Title
Search
All Issues
6
Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Tumor de Warthin de Glndula Partida
Warthin.s Tumor of the Parotid Gland
Author(s):
Gilson Araujo Castro*, Romualdo Suzano Louzeiro Tiago**, Danielle Andrade da Silva***, Mrcia Costa Machado****, Yotaka Fukuda*****, Antnio Srgio Fava******.
Palavras-chave:
partida, tumor de Warthin, parotidectomia.
Resumo:

Introduo: O tumor de Warthin a segunda neoplasia benigna mais freqente das glndulas salivares e acomete quase exclusivamente a partida. H vrias discusses quanto ao seu diagnstico e tratamento. Objetivo: Avaliar aspectos do diagnstico e do tratamento de pacientes com tumor de Warthin. Material e mtodo: Foi realizada anlise retrospectiva de 32 pacientes com diagnstico histopatolgico de tumor de Warthin de glndula partida, operados no Servio de Otorrinolaringologia do HSPE, de janeiro de 1982 a junho de 2002. Foram colhidos os dados referentes idade, sexo, sintomas, exames complementares, localizao, tamanho, tcnica cirrgica, complicaes e evoluo. Resultados: Houve um predomnio de casos no sexo masculino e na 7 dcada de vida. A apresentao clnica mais freqente foi ndulo na glndula partida, com tempo mdio entre o incio dos sintomas e a procura de atendimento de 31,3 meses. O ultrassom foi realizado em 10 pacientes e o achado mais freqente foi ndulo cstico. A citologia por bipsia aspirativa com agulha fina foi realizada em 14 pacientes e teve sensibilidade de 85,7%, dando o diagnstico de tumor de Warthin em 12 casos. O tratamento mais realizado foi parotidectomia superficial, com 2 casos de enucleao. As complicaes mais freqentes foram paresia (12,5%) e paralisia facial (9,4%), seguida da sndrome de Frey (6,2%). Concluso: O tumor de Warthin uma neoplasia de diagnstico principalmente clnico e que precisa ser confirmado com exame histopatolgico em pea de parotidectomia. Esta conduta curativa na maioria dos casos.

INTRODUO

As neoplasias de glndulas salivares correspondem a menos de 3% de todas as neoplasias de cabea e pescoo. A maioria dos tumores esto localizados na partida (cerca de 80%)(1). O cistoadenoma papilfero linfomatoso ou tumor de Warthin um dos tumores benignos mais comuns da glndula partida e representa 6 a 14% de todas as neoplasias epiteliais da partida (2). Na maior parte dos casos o tumor de Warthin se apresenta como um ndulo parotdeo assintomtico, de crescimento lento. Pode se apresentar como um ndulo firme, um pouco doloroso palpao, mas clinicamente indistingvel de outros tumores benignos. Um grupo menor de pacientes pode apresentar um aumento rpido acompanhado de sintomas dolorosos aps um comportamento insidioso por vrios anos (3).

O tamanho mdio do tumor na apresentao de 2 a 4 cm, embora possa variar de menos de 1 cm a mais de 10 cm. Aumento sbito de volume pode indicar incremento do fludo viscoso que o tumor contm ou processo de infeco secundria, embora esta seja rara.

O tumor de Warthin na maioria dos casos apresenta espaos csticos, preenchidos por um lquido viscoso de cor acastanhada. Uma menor parte dos tumores so slidos (4). Localizaes extraparotdeas ou transformao maligna so bastante raras (5).

Algumas das localizaes extraparotdeas citadas na literatura so a glndula submandibular, linfonodos cervicais e locais que podem conter glndulas salivares menores como laringe, seios maxilares, palato, lbio inferior, mucosa oral e tonsilas palatinas. Cerca de 5% dos casos de tumor de Warthin ocorrem bilateralmente, e 90% se apresentam no lobo superficial da partida.

Pode ser multicntrico em cerca de 12% dos casos, de modo sincrnico ou metacrnico (4). O diagnstico de tumor de Warthin requer a demonstra o histolgica de um componente linforreticular e outro epitelial (oncoctico). A presena dos onccitos permite a deteco destes tumores em cintilografia usando o tecncio 99.

Todavia este exame apresenta baixa sensibilidade, em torno de 46,2% (6). Os exames de imagem, particularmente a ultrassonografia, no so essenciais e so realizados em casos selecionados para planejar o tratamento.

A citologia obtida por bipsia aspirativa com agulha fina (BAAF) tambm pode ser til, especialmente se realizada por citopatologista experiente.

Entretanto, ela no essencial para o planejamento teraputico, visto que todos os tumores devem ser cirurgicamente removidos por parotidectomia, e deste modo o diagnstico pode ser confirmado por exame histopatolgico (5). O objetivo deste trabalho avaliar os aspectos diagnsticos (clnicos e exames complementares) e teraputicos em pacientes tratados por tumor de Warthin de partida no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.

CASUSTICA E MTODO

Foi realizado um estudo clnico retrospectivo de um grupo de 32 pacientes operados no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de Oliveira, no perodo de janeiro de 1982 a junho de 2002. Todos estes pacientes foram inicialmente encaminhados para cirurgia com diagn stico de tumor de glndula partida e, no ps-operatrio, a partir do exame histopatolgico da leso, foi firmado o diagnstico de tumor de Warthin de glndula partida. O grupo inicial de pacientes com tumor de glndula partida era constitudo de 125 pacientes, sendo que destes 87,2% eram benignos e 12,8% eram malignos.

Dos tumores benignos da glndula partida o adenoma pleomrfico foi o mais freqente (62,4%), seguido do tumor de Warthin (30,3%) e do adenoma monomrfico (5,5%). Dos pacientes que compuseram a amostra deste trabalho, foram colhidos os dados referentes idade, sexo, sintomas mais freqentes, exames complementares (ultrassonografia de partida e bipsia aspirativa por agulha fina), localizao, tamanho, tcnica cirrgica empregada, complicaes do tratamento e evoluo.

RESULTADOS

A distribuio dos pacientes por faixa etria mostrou um predomnio na 7 dcada de vida, seguida da 6 dcada (Tabela 1), com idade variando de 28 a 84 anos, e idade mdia de 58 anos (DP=10,98 anos). A idade mdia dos pacientes do sexo masculino foi de 59,3 anos e do sexo feminino foi de 56,3 anos.

O tempo mnimo decorrido entre o incio dos sintomas e a procura pelo atendimento mdico foi de 3 meses e o tempo mximo foi de 120 meses (10 anos), com um tempo mdio de 31,3 meses. Houve predomnio de casos no sexo masculino (56,25%) em relao ao sexo feminino (43,75%).

A apresenta o clnica mais freqente foi ndulo cervical na regio parotdea (100% dos casos), seguido de 1 caso de dor local (3,1%). No houve relato de paralisia facial. Houve predom nio de acometimento do lado direito (53,3%). Observamos predomnio de casos em brancos (87,5%), seguido de negros (9,4%) e pardos (3,1%). O hbito do tabagismo esteve presente em 13 pacientes (40,62%). O exame ultrassonogrfico foi realizado em 10 pacientes.

Os aspectos mais freqentes dos ndulos em topografia da partida foram ndulo cstico (5 casos), slido (4 casos) e misto (1 caso). A citologia por BAAF foi realizada em 14 pacientes e o resultado como tumor de Warthin foi encontrado em 12 casos. A sensibilidade da BAAF foi de 85,7%. O tratamento foi cirrgico em todos os casos, com predomnio de parotidectomia superficial (Tabela 2). No houve nenhum caso de ndulo de localizao profunda.

A localizao intra-operatria dos ndulos foi no lobo superficial em 100 % dos casos. O tamanho mdio dos ndulos em relao ao seu maior dimetro foi de 4,1 cm, variando de 0,8 cm a 8,0 cm (DP=1,7 cm), dado este obtido no exame macroscpico da pea cirrgica. As complicaes ps-operatrias mais freqentes foram paresia e paralisia do nervo facial, seguida da sndrome de Frey (Tabela 3).

No acompanhamento psoperat rio no houve relato de recidivas, em um perodo de acompanhamento mnimo de 1 ano. No houve nenhum caso de transformao maligna.



DISCUSSO

O tumor de WARTHIN (TW) a 2 neoplasia benigna mais freqente da glndula partida, sendo o adenoma pleomrfico (tumor misto) a mais comum. Em nossa casustica o TW foi mais freqente no sexo masculino e na faixa etria da 6 7 dcadas, com idade mdia na 6 dcada. A maioria dos casos apresentados na literatura encontram-se nesta faixa etria e o sexo mais acometido o masculino (4).

A incidncia desta neoplasia tem aumentado no sexo feminino, possivelmente pelo aumento do hbito do tabagismo entre as mulheres nas ltimas dcadas. Houve predomnio de casos na raa branca (87,5%), o que est de acordo com a literatura (4). O tempo mdio decorrido entre o incio dos sintomas e a procura por atendimento mdico foi de 31,3 meses, tendo em vista que o tumor de Warthin uma neoplasia de crescimento bastante lento e raramente acompanhado de sintomas dolorosos ou paralisia facial.

A apresentao clnica mais freqente foi de ndulo na topografia da glndula partida, de crescimento lento. O tamanho mdio dos ndulos foi de 4,1 cm. Houve apenas um relato de dor local. No houve nenhum caso acompanhado de paralisia facial. O hbito do tabagismo esteve presente em 40,6% dos casos.

GALLO et al (1997) citam que o risco aumentado para o desenvolvimento do tumor de Warthin em fumantes pode estar relacionado ao fluxo retrgrado de componentes do tabaco para dentro dos ductos salivares levando a alteraes metaplsicas das clulas epiteliais dos ductos (2). A associao do TW com o tabagismo interessante visto que no h at o momento nenhum outro tumor benigno associado com o tabaco (7).

GALLO et al (1997) demonstraram uma histria positiva de tabagismo em 87% dos pacientes com TW em sua casustica, comparando com apenas 38% dos pacientes com adenoma pleomrfico (2).

A literatura tambm tem encontrado uma incidncia aumentada de doenas auto-imunes (tireoidite de Hashimoto, hipertireoidismo e diabetes mellitus insulino-dependente) nos pacientes com TW, sugerindo que possivelmente existam fatores imunolgicos envolvidos na gnese deste tumor (4). No entanto, em nossa casustica no verificamos uma associao importante com estas doenas auto-imunes. Histologicamente o tumor de Warthin consiste de um epitlio oncoctico que forma estruturas csticas e projees papilares em conjunto com um componente linfide benigno.

Quanto histognese deste tumor, acredita- se que represente uma proliferao neoplsica dos ductos salivares no seu curso de desenvolvimento dentro de tecidos linfides associados com as glndulas salivares maiores, especialmente a partida, pois esta encapsulada tardiamente em relao glndula submandibular e a sublingual.

Com base nas propores entre seus componentes h vrios subtipos histolgicos descritos (5). Na literatura, a utilizao de exames complementares na avaliao de pacientes com ndulos parotdeos no obrigatria para definir a abordagem cirrgica. Os exames de imagem no so essenciais, mas em alguns casos podem ser teis.

A ultrassonografia (USG) geralmente o primeiro exame de imagem solicitado, e na maioria dos casos suficiente para delimitar a leso.

Shimizu et al (1999) relatam que o TW apresenta, ao exame ultrassonogrfico, mltiplas reas anecicas (93% em sua casustica) e enfatizou que este aspecto bastante sugestivo deste tumor, podendo estar associado a outros achados como leso nodular de limites bem precisos e formato ovide (8).

Todavia, este autor relata que as reas csticas do tumor de Warthin s aparecem na USG quando so maiores que 2 mm; caso contrrio, o TW aparecer na USG com aspecto de tumores slidos benignos, como o adenoma pleomrfico.

A sensibilidade da USG para o diagnstico do TW tem variado na literatura de 33% a 86%. O aspecto ultrassonogrfico mais encontrado em nossa casustica foi ndulo cstico. No houve nenhum caso de confuso diagnstica entre adenomegalia cervical e ndulo parotdeo. No encontramos nenhuma USG sugestiva de TW.

A cintilografia com tecncio 99 pode ser solicitada, visto que o istopo radioativo pode ser captado e concentrado pelas clulas oncocticas do tumor, embora seja um exame de baixa sensibilidade.

Este exame pode ser til em pacientes com ndulos parotdeos bilaterais ou de crescimento rpido, pois caso mostre ndulos hipercaptantes (quentes) ser altamente sugestivo de TW.

Outros exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a resson ncia magntica nuclear, no so solicitados de rotina, ficando reservados para situaes em particular como: tumores mltiplos, suspeita de outras neoplasias concomitantes e casos de recidivas. Outro exame complementar bastante discutido na literatura a citologia por bipsia aspirativa com agulha fina (BAAF) e sua aplicao em glndulas salivares tem sido motivo de controvrsias.

O exame depende de citopatologista experiente e a puno de leses csticas, por exemplo, pode levar a resultados falso-negativos.

Em geral a BAAF no usada para definir o diagnstico histolgico, mas para determinar se uma leso de natureza neoplsica benigna ou maligna (9,10).

A sensibilidade e a especificidade da BAAF para o diagnstico de neoplasias de partida tem variado na literatura. AL-KHAFAJI et al (1998) encontraram uma sensibilidade para neoplasias de 82%. Outras sries mostraram sensibilidade e especificidade superiores a 95% (10). TSAI et al (2002) encontraram sensibilidade de 97,1% para leses benignas (11).

FRABLE et al (1991) encontraram numa casustica de 552 bipsias por BAAF uma sensibilidade para neoplasia de 93,3% e uma especificidade para ausncia de neoplasia de 99% (12). Na literatura, a acurcia da BAAF na distino entre tumores benignos e malignos tem variado de 77 a 95% (9). Em nossa casustica a sensibilidade da BAAF para o diagnstico de tumor de Warthin foi de 85,7%.

O diagnstico pr- operatrio de TW pode ser til na deciso da conduta em pacientes muito idosos e com mltiplas co-morbidades, pois permite que o paciente seja acompanhado sem interveno cirrgica (13).

Os achados citolgicos do TW no aspirado incluem fluido mucide de natureza protica contendo grupos celulares amorfos e uma mistura de linfcitos, clulas epiteliais, onccitos e mastcitos com citoplasma rico em finos grnulos densos (13,14). Nos tumores localizados na regio da glndula partida uma histria clnica e um exame fsico bem feitos so, na grande maioria dos casos, suficientes para definir a leso como um provvel tumor de glndula partida e, desta forma, encaminhar para o tratamento e o diagnstico definitivo que consiste na parotidectomia superficial com conserva- o do nervo facial, seguido do exame antomo-patolgico. O tratamento realizado na maioria dos nossos casos foi parotidectomia superficial com conservao do nervo facial (Tabela 2) e este tem sido o tratamento de escolha para TW citado na literatura, visto que cerca de 90% dos casos ocorrem no lobo superficial da partida e podem apresentar carter multicntrico (7). Foi a cirurgia realizada em 93,75% dos pacientes de nossa casustica.

A parotidectomia total tem sido reservada para os casos de tumores recorrentes ou ndulos localizados no lobo profundo da partida.

H cerca de 50 anos o tratamento dos tumores benignos da partida consistia de exciso local (enucleao) e as taxas de recorrncia eram elevadas especialmente para o tumor misto (adenoma pleomrfico). A enucleao tem sido relatada como um tratamento de sucesso para o TW por alguns autores (15,16). HELLER et al (1988) encontraram uma taxa de recorrncia de apenas 1,8% com tratamento por enucleao, sem relato de leses do nervo facial (16).

As taxas de recorrncia do TW aps parotidectomia superficial encontram-se entre 0% a 12%. A recorrncia do tumor pode ser devida remoo cirrgica inadequada do mesmo ou multicentricidade da leso, aspecto este controverso na literatura (4).

Alguns autores defendem para casos selecionados a observao clnica ou radioterapia paliativa, evitando intervenes cirrgicas, especialmente em pacientes muito idosos ou com ms condies de sade, por tratar-se de um tumor de crescimento bastante lento e com baixa taxa (1%) de transforma- o maligna (4). As principais complicaes do tratamento que encontramos (Tabela 3) foram leses do nervo facial, sndrome de Frey, infeces de ferida operatria e deiscncias, o que est de acordo com a literatura (17,18).

As leses sobre o nervo facial so as complicaes mais freqentes, tendo em vista a ntima relao dos ramos deste nervo com o parnquima glandular e a grande manipulao que o mesmo pode sofrer durante a cirurgia. Como a grande maioria dos TW superficial ao nervo, este pode ser conservado na maioria das vezes. CONLEY (1975) relatou que cerca de 20% dos pacientes apresentam paresia facial transitria no psoperat rio de parotidectomia superficial (19). YAMASHITA et al (1993) encontraram uma incidncia de injrias ao nervo facial, incluindo paresia e paralisia, da ordem de 18% (18). As leses sobre o nervo facial podem chegar a 80% em algumas sries, mas em sua maioria so transitrias. O ramo marginal da mandbula o mais lesado, pois o mais manipulado na cirurgia .

A sndrome de Frey causada pela leso do nervo auriculotemporal, ocorrendo um crescimento de fibras parassimpticas que passam a inervar as glndulas sudorparas da pele da regio parotdea, produzindo sudorese nesta regio durante o ato da alimentao. uma complica- o desconfortvel para o paciente, que ocorre em cerca de 17% a 19% dos casos (18). A incidncia de sndrome de Frey que encontramos (6,2%) est um pouco abaixo do que encontrado na literatura.

A incidncia de outras complica- es como fstula salivar tem sido baixa na literatura, o que compatvel com os dados que encontramos.

CONCLUSES

O tumor de Warthin uma neoplasia benigna da glndula partida cujos elementos mais importantes para o diagnstico so a anamnese e o exame fsico.

O tratamento e o diagnstico definitivo so realizados a partir da abordagem cirrgica (parotidectomia superficial) seguido do exame antomo-patolgico. A parotidectomia superficial apresenta baixo ndice de recidivas com tcnica cirrgica adequada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Spiro RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2807 patients. Head Neck Surg, 8:177-84, 1986.
2. Gallo O, Bocciolini C. Warthin.s tumour associated with autoimmune diseases and tobacco use. Acta Otolaryngol, 117:623-7, 1997.
3. Leverstein H, Van der Wal JE, Tiwari RM, Van der Waal I, Snow GB. Results of the surgical management and histopathological evaluation of 88 parotid gland Warthin.s tumours. Clin Otolaryngol, 22:500-3, 1997.
4. Chapnik JS. The controversy of Warthin.s tumour. Laryngoscope, 93:695-716, 1983.
5. Aguirre JM, Echebarria MA, Martinez-Conde R, Rodriguez C, Burgos JJ, Rivera JM. Warthin.s tumor: a new hypothesis concerning its development. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 85:60-3, 1998.
6. Ikarashi F, Nakano Y, Nonomura N, Kawana M. Radiological findings of adenolymphoma (Warthin.s tumor). Auris Nasus Larynx, 24: 405-9, 1997.
7. Yoo GH, Eisele DW, Askin FB, Driben JS, Johns ME. Warthin.s tumor: a 40-year experience at The Johns Hopkins Hospital. Laryngoscope, 104:799-803, 1994.
8. Shimizu M, Ussmuller J, Hartwein J, Donath K. A comparative study of the sonographic and histopathologic findings of tumorous lesions in the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88:723-37, 1999.
9. Raab SS, Sigman JD, Hoffman HT. The utility of parotid gland and level I and II neck fine-needle aspiration. Arch Pathol Lab Med, 122:823-7, 1998.
10. Al-Khafaji BM, Nestok BR, Katz RL. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses with histologic correlation. Cancer (Cancer Cytopathol), 84:153-9, 1998.
11. Tsai SC, Hsu H. Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy. J Laringol Otol, 116:359-62, 2002.
12. Frable MAS, Frable WJ. Fine-needle aspiration biopsy of salivary glands. Laryngoscope, 101:245-9, 1991.
13. Shaha AR, Webber C, DiMaio T, Jaffe BM. Needle aspiration biopsy in salivary gland lesions. Am J Surg, 160:373-6, 1990.
14. Flezar M, Pogacnik A. Warthin.s tumour: unusual vs. common morphological findings in fine needle aspiration biopsies. Cytopathology, 13:232-41, 2002.
15. Yoshimura Y, Gabka J. Clinical evaluation of Warthin.s tumor: an analysis of 43 cases. Int J Surg, 8:8-17, 1979.
16. Heller KS, Attie JN. Treatment of Warthin.s Tumor by enucleation. Am J Surg, 156:294-6, 1988.
17. Rodriguez-Bigas MA, Sako K, Razack MS, Shedd DP, Bakamjian VY. Benign parotid tumors: a 24-year experience. J Surg Oncol, 46:159-61, 1991.
18. Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T. The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors. Acta Otolaryngol Suppl, 500:113-6, 1993.
19. Conley J. Surgical techniques for benign and malignant parotid land tumors. Salivary gland and the facial nerve. Stuttgart: Georg Thieme, 1975;233-48.

* Mdico Residente (2 ano) do Servio de Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO. - IAMSPE.
** Ps-graduando (doutorado) pelo programa de Ps-graduao em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP-EPM. Mdico Assistente do Servio
de Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO. - IAMSPE.
*** Mdica Residente (2 ano) do Servio de Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO. - IAMSPE.
**** Mdica Residente (3 ano) do Servio de Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO. - IAMSPE.
***** Professor convidado do programa de Ps-graduao em Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO.-IAMSPE. Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da UNIFESP-EPM.
****** Chefe do Setor de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Servio de Otorrinolaringologia do HSPE-.FMO. - IAMSPE. Doutor em Medicina pela FMUSP.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual . .Francisco Morato de Oliveira. . Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico
Estadual - So Paulo - SP.
Endereo para correspondncia: Gilson Araujo Castro - Rua Estado de Israel 493, ap 51 . Vila Clementino . So Paulo-SP. CEP: 04022-001.Telefone: (11) 5084-7725
. E-mail: romualdotiago@uol.com.br
Artigo recebido em 16 de novembro de 2003. Artigo aceito com modificaes em 27 de abril de 2004.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024