Title
Search
All Issues
10
Ano: 2004  Vol. 8   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
Papiloma Invertido Isolado de Seio Esfenide: Relato de Caso
Isolated Inverting Papilloma of the Sphenoid Sinus: A Case Report
Author(s):
Richard Louis Voegels*, Francini Grecco de Melo Pdua**, Guilherme de Toledo Leme Constantino***, Luiz Ubirajara Sennes*, Ricardo Ferreira Bento*.
Palavras-chave:
cirurgia endoscpica endonasal, papiloma invertido, seio esfenide, tumor benigno, seios paranasais.
Resumo:

Introduo: O papiloma invertido nasossinusal um tumor benigno e localmente agressivo. Origina-se, geralmente, da parede lateral do nariz, havendo acometimento da fossa nasal associado aos seios maxilar e etmoidal principalmente. O papiloma invertido isolado de seio esfenide extremamente raro. Objetivo e Relato do Caso: Relatar um caso de papiloma invertido isolado de seio esfenide tratado com remoo endoscpica completa do tumor, discutindo seus aspectos diagnsticos e teraputicos. Concluses: O papiloma invertido deve ser considerado no diagnstico diferencial de massa isolada em seio esfenide. Em geral, o quadro clnico composto por cefalia, alteraes visuais e disfuno de outros pares cranianos. Exames de imagem e antomo-patolgico so essenciais para o diagnstico. A abordagem endoscpica uma opo mais conservadora e efetiva no tratamento destas leses.

INTRODUO

O papiloma invertido foi primeiramente descrito por WARD em 1854 (1). Tem incidncia em torno de 1,5 caso por 100.000 habitantes e corresponde a 0,5-7% de todos os tumores nasais (2). Ocorre principalmente entre a 5 e 6 dcadas de vida, com predomnio masculino (3). A etiologia do papiloma invertido no clara. Alergia, sinusite crnica, plipos nasais e carcingenos ambientais so possveis fatores associados, sendo o Papiloma Vrus Humano (HPV) o agente mais aceito como fator etiolgico (4,5). O papiloma invertido tem um padro de crescimento endoftico, ou seja, da superfcie epitelial para o estroma (6), surgindo geralmente como uma massa polipide unilateral na fossa nasal.

Apesar de benigno histologia, localmente agressivo levando eroso e destruio ssea, assim como alargamento do complexo stio-meatal. Tem altos ndices de recorrncia e 7 a 15% dos casos esto relacionados a tumores malignos, sendo o carcinoma de clulas escamosas o tipo histolgico mais freqente (6). A maioria dos casos de papiloma invertido unifocal, podendo haver envolvimento multifocal em at 4% dos pacientes (7). O acometimento bilateral descrito em 0 a 13% dos casos na literatura, ocorrendo principalmente por extenso da doena de uma fossa nasal para a fossa contralateral atravs do septo nasal (8). Raramente, pode ocorrer passagem para o outro lado pelas paredes do esfenide ou haver leses independentes em cada lado (9). O papiloma invertido origina-se mais freqentemente da parede lateral do nariz, ao nvel do meato mdio. Em 89% dos casos h envolvimento da fossa nasal associado aos seios paranasais (8). Em apenas 5% dos pacientes h acometimento sinusal exclusivo, em geral ocorrendo nos seios maxilar e etmoidal (6).

O envolvimento isolado do seio esfenide extremamente raro, com menos de 10 casos relatados. Os autores apresentam um caso de papiloma invertido isolado de seio esfenide, discutindo seu quadro clnico, aspectos diagnsticos e teraputicos relevantes.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 15 anos, com queixa de cefalia esquerda persistente h quatro anos, com aumento de intensidade nas ltimas semanas. Sem queixas de obstruo, secreo nasal, diplopia ou reduo de acuidade visual.

A rinoscopia anterior e exame endoscpico nasal encontravam-se sem alteraes, assim como o exame neurolgico de pares cranianos. Na tomografia computadorizada de seios paranasais foi visualizada massa com padro de partes moles isolada em seio esfenoidal esquerdo com eroso ssea completa da parede lateral deste seio (Figura 1).

A ressonncia magntica de seios paranasais confirmou os achados da tomografia (Figura 2). O paciente foi submetido a etmoidectomia e esfenoidectomia esquerda endoscpica, encontrando-se um tecido mole, frivel e polipide em regio lateral do seio esfenide. Foi realizada exciso completa da massa e o material foi enviado para exame antomo-patolgico.

A histologia foi compatvel com papiloma invertido. Na evoluo houve remisso da cefalia, sendo realizado seguimento do paciente por seis anos, sem evidncias clnicas de recidiva.

As tomografias computadorizadas e ressonncias magnticas de controle no sexto ms (Figura 3) e quarto ano (Figura 4) psoperat rio no mostraram sinais de leso.









DISCUSSO

O papiloma invertido, classicamente tem origem na parede lateral do nariz, principalmente na regio do meato mdio, havendo envolvimento dos seios maxilar e etmoidal secundariamente. O quadro clnico geralmente composto por obstruo nasal unilateral, epistaxe e rinorria (6). O acometimento isolado do seio esfenide raro, tanto por doenas inflamatrias como tumorais (10). Cefalia o sintoma inicial principal, descrita como vaga, de difcil caracterizao e refratria a tratamento clnico. A cefalia est presente em 70-90% casos (10,11), dado concordante com o relato do paciente apresentado. Distrbio visual a segunda queixa mais freqente em leses isoladas de seio esfenide, secundrio a envolvimento do nervo ptico, que o nervo craniano mais acometido (10).

Outros pares cranianos tambm podem estar envolvidos como o VI, V e III (ordem decrescente), manifestando-se com diplopia, dor facial e ptose palpebral (10,12).

O acometimento de nervo craniano que no o II, III, V e VI sinal de doena maligna (10). Alm disso, h uma maior dificuldade diagnstica destas leses, sendo necessrios exames radiolgicos como tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de seios paranasais, uma vez que os achados de exame fsico e endoscpico so mnimos (10). O paciente descrito apresentava endoscopia nasal sem alteraes. Foi atravs da Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica de seios paranasais que se obteve a suspeita clnica.

O diagnstico diferencial inclui sinusite aguda, crnica ou fngica, cisto de reteno, mucocele, neoplasia benigna, maligna e metasttica, displasia fibrosa, fibroma ossificante, corpo estranho, encefalocele, aneurisma de artria cartida interna (10,11) e plipo esfeno-coanal (13). Histologicamente, o papiloma invertido apresenta uma superfcie epitelial hipercelular invadindo o estroma com infiltrado inflamatrio e microcistos.

Atipia celular e mitoses so incomuns e a membrana basal permanece intacta, atestando sua benignidade (14). Entretanto, por ser localmente agressivo, haver alto ndice de recidiva e associao com tumor maligno, o tratamento deve ser rigoroso com remoo completa do tumor e peristeo adjacente. Exciso transnasal, cirurgia de Caldwell-Luc e rinotomia lateral com maxilectomia medial so opes de tratamento (6). Remoo endoscpica o procedimento de escolha de muitos autores, principalmente nos casos de doena mais limitada (6). Ultimamente, em nosso servio, tem-se utilizado tcnicas endoscpicas sempre que possvel.

O paciente relatado foi submetido a cirurgia endoscpica segundo tcnica descrita por Voegels (15) com remoo completa do tumor. A teraputica ideal para papiloma invertido restrito ao seio esfenide ainda no est estabelecida, mas no presente caso, a abordagem endoscpica com remoo completa do tumor apresentou resultado favorvel, sem sinais de recorrncia nos seis anos de acompanhamento.

COMENTRIOS FINAIS

Apesar de raro, o papiloma invertido deve ser considerado no diagnstico diferencial de massa isolada em seio esfenide. Os principais sintomas so cefalia, distrbio visual e alterao de outros pares cranianos. Os exames de imagem so essenciais no diagnstico, que confirmado atravs do antomo-patolgico. A abordagem cirrgica endoscpica mostrou-se favorvel e mais conservadora, prevenindo a morbidade e complicaes associadas a tcnicas mais agressivas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ward N. A Mirror of the Practice of Medicine and Surgery in the Hospitals of London: London Hospital. Lancet 1854;2: 480-482.
2. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted Papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105:228-288.
3. Voegels RL, Anglico Jr FV, Moraes FV, Kii MA, Medeiros FW, Sennes LU, Butugan O. Papilomas Invertidos: Aspectos Clnicos e Cirrgicos. Rev Bras Otorrinolaringol 2000; 66(1): 18-21.
4. Judd R, Zaki SR, Coffield LM. Sinonasal Papillomas and Human Papilloma Virus: Sinonasal Papillomavirus 11 Detected in Fungiform Schneiderian Papillomas by In Situ Hybridization and Polymerase Chain Reaction. Human Pathology 1991; 22: 520-526.
5. Peters BW, OReillly RC, Willcox Jr TO, Rao VM, Lowry LD, Keane WM. Inverted Papilloma Isolated to the Sphenoid Sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(6): 771-777.
6. Lee JT, Bhuta S, Lufkin R, Castro DJ. Isolated Inverting Papilloma of the Sphenoid Sinus. Laryngoscope 2003; 113:41-44.
7. Chee LWJ, Sethi DS. The Endoscopic Managemente of Sinonasal Inverted Papillomas. Clin Otolaryngol 1999; 24:61-66.
8. Han JK, Smith TL, Loehrl T, Toohill RJ, Smith MM. An Evolution in the Management of Sinonasal Inverting Papilloma. Laryngoscope 2001; 111(8): 1395-1400.
9. Stankiewicz JA, Girgis SJ. Endoscopic Surgical Treatment of Nasal and Paranasal Sinus Inverted Papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109: 988-995.
10. Lawson W, Reino AJ. Isolated Sphenoid Sinus Disease: an Analysis of 132 cases. Laryngoscope 1997; 107: 1590-1595.
11. Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation and Surgical Management of Isolated Sphenoid Sinus Disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(12):1413-1419.
12. Pdua FGM, Perez SM, Goto E, Voegels RL, Butugan O. Rinossinusite Esfenoidal Aguda e Acometimento do Terceiro Par Craniano- Relato de Caso e Reviso da Literatura. Rev Bras Otorrinolaringol: In Press.
13. Lessa MM, Voegels RL, Pdua FGM, Wiickmann C, Romano F, Butugan O. Sphenochoanal Polyp: Diagnose and Treatment. Rhinology 2002; 40:215-216.
14. Segal K, Atar E, Har-El G, Mor C, Sidi J. Inverting Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses. Laryngoscope 1986; 96:394-398.
15. Voegels RL. Cirurgia Endoscpica dos Seios Paranasais. Arq Otorrinolaringol 1997; 1(1): 15-18.

* Professor Associado da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Fellow de Cirurgia Endoscpica Endonasal da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
*** Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Richard Louis Voegels . Rua Enas Carvalho de Aguiar, 255 - 6 andar . sala 6021 . So Paulo . SP - Brasil . CEP: 05403-000 .
Telefax: (11) 3088-0299 . E-mail: rvoegels@attglobal.net
Artigo recebido em 15 de novembro de 2003. Artigo aceito em 24 de abril de 2004.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024