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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Acurcia do VHI na Diferenciao do Paciente Disfnico do No Disfnico
VHI Accuracy to Distinguish Dysphonic and Non Dysphonic Patients
Author(s):
Geraldo Pereira Jotz*, Caroline Buzzatti Machado**, Roberto Chacur**, Silvia Dornelles***, Luciana Petrucci Gigante****.
Palavras-chave:
voz, acurcia, avaliao, distrbios da voz.
Resumo:

Introduo: O VHI (Voice Handicap Index) um questionrio de auto-avaliao da capacidade vocal, criado com a finalidade de mensurar as dificuldades experimentadas por indivduos com distrbios vocais. Objetivo: Comparar os resultados do VHI obtidos em pacientes disfnicos e no disfnicos. Mtodo: Trata-se de um estudo de acurcia, no qual foram avaliados 300 pacientes adultos consecutivamente atendidos em um servio de Otorrinolaringologia, sendo 156 disfnicos e 144 no disfnicos. Os pacientes responderam ao questionrio (VHI) antes de serem encaminhados ao atendimento mdico. Durante a consulta, todos os pacientes foram submetidos ao exame da videofibrolaringoscopia e/ou de videotelescopia da laringe. O mdico no conhecia as respostas do questionrio e limitou-se a informar o resultado do exame videolaringoscpico ao paciente. Resultado: O teste de Mann-Whitney mostrou diferenas significantes entre os dois grupos nos aspectos funcional, fsico e emocional, assim como no somatrio de todos os conjuntos de perguntas. Concluso: Este estudo mostrou-se adequado para medir os distrbios vocais, com capacidade de discriminar pessoas disfnicas e no disfnicas de maneira significante. Entretanto, considerando-se o VHI positivo para 67 pontos ou mais, o teste mostrou baixa sensibilidade e alta especificidade.

INTRODUO

O VHI (Voice Handicap Index) um questionrio que visa avaliar numericamente pelo paciente o quadro vocal, como se fosse um ndice de Auto-avaliao da Capacidade Vocal. Foi criado com a finalidade de mensurar as dificuldades experimentadas por adultos com problemas vocais. Esse ndice mostrou-se confivel na avaliao testereteste em repetio, com boa correlao entre a percep- o do indivduo sobre a gravidade de seu distrbio vocal e os resultados obtidos com o teste ps-tratamento (1-3). Recentemente, foi traduzido para o Portugus e utilizado para mensurar distrbios vocais em pacientes que freqentavam o Instituto da Voz e a Clnica Otorrinolaringolgica da ULBRA (2). JOTZ et al.

estudaram o VHI em coralistas e observaram piora da qualidade vocal com a idade (p=0,04) e predomnio significativo de distrbios vocais em mulheres, sendo at 3 vezes mais comuns do que em homens (p=0,043) (4). Temos por objetivo avaliar a acurcia de discrimina- o do VHI em relao presena ou no de disfonia, frente histria e ao exame otorrinolaringolgico e videoendosc pico.

CASUSTICA E MTODO

Trata-se de um estudo de acurcia, no qual foram avaliados prospectivamente 300 pacientes adultos de uma Clnica de Otorrinolaringologia. Para a realizao deste estudo, utilizamos dois grupos de pacientes: aqueles com queixas vocais (com ou sem sinais larngeos) e aqueles com queixas otolgicas ou rinolgicas (sem sinais ou sintomas larngeos).

Para tal, realizamos avaliao clnica e videoendoscpica, incluindo a videofibrolaringoscopia e ou videotelescopia da laringe em todos os pacientes. Foi utilizado como instrumento o questionrio intitulado Voice Handicap Index (Anexo I), formulado por JACOBSON et al.

(1) e traduzido para a lngua portuguesa por JOTZ & DORNELLES (2). As pessoas responderam ao questionrio de rotina na sala de espera da clnica, antes de entrar na consulta. Solicitou-se que os participantes, aps lerem cada item, circulassem uma das cinco respostas de cada afirmativa. A escala apresentava as palavras nunca e sempre nas extremidades; os demais termos quase nunca, algumas vezes e quase sempre encontravam-se no meio. A cada resposta sempre foram computados quatro pontos, enquanto a resposta nunca computava-se zero ponto, sendo que a contagem das opes intermedirias variava entre um e trs pontos.

Os pacientes responderam um total de trinta questes, sendo divididas de maneira igualit ria em trs reas distintas (funcional, fsica e emocional). O otorrinolaringologista que avaliou os pacientes depois da aplicao do VHI no conhecia as respostas do questionrio e limitou-se a informar o resultado do exame clnico ao paciente. Para a comparao do comportamento do teste entre os disfnicos e no disfnicos foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

Foi determinado um ponto de corte arbitr rio de 67 pontos ou mais no VHI e calculados os valores da sensibilidade e da especificidade. Esse projeto de pesquisa foi aprovado pelo do Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da ULBRA, protocolado no CEP ULBRA sob o nmero 088/2002.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os dados referentes a todos os aspectos do teste comparando 156 pacientes disfnicos em relao a 144 pacientes no disfnicos.

O teste de Mann-Whitney mostrou que as diferenas entre os dois grupos so estatisticamente significantes (p<0,05) nos aspectos funcional, fsico e emocional e tambm no somatrio de todos os conjuntos de perguntas. A partir do ponto de corte de 67 pontos, obtivemos 23 VHI positivos para disfonia e 277 negativos. O teste mostrou sensibilidade baixa (12,8%) e uma alta especificidade (97,9%) como mostra a Tabela 2.





DISCUSSO

O uso do VHI para auto-avaliar a qualidade vocal do indivduo frente ao impacto do tratamento de seu distrbio vocal, bem como no acompanhamento teraputico fonoaudiolgico, tem sua aplicao prtica como complemento aos mtodos j existentes, como a videoendoscopia, a anlise perspectiva auditiva e computadorizada da voz. Aspectos preliminares observados no uso deste tipo de instrumento nos pacientes de uma clnica de otorrinolaringologia demonstram que, seja qual for o motivo da consulta ou a doena acometida, h uma diferena significativa entre os resultados relatados pelos pacientes eufnicos ou disfnicos.

Um dos primeiros estudos sobre o impacto dos distrbios vocais na qualidade de vida foi realizado por SMITH et al., que propuseram um questionrio para obter informaes sobre o impacto funcional dos dist rbios vocais em vrios aspectos da vida das pessoas (5).

Procuraram observar os efeitos dos sintomas vocais na profisso, bem como fatores de risco e histria familiar. O questionrio proporciona um rastreamento dos aspectos fsicos, funcionais e emocionais que acometem os indivduos portadores de distrbios da voz, atravs de suas 30 perguntas, dividas em trs blocos.

Os pacientes, ao responderem com nvel de graduao as perguntas, demonstram a sua capacidade de discernimento do seu distrbio, ajudam o mdico na avaliao do que os acomete, auxiliando na preciso diagnstica.

Neste estudo, as 30 questes traduzidas para o portugus apresentaram diferen a significante ao compararmos grupos de disfnicos com no disfnicos (Tabela 1). Embora tenhamos conhecimento que os distrbios vocais possam causar impacto importante nas atividades dirias e na qualidade de vida das pessoas, existem poucos instrumentos para que possamos analisar estes distrbios. FERREIRA (6) descreveu a atuao do professor de tcnica vocal e do fonoaudiolgico com profissionais da voz na rea de canto.

A viso do professor de tcnica vocal ressaltava a presena da arte, da transmisso oral do conhecimento e da experincia adquirida pelos mais velhos atuantes na rea, enquanto a do fonoaudilogo ressaltava a marca da cincia e o conhecimento anatmico e funcional das estruturas envolvidas na produo vocal. JOTZ et al. ao analisarem os tipos vocais

de integrantes de coralistas atravs do VHI, no encontraram diferenas significantes entres as mdias do VHI funcional, fsico e emocional e o total desses valores com o timbre de voz (4). Este fato poderia ser explicado em virtude do tamanho da amostra que alm de ser pequena, subdividida entre os diversos tipos de voz que compem o coral. O VHI tem a vantagem de poder servir para dois objetivos: o de discriminar pessoas disfnicas de no disfnicas, bem como o de medir, sob o ponto de vista do paciente, a evoluo do tratamento (pr e ps).

Esta pode ser uma avaliao de vital importncia para o profissional, uma vez que a satisfao do paciente pode ser mensurada de maneira objetiva confrontanto o pr e ps-tratamento, mostrando-se ao paciente aquilo que foi por ele anteriormente assinalado. No observamos na literatura a utilizao deste questionrio por crianas ou adolescentes.

Acreditamos que este fato deva-se, no caso das crianas, as constantes transformaes larngeas que ocorrem na forma o das pregas vocais, principalmente no que diz respeito aos aspectos morfolgicos, como bem descreveram DANOY et al.(7). Alm disto, a falta de maturidade tambm poderia ser uma das razes de no encontrarmos estudos deste tipo com crianas na literatura. Levando-se em conta a importncia do enfoque preventivo no trabalho interdisciplinar da voz cantada, consideramos relevante objetivar os parmetros e procedimentos clnicos como avaliaes endoscpicas e perceptivas auditivas, atravs de protocolos (8). A preveno deve ser uma das nossas primeiras metas de atuao e, na nossa opinio, avaliaes como esta s vem a somar. Acreditamos que estudos como este possam contribuir de maneira significativa com os profissionais que tratam os distrbios vocais, pois evidenciam os indivduos disfnicos em relao aos no disfnicos, apesar de no ter tido a capacidade de diferenciar dentre os disfnicos aqueles que eram portadores de disfnia orgnica ou funcional, muito provavelmente em virtude da amostra ser pequena.

Aliado a isto, estimulamos o estudo da qualidade vocal em todos os seus aspectos, sejam eles clnicos, endoscpicos, perceptivos auditivos, computadorizados entre outros, para abrangermos de uma maneira integral todos os fatores que possam ter importncia clnica na avaliao diagnstica e no acompanhamento teraputico destes (2,4,6,9). A baixa sensibilidade do teste implica que ele no seja bom para uso em rastreamento, pois haveria um grande nmero de falsos negativos. Por outro lado, como mostrou alta especificidade, um teste negativo sugere fortemente que o paciente no seja disfnico, pois h poucos falsos negativos.

Para calcular o valor preditivo positivo do teste necessrio saber a prevalncia de disfonia na populao a ser estudada utilizando-se a Frmula 1. Em uma populao onde a prevalncia de disfonia fosse de 20% um indivduo com VHI positivo teria 60% de chance de ser disfnico.

Cabe salientar que todos os atributos calculados do teste no presente estudo esto baseados no ponto de corte utilizado. Com outros pontos de corte os resultados seriam diferentes.

Frmula 1 - Clculo do valor preditivo positivo corrigido para prevalncia



Um estudo futuro poderia demonstrar que o VHI aplicado no mesmo paciente antes e aps o tratamento, poderia ser til para avaliar a eficcia da teraputica adotada. CONCLUSO O VHI apresentou boa acurcia para medir os distrbios vocais, com capacidade de discriminar indiv- duos disfnicos e no disfnicos em todas as suas trinta questes, de maneira significante. Entretanto, considerando- se o VHI positivo para 67 pontos ou mais, o teste mostrou baixa sensibilidade e alta especificidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS, Newman CVW. The Voice Handicap Index (VHI): Development and Validation. Am J Speech Lang Pathol, 6(3): 66-70, 1997.
2. Jotz GP, Dornelles S. Auto-avaliao da voz. Experincia Clnica. Arq Med ULBRA, 3 (2): 43-50, 2000.
3. Rosen CA, Murry T. Efficacy of vocal education in school teachers. Grant Application, 1997. Pittsburgh, PA.
4. Jotz GP, Bramati O, Schmidt VB, Dornelles S, Gigante LP. Aplicao do .Voice Handicap Index. em Coralistas. Arq Otorrinolaringol, 6(4): 260-64, 2002.
5. Smith E, Nichols S, Lemke J, Verdolini K, Gray SD, Barkmeier J, Dove H, Hoffman H. Effects of voice disorders on patient lifestyle: Preliminary results. NCVS Status Progr Report, 4: 237-248, 1994.
6. Ferreira LP. A avaliao da voz: o sentido poderia ser outro? In: Ferreira LP. Um pouco de ns sobre voz. 2a- ed. So Paulo, Pr-fono; p.29-38. 1995.
7. Danoy MC, Heuillet-Martin G, Thomassin JM. Les dysphonies de l.enfant. Rev Laryngol, 111 (4): 341-45, 1990.
8. Vargas AC, Jotz GP, Dornelles S. A Clnica de Voz Interdisciplinar e sua Atuao no Trabalho com Corais: Aspecto Preventivo. Arq Med ULBRA, 6 (1): 51-57,2003.
9. Hollien H. .Old Voices.: What do we really know about them? J Voice, 1(1): 2-17, 1987.

* Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da ULBRA e do Departamento de Cincias Morfolgicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul (UFRGS).
** Acadmicos do Curso de Medicina da ULBRA.
*** Professora Adjunta Mestra da Disciplina de Qualidade Vocal do Curso de Fonoaudiologia da ULBRA.
**** Professora Adjunta Doutora da Disciplina de Epidemiologia do Curso de Medicina da ULBRA.

Trabalho realizado no Instituto da Voz e na Universidade Luterana do Brasil.
Recebeu o Prmio Destaque do VIII Salo de Iniciao Cientfica da Universidade Luterana do Brasil, no ano de 2002.
Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Geraldo Pereira Jotz . Rua Dom Pedro II, 891 - cj. 604 . Porto Alegre / RS . CEP 90550-142 . E-mail: jotz.voz@zaz.com.br
Artigo recebido em 5 de agosto de 2003. Artigo aceito com modificaes em 3 de maio de 2004.
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