INTRODUÇÃO

O papiloma invertido foi primeiramente descrito por WARD em 1854 (1). Tem incidência em torno de 1,5 caso por 100.000 habitantes e corresponde a 0,5-7% de todos os tumores nasais (2). Ocorre principalmente entre a 5ª e 6ª décadas de vida, com predomínio masculino (3). A etiologia do papiloma invertido não é clara. Alergia, sinusite crônica, pólipos nasais e carcinógenos ambientais são possíveis fatores associados, sendo o Papiloma Vírus Humano (HPV) o agente mais aceito como fator etiológico (4,5). O papiloma invertido tem um padrão de crescimento endofítico, ou seja, da superfície epitelial para o estroma (6), surgindo geralmente como uma massa polipóide unilateral na fossa nasal.

Apesar de benigno à histologia, é localmente agressivo levando à erosão e destruição óssea, assim como alargamento do complexo óstio-meatal. Tem altos índices de recorrência e 7 a 15% dos casos estão relacionados a tumores malignos, sendo o carcinoma de células escamosas o tipo histológico mais freqüente (6). A maioria dos casos de papiloma invertido é unifocal, podendo haver envolvimento multifocal em até 4% dos pacientes (7). O acometimento bilateral é descrito em 0 a 13% dos casos na literatura, ocorrendo principalmente por extensão da doença de uma fossa nasal para a fossa contralateral através do septo nasal (8). Raramente, pode ocorrer passagem para o outro lado pelas paredes do esfenóide ou haver lesões independentes em cada lado (9). O papiloma invertido origina-se mais freqüentemente da parede lateral do nariz, ao nível do meato médio. Em 89% dos casos há envolvimento da fossa nasal associado aos seios paranasais (8). Em apenas 5% dos pacientes há acometimento sinusal exclusivo, em geral ocorrendo nos seios maxilar e etmoidal (6).

O envolvimento isolado do seio esfenóide é extremamente raro, com menos de 10 casos relatados. Os autores apresentam um caso de papiloma invertido isolado de seio esfenóide, discutindo seu quadro clínico, aspectos diagnósticos e terapêuticos relevantes.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 15 anos, com queixa de cefaléia à esquerda persistente há quatro anos, com aumento de intensidade nas últimas semanas. Sem queixas de obstrução, secreção nasal, diplopia ou redução de acuidade visual.

A rinoscopia anterior e exame endoscópico nasal encontravam-se sem alterações, assim como o exame neurológico de pares cranianos. Na tomografia computadorizada de seios paranasais foi visualizada massa com padrão de partes moles isolada em seio esfenoidal esquerdo com erosão óssea completa da parede lateral deste seio (Figura 1).

A ressonância magnética de seios paranasais confirmou os achados da tomografia (Figura 2). O paciente foi submetido a etmoidectomia e esfenoidectomia esquerda endoscópica, encontrando-se um tecido mole, friável e polipóide em região lateral do seio esfenóide. Foi realizada excisão completa da massa e o material foi enviado para exame anátomo-patológico.

A histologia foi compatível com papiloma invertido. Na evolução houve remissão da cefaléia, sendo realizado seguimento do paciente por seis anos, sem evidências clínicas de recidiva.

As tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas de controle no sexto mês (Figura 3) e quarto ano (Figura 4) pósoperat ório não mostraram sinais de lesão.

DISCUSSÃO

O papiloma invertido, classicamente tem origem na parede lateral do nariz, principalmente na região do meato médio, havendo envolvimento dos seios maxilar e etmoidal secundariamente. O quadro clínico geralmente é composto por obstrução nasal unilateral, epistaxe e rinorréia (6). O acometimento isolado do seio esfenóide é raro, tanto por doenças inflamatórias como tumorais (10). Cefaléia é o sintoma inicial principal, descrita como vaga, de difícil caracterização e refratária a tratamento clínico. A cefaléia está presente em 70-90% casos (10,11), dado concordante com o relato do paciente apresentado. Distúrbio visual é a segunda queixa mais freqüente em lesões isoladas de seio esfenóide, secundário a envolvimento do nervo óptico, que é o nervo craniano mais acometido (10).

Outros pares cranianos também podem estar envolvidos como o VI, V e III (ordem decrescente), manifestando-se com diplopia, dor facial e ptose palpebral (10,12).

O acometimento de nervo craniano que não o II, III, V e VI é sinal de doença maligna (10). Além disso, há uma maior dificuldade diagnóstica destas lesões, sendo necessários exames radiológicos como tomografia computadorizada ou ressonância magnética de seios paranasais, uma vez que os achados de exame físico e endoscópico são mínimos (10). O paciente descrito apresentava endoscopia nasal sem alterações. Foi através da Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética de seios paranasais que se obteve a suspeita clínica.

O diagnóstico diferencial inclui sinusite aguda, crônica ou fúngica, cisto de retenção, mucocele, neoplasia benigna, maligna e metastática, displasia fibrosa, fibroma ossificante, corpo estranho, encefalocele, aneurisma de artéria carótida interna (10,11) e pólipo esfeno-coanal (13). Histologicamente, o papiloma invertido apresenta uma superfície epitelial hipercelular invadindo o estroma com infiltrado inflamatório e microcistos.

Atipia celular e mitoses são incomuns e a membrana basal permanece intacta, atestando sua benignidade (14). Entretanto, por ser localmente agressivo, haver alto índice de recidiva e associação com tumor maligno, o tratamento deve ser rigoroso com remoção completa do tumor e periósteo adjacente. Excisão transnasal, cirurgia de Caldwell-Luc e rinotomia lateral com maxilectomia medial são opções de tratamento (6). Remoção endoscópica é o procedimento de escolha de muitos autores, principalmente nos casos de doença mais limitada (6). Ultimamente, em nosso serviço, tem-se utilizado técnicas endoscópicas sempre que possível.

O paciente relatado foi submetido a cirurgia endoscópica segundo técnica descrita por Voegels (15) com remoção completa do tumor. A terapêutica ideal para papiloma invertido restrito ao seio esfenóide ainda não está estabelecida, mas no presente caso, a abordagem endoscópica com remoção completa do tumor apresentou resultado favorável, sem sinais de recorrência nos seis anos de acompanhamento.

COMENTÁRIOS FINAIS

Apesar de raro, o papiloma invertido deve ser considerado no diagnóstico diferencial de massa isolada em seio esfenóide. Os principais sintomas são cefaléia, distúrbio visual e alteração de outros pares cranianos. Os exames de imagem são essenciais no diagnóstico, que é confirmado através do anátomo-patológico. A abordagem cirúrgica endoscópica mostrou-se favorável e mais conservadora, prevenindo a morbidade e complicações associadas a técnicas mais agressivas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ward N. A Mirror of the Practice of Medicine and Surgery in the Hospitals of London: London Hospital. Lancet 1854;2: 480-482.
2. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted Papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105:228-288.
3. Voegels RL, Angélico Jr FV, Moraes FV, Kii MA, Medeiros FW, Sennes LU, Butugan O. Papilomas Invertidos: Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev Bras Otorrinolaringol 2000; 66(1): 18-21.
4. Judd R, Zaki SR, Coffield LM. Sinonasal Papillomas and Human Papilloma Virus: Sinonasal Papillomavirus 11 Detected in Fungiform Schneiderian Papillomas by In Situ Hybridization and Polymerase Chain Reaction. Human Pathology 1991; 22: 520-526.
5. Peters BW, O´Reillly RC, Willcox Jr TO, Rao VM, Lowry LD, Keane WM. Inverted Papilloma Isolated to the Sphenoid Sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(6): 771-777.
6. Lee JT, Bhuta S, Lufkin R, Castro DJ. Isolated Inverting Papilloma of the Sphenoid Sinus. Laryngoscope 2003; 113:41-44.
7. Chee LWJ, Sethi DS. The Endoscopic Managemente of Sinonasal Inverted Papillomas. Clin Otolaryngol 1999; 24:61-66.
8. Han JK, Smith TL, Loehrl T, Toohill RJ, Smith MM. An Evolution in the Management of Sinonasal Inverting Papilloma. Laryngoscope 2001; 111(8): 1395-1400.
9. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic Surgical Treatment of Nasal and Paranasal Sinus Inverted Papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109: 988-995.
10. Lawson W, Reino AJ. Isolated Sphenoid Sinus Disease: an Analysis of 132 cases. Laryngoscope 1997; 107: 1590-1595.
11. Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation and Surgical Management of Isolated Sphenoid Sinus Disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(12):1413-1419.
12. Pádua FGM, Perez SM, Goto E, Voegels RL, Butugan O. Rinossinusite Esfenoidal Aguda e Acometimento do Terceiro Par Craniano- Relato de Caso e Revisão da Literatura. Rev Bras Otorrinolaringol: In Press.
13. Lessa MM, Voegels RL, Pádua FGM, Wiickmann C, Romano F, Butugan O. Sphenochoanal Polyp: Diagnose and Treatment. Rhinology 2002; 40:215-216.
14. Segal K, Atar E, Har-El G, Mor C, Sidi J. Inverting Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses. Laryngoscope 1986; 96:394-398.
15. Voegels RL. Cirurgia Endoscópica dos Seios Paranasais. Arq Otorrinolaringol 1997; 1(1): 15-18.

* Professor Associado da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Fellow de Cirurgia Endoscópica Endonasal da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
*** Médico Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Richard Louis Voegels . Rua Enéas Carvalho de Aguiar, 255 - 6º andar . sala 6021 . São Paulo . SP - Brasil . CEP: 05403-000 .
Telefax: (11) 3088-0299 . E-mail: rvoegels@attglobal.net
Artigo recebido em 15 de novembro de 2003. Artigo aceito em 24 de abril de 2004.