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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Alteraes Vestibulares em Crianas Enxaquecosas
Vestibular Abnormalities in Children with Migraine
Author(s):
Angela Rocha Narciso*, Bianca Simone Zeigelboim**, Ktia de Freitas Alvarenga***, Lilian Jacob****, Orozimbo Alves Costa Filho*****, Angela Ribas******.
Palavras-chave:
vectoeletronistagmografia, enxaqueca, infncia, tontura.
Resumo:

Introduo: A enxaqueca caracteriza-se por crises de cefalia, dores abdominais e vmitos, sendo o mais importante e freqente tipo de dor de cabea encontrado na populao infantil. Objetivo: Caracterizar a funo vestibular em crianas com audio normal e com diagnstico de enxaqueca. Mtodo: 17 crianas foram submetidas avaliao vestibular por meio da eletronistagmografia (ENG). Resultados: Os sintomas mais comuns foram tontura, nusea e vertigem. As alteraes foram constatadas apenas na prova calrica: assimetria nas preponderncias labirntica e direcional do nistagmo e hiperreflexia labirntica, sendo esta ltima mais freqente. No foram observados achados sugestivos de alterao central. Concluso: No exame vestibular por meio da ENG, a alterao vestibular mais freqente em crianas com diagn stico de enxaqueca foi a sndrome vestibular perifrica irritativa decorrente de hiperreflexia labirntica.

INTRODUO

A enxaqueca uma doena conhecida desde o incio da era Crist. O primeiro relato a seu respeito foi feito por Aretaios, da regio da Capadcia, no ano de 131 dC (1). O termo enxaqueca vem do rabe antigo SAQIQA (referindo-se cefalia unilateral), transformado em Jaqueca pelos espanhis e modificado para enxaqueca na lngua portuguesa.

A palavra migraine, tambm utilizada para esta afeco, vem do termo hemicrnia, utilizado por Galeno em 150 dC. Hemicrnia foi traduzida pelos romanos para hemigrnia, corrompida em latim vulgar para migranea e transformada em migraine pelos franceses e posteriormente pelos ingleses (2). A enxaqueca caracteriza-se por crises paroxsticas de cefalia, dor abdominal e vmitos cclicos, sendo o mais importante e freqente tipo de dor de cabea encontrado na populao infantil (3).

Estima-se que entre 5 a 10% das crianas sofram deste mal (4,5), sendo freqente a presen- a de histria familiar (6,7). Entretanto, na grande maioria das crianas, essa doena se manifesta sem cefalia, tendo como queixa principal, dor abdominal e vmitos cclicos. Devido a esta forma de manifestao, freqentemente os pais no desconfiam de sua existncia, retardando a procura do mdico especializado e conseqentemente o diagn stico (8). Diversos estudos discutem a relao entre a vertigem paroxstica benigna da infncia e a enxaqueca (9-12), mas as contradies observadas nas tentativas de caracteriz- las como causa e efeito indicam que esta relao ainda obscura.

Assim, a maioria dos estudos no delimita o diagnstico clnico da casustica estudada, sendo que in- meras vezes a vertigem paroxstica benigna da infncia e enxaqueca so apresentadas associadamente. H um consenso em relacionar a enxaqueca com distrbios vestibulares, porm poucos estudos descrevem os achados ao exame vestibular em indivduos com enxaqueca, principalmente no que diz respeito populao infantil.

Apesar desta estreita relao e do dficit que os distrbios vestibulares acarretam no desenvolvimento geral da criana, a prtica de solicitar uma avaliao vestibular em crianas enxaquecosas ou investigar enxaqueca em crianas com episdios de vertigem no rotina nos consultrios mdicos.

Esse procedimento ajudaria na atuao profissional de fonoaudilogos, otorrinolaringologistas, pediatras e neurologistas, fornecendo importantes informaes para um diagnstico preciso e adequada interveno teraputica. Assim, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a funo vestibular em crianas com diagnstico de enxaqueca.

CASUSTICA E MTODO

O presente estudo foi desenvolvido no Programa de Mestrado em Distrbio da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran, com aprovao do Comit de tica da instituio, constando o termo de consentimento devidamente assinado pelo responsvel das crianas participantes deste estudo.

Seleo da casustica

O diagnstico de enxaqueca foi definido pela neuropediatra responsvel pelo encaminhamento das crian- as, seguindo os critrios sugeridos por PRENSKY & SOMMER (13). Para estes autores, o diagnstico de enxaqueca em crianas e adolescentes pode ser confirmado quando houver, alm de crises de cefalia paroxstica recorrente separadas por intervalos livres de sintomas, pelo menos trs dos seguintes itens:

a) Dor abdominal, nuseas, vmitos, acompanhando a cefalia;

b) Hemicrnias;

c) Carter pulstil, pelo menos ao chegar na mxima intensidade;

d) Melhora aps perodo curto de repouso;

e) Aura (visual, sensorial ou motora);

f) Histria familiar positiva.

Inicialmente, as crianas foram submetidas avaliao otorrinolaringolgica e avaliao audiolgica. Considerou- se como acuidade auditiva normal, quando os limiares auditivos foram obtidos at 15dB nas freqncias avaliadas (250 a 8000 Hz) e limiares de fala compatveis com os mesmos (14). A audiometria tonal limiar foi realizada em cabina acusticamente tratada, com audimetro da marca MAICO, modelo MA 41, com fone TDH 39.

Na medida da imitncia acstica (timpanometria e pesquisa dos reflexos acsticos contra e ipsilaterais) foram considerados como padro de normalidade as crianas que apresentaram curva timpanomtrica tipo A, segundo a classificao de JERGER (15) e a presena bilateral de reflexos acsticos ipsi e contralaterais nas freqncias pesquisadas. O equipamento utilizado foi o analisador de ouvido mdio da marca MAICO, modelo MA 630 II, com sonda de 220 Hz. Foram excludas as crianas com diagnstico de vertigem paroxstica benigna na infncia. Tambm foram excludas outras 5 crianas, como descrito a seguir:

uma criana com diagnstico de enxaqueca que apresentou perda auditiva neurossensorial, pois os achados de exame poderiam ser devidos sndrome ccleovestibular de outra natureza.

uma criana com perda auditiva condutiva, pois doen- as desta natureza podem gerar vertigem e interferir nas provas vestibulares, principalmente na prova calrica.

uma criana do sexo feminino que passou pela menarca, estando exposta s alteraes hormonais que podem influenciar consideravelmente na ocorrncia de enxaqueca e dos distrbios labirnticos.

uma criana com luxao das vrtebras C1 e C2, que teve seu desenvolvimento motor atrasado em decorr ncia de um longo perodo de imobilizao.

uma criana com epilepsia, pois este quadro pode justificar as vertigens e possveis distrbios vestibulares constatados.

Casustica

A casustica constituiu-se de 17 crianas, sendo 9 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, na faixa etria de 7 a 12 anos de idade, com acuidade auditiva normal e diagnstico de enxaqueca.

Procedimentos de Avaliao

Anamnese

Foi realizada anamnese com os pais com o objetivo de obter informaes sobre a queixa principal, desenvolvimento motor e de linguagem da criana, investigando o tipo de cefalia e a existncia de sintomas associados como tonturas, vertigens, nusea, vmito, dor abdominal e aura. Exploraram-se ainda dados referentes ao desempenho escolar e antecedentes familiares de enxaqueca.

Exame vestibular

Antes de serem submetidas ao exame, as crianas fizeram uma dieta de 72 horas com excluso de caf, refrigerantes, ch preto, ch mate, chimarro, chocolate, analgsicos e antivertiginosos (sob orientao mdica), a fim de eliminar qualquer interferncia nos resultados do exame. No exame vestibular foram realizadas as seguintes provas:

a) sem registro: pesquisa do nistagmo de posio em decbito dorsal, decbito lateral direito, lateral esquerdo, cabea pendente e sentado.

b) com registro: calibrao dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontneo de olhos abertos e fechados, pesquisa do nistagmo semi-espontneo, pesquisa do rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocintico, per-rotatrio e calrico.

Utilizou-se o sistema computadorizado eletronistagm grafo, verso 3.2, Copyright 1993 - 1995 - Contronic Sistemas Automticos da Universidade Catlica de Pelotas. As provas foram interpretadas seguindo os critrios propostos por MANGABEIRA-ALBERNAZ & GANANA (16). Os resultados obtidos foram analisados por meio de anlise estatstica descritiva utilizando freqncias absolutas (n) e freqncias relativas (%).

RESULTADOS

No exame vestibular com registro eletronistagmogr fico no foram observadas alteraes centrais nas 17 crianas avaliadas. As alteraes foram constatadas somente na prova calrica (Tabelas 1 e 2) As Tabelas 3, 4, 5a, 5b, 6 e 7 apresentam a distribuio das crianas quanto ao sexo, desempenho escolar, sintomatologia vestibular, sintomatologia neurovegetativa e histria familiar de enxaqueca, considerando o resultado do exame vestibular.

DISCUSSO

A literatura relata que a enxaqueca uma das causas mais freqentes de cefalia na populao peditrica. Estima-se que 5 a 10% das crianas sofram desse mal (5,6,17), o que poderia criar a expectativa de uma maior casustica no presente estudo, uma vez que participaram apenas 17 crianas.

Entretanto, a dificuldade da criana em expressar sintomas complexos e subjetivos como vertigem, tontura, zumbido, escotomas e cefalia (18-20), fator determinante para que poucas cheguem aos consultrios mdicos com estas queixas para serem avaliadas (8). Com relao ao exame vestibular, raramente so encontrados achados centrais nas provas vestibulares em pacientes enxaquecosos (20,21).

Os resultados obtidos esto condizentes com o descrito, visto que nenhuma criana apresentou sinais de alterao central nas provas realizadas. As alteraes vestibulares encontradas foram basicamente na prova calrica, concordando com diversos autores pesquisados(20,22,23). Analisando os achados da prova calrica, observamos que 6 crianas (35%) apresentaram respostas normais, 7 (41%) hiperreflexia labirntica unilateral, 2 (12%) hiperreflexia labirntica bilateral, 1 (6%) preponderncia labirntica assimtrica e 1 (6%) preponderncia direcional do nistagmo assimtrica.

Desta forma, a anlise dos resultados obtidos nas provas aplicadas identificou 6 crianas (35%) com exame vestibular normal e 11 crianas (65%) com exame alterado. O diagnstico mais freqente em crianas enxaquecosas foi a sndrome vestibular perifrica irritativa decorrente de hiperreflexia labirntica, constatada em 10 crianas (59%) e apenas uma criana (6%) com sndrome vestibular perifrica deficitria devido preponderncia labirntica assimtrica.

A literatura relata processos deficit- rios nas crianas estudadas (20-25), sendo este o achado menos freqente neste trabalho, correspondendo a 6% dos casos.

Cabe ressaltar que a maioria desses estudos ocorreu com crianas com diagnstico de vertigem paroxstica benigna da infncia, que foram excludas de nossa amostra. Na casustica estudada, no houve prevalncia de alterao vestibular em relao ao sexo, ocorrendo 50% de casos no sexo feminino e 50% no sexo masculino. Em relao alterao no desempenho escolar, 8 crianas (47%) apresentaram algum tipo de queixa. Crianas com enxaqueca podem ter dificuldades escolares, causadas pela ocorrncia, em muitos casos, de escotomas e confuso mental, tornando a concentrao do aluno muito pobre (26). Assim como a enxaqueca, distrbios vestibulares so associados s dificuldades escolares e motoras (18,19).

Apesar de haver um nmero relevante de crianas enxaquecosas com atraso escolar (47%), no h diferena significativa entre o grupo de crianas com exame vestibular alterado (55%) e o grupo com resultado normal ENG (33%) (Tabela 4). Neste trabalho, no houve a inteno de relacionar os distrbios de aprendizagem enxaqueca e alteraes vestibulares ou aprofundar a pesquisa nesse tema.

A aprendizagem depende da integridade dos sentidos, do bem estar da criana, de seu estado emocional, enfim, de uma srie de variveis que no podem, isoladamente, ser responsveis por um atraso nesse processo.

Porm, a constatao de um nmero significativo de crianas enxaquecosas com alterao no desempenho escolar alerta para a possibilidade da enxaqueca ser uma das possveis causas de distrbios de aprendizagem. importante ressaltar que foi questionado a respeito da assiduidade s aulas e histria de otite de repetio. Todas as mes referiram que seus filhos so assduos escola e apenas uma criana apresentou histria de otite, porm essa criana no apresentava dificuldades escolares. Em relao aos sintomas associados enxaqueca, os mais citados foram a tontura (72%), nusea (81%) e vertigem (54%), sendo mais freqente nas crianas que apresentaram alterao ENG (Tabelas 5a, 5b e 6).

Esses sintomas so tambm mencionados na literatura (17,27). Considerando os demais sintomas citados na literatura, o vmito cclico (4,28), relatado como um achado muito comum na enxaqueca infantil, esteve presente em apenas uma criana do grupo estudado.

A aura foi referida apenas por duas crianas, sendo que uma delas descreveu escotomas e zumbido e outra apenas escotomas.

Alguns estudos sobre enxaqueca na infncia citam escotoma como um sintoma comum (23,27).

possvel que um nmero maior de crianas deste estudo tenha escotoma como aura porm, talvez seja difcil para as mesmas explicar algo to subjetivo. Em relao hereditariedade, todas as crianas (100%) apresentaram histria de antecedentes familiares de enxaqueca, o que referido por vrios autores (6,7,17,22,24,27,29). Neste estudo, foi constatado que a hereditariedade predominante no lado materno, dado encontrado tambm na literatura (17). Entretanto, nas crianas enxaquecosas com exame vestibular alterado, a hereditariedade ocorreu de forma similar, considerando o histrico familiar de enxaqueca (Tabela 7).





CONCLUSES

Por meio da anlise e discusso dos resultados do estudo da avaliao vestibular em crianas enxaquecosas foi possvel concluir que:

1. Crianas com enxaqueca possuem histria familiar, principalmente do lado materno.

2. Crianas enxaquecosas podem apresentar alterao vestibular, sendo esta caracteristicamente perifrica, predominantemente irritativa (hiperreflexia labirntica).

3. No houve predomnio de sexo na ocorrncia de distrbios vestibulares relacionados enxaqueca.

4. Os sintomas mais freqentes em crianas com enxaqueca e distrbios vestibulares foram tontura, nusea e vertigem.

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* Fonoaudiloga, Mestre em Distrbios da Comunicao pela Universidade Tuiuti do Paran.
** Fonoaudiloga, Doutora em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo e Coordenadora do Programa de Mestrado em
Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran.
*** Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru . Universidade de So Paulo.
**** Fonoaudiloga, Doutora em Distrbios da Comunicao Humana da Universidade de So Paulo e Docente do Programa de Ps-Graduao nvel Mestrado da Universidade
Tuiuti do Paran.
***** Professor Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo.
****** Fonoaudiloga, Mestre em Distrbios da Comunicao e Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paran.

Trabalho desenvolvido no Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran.
Endereo para correspondncia: Bianca Simone Zeigelboim . Rua Gutemberg, 99 - 9 andar . Curitiba / PR . CEP: 80.420-030.
Telefone: (41) 331-7807 . E-mail:
bianca.zeigelboim@utp.br
Artigo recebido em 10 de maio de 2004. Artigo aceito em 3 de julho de 2004.
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