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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Angina de Ludwig: Tratamento Cirrgico Minimamente Invasivo e Guiado por Ultra-sonografia Cervical
Ludwig.s Angina: Minimally Invasive Surgical Treatment Guided by Cervical Ultrasonography
Author(s):
Marcelo Miguel Hueb*, Luiz Marcondes Borges **, Leonardo Rodrigues de Oliveira***.
Palavras-chave:
angina de Ludwig, tratamento cirrgico, ultra-sonografia.
Resumo:

Introduo: A angina de Ludwig um processo infecto-inflamatrio que acomete o assoalho da boca e o pescoo, com marcado edema tecidual, ocasionando severas dificuldades respiratrias e de deglutio, trismo e toxemia, podendo ter evoluo fatal. A etiologia predominantemente associada a infeces dentrias, exodontias ou traumas orais, sendo de bacteriologia polimicrobiana. O diagnstico clnico e a avaliao por imagem geralmente feita por radiografias simples e pela tomografia computadorizada, sendo a ultra-sonografia pouco utilizada. O tratamento constitui-se na manuteno de via rea patente, antibioticoterapia precoce, hidratao e eventualmente procedimentos cirrgicos agressivos, em casos de evoluo desfavorvel. Objetivo: Revisar a experincia dos autores no tratamento cirrgico de 14 casos de angina de Ludwig complicada com abscessos cervicais, no perodo de 1998 a 2002, utilizando-se tcnica cirrgica minimamente invasiva, guiada por ultra-sonografia cervical. Mtodos: A avaliao de imagem consistiu em ultra-sonografia e a drenagem cirrgica foi feita por incises cervicais mnimas e localizadas, direcionadas pela ultra-sonografia. Resultados: Os resultados encontrados demonstraram a eficcia diagnstica e teraputica da metodologia em 13 pacientes. Traqueostomia foi realizada em apenas um paciente. Concluses: A ultra-sonografia demonstrou ser um mtodo de diagnstico dinmico, preciso e sem radiao, com alta acessibilidade nos servios de sade e facilmente repetido caso necessrio. A abordagem cirrgica minimamente invasiva e guiada pela ultra-sonografia demonstrou ser funcionalmente e cosmeticamente favorvel, rpida e segura, com baixo custo e sem acrscimos na morbidade e na mortalidade desta patologia.

INTRODUO

A angina de Ludwig, descrita por WILHELM FREDERICK VON LUDWIG em 1836 (1), consiste em um severo processo infecto-inflamatrio, caracterizado pelo envolvimento do espao submandibular, acima (espao sublingual) e abaixo (espao submentoniano anteriormente e espaos submaxilares lateralmente) do msculo milohiide, podendo evoluir com complicaes potencialmente fatais.

A evoluo fatal, quase sempre presente na era pr-antibi- tica, diminuiu consideravelmente, estando atualmente estimada entre zero e 10% dos casos (2-5). Na literatura existem casos descritos de pacientes acometidos pela angina de Ludwig desde 12 dias at 84 anos de vida, porm a maioria dos pacientes encontra-se na faixa etria entre 20 e 60 anos (2,4,6), com predomnio do sexo masculino, variando entre 1,3 a 6:1 (3,4,7).

Deste ltimo grupo, a maior proporo de casos concentra-se entre 20 e 40 anos de idade, sendo estes pacientes freqentemente acometidos de afeces dentrias (7). Neste sentido, a etiologia odontognica a mais relatada, ocorrendo entre 53,8 a 99% dos casos (3,5,8-10), sendo outras causas relacionadas tambm a patologias exclusivamente locais ou loco-regionais, como ferimentos penetrantes no assoalho da boca, osteomielite e fraturas de mand- bula, infeces de glndulas salivares, neoplasias orais infectadas, abscessos peri-amigdalianos e at mesmo otites mdias, piercing de lngua e uso de drogas injetveis nos grandes vasos cervicais (3,8,9,11,12). Predisposio angina de Ludwig por acometimento sistmico pode decorrer de doenas como a sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), alcoolismo, glomerulonefrite, desnutrio, diabetes mellitus, uso de antiinflamat rios hormonais ou imunossupressores, anemia aplstica, entre outras (6,8,11,13). Os sinais mais freqentes dessa condio consistem em edema submandibular bilateral, elevao e/ou protruso da lngua, febre e trismo, sendo os sintomas mais freqentes a dor de dente ou histria recente de extrao dentria, cervicalgia, sintomas respiratrios (dispnia, taquipnia, estridor), disfagia e odinofagia, alm de disfonia e at disartria. As culturas de materiais colhidos de pacientes com angina de Ludwig geralmente demonstram infeces polimicrobianas.

Em grandes revises bibliogrficas, culturas so positivas para mais de um microorganismo em 50% dos casos, sendo mais comumente detectados o estreptococo, o estafilococo e os anaerbios (14).

Inmeras bactrias gram positivas, gram negativas e anaerbios foram descritas como envolvidas na microbiologia da angina de Ludwig (3,8,14-16), ocorrendo at mesmo colonizao por bactrias oriundas de contato com animais, como a Pasteurella multocida (17). A avaliao por imagem geralmente feita atravs de radiografias simples, alm da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica (13,18-20), sendo a ultrasonografia raramente utilizada (21,22).

A importncia da avaliao precoce por imagem decorre da enorme gama de complicaes da angina de Ludwig, vrias delas potencialmente fatais.

Incluem seqelas estticas, paralisia do nervo recorrente, osteomielite da mandbula, obstruo aguda de vias areas superiores, mediastinite, septicemia, pneumonia aspirativa, pericardite, pleurite, abscesso pulmonar, abscesso subfrnico, infeco e ruptura da artria cartida e tromboflebite da veia jugular (3,14,23-26) O tratamento preconizado baseia-se no diagnstico precoce, na manuteno de vias areas patentes, na antibioticoterapia sistmica precoce, na hidratao e medidas de suporte.

Eventualmente so realizadas abordagens cirrgicas de descompresso e drenagem.

Em razo dos riscos potenciais proporcionados pela angina de Ludwig, alm da possibilidade de falha do tratamento clnico exclusivo, a abordagem cirrgica precoce deve ser empregada em casos selecionados, consistindo em incises cervicais com exposio, descompresso e eventualmente drenagem de todos os espaos afetados, com colocao de drenos de ltex (5,7,18,22,27-29), principalmente nos pacientes com formao de colees purulentas (5). O objetivo deste estudo foi apresentar a experincia da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro (Uberaba

MG) no diagnstico precoce e no tratamento cirrgico de pacientes com angina de Ludwig complicada com abscessos cervicais, com tcnica de abordagem minimamente invasiva e guiada por ultra-sonografia cervical.

CASUSTICA E MTODO

Foram includos nessa reviso, 14 pacientes submetidos a tratamentos clnicos associados a abordagens cirrgicas para angina de Ludwig complicada com abscessos cervicais, atendidos no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, no perodo compreendido entre 1998 e 2002. O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio, sob protocolo CEP/FMTM 467.

O diagnstico de angina de Ludwig foi eminentemente clnico, segundo critrios apontados por Grodinsky em 1939 (30), quais sejam: celulite submandibular com processo gangrenoso e exsudato serosanguinolento, que afeta mais de um espao anatmico, freqentemente bilateral, dissemina-se por contigidade e acomete fscias, msculos e tecido conectivo, no envolvendo tecido linftico ou glandular (Figura 1). Foram excludos desse estudo pacientes com infec- es ou abscessos cervicais que no se enquadraram nos critrios anteriores.

Alm disto, foram tambm excludos pacientes acometidos por angina de Ludwig e submetidos com sucesso a tratamento exclusivamente clnico/ medicamentoso. Alm da avaliao clnica, todos os pacientes foram tambm avaliados por radiografias ntero-posteriores e de perfil de trax, perfil cervical e ultra-sonografia cervical no momento da internao, sendo esta ltima repetida at mesmo diariamente, em casos de evoluo desfavorvel e/ou suspeita de coleo purulenta (Figuras 2 e 3). Tomografia computadorizada cervical e torcica foi realizada em apenas um caso (Figura 4).

Todos os exames de imagem foram realizados pelo servio de Imagenologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro. Em todos os casos houve a realizao de ultrasonografia cervical precedendo imediatamente a drenagem cirrgica e indicando o local e profundidade do(s) abscesso(s).

Os exames ultra-sonogrficos foram sempre acompanhados por um ou ambos cirurgies (LMB e MMH), sendo a pele do paciente marcada localmente no centro das reas de identificao da coleo purulenta, sendo informado pelo examinador a profundidade da mesma em relao pele. O procedimento cirrgico consistiu inicialmente em puno confirmatria com agulha de grosso calibre e coleta de material para exames microbiolgicos imediatos, procurando- se evitar o contado do mesmo com o ar ambiental, atravs do isolamento da ponta da agulha com borracha. Aps a puno, realizou-se a drenagem de colees purulentas atravs de incises pequenas (Figura 5), interessando pele e tecido celular subcutneo, com disseco romba, utilizando-se pinas hemostticas, at a drenagem total do(s) abscesso(s).

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia local e acompanhados da coloca- o de drenos de ltex, sendo os mesmos removidos no mnimo aps 48 horas e no mximo aps 120 horas da realizao do procedimento.

Traqueostomia foi realizada conforme a necessidade clnica e oximtrica/capnogrfica dos pacientes. Em 13 dos casos houve consentimento ps-informado dos pacientes para a abordagem proposta e em 1 paciente, admitido agitado e desorientado, houve consentimento dos familiares para o procedimento utilizado, realizado em carter de emergncia.

RESULTADOS

Do total de 14 pacientes, 9 (64,29%) eram do sexo masculino (relao masculino/feminino de 1,8:1), sendo a faixa etria compreendida entre 20 e 41 anos. A etiologia odontognica foi identificada em todos os pacientes (100%), incluindo desde mau estado de conservao e abscessos periapicais, at dois casos de exodontias recentes (14,28%) do primeiro ou segundo molares inferiores (Figura 6). Todos os pacientes foram tratados inicialmente com metronidazol/ceftriaxona, penicilina cristalina ou clindamicina, obtendo alta hospitalar aps completa remiss o dos sintomas e ultra-sonografia negativa para colees purulentas.

Aps a alta hospitalar (tempo mdio de internao de 11 dias), os pacientes foram orientados a utilizar antibioticoterapia ambulatorialmente por mais 14 dias, sendo reavaliados e obtendo alta ambulatorial.

Em nenhum dos pacientes foram utilizados antiinflamatrios hormonais. Em 5 pacientes (35,71%) houve crescimento de micro-organismos no material encaminhado para cultura, sendo que em trs deles observou-se apenas o crescimento de Streptococcus a-hemoltico, em um o crescimento desta bactria associado a Bacterides sp e em outro paciente houve o crescimento de Enterococcus sp.

Em 9 pacientes (64,29%) no houve crescimento de qualquer micro-organismo. Em 13 pacientes (92,86%), a evoluo foi favorvel, com resoluo dramtica do quadro clnico nos dias subseqentes drenagem.

Neste grupo no ocorreram complica es ou seqelas graves, apenas seqelas estticas mnimas (Figuras 7a e 7b). Um paciente foi admitido no pronto-socorro do HE da FMTM em franca dispnia, ciantico e desorientado, com intenso edema cervical e oral. Foi submetido ultrasonografia e traqueostomia de emergncia, com drenagem de grandes quantidades de secreo purulenta, guiada pela ultra-sonografia. Foi medicado com clindamicina e, apesar da melhora clnica, evoluiu com quadro de mediastinite no segundo dia aps a interveno inicial.

Foi realizada inciso cervical em colar, descompresso e desbridamento tecidual, detectando-se odor ptrido muito intenso, mas sem novos abscessos (Figura 8). Foi realizada no mesmo ato drenagem mediastinal, porm o paciente evoluiu para bito (7,14%) 24 horas aps estas intervenes. Apenas neste paciente foi realizada traqueostomia (7,14%).

No houve crescimento de micro-organismos no material deste paciente encaminhado para cultura. Em nenhum dos pacientes detectou-se a presena de diabetes mellitus, imunodeficincias ou desnutrio.

O paciente que evoluiu com bito apresentava-se deprimido e sob o uso constante de bebidas alcolicas.











DISCUSSO

A apresentao clnica do grupo de pacientes estudado foi bastante uniforme, com caractersticas evidentes e similares s descritas h 168 anos (1).

A mortalidade em nossa srie de pacientes foi de 7,14% (um caso), similar descrita na literatura atual para casos de angina de Ludwig em geral (2-5,8,14).

Esse percentual aqui encontrado refere-se, porm, a casos de desfecho cirrgico, sendo que se includos nossos casos de tratamento exclusivamente clnico, a mortalidade em nossa srie seria evidentemente menor.

Alm disto, traqueostomia foi realizada apenas no paciente que desenvolveu mediastinite e desfecho fatal, incidncia semelhante s encontradas na mesma literatura recente. A observao de acometimento etrio entre 20 e 41 anos, com predomnio no sexo masculino e com etiologia odontognica em 100% dos casos, pareceu-nos concordante com a literatura sobre o assunto (2-10,12-14). Alm disto, no observamos evidncias de fatores sistmicos predisponentes em 13 dos pacientes.

Apenas no caso que evoluiu com mediastinite e bito constatou-se uma poss- vel depresso e antecedente de alcoolismo, descrito na literatura como um dos fatores envolvidos na angina de Ludwig (6,8,11,13). Esses dados demonstram uma tendncia uniforme na etiopatognese e na evoluo desta doena, apesar de mudanas nos hbitos individuais, no diagnstico precoce, nas melhores condies de tratamento clnico/ medicamentoso e nas intervenes cirrgicas.

A anlise destes dados demonstra que, apesar de evidentes melhorias na qualidade de vida no mundo moderno, ainda existem indivduos que, por dificuldades de acesso ao sistema de sade ou descuidos individuais, ainda favorecem o aparecimento desta afeco.

Evidentemente, a reduo na morbidade e na mortalidade de pacientes acometidos pela angina de Ludwig decorre da precocidade e melhorias no diagnstico e no tratamento dessa patologia, sem, entretanto, levar a outras mudanas radicais na sua histria natural. Os resultados microbiolgicos encontrados demonstraram uma baixa positividade nas culturas, com crescimento de microorganismos no material coletado de apenas 5 dos pacientes, provavelmente por tratamentos prvios ao atendimento hospitalar, pelo uso de antibiticos institu- do no nosso prprio tratamento antes da evoluo para abscessos e por dificuldades nas culturas de microorganismos anaerbios. Apesar disto, os microorganismos encontrados esto entre os comumente descritos na literatura (3,8,14,15- 18).

Entretanto, em apenas um caso houve crescimento de mais de um microorganismo, discordante do percentual demonstrado em grandes revises da literatura, em torno de 50% (14).

O baixo ndice de crescimento de mais de um microorganismo de se deve provavelmente aos mesmos fatores descritos acima para o baixo ndice de positividade nas culturas. O emprego da radiografia simples, da tomografia computadorizada e ocasionalmente da ressonncia magn tica, citado em vrias publicaes no manuseio de pacientes com angina de Ludwig (13,18-20), sendo raramente mencionado o uso da ultra-sonografia cervical no diagnstico ou acompanhamento de pacientes acometidos por esta doena (21,22).

Alm disto, o papel da tomografia computadorizada parece ser indefinido, sendo talvez de potencial valor no diagnstico e planejamento cirrgico de pacientes que desenvolvam mediastinite ou outras complicaes (18,27) e/ou no monitoramento da infeco (27).

Em nossa srie de pacientes a tomografia computadorizada foi realizada apenas no paciente que evoluiu para mediastinite e bito, servindo como instrumento de confirmao da complicao e para planejamento cirrgico. O diagnstico precoce da angina de Ludwig, o conhecimento sobre a anatomia dos espaos cervicais e sobre a microbiologia da infeco, a utilizao de antibioticoterapia adequada, a manuteno da patncia das vias areas, alm de melhores condies de suporte e reanimao possveis atualmente, auxiliaram sobremaneira na reduo da sua morbidade e mortalidade (2,3,5,8,14). Asseguradas estas condies, impera-se a necessidade de mtodos simples de diagnstico e acompanhamento e reduo da morbidade da doena e de seu tratamento. Em nossa casustica, a deteco precoce de cole- es purulentas e as intervenes pontuais evitaram a necessidade de traqueostomias em 92.86% dos casos, resultando em apenas um caso de mediastinite e bito, com perodo mdio de internao de apenas 11 dias.

Estes resultados demonstram que a terapia agressiva para a angina de Ludwig na era pr-antibitica, de descompresso cirrgica de emergncia do espao submandibular, a fim de assegurar uma adequada ventilao e prevenir a extenso da infeco para mediastino e outras estruturas do pescoo, pode ser evitada.

Em casos de complicaes ou de evolu- o desfavorvel aps tratamentos mais conservadores, mesmo que cirrgicos, o tratamento preconizado deve ainda consistir em extensas incises cervicais e descompresso dos espaos cervicais, conforme preconizado por vrios autores (5,7,18,22-30). Assim sendo, este estudo prope a utilizao da ultra-sonografia cervical na avaliao e acompanhamento de pacientes com angina de Ludwig, baseado nos seguintes fatores:

menor custo e maior dinmica do exame;

facilidade de acompanhamentos dirios;

ausncia de radiao;

alta acessibilidade em servios de sade;

fornecimento preciso da presena e localizao de colees purulentas, indicando e guiando para os locais mais apropriados de drenagem.

Alm disto, baseado na ultra-sonografia cervical, este estudo tambm prope uma abordagem cirrgica minimamente invasiva, menos agressiva e menos mutilante, mais rpida e mais segura, com menor custo e sem acrscimos na morbidade e na mortalidade desta patologia.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaborao dos residentes plantonistas do servio de Imagenologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro pela realizao dos exames de ultra-sonografia.

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* Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG.
** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG.
*** Interno do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG.
Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo Miguel Hueb . Avenida Santos Dumont, 409 . Uberaba / MG . CEP 38060-600 . Telefax: (34) 3332-3033 .
E-mail: mmhueb@terra.com.br
Artigo recebido em 17 de maio de 2004. Artigo aceito com modificaes em 12 de julho de 2004.
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