deglutição, demonstrando que o ruído provocado pela sucção e deglutição durante a amamentação modificou nossos resultados, pois podem ter contaminado nossas respostas às EOAET, devendo ser uma técnica utilizada com muito critério. Quanto aos tipos de sucção apresentados na avalia- ção durante a amamentação, a sucção com eclosão foi responsável por alterações em índices superiores aos encontrados durante a amamentação comum.

Tal achado pode ser explicado pelo fato de ser provável que a sucção eclosiva intensifique o ruído já provocado pelos movimentos habituais da sucção de forma significativa. A observação superficial dos dados poderia sugerir uma diferença de respostas entre os sexos feminino e masculino.

Entretanto, no gênero masculino foi observado maior número de exames realizados com sucção com eclosões que no feminino.

Quando avaliamos esse pormenor, encontramos a explicação para o fato de encontrarmos maiores alterações no grupo dos meninos, uma vez que avaliação estatística realizada entre os gêneros, devidamente dividida entre grupos de sucção com e sem eclosão, demonstra que não houve diferença de resultados entre os sexos. Os resultados obtidos em nossa pesquisa nos permitem propor que, dentre os critérios para a técnica de realização das EOAET na triagem auditiva neonatal, os exames não sejam realizados durante a amamentação. Caso isso não seja possível, o achado de respostas alteradas nessas condições não deve ser considerado como resultado final, devendo o teste ser refeito em sono natural.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos ao teste de EOAET com o RN realizados durante a amamentação são prejudicados pelo ruído da deglutição, tanto na reprodutibilidade das respostas cocleares como na relação sinal/ruído em todas as bandas de freqüência testadas, especialmente nos sons mais graves.

Esse prejuízo torna-se ainda maior quando o RN apresenta sucção com eclosões (estalidos) durante a amamentação. As EOAET não devem ser realizadas com RN durante a amamentação para que não ocorra contaminação pelo ruído e, portanto, resultados com respostas falsamente alteradas.

A realização da triagem auditiva neonatal deve ser realizada de forma bastante criteriosa, uma vez que a apresentação de um resultado falsamente alterado gera muita ansiedade nos pais e familiares.

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* Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
*** Doutoranda da Disciplina de Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
**** Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Trabalho realizado na Universidade de Brasília.
Endereço para correspondência: Fga. Vanessa Furtado de Almeida . CCSW 5 . Lote 3 . Bloco A . Apt. 113 . Setor Sudoeste . Brasília / DF . CEP 70680-550
. Telefone: (61) 343-2269 . E-mail: vanessafurtado@globo.com
Artigo recebido em 3 de abril de 2004. Artigo aceito com modificações em 19 de abril de 2004.