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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Aspectos Psicolgicos de Indivduos Portadores de Surdez Profunda Bilateral Candidatos ao Implante Coclear
Psychological Aspects of Individuals with Bilateral Profound Hearing Loss Applicant to the Cochlear Implant
Author(s):
Cibely Pedroso Zenari*, Maria Livia Tourinho Moretto**, Helosa Romeiro Nasralla***, Ana Clara Duarte Gavio****, Mara Cristina Souza de Lucia*****, Ricardo Ferreira Bento******, Aroldo Miniti*******.
Palavras-chave:
psicologia, surdez, implante coclear, sofrimento psquico.
Resumo:

Introduo: Os candidatos ao implante coclear so previamente avaliados do ponto de vista mdico, audiolgico e psicolgico. Objetivo: Investigar as experincias emocionais e configuraes inconscientes destes pacientes. Mtodo: Foram estudados 10 adultos candidatos ao implante coclear. Os instrumentos utilizados foram: entrevista preliminar e o Desenho-Estria, que consistiu em cinco produes grfico-verbais espont- neas, alm de uma solicitao para desenharem uma pessoa com problemas. Cada paciente teve sua produo analisada para depois se integrarem em observaes comuns. Resultados: Os pacientes que adquiriram a surdez na infncia tm relacionamentos sociais restritos e sentem-se dependentes. Os sujeitos que ficaram surdos depois de adultos apresentam uma srie de perdas a serem elaboradas para alm da auditiva, como ocupacionais e sociais. Os adultos surdos em decorr ncia de trauma craniano, considerando-se suas histrias de vida e condies da ocorrncia do acidente, demonstraram motivaes inconscientes auto-destrutivas. Concluses: A avaliao psicolgica utilizando a tcnica do Desenho-Estria possibilitou profundas manifestaes emocionais que permitiram a realizao de intervenes que colaboram com o processo de implante, o que confirma a pertinncia da avaliao psicolgica no mbito hospitalar. H a necessidade de intervenes mais amplas com os deficientes auditivos vislumbrando a insero social e a desconstruo de preconceitos.

INTRODUO

O implante coclear um procedimento cirrgico que busca estabelecer o contato sonoro das pessoas com este tipo de surdez. Apesar de desconhecido pela maioria da populao, o implante tem chegado aos ouvidos das pessoas pelos meios de comunicao de massa.

Devido sua importncia assistencial e tecnolgica, os candidatos a este procedimento foram os sujeitos desta pesquisa. Pretende-se com este trabalho contribuir para a prtica e pesquisa psicanaltica no hospital ao investigar experincias emocionais peculiares aos pacientes surdos, candidatos ao implante, assim como compreender algumas de suas configuraes inconscientes.

Tais observaes tm por objetivo final fundamentar intervenes psicolgicas pertinentes ao processo de implante. A seguir, alguns temas importantes para este estudo sero brevemente abordados.

Surdez

Os problemas auditivos so considerados como um distrbio orgnico funcional, afetando cerca de 10% da populao mundial. A falha de audio interfere na compreens o, considerando-se o elo comunicativo transmisso-recepco. O grau de comprometimento varivel e os distrbios de compreenso que estejam presentes desde os primeiros anos de vida acarretam prejuzos na emisso oral (1,2). Os seres humanos se utilizam de diversas formas de expresso para comunicar seus pensamentos, sentimentos, assim como a realidade que os cerca. A linguagem pode ser composta por gestos, sons (fala) e expresses faciais, que servem como veculo de interlocuo entre os sujeitos. A linguagem oral um instrumento composto por smbolos convencionados socialmente que, por sua vez, so tambm constituintes do meio social.

O indivduo que nasceu surdo certamente apresentar dificuldades na aprendizagem da linguagem oral, mas no significa que no poder desenvolv-la (1,3). A surdez pode ser congnita ou adquirida por vrias causas, como por exemplo pelo acometimento de algumas doenas virticas (meningite uma das mais comuns), ingesto de substncias ototxicas, traumas cranianos, etc. A maioria dos tipos e graus de problemas da funo auditiva tem possibilidade de melhora com o uso das prteses de amplificao acstica, porm os portadores das perdas sensoriais profundas somente podem obter ganhos com o implante coclear (4,5). Atravs das informaes que chegam pelos nossos sentidos, inclusive auditivas, o indivduo constri seu mundo, memria, pensamentos, emoes e etc.

A falta de audio no afeta as capacidades intelectuais, mas limita a possibilidade de aquisio de conhecimentos transmitidos oralmente, prejudicando o desenvolvimento do raciocnio abstrato, j que haver dificuldades em formar conceitos simblicos, que no necessitem da explorao concreta dos objetos. Os sujeitos que perderam a audio vivenciam um penoso processo de luto, tendo de se reorganizarem nesta difcil condio, que pode acarretar outras perdas, como ocupacionais e sociais por exemplo.

A forma e o contexto em que se deu a perda auditiva tambm pode interferir na maneira como o indivduo reagir. possvel que surjam sentimentos de isolamento e/ou busca de seus pares, podendo se exacerbar com perdas prolongadas, fazendo com que o indivduo se apresente em certa medida dependente de outras pessoas e/ou instituies especializadas, como intermediadores de sua troca com o mundo.

Algumas das principais conseqncias psicolgicas da perda da audio, tanto na adquirida quanto na congnita, so a vivncia de luto, a depresso e a ansiedade (6,7). Apesar da pertinncia de se levantar estes aspectos ligados surdez, cada acometimento orgnico e/ou sintoma ter um sentido nico para cada sujeito, de acordo com as caractersticas individuais e de personalidade.

Portanto, cada sujeito atribui um significado para a prpria deficincia (8,9). As pessoas portadoras de surdez experienciam muitas dificuldades no seu dia-a-dia, que so ainda maiores por serem consideradas incapazes pela maioria das pessoas, como uma marca que encobre sua individualidade, enquanto sujeitos constitudos subjetiva e socialmente. Este tipo de representao social agregada a muitos dos deficientes est serventia do social para que o desconhecido, o estranho, se transforme em algo familiar, uma vez que muitas ansiedades so suscitadas frente ao diferente, ao no familiar (10-12).

O Implante Coclear

Nos casos de surdez profunda bilateral, as clulas sensoriais da cclea so danificadas, fazendo com que as percepes sonoras no cheguem ao crebro. O implante coclear composto por uma parte interna implantada cirurgicamente, contendo eletrodos que estimularo as terminaes nervosas da cclea; e a parte externa, contendo microfone, processador de fala e antena, que transmitir o som codificado eletronicamente para a parte interna do implante.

Desta forma a estimulao sonora chegar ao crebro (4,13). Os benefcios so de propiciar o contato sonoro ao indivduo e melhorar consequentemente sua qualidade comunicativa. No entanto, o novo som proporcionado pelo implante no igual ao que ouvimos, nem to ntido e diferenciado, fazendo com que o sujeito tenha que aprender a dar sentido a este estmulo auditivo. Estes resultados tambm no so imediatos, pois o processador de fala s ligado aproximadamente um ms aps a cirurgia.

Deixar o paciente informado sobre esses aspectos uma das preocupaes da equipe (11). Para a surdez profunda bilateral, o implante se apresenta como nico recurso reconhecido como tratamento padro, porm no deve ser considerado como cura. H vrios centros no mundo que realizam o implante coclear em adultos e crianas (4,14). Para que o paciente se torne um candidato ao implante h critrios mdicos, audiolgicos, sociais e psicol gicos, buscando-se o melhor aproveitamento do recurso. Todos os pacientes participam de uma avaliao psicol- gica para verificar a ausncia de comprometimento intelectual, neurolgico e de traos psicticos, condies afetivo-emocionais, noo de realidade do recurso, expectativas, motivao e continncia familiar (5,7). Pesquisas sobre a qualidade de vida dos implantados so unnimes em relao aos resultados positivos em todos os aspectos investigados, tanto para os pacientes como para os familiares. Conclui-se, ento, que no h influncia dos fatores etiolgicos da surdez nesta percepo.

A probabilidade grande dos sujeitos sentirem-se melhor, apesar da influncia que as expectativas exercem nesta avaliao feita pelo paciente e famlia (15,16). Em estudos sobre efeitos psicolgicos dos pacientes implantados foram observados resultados positivos no que se refere aos aspectos cognitivos, emocionais e relacionais. O seguimento de pacientes implantados por 18 meses mostrou diminuio de sentimentos de depresso, desconfian a, solido e ansiedade em situaes sociais (17,18).

CASUSTICA E MTODO

Este trabalho foi desenvolvido dentro do Projeto Multisetorial Temtico Sofrimento Fsico e Emocional: em estudo psicanaltico em diferentes especialidades mdicas (19), realizado pela Diviso de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. A pesquisa foi realizada com a participao de 10 pacientes surdos profundos, candidatos ao implante coclear na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Instituto Central do Hospital das Clnicas FMUSP, maiores de 18 anos, de ambos os sexos e quando encaminhados para avaliao psicolgica de rotina. O primeiro procedimento foi uma entrevista semidirigida, na qual foram pesquisadas, entre outros aspectos, as histrias de vida e da doena.

Como procedimento principal foi utilizado o Desenho-Estria (20), por meio do qual foram solicitadas 5 produes grficas espontneas seguidas de estria e mais uma produo temtica (21), sendo solicitado aos pacientes que desenhassem uma pessoa com problemas. O Desenho-Estria uma tcnica que permite vrias modalidades de avaliao e interpretao, sendo feita neste trabalho a livre inspeo do material (sem inteno pr-determinada), como aluso ao conceito freudiano de ateno flutuante

que o profissional com abordagem psicanaltica adota frente ao que o paciente manifesta (22). As produes, tanto o desenho como a estria, so compreendidas como unidades indissolveis de comunica- o que o sujeito faz ao psiclogo.

Depois da anlise das produes, houve a formulao de snteses psicodinmicas de cada sujeito. Essas ltimas foram articuladas entre si e integradas com os dados da entrevista (20-23).

RESULTADOS E DISCUSSO

Os 10 pacientes da amostra se encaixaram numa faixa etria de 21 a 59 anos (40% entre 31 e 40 anos); 6 deles do sexo masculino e 4 do feminino; 6 pacientes solteiros e 4 casados. Metade deles (50%) se concentrou com escolaridade entre ensino fundamental e mdio, incompleto ou no.

Um paciente nunca havia estudado e 2 deles tinham nvel superior completo. A situao ocupacional foi de 4 pacientes afastados ou aposentados em funo da surdez, 2 desempregados, 2 empregados, 1 dona de casa e 1 estudante.

Isto nos d uma certa dimenso do quanto a deficincia auditiva pode restringir a vida produtiva e de trabalho das pessoas e, assim, constituir-se como um nus social sob determinados pontos de vista, como BENTO et al j haviam mencionado (4). A maioria (80%) havia perdido a audio h mais de 3 anos e somente 2 deles h menos de um ano. No entanto, a parte da entrevista com questes abertas revelou que o tempo de surdez dos pacientes estudados variou de aproximadamente 6 meses a 30 anos, no havendo nenhum surdo congnito.

Alguns dos que eram deficientes auditivos h muito tempo j haviam tentado outros tratamentos e servios mdicos. Estas informaes sobre a heterogeneidade da amostra refletem o grande alcance do implante coclear, que no se reserva a perfis etrios ou de alguma outra natureza populacional, assim como exposto por BENTO et al (5). Apesar de conhecerem os limites do implante coclear em relao transformao ou codificao do som, a expectativa de 40% do grupo analisado foi de cura e 60% esperava melhorar bastante.

Isso nos faz pensar em certa dose de idealizao sobre os resultados do implante, o que pode ser necessrio, em certa medida, para que os pacientes possam apostar no tratamento. Mesmo ainda em processo de avaliao para o implante, os pacientes se encontraram com bons nveis de satisfao sobre o tratamento (60% consideraram timo e 40% consideraram bom). Um dos fatores que podemos considerar a significativa ateno recebida pelo paciente e familiares dos diversos profissionais envolvidos j neste momento inicial do processo.

Isso pode proporcionar sentimentos de segurana e confiana em relao ao implante e aos membros da equipe. Muitos sujeitos do grupo demonstraram, atravs do Desenho-Estria, que no se encontravam to bem do ponto de vista emocional quanto pretendiam demonstrar e dizer durante a entrevista, o que confere ao instrumento importante validade na investigao de aspectos profundos da personalidade, fornecendo dados sobre a dinmica emocional do sujeito. Os pacientes que esto em momentos de exacerbado sofrimento so encaminhados para psicoterapia, dentro ou fora do hospital, considerando-se que muitos deles so de outras cidades ou estados.

Porm, o atendimento psicolgico com foco nas dificuldades emocionais trazidas pelo paciente pode ocorrer nas repetidas vindas ao hospital e se estender ao perodo ps-implante. H um espao de escuta

psicolgica reservada aos familiares, inicialmente com o objetivo de avaliao e depois como forma de ajuda a possveis dificuldades ao lidarem com o membro da famlia surdo.

Pode acontecer de diversas maneiras, tanto em encontros familiares como grupais, para que, atravs da troca de experincias semelhantes, possam ser vistas e exercitadas outras idias e atitudes frente situao. Ao nos aprofundarmos no material clnico produzido, os pacientes foram subdivididos nos seguintes grupos:

Surdez durante a Infncia

Este grupo foi composto por 4 sujeitos da amostra que ficaram surdos por diferentes causas durante a infncia, portanto, h um tempo significativo.

Apresentavam boa leitura labial e expressavam-se bem verbalmente, na sua maioria. Uma das diferenas em relao aos que ficaram surdos quando adultos que estas pessoas se constituram subjetivamente como surdos, tendo suas dificuldades de comunicao muito mais integradas sua identidade, esta definida como a maneira pela qual o sujeito se v, incluindo o senso das suas habilidades pessoais, necessidades, valores, aspiraes e etc (24). Portanto, isso influenciar na forma como se apresentam ao mundo. Suas produes grfico-verbais apresentaram semelhan as na seqncia dos temas, ou seja, dos assuntos que os desenhos e as estrias trouxeram.

Os sujeitos retrataram seus desejos de proteo, amor e autonomia. Alguns deles tambm representaram as foras que impedem, de certa forma, a realizao destes desejos, como medo (fator interno) ou circunstncias independentes da prpria vontade (fator externo).

Outros demonstraram aguardar o que querem ou necessitam, evidenciando uma postura passiva tambm presente em outras situaes, o que nos remete aos achados referentes depresso ligada surdez (6,18). Na produo temtica (pessoa com problemas) os sujeitos retrataram pessoas que, por algum motivo, dependiam de algum ou de algo, portanto, representaram, de alguma forma, falta de autonomia. possvel que estejam falando dos seus prprios sentimentos de dependncia e pouca autonomia relacionados surdez.

Dois exemplos claros so de um desenho que continha uma criana que sofrera um acidente e vivia desde ento em uma cadeira de rodas; e outro desenho com uma pessoa que perdera o brao.

Os problemas das pessoas desenhadas nessa produ- o temtica eram visveis (como podemos observar nos exemplos citados), em contraponto surdez, uma defici- ncia no visvel que s pode ser percebida por outras pessoas atravs do contato pessoal e, s vezes, nem assim, uma vez que alguns deles so extremamente adaptados s formas de comunicao vigentes por meio de leitura labial. Ser que estavam tentando mostrar como se sentem diante do meio social onde no so reconhecidos como surdos primeira vista? De acordo com os dados das entrevistas, estes sujeitos mostraram contatos sociais muitas vezes restritos aos familiares.

Talvez porque seja angustiante lidar com pessoas ouvintes, uma vez que nestas circunstncias freqentemente se deparam com a dificuldade de comunica o de maneira direta. Isso tudo nos reporta dinmica familiar desses pacientes que tambm contribui, muitas vezes, para a manuteno da falta de autonomia, mesmo que no exista tal inteno deliberada.

Para LACERDA (25) o que torna a vida de uma criana deficiente mais difcil no o dficit em si, mas o modo como as pessoas reagem a essa deficincia.

Surdez durante a Vida Adulta

Dos 10 pacientes da amostra, 6 ficaram surdos durante a fase adulta de suas vidas. Dentre eles, houveram 2 por traumatismo craniano, nos quais surgiram traos peculiares. Em relao aos 4 demais, cuja surdez se deu por outras causas, tambm pudemos agrup-los por questes prprias.

Isso nos fez subdividir este grupo como segue:

Por Traumatismo Craniano

Estes 2 pacientes retrataram na entrevista e atravs do Desenho-Estria repetidos acidentes em suas vidas, perdas significativas e vivncias marcadas por sofrimento. As circunstncias dos acidentes que provocaram a surdez eram em si arriscadas e perigosas, evidenciando pouco cuidado consigo mesmo. Ambos eram aposentados e da mesma faixa etria, portanto vivendo momentos de vida semelhantes.

A rapidez e facilidade de adaptao surdez e dificuldade de desenvolvimento da leitura labial que pudemos observar em um desses casos nos sugeriu benef cios secundrios atravs dela. Essas constataes nos fizeram pensar sobre uma hipottica intencionalidade envolvida na situao do acidente. Talvez isso represente possveis desejos autodestrutivos decorrentes de sentimentos de culpa inconscientes (26).

Por Outras Causas

As produes dos 4 pacientes deste grupo retrataram fatos da prpria vida, atuais e passados, transitando por uma grande diversidade de temas e assuntos, talvez como tentativa de relembrar o tempo em que ouviam e, portanto, resgatar a condio de ouvintes. Apresentaram, de forma direta, o implante e a surdez, atribuindo-lhes grande importncia. Porm, algumas vezes consideraram o implante como soluo mgica , reafirmando as respostas do questionrio sobre as expectativas de cura. possvel que nesse grupo esses desejos sejam mais gritantes pelo fato dos pacientes se lembrarem nitidamente como ouvir, principalmente para os que haviam perdido a audio h alguns meses apenas. A perda auditiva acarretou em suas vidas outras perdas importantes, como do trabalho e vida social mais ampla por exemplo, o que lhes conferiu menos autonomia, fazendo com que passassem por um processo de luto (6).

Os pacientes que haviam perdido h pouco tempo a audio ainda passavam por um processo de elaborao psquica da nova condio, que podia ser observada pela sensao de sentirem-se perdidos ou sem saber o que fazer.

Uma ilustrao muito clara deste momento se reproduz na estria de um desenho relatada por uma paciente:

A histria da mulher que vivia feliz, a um dia ficou doente e perdeu a audio, e fica triste porque quer ouvir a voz do marido, do filho e de todos que rodeiam ela, que ama... Alguns deles, diferentemente do grupo anterior, apresentaram pouca habilidade de leitura labial, independentemente do tempo de surdez.

Assim, pode-se observar que o desenvolvimento ou no desta capacidade se mostrou como sinal de aceitao e adaptao surdez e no relacionado necessariamente ao tempo transcorrido aps a perda auditiva. As pessoas que ficaram surdas quando adultas, ao menos nesta pequena amostra, se mostraram mais propensas a constiturem a falta de audio como um problema em suas vidas, portanto fonte de sofrimento psquico. Muitos deles se colocam como incapazes de voltar ao trabalho e/ou vida social anteriormente estabelecida. Talvez porque eles mesmos tenham que desconstruir a prpria imagem de incapazes que se agrega sua condio e concebam que, apesar de tudo, so a mesma pessoa, com as mesmas habilidades e meio afetivo-social. A surdez nos parece representada como restritiva, aprisionando- os em si mesmos, levantando uma barreira entre eles e o mundo. Atravs deste trabalho, pudemos observar a maneira que as variveis individuais se integram ao processo do implante, competindo a toda equipe intervenes amplas que favoream o processo de avaliao e cirurgia, o que pode se refletir positivamente nos resultados percebidos pelo sujeito implantado.

Futuros estudos psicolgicos comparando os pacientes pr e ps-implante seriam muito interessantes para um melhor dimensionamento do tipo de mudana subjetiva acarretada. Ressaltamos a importncia da manuteno de pol ticas pblicas que colaborem com a equiparao social de oportunidades para os deficientes em geral - por exemplo, a incluso de portadores de deficincia em empresas e escolas - o que pode minimizar seus sentimentos de inferioridade e isolamento.

CONCLUSES

As restries impostas pela surdez no necessariamente so geradoras exclusivas de sofrimento psquico, pois a forma que a deficincia auditiva encarada pelo paciente reflexo do modo de funcionamento geral de sua personalidade. O sofrimento e significaes feitas pelos indivduos quanto surdez e ao tratamento por meio do implante dependeram das caractersticas psicolgicas e condies da perda auditiva, o que confirma a pertinncia de avaliar estes aspectos emocionais no mbito hospitalar.

A avaliao psicolgica utilizando a tcnica do Desenho-Estria possibilitou profundas manifestaes emocionais que permitiram, dentro dos limites do momento psicodiagnstico, a realizao de intervenes que puderam colaborar com o processo de implante como um todo.

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* Psicloga Especialista em Psicologia em Hospital Geral pelo Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Psicloga da Diviso de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
*** Psicloga da Diviso de Psicologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
**** Orientadora Geral do Projeto Multisetorial Temtico da Diviso de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
***** Diretora da Diviso de Psicologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
****** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
******* Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho realizado na Diviso de Psicologia e Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Trabalho apresentado no II Congresso Interamericano de Psicologia da Sade: corpo e (in) satisfao, em 21/06/2003, em So Paulo, tendo recebido Meno Honrosa.
Endereo para correspondncia: Cibely P. Zenari . Rua Paulistnia, 593 . So Paulo / SP . 05440-001
Telefax.: (11) 3816-3780 . E-mail: cibelypzenari@hotmail.com
Artigo recebido em 10 de maio de 2004. Artigo aceito em 03 de junho de 2004.
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