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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Trattamento Chirurgico delle Roncopatie
Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Author(s):
Marco Barbieri*, Francesco Mora**, Maria Paola Cordone***, Renzo Mora*.
Palavras-chave:
russamento, radiofrequenze, turbinato inferiore, palato molle.
Resumo:

Introduzione: Viene mostrata una tecnica chirurgica per il russamento basata sulle. Obbiettivi: Lo scopo di dimostrare lefficacia di questa procedura chirurgica per trattare lOSAS. Metodi: Un particolare terminale inserito nello spessore del palato molle ed attivato per 10 o 15 secondo ogni volta. Questo procedimento rimuove immediatamente il tessuto e crea una lesione (coagulazione e retrazione cicatriziale) che, dopo la guarigione, determina la riduzione di dimensione dei tessuti del palato molli e lirrigidimento del tessuto flottante responsabile del russamento. Nella stessa seduta vengono trattati anche i turbinati inferiori: il manipolo inserito in corrispondenza della testa del turbinato inferiore e fatto scorrere fino alla coda. Risultati: Le resistenze nasali sono diminuite ed i test di autovalutazione mostrarono un miglioramento del sintomatologia. Dopo il ricupero iniziale (una settimana dopo loperazione chirurgica) i pazienti avvertono un chiaro miglioramento dei sintomi. Comunque gli effetti sul tessuto del palato molle proseguono nei giorni successivi con un decrescere ulteriore del russare (i risultati ottimali sono ottenuti dopo uno mese). Qualora sia necessario, possibile per ripetere il trattamento per migliorare il risultato finale. Conclusioni: Questa procedura ben tollerata dal paziente (sia in anestesia locale che generale) ed il paziente stesso pu essere dimesso immediatamente dellospedale e senza tamponamento nasale.

INTRODUZIONE

La roncopatia una particolare situazione clinica che pu manifestarsi per un processo ostruttivo insorto a qualsiasi livello fra le cavit nasali e la regione sopraglottica della laringe: lostruzione protratta delle vie aeree superiori pu produrre una sindrome da apnea notturna, associata alla roncopatia, da cui possono derivare sintomi legati al sovraccarico funzionale cardio-polmonare (1-3). La terapia consiste in interventi chirurgici intesi a correggere le alterazioni anatomiche che determinano lostruzione respiratoria (4). Negli ultimi anni diverse tecniche si sono sviluppate ed affiancate alle metodiche tradizionali: la scelta di ciascuna metodica dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla situazione anatomica locale, dalla scelta del regime di ricovero e dai rapporti costo-beneficio.

A seconda della sede dellostruzione lintervento chirurgico riguarder, in maniera selettiva o combinata, i turbinati, il palato molle e la base della lingua (5,6). Diverse sono le tecniche chirurgiche (turbinectomia, decorticazione, decongestione sub-mucosa del turbinato con o senza lateralizzazione, decongestione chirurgica, turbinotomia con Argon plasma, radiofrequenze, laser CO2, coblation, criocoagulazione, ecc.) utilizzate al fine di conseguire un ripristino della funzionalit nasale tramite la riduzione meccanica del turbinato inferiore e, possibilmente, la preservazione della mucosa: lo scopo di tali metodiche quello di ristabilire una corretta ventilazione naso-sinusale, unefficace clearence mucociliare, una migliore risposta immunitaria locale e un assorbimento pi agevole dei farmaci somministrati per via topica endonasale (7-11). Nella turbinectomia, dopo la medializzazione, il turbinato inferiore viene resecato con delle forbici angolate lungo la sua inserzione sulla parete laterale del naso: al termine dellintervento si rende necessario un tamponamento nasale anteriore al fine di controllare il sanguinamento (12,13). Durante le decongestione sottomucosa dei turbinati viene rimosso solamente il tessuto cavernoso rispettando lintegrit della mucosa: la resezione avviene incidendo la testa del turbinato inferiore e separando il tessuto dallo scheletro osseo, formando una tasca in cui si introducono le forbici di Well (rimovendo cos il tessuto cavernoso), al fine di controllare il sanguinamento post-operatorio si ricorre al tamponamento nasale;

per questo intervento ci si pu avvalere anche del debrider. La resezione sottomucosa del turbinato senza lateralizzazione si attua attraverso un incisione di 3 o 4 mm a livello della testa del turbinato inferiore, il tessuto sottomucosale viene separato dalla superficie mediale e dal bordo inferiore dellosso tramite uno scollatore, il tessuto cavernoso in eccesso si elimina con una forbice di Hartman con resezione della coda del turbinato.

Si rende necessario il tamponamento nasale al termine dellintervento (13). La resezione sottomucosa del turbinato con lateralizzazione una metodica identica alla precedente: si distingue per la frattura e la lateralizzazione del turbinato tramite una Goldman displacer, anche in questo caso, al termine dellintervento, bisogna ricorrere al tamponamento nasale anteiore (14). Una sonda nasale, di ununit standard criogenia (protossido di nitrogeno), applicata lungo il margine libero e sulla faccia mediale del turbinato, a due livelli differenti, per due minuti, a una temperatura di 80oC, permette lesecuzione della crioterapia si turbinati (13,15). Nellelettrocauterizzazione un elettrodo per la coagulazione, in anestesia locale, viene applicato sulla superficie mediale della mucosa del turbinato inferiore (o medio) determinando una necrosi della mucosa. Durante la cauterizzazione laser la coagulazione del turbinato inferiore si esegue con un laser CO2, a 300 impulsi al secondo e con una potenza tra i 10 e 15 W; lo spot ha la stessa misura dellago da elettrocauterizzazione.

Un intervallo di 2,5 ms separa le applicazioni per evitare eccessive carbonizzazioni dei tessuti, il tamponamento nasale anteriore non necessario (16). La diatermia sottomucosa trova applicazione nei casi in cui lostruzione nasale determinata dalla componente cavernosa del turbinato, la tecnica si effettua introducendo un elettrodo nel tessuto sottomucosale provocando una cauterizzazione (13,15). Nuove procedure chirurgiche sui turbinati sono laltafrequenza (HF), il coblation e la radiofrequenza (RF). Il coblation utilizza una elettro-dissociazione, creando delle particelle cariche da un mezzo conduttivo, che permette di fare contemporaneamente lincisione e lemostasi: la punta dello strumento introdotta nella testa del turbinato viene attivata azionando il pedale di comando del dispositivo; prima di essere introdotto nel tessuto lelettrodo deve essere immerso in una soluzione altamente conduttiva (soluzione fisiologica) per generare liniziale film conduttivo; la durata dellazione di pochi secondi e lenergia applicata varia, da paziente a paziente, in base alle particolari capacit di resistenza dei tessuti; il terminale viene quindi retratto lentamente e disattivato subito prima di essere estratto dal turbinato per non siano prodotte lesioni a carico della mucosa (17,18).

Non vi una diffusione termica od elettrica ai tessuti circostanti, la temperatura locale varia da 40 a 70oC, in relazione alla potenza usata: il Coblator determina un ablazione e non una bruciatura (17,18). La nostra esperienza per il trattamento chirurgico della roncopatia di basa sullutilizzo della HF e RF sia a livello nasale (turbinati) che uvolopalatale. Con il termine di HF intendiamo una diatermocoagulazione bipolare programmata ad alta frequenza: lobiettivo di tale chirurgia quello di impedire la congestione dei corpi cavernosi dei turbinati inferiori, veri responsabili dellostruzione, senza alterare la funzionalit della mucosa o modificare la struttura generale della cavit nasale (19,20). La possibilit di avere una potenza perfettamente stabile ed immodificabile nel tempo, un controllo preciso della durata dellemissione (in centesimi di secondo) con la possibilit di modularne in modo appropriato leffetto, consente lutilizzo di potenze elevate per tempi dazione brevi senza rischio di lesione dei tessuti.(7,10,19,20) La chirurgia con alta frequenza permette lemissione di un alto potere di coagulazione in un breve periodo di tempo: il danno tissutale risulta essere ridotto: la procedura ben tollerata dal paziente il quale pu essere dimesso immediatamente, non necessario il tamponamento nasale anteriore. Esistono due personali applicazioni della metodica:

a) Tecnica Baricalla: si basa sulla cauterizzazione di un centro anastomotico vascolare mediato da un plesso nervoso, situato dietro la testa del turbinato inferiore.

b) Tecnica Mora-Barbieri: cauterizzazione del turbinato per scivolamento: blocco dei recettori trigeminali sensoriali (ramo afferente) e inibizione dellarco riflesso parasimpatico (ramo efferente).

c) In una severa ipertrofia dei turbinati si pu eseguire una diatermocoagulazione reale per creare sclerosi e retrazione. Nella radiofrequenza si utilizza un elettrodo bipolare (CELONLAB ENT- TYCO Health Care) in grado di ridurre il volume del turbinato senza alterare la mucosa nasale, tale metodica risulta essere poco fastidiosa per il paziente, la valutazione dellostruzione (tramite la rinomanometria anteriore attiva) mostra un significativo decremento delle resistenze endonasali dopo il trattamento chirurgico.

La chirurgia a radiofrequenza si basa sui seguenti principi, correlati con la differente potenza utilizzata:

a) Alta potenza: si ottiene una rapida disidratazione con un tempo di applicaione ridotto e con piccoli volumi di tessuti coagulati.

b) Bassa potenza: si ottiene una disidratazione lenta, con un lungo tempo di applicazione ed ampi volumi di tessuti coagulati (21-23). La tecnica chirurgica da noi proposta come Radiofrequency induced interstitial thermo therapy (RAFIITT) si avvale di uno strumento bipolare a radiofrequenza che, trasmettendo un film di liquido ionizzato, agisce rompendo i legami molecolari.

Non provoca diffusione termica od elettrica ai tessuti circostanti, non bruciando i tessuti ma provocando la loro denaturazione: il tempo di emissione di pochi secondi ed il tempo di applicazione varia da paziente a paziente a seconda della resistenza dei tessuti. Scopo di questo studio stato quello di comparare e valutare lefficacia di radiofrequenze ed alte frequenze per il trattamento della roncopatia, confrontando i risultati con le altre metodiche riportate in letteratura.

MATERIALI E METODI

Nel nostro studio abbiamo sottoposto a trattamento 20 pazienti, 14 maschi e 6 femmine, di et compresa tra i 38 ed i 63 anni (et media 50.5) affetti da roncopatia cronica.

Tutti i pazienti, prima dellintervento, sono stati sottoposti a dieta al fine di ottenere un BMI compreso tra 30,5 e 21 (1). Nessuno dei pazienti presentava serie anomalie anatomiche delle alte vie respiratorie (micrognatia, retrognatia, stenosi ipofaringee o disordini allergici): lo studio stato condotto solo su quei pazienti in cui il russamento appariva, dalle indagini pre-operatorie, dovuto a cause nasali od uvulopalatali. Ciascun paziente stato sottoposto a: rinoscopia anteriore, endoscopia nasale, rinomanometria anteriore attiva, test mucociliare, prick test e dosaggio ematico delle immunoglobuline totali. Ai pazienti stato chiesto di compilare un questionario che includeva:

valutazione della respirazione nasale attraverso una scala di valutazione di riferimento compresa tra O: respirazione normale e 4: massima difficolt;

valutazione del dolore post-chirurgico, attraverso il questionario di Myatt: 1: no faringodinia; 2: faringodinia presente durante la deglutizione; 3: dolore troppo elevato per mangiare; 4: dolore troppo elevato per deglutire la saliva; 5: dolore insopportabile;

valutazione del russamento: 1 assenza di russamento; 2: russamento molto lieve e il partner si sveglia solo occasionalmente, 3: russamento moderato con il partner che si sveglia frequentemente; 4: russamento elevato con il partner costretto a dormire in unaltra stanza; 5: russamento udibile anche a distanza).

La terapia stata considerata un successo nel caso di un miglioramento del punteggio da 3, 4, 5 ad 1, 2.

Tutti questi esami sono stati ripetuti dopo un mese dal trattamento. I pazienti sono stati divisi, random, in due gruppi, numericamente uguali, gruppo A e gruppo B. Si voluto eseguire, in tutti i pazienti, un trattamento combinato dellostruzione respiratoria, agendo sia a livello nasale che a livello uvulopalatale, utilizzando per il gruppo A lalta frequenza (HF) e per il gruppo B la radiofrequenza (RF). Gli interventi in HF, per il trattamento dellipertrofia dei turbinati, sono stati effettuati, in anestesia locale associata ad un vasocostrittore (benoxinato cloruro + epinefrina), sul pavimento della fossa nasale e sul turbinato inferiore, e senza ricorrere al tamponamento nasale.

In tutti i pazienti stata eseguita la tecnica Mora-Barbieri con scivolamento dellelettrodo bipolare (TIMED KORPO 100) lungo la coda, il corpo e la testa del turbinato inferiore ipertrofico.

Il trattamento farmacologico post-intervento stato esclusivamente topico, condotto per sette giorni con pomate antibiotiche somministrate due volte al giorno, inoltre con lavaggi delle cavit nasali tramite soluzioni saline isotoniche protratti per alcune settimane. A livello del palato molle, lapplicazione dellalta frequenza prevede lesecuzione di unincisione a tutto spessore del palato molle ad una distanza di due dita dal margine posteriore del palato duro e la ricostruzione della neo-ugola, assicurandosi che la sutura coinvolga il margine inferiore e la superficie antero-inferiore del palato molle. Lintervento chirurgico in radiofrequenza prevede linserimento dellelettrodo per cinque volte allinterno della sottomucosa del palato molle: le prime due infissioni avvengono a 2 cm di distanza dal palato duro ed ad un centimetro di distanza dal rafe mediano; la terza e la quarta infissione vengono eseguite a 3 cm di distanza dal palato duro ed ad due centimetri, per parte, dal rafe mediano; la quinta infissione avviene alla base delluvula.

Durante il trattamento delliperplasia della conca e dei turbinati ipertrofici lelettrodo viene inserito in corrispondenza della testa del turbinato, facendolo penetrare lungo il corpo dello stesso a livello sottomucoso.

Lapplicazione avviene, previa anestesia superficiale (Tetracaina), attivando lunit di controllo ad una potenza di cirva 12W e ritirando lentamente la sonda (3 mm/sec) facendo attenzione al relativo segnale acustico; al termine dellintervento il tamponamento nasale non necessario.

RISULTATI

I risultati sono stati analizzati grazie alle seguenti indagini strumentali: rinomanometria anteriore (per la valutazione delle resistenze nasali), il test mucociliare, la durata dellintervento chirurgico, il sanguinamento intraoperatorio e una scala di valutazione soggettiva. I pazienti del gruppo A, trattati con radiofrequenze, hanno evidenziato una riduzione delle resistenze nasali totali nasali con una diminuzione del valore medio da 0.8 Pascal/cm3 a 0.48 Pascal/cm3 . Il test di valutazione mucociliare passato da una media di 13 minuti e 20 secondi a 13 minuti e 26 secondi.

La durata media dellintervento risultata essere di 13 minuti e 7 secondi. In particolare il sanguinamento intra operatorio (di tutti i pazienti) risultato essere mediamente di 2.3 cc.

Il punteggo della scala soggettiva di valutazione respiratoria passato da 3.7 a 0.9, mentre il punteggio per la valutazione del russamento diminuito da 3.8 a 1.8 (mediante questionario).

La media dei valori della stima soggettiva del dolore post operatorio alla fine dellintervento stata di 2.3. I pazienti di gruppo B, trattati con alte frequenze, mostrarono una riduzione delle resistenze nasali totali medie da 0.7 Pascal/cm3 a 0.49 Pascal/cm3. Il test mucociliare risultato essere passato da 13 minuti e 19 secondi a 13 minuti e 23 secondi.

La durata media dellintervento chirurgico stata di 24 minuti e 17 secondi. Il sanguinamento medio totale (di tutti i pazienti) intra-operatorio stato di 12.3 cc. Il valore della scala soggettiva per lanalisi della respirazione nasale passato da 3.8 a 0.9, mentre la valutazione del sintomo russamento da 3.9 a 1. Il punteggio medio nello studio soggettivo del dolore post operatorio alla fine dellintervent risultato essere di 3.1.

DISCUSSIONE

Dai dati della letteratura si evidenzia che solo una percentuale compresa, a seconda delle casistiche, tra il 55 ed il 71% dei pazienti sottoposti ad intervento di uvolopalatofaringoplastica presenta un significativo miglioramento della sintomatologia durante il sonno, tale miglioramento non trova riscontro tra i dati pre- e postoperatori forniti dalle indagini strumentali: ipotizzabile trattarsi di un effetto placebo della metodica chirurgica sul paziente (24-30). Indipendentemente dagli approcci chirurgici utilizzati, diversi autori mostrano dei risultati confortanti soltanto a breve termine. Il numero di insuccessi in un follow-up a lungo termine elevato (27,29). Il fattore che pi frequentemente determina i fallimenti della chirurgia lindice di massa corporea (BMI), il quale dopo un periodo iniziale tende a peggiorare: diversi autori hanno documentato una maggiore ricorrenza della roncopatia e della sleep apnea quando il peso del paziente non mantenuto (29). Le tecniche chirurgiche che prevedono lutilizzo della radiofrequenza e dellalta frequenza, sui turbinati e sul palato molle, hanno il vantaggio di essere microinvasive, di non produrre sanguinamento (non necessitando di tamponamento nasale anteriore) e di poter essere eseguite in anestesia locale (riducendo i tempi di degenza ospedaliera). Lesperienza di alcuni autori, che praticano luvolopalatofaringoplastica tradizionale associata alla chirurgia nasale, rileva leventualit che si presenti, nel post-operatorio, un edema faringeo ed unemorragia nasale con necessita di tamponamento: lassenza del tamponamento nasale e la microinvasivit delle metodiche riducono notevolmente, negli interventi combinati, la possibilit di complicanze (perforazione transitoria del velo del palato, edema delluvula, necrosi parziale delluvula, sanguinamento, necrosi mucosa, rinolalia) (27). Dai risultati ottenuti si evidenzia che entrambe le tecniche da noi utilizzate determinano una riduzione delle resistenze nasali ed un miglioramento della respirazione nasale e del sintomo russamento. Il netto miglioramento della sintomatologia soggettiva, obiettiva ed algica (nel post-operatorio) ottenuto da entrambe le metodiche, ma soprattutto dallHF trova giustificazione nella particolare azione condotta dal terminale sulle fibre nervose: lo scivolamento del terminale lungo la superficie del turbinato consente linvio di impulsi brevi ed intensi di alta frequenza, questo determina un minimo danno ai tessuti ed una veloce propagazione lungo le fibre nervose, che hanno maggiore velocit di conduzione: si attiva quindi una sorta di devitalizzazione di queste fibre; ci si traduce in pratica in un blocco dei recettori sensoriali trigeminali (braccio afferente) e, conseguentemente, nellinibizione del parasimpatico (braccio efferente): questa azione non solo determina una riduzione dellipertrofia congestizia del turbinato ma porta anche ad una diminuzione della rinorrea, con ulteriore miglioramento della sintomatologia del paziente (7,10,19,20).

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* Dirigente medico I livello - Clinica ORL - Universit di Genova, Italia.
** Medico frequentatore - Clinica ORL - Universit di Genova, Italia.
*** Specializzanda - Clinica ORL - Universit di Genova, Italia.

I Clinica Otorinolaringoiatrica, Universit di Genova, Italia.
Via per correspondenza: Dott. Marco Barbieri . Ospedale San Martino . Largo Rosanna Benzi, 10 . 16132 . Genova - Italia. Tel: +390103537633 . Fax: +390103537684. E-mail: marbarge@libero.it
Artigo recebido em 21 de agosto de 2003. Artigo aceito com modificaes em 2 de agosto de 2004.
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