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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Distrbios do Equilbrio de Origem Vascular: Medicao ou Reabilitao Vestibular?
Balance Disturbances of Vascular Origin: Medication or Vestibular Rehabilitation?
Author(s):
Juliana Sznifer*, Roseli Moreira Saraiva Bittar**, Maria Elisabete Bovino Pedalini***, Maria Ceclia Lorenzi****, Tanit Ganz Sanchez*****.
Palavras-chave:
reabilitao vestibular; vertigem; desequilbrio; patologia vascular; idoso.
Resumo:

Introduo: Apesar da RV ser efetiva em idosos, esses pacientes geralmente se submetem tambm ao tratamento medicamentoso, reforando a dvida sobre a real atuao benfica da RV e dos medicamentos. Objetivo: Avaliar a resposta dos pacientes portadores do distrbio de equilbrio de origem vascular ao tratamento com a RV e a medicao de forma isolada e associada. Material e Mtodo: Estudamos 30 indivduos aleatoriamente divididos em trs grupos, tratados respectivamente com RV exclusivamente, medicao exclusivamente (pentoxifilina) e RV associada medicao. Foi empregado o mtodo baseado em Cawthorne (1944) e adaptado por Pedalini; Bittar (1999). A quantificao das queixas foi feita por meio do Dizziness Handicap Inventory (DHI). Resultados: Observamos que os grupos tratados com RV isolada ou com a associao entre RV e pentoxifilina apresentaram melhora clnica e estatisticamente significante pela avaliao dos ndices numricos do DHI total, fsico, emocional e funcional. Comparativamente, no houve diferena significante entre o grupo tratado apenas com RV ou com a associao entre RV e pentoxifilina. Concluses: A RV mostrou-se eficaz para o tratamento de pacientes portadores de desequilbrio decorrente de problemas vasculares.

INTRODUO

No ltimo sculo, a populao de idosos vem aumentando consideravelmente. No Brasil, de acordo com as estimativas oficiais (1), a esperana de vida ao nascer vem experimentando, ao longo dos anos, incrementos paulatinos. Particularmente entre 1980 e 2001, o ndice de sobrevida passou de 62,7 anos para 68,9 anos, correspondendo a um incremento de 6,2 anos.

Isso nos leva a pensar em uma maior populao idosa em nosso pas, sofrendo de inmeras afeces relacionadas ao envelhecimento e, entre elas, as alteraes de equilbrio. Muitos desses idosos so diagnosticados como portadores de doenas vasculares (2), caracterizadas pela inabilidade do oxignio em alcanar certas regies do Sistema Nervoso Central (SNC) em concentraes adequadas (3) e apresentam tambm comprometimentos pr- prios da idade. Os sintomas de desequilbrio e tontura apresentados pelos pacientes causam dificuldades na execuo de atividades da vida diria e dependncia familiar, com prejuzos importantes em sua qualidade de vida (4,5). Alm disso, comum que os pacientes desenvolvam maus hbitos e apresentem medo dos sintomas, que culminam em comprometimento de suas atividades sociais, familiares e profissionais (5). Com a finalidade de restabelecer o equilbrio corporal, a Reabilitao Vestibular (RV) tem se mostrado uma estratgia efetiva no tratamento desses pacientes (6).

Por ser um mtodo teraputico incuo e de fcil implementao, pode ser considerado to importante quanto a teraputica medicamentosa ou cirrgica, com a vantagem de no ser invasiva e no apresentar efeitos colaterais (7). O mtodo de RV utilizado em nosso ambulatrio baseado na proposta de CAWTHORNE (1944) (8), modificada por PEDALINI; BITTAR (1999) (5).

O objetivo do tratamento restabelecer os movimentos e as atividades comprometidas pela doena, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes (4). Na prtica, apesar da RV apresentar bons resultados em idosos (2), geralmente esses pacientes tambm se submetem a outros tratamentos, geralmente medicamentosos. Assim, persiste a dvida sobre a real atuao benfica da RV e dos medicamentos.

Para esclarecer essa dvida, foi utilizada a RV como mtodo teraputico isolado e/ou associado medicao para observar e comparar os resultados do tratamento. O objetivo da pesquisa avaliar a resposta dos pacientes portadores do distrbio de equilbrio de origem vascular ao tratamento com a RV e a medicao de forma isolada e associada.

CASUSTICA E MTODOS

Este protocolo de pesquisa foi julgado e aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, sob o nmero de protocolo 716/02.

O estudo foi delineado como um ensaio clnico randmico aberto com a participao de 30 indivduos adultos de ambos os sexos.

Os pacientes foram selecionados a partir de sua admisso consecutiva no Setor de Otoneurologia da Diviso da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo.

A partir de ento, foram submetidos avaliao otoneurolgica completa, com audiometria, testes de equilbrio e eletronistagmografia, seguidos de exames laboratoriais e radiolgicos. Aps seleo, os pacientes seguiram a randomizao estatstica pr-estabelecida, distribudos em trs grupos conforme a teraputica proposta, a saber:

GRV: 10 pacientes submetidos exclusivamente Reabilita o Vestibular.

GRV + Med: 10 pacientes submetidos associao de Reabilitao Vestibular e pentoxifilina.

GMed: 10 pacientes tratados exclusivamente com pentoxifilina.

Anamnese (realizada em todos os grupos)

A anamnese foi realizada na primeira sesso de atendimento por meio do questionrio usualmente utilizado em nosso servio, que o paciente responde oralmente. Nele constam os dados de identificao do paciente, a hiptese diagnstica, as queixas e sintomas apresentados, com durao e freqncia, alm da medicao em uso e a utilizada previamente.

Medicamento

O medicamento escolhido para o estudo foi a pentoxifilina, na dosagem inicial de 1200mg ao dia (9,10). A dosagem foi reduzida e adaptada individualmente para cada paciente segundo o grau de tolerncia droga e manifestao de efeitos adversos (9).

Mtodo de Reabilitao Vestibular

O mtodo de RV escolhido foi baseado no protocolo de CAWTHORNE, (1944) (8) e modificado por PEDALINI; BITTAR (1999) (5). Este mtodo composto de orientaes e exerccios.

Orientaes (realizadas no GRV e GRV + Med)

Na seo de orientaes, os pacientes foram esclarecidos quanto s causas do distrbio de equilbrio, fisiologia do sistema vestibular e hbitos incorretos que dificultam a compensao central. Foi utilizada para tanto, linguagem simplificada com a finalidade de facilitar o entendimento. O programa de tratamento foi detalhadamente explicado e os pacientes motivados a realizar os exerccios regularmente.

Exerccios (realizados pelo GRV e GRV + Med)

O protocolo compreende exerccios de movimenta o de cabea, olhos, tronco e exerccios de marcha, com e sem movimentos de cabea associados, alm de atividades com bola. Os exerccios foram ensinados, demonstrados e ensaiados com os pacientes, que os executaram, diariamente em seu domiclio em duas sesses. Qualquer exerccio no compreendido ou realizado de forma inadequada foi corrigido durante os retornos.

Avaliao pr-tratamento e reavaliao ps-tratamento (realizados em todos os grupos)

A avaliao pr-tratamento foi realizada por meio do DHI (Dizziness Handicap Inventory), que um teste amplamente utilizado e validado para a lngua portuguesa (11), que quantifica o efeito incapacitante gerado pela tontura. O paciente responde oralmente a 25 perguntas do questionrio, subdivididas em aspectos fsicos, emocionais e funcionais. Ao final da avaliao, somam-se os pontos em cada subgrupo e obtm-se um dado quantitativo do prejuzo causado pela tontura.

A pontuao pr-tratamento e pstratamento devem diferir em 18 pontos ou mais para se afirmar que a interveno efetuou uma mudana significante na auto percepo do prejuzo causado pela tontura (12). A reavaliao ps-tratamento foi realizada aps 90 dias com o mesmo teste.

Metodologia estatstica

Incluiu ferramentas da estatstica descritiva, bem como instrumentos da estatstica no-paramtrica. Foram empregados os testes do Qui-quadrado (avaliao da distribuio dos sexos), de Kruskal-Wallis (comparao de mdias de idade e DHIs iniciais), de Wilcoxon (avaliao da variao dos DHIs) e de Mann-Whitney (comparao das variaes de dois grupos). O nvel de significncia considerado foi de 0,05, conforme preconizado para ensaios biolgicos.

RESULTADOS

A idade mdia observada foi de 70,1 8,7 anos (Md=71,0 anos), sendo 23 mulheres e 7 homens, com DHI mdio inicial de 45,519,7 (Md=48,0).

Os trs grupos de estudo mostraram-se semelhantes quanto distribuio de sexo (p=0,84), mdia de idade (p=0,89) e mdia do DHI total inicial (p=0,97), o mesmo ocorrendo quanto a seus componentes fsico (p=0,97), emocional (p=0,94) e funcional (p=0,94).

Variao do DHI (DHI INICIAL - DHI FINAL)

GRV

Dos dez pacientes randomizados para este grupo de estudo, observou-se um caso de abandono do tratamento aps o primeiro retorno (no qual o paciente referiu grande melhora). Como no foi possvel contar com a avaliao final deste caso, a anlise estatstica foi efetuada em duas situaes distintas:

a) Considerando todos os casos inicialmente randomizados para este grupo (n=10), levando-se em conta ausncia de resposta ao tratamento por RV no caso de abandono (DHI inicial=DHI final). Neste caso, foi observada uma reduo clnica, (DHI final DHI inicial > 18 pontos) e estatisticamente significante do DHI total de 43,418,4 para 10,0 11,2 (p<0,01). Observou-se tambm a reduo isolada de cada um dos trs componentes do DHI, ou seja, fsico (de 16,07,7 para 2,02,3; p<0,01), emocional (de 12,410,6 para 3,26,3; p<0,05) e funcional (de 15,07,6 para 4,86,1; p<0,01) (Grfico 1).

b) Considerando apenas os casos que concluram o protocolo (n=9). Neste caso, tambm foi constatada reduo clnica e estatisticamente significante do DHI total (de 43,819,5 para 6,74,6; p<0,01), bem como de seus componentes fsico (de 17,85,6 para 2,22,3; p<0,01), emocional (de 11,610,9 para 1,32,2; p=0,05) e funcional (de 14,47,9 para 3,13,2; p<0,01) (Grfico 2).

GRV + Med

Dos dez pacientes inicialmente randomizados para este grupo de estudo, um deles abandonou precocemente o protocolo por motivo de reaes adversas pentoxifilina, mantendo os mesmos valores do DHI inicial. Para a anlise estatstica dos resultados deste grupo, foram consideradas tambm as duas situaes:

a) Variao do DHI em GRV + Med considerando a amostra de pacientes sob inteno de tratamento (n=10). Neste caso, houve reduo clnica e estatisticamente significante do DHI total de 48,220,3 para 22,018,1 (p<0,02). Observou-se tambm, reduo dos componentes fsicos (de 15,47,7 para 6,07,1; p<0,01), emocional (de 15,29,5 para 8,89,7; p=0,05) e funcional (de 17,66,9 para 7,25,2; p<0,01) (Grfico 3).

b) Variao do DHI em GRV + Med considerando apenas os pacientes que concluram o protocolo (n=9). Neste caso, tambm foi observada reduo clnica e estatisticamente significante do DHI total (de 51,817,8 para 22,719,1; p<0,02), bem como de seus componentes fsico (de 16,47,4 para 6,07,5; p<0,01), emocional (de 16,98,4 para 9,89,8; p<0,05) e funcional (de 18,46,8 para 6,95,43; p<0,01) (Grfico 4).

GMed

Dos dez pacientes inicialmente randomizados para este grupo de estudo, quatro apresentaram reaes adversas pentoxifilina, com interrupo do tratamento e sada precoce do protocolo. Os DHIs destes pacientes permaneceram inalterados com relao aos iniciais. Para a anlise estatstica dos resultados deste grupo, foram consideradas tambm as duas situaes:

a) Variao do DHI em GMed considerando os pacientes sob inteno de tratamento (n=10). Neste caso, no foi observada variao significante do DHI total (que variou de 44,822,2 para 43,621,1; p>0,05) nem de seus componentes fsico (cuja mdia variou de 13,28,4 para 13,28,8; p>0,05), emocional (de 14,6+8,6 para 13,29,8; p>0,05) e funcional (de 17,08,5 para 17,27,7; p>0,05) (Grfico 5).

b) Variao do DHI em GMed considerando apenas os pacientes que concluram o protocolo (n=6). Neste caso, no ocorreu alterao significante do DHI total (cuja mdia variou de 38,323,5 para 36,320,8; p>0,05) nem de seus componentes fsico (de 12,06,6 para 12,07,5; p>0,05), emocional (de 12,79,4 para 10,310,6; p>0,05) ou funcional (de 13,79,3 para 14,08,2; p>0,05) (Grfico 6).

Comparao das variaes mdias do DHI (DHI INICIAL - DHI FINAL) entre GRV E GRV + Med

A comparao de eficcia foi realizada levando-se em conta os dois nicos grupos em que se observou melhora estatstica e clinicamente significante do DHI aps o tratamento, ou seja, GRV e GRV + Med. Esta anlise tambm levou em conta a amostra sob inteno de tratamento e a amostra efetivamente tratada nos dois grupos de estudo:

a) Comparao das amostras sob inteno de tratamento (n=10 em GRV e GRV + Med). Neste caso, a diferena observada entre a variao mdia do DHI total em GRV (33,421,2) e em GRV + Med (26,223,0) no foi estatisticamente significante (p>0,05) (Grfico 7).

b) Comparao das amostras que completaram o protocolo (n=9 em GRV e GRV + Med). Neste caso, a diferena observada quanto variao do DHI total em GRV (37,118,8) e em GRV + Med (29.122.3) no foi significante (p>0,05) (Grfico 8).

















DISCUSSO

A expectativa de vida ao nascer vem aumentando consideravelmente em todo o mundo. Segundo a Organizao das Naes Unidas, o Brasil ocupa a 108a posio no ranking dos 187 pases avaliados.

Apesar de estar longe dos pases mais desenvolvidos, tambm vem apresentando incrementos paulatinos na expectativa de vida de sua populao. Pode-se observar esse aumento descrito da popula- o idosa quando analisamos a faixa etria dos pacientes do Ambulatrio de Reabilitao Vestibular do Hospital das Clnicas da FMUSP, fato que despertou interesse em procurar formas de melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Muitas so as doenas relacionadas ao envelhecimento e a vertigem apresenta elevada prevalncia nessa faixa etria (2).

O sintoma tontura geralmente de carter multifatorial no idoso e dentre as diversas causas descritas como responsveis, esto o envelhecimento dos sistemas vestibular, neuromuscular e sseo (13). Em nosso ambulatrio, foi notada a elevada prevalncia de distrbios de origem vascular e sua boa resposta ao tratamento pela RV (2).

Esses distrbios podem ser entendidos como rpidos episdios de reduo do aporte sangneo com conseqente dficit relativo de oxignio na rea do ncleo vestibular, no SNC ou mesmo no rgo perifrico, podendo causar tontura entre outros sintomas (14). A incidncia das afeces vasculares aps a quinta dcada de vida elevada (15) e foi possvel observarmos estreita relao entre as afeces vasculares e o envelhecimento, ao analisar as idades dos pacientes estudados, cuja mdia encontrada foi superior a 70 anos.

Nossos pacientes apresentaram queixas de tontura, vertigem, viso borrada, desorientao e principalmente desequilbrio (14), com repercusso em sua qualidade de vida, pelo prejuzo na execuo das tarefas cotidianas. Os pacientes com alteraes do equilbrio geralmente utilizam medicamentos para minimizar seus sintomas, ou ainda, j realizaram outros tratamentos na esperan- a de melhorar sua tontura.

Por esse motivo, quando so reavaliados aps o trmino dos exerccios de RV, permanece a dvida a respeito de qual dos tratamentos foi o responsvel pela melhora do quadro.

Houve inteno de esclarecer essa dvida ao separarmos aleatoriamente os pacientes, tratando cada grupo de maneira diferente, com a finalidade de comparar os tratamentos e observar o efeito isolado ou conjugado das opes teraputicas. As drogas indicadas nas patologias vasculares tm por finalidade facilitar o fluxo sangneo e melhorar a oxigenao do SNC (16). A pentoxifilina, por sua ao hemorreolgica, promove o aumento do fluxo sangneo (17) e o desejado incremento na oxigenao (18).

um dos medicamentos de escolha para o tratamento de doen- as de origem vascular (16,18) e foi a droga utilizada pelos mdicos otorrinolaringologistas para tratar os pacientes deste estudo. A dose de 1200mg ao dia preconizada pela literatura como tratamento inicial (9,18,19) e foi diminuda em casos de efeito colateral, como sintomas gastrintestinais ou cefalia importante, adaptando-se individualmente a dose do frmaco (19). A adoo de exerccios corporais como mtodo de reabilitao de pacientes com tontura descrita desde a dcada de 40 (8) e vm sendo realizada ao longo dos tempos.

As bases fisiolgicas dos exerccios so bem conhecidas e diversos estudos observaram a efetividade deste procedimento com conseqente melhora na qualidade de vida dos pacientes (20,21). A RV tem como objetivo fazer com que o paciente retome os movimentos e as atividades que estava habituado a executar antes da instalao da patologia (4). Para este estudo, foi escolhido o mtodo de RV proposto por CAWTHORNE (1944) e adaptado por PEDALINI; BITTAR (1999), que utiliza movimentos corporais globais, de olhos, cabea e tronco, alm de exerccios de marcha com e sem movimentao da cabea.

Essa escolha est ligada ao fato dos pacientes idosos apresentarem comprometimentos em todos os sistemas que participam na manuteno do equilbrio corporal (14) e, portanto, a estimulao do corpo como um todo se torna fundamental. Algumas vezes, os exerccios foram adaptados de acordo com as necessidades e capacidades individuais.

Alguns pacientes apresentavam restries movimentao de pescoo, dores na coluna cervical, dores articulares, entre outras dificuldades que foram respeitadas.

Como conseqncia, o grau de exigncia na execuo dos exerccios foi menor, fato que no prejudicou o progresso do tratamento. A princpio espervamos que o grupo GRV + Med apresentasse os melhores resultados, pois os pacientes realizaram uma associao de tratamentos, ou seja, utilizaram pentoxifilina para melhora da oxigenao, combinado com os exerccios de RV melhorando tambm a adaptao vestibular.

De fato, os grupos GRV e GRV + Med apresentaram diferenas estatisticamente significantes no DHI entre o pr e ps-tratamento. Entretanto, a comparao entre os dois grupos tratados com RV no mostrou diferenas estatisticamente significantes entre ambos.

As observaes esto de acordo com os dados obtidos por HORAK et al. (1992) (22), que comparam a eficcia dos exerccios de RV com exerccios fsicos gerais e utilizao de medicamento, concluindo que a RV foi a melhor opo de tratamento com a finalidade de melhorar o equilbrio corporal. Muitos pacientes durante o uso da pentoxifilina referiram diminuio na intensidade das crises de vertigem e dos sintomas relacionados, como o zumbido.

No entanto, esses aspectos de melhora no so investigados quando se aplica o DHI.

Pode-se inferir que o mtodo de avaliao que foi utilizado um bom instrumento para medir a variao de melhora com o tratamento fsico, mas no eficiente o bastante para avaliar o grau de melhora obtido com o tratamento medicamentoso, visto que o enfoque principal a repercusso dos sintomas nas atividades dirias.

Outro aspecto a ser considerado a observao de que uma mudana clnica s pode ser detectada com o DHI a partir da anlise de nove ou mais indivduos (23).

Como houve um ndice de abandono maior no GMed durante o tratamento, permanecendo uma amostra menor que 9 pacientes, possvel que a quantidade de indivduos no grupo no tenha suficiente para revelar a melhora dos pacientes com tratamento medicamentoso. Em relao aos pacientes que abandonaram o tratamento no grupo de medicamentos, pode-se considerar a intolerncia droga como fator determinante.

Os pacientes apresentaram ndices elevados de diarria, descrita como efeito colateral da droga (19), que pode ter interferido na absoro do frmaco e, conseqentemente, impedindo sua atuao adequada. Uma ltima hiptese que parece pertinente que os pacientes submetidos RV foram previamente orientados a respeito de seus sintomas e sua origem, tornando-os mais tolerantes ao uso do medicamento, mesmo na presena de efeitos colaterais, pois se sentiam mais tranqilos na espera de um resultado teraputico. A relao entre idade e a utilizao da RV nas afeces de etiologia vascular controversa.

Apesar das alteraes vasculares poderem limitar a melhora com a RV (24), os pacientes obtiveram melhora satisfatria com o tratamento. Alm disso, discorda-se de COHEN (1991) (25) e HAMID (1997) (26), que afirmam que os pacientes idosos apresentam sintomas incapacitantes no tolerados e que so refrat rios a qualquer tratamento.

Acreditamos que a RV aplicvel em pacientes de qualquer faixa etria, no havendo limitaes de idade para seu uso.

Os idosos obtm timos resultados quando submetidos a esse tratamento e quanto mais precocemente for a interveno com a RV, melhores sero os resultados obtidos (6,16).

Observamos que o tratamento do idoso por meio de exerccios mais demorado em relao a indivduos mais jovens (2), porm atribu- mos este aspecto ao fato dos idosos apresentarem dificuldades na compreenso e execuo perfeita dos movimentos, secundrias s deficincias cognitivas prprias do envelhecimento. Essas dificuldades ajudam a retardar a melhora, pois h necessidade de maior tempo de treinamento para sua correta integrao no programa de tratamento. CONCLUSES Os pacientes com distrbios do equilbrio de origem vascular tratados com RV exclusiva ou associada pentoxifilina apresentam melhora clnica e diferena significante na variao dos ndices do DHI.

O grupo tratado apenas com pentoxifilina no apresentou melhora clnica ou estatstica na variao dos ndices do DHI.

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* Mestre em Cincias pela FMUSP.
** Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
*** Mestranda em Cincias pela FMUSP.
**** Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***** Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP
Trabalho apresentado no III Congresso Triolgico de ORL no perodo de 8 a 11 de outubro de 2003, no Rio de Janeiro, tendo recebido meno honrosa.
Endereo para correspondncia: Juliana Sznifer . Rua Guaraiva, 553/ apto. 153 . Cidade Mones . So Paulo / SP - CEP: 04569-001 . Telefone: (11) 5507-5405/
9605-8847 . Fax: (11) 3334-0924 . E-mail: julianasznifer@uol.com.br
Artigo recebido em em 25 de fevereiro de 2004. Artigo aceito em 29 de abril de 2004.
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