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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Caractersticas do Zumbido em Pacientes Atendidos em Servio de Referncia
Tinnitus Characteristics of Patients Attended in a Tinnitus Clinic
Author(s):
Cludia Couto de Barros Coelho*, Tanit Ganz Sanchez**, Ricardo Ferreira Bento**.
Palavras-chave:
zumbido; incmodo; severidade.
Resumo:

Introduo: O zumbido um sintoma comum, ocorrendo em torno de 15% da populao geral. Em at 80% dos casos, ele leve e intermitente, porm os restantes 20% apresentam repercusso importante ou at incapacitante na qualidade de vida. Objetivos: Avaliar as caractersticas mais comuns do zumbido na populao que procura atendimento em servio pblico de referncia e determinar os possveis fatores relacionados ao seu grau de incmodo. Material e Mtodos: 358 pacientes consecutivamente atendidos no grupo de pesquisa em Zumbido do HCFMUSP foram analisados retrospectivamente em relao s caractersticas clnicas do zumbido e ao grau de inc- modo na vida do paciente, assim como avaliao audiolgica. Resultados: O zumbido de tais pacientes apresentou as seguintes caractersticas: discreto predomnio de casos bilaterais (53,4%), com sons nicos (57,8%) e de incio sbito (55%), com percepo constante no decorrer do dia (71,2%), sendo mais freqente em mulheres (61,7%). A interferncia do zumbido na qualidade de vida afetou o equilbrio emocional em (59,2%) dos pacientes, o sono em (50,3%), a concentrao nas atividades dirias em (49,3%) e a atividade social em (14,2%). Concluses: O incmodo ocasionado pelo zumbido foi significantemente maior em indivduos do sexo feminino e que apresentam alguma interferncia na qualidade de vida, sobretudo em relao ao equilbrio emocional, ao sono, concentrao e atividade social.

INTRODUO

Segundo pesquisa da Public Health Agency, o zumbido o terceiro pior sintoma incapacitante que um indivduo pode apresentar, somente superado pela dor crnica e tonturas de grau intenso e intratvel (American Tinnitus Association). Afeta uma parcela significativa da populao em vrios pases e cerca de 15% dos americanos (National Institutes of Health, 1996).

No Brasil, considerando- se a extrapolao de dados americanos, acredita-se que mais de 28 milhes de indivduos sejam portadores de zumbido, tornando-o um problema de sade pblica (1). O incmodo determinado por qualquer sintoma um fator bastante subjetivo e muito varivel.

O modelo neurofisiolgico de Jastreboff, descrito em 1990 (2), prop s que vrios sistemas neuronais esto envolvidos na percepo do zumbido, incluindo as vias auditivas perif- ricas e centrais, o sistema lmbico e o sistema nervoso autnomo.

As diferentes reaes apresentadas pelos pacientes dependem dos eventos ocorridos nas vias centrais em resposta ao aparecimento do zumbido.

O incmodo persistente seria decorrente de uma seqncia de respostas condicionadas nas vias auditivas centrais em resposta leso perifrica, que reforam a ativao dos sistemas lmbico e nervoso autnomo, aumentando a deteco da atividade neuronal relacionada ao zumbido no crtex auditivo desses pacientes. Com base nisso, mais fcil compreender que os fatores que determinam o aparecimento do zumbido no so necessariamente os mesmos que determinam a sua persistncia ou o incmodo provocado na qualidade de vida.

Por exemplo, um indivduo com zumbido por trauma acstico nico pode ter a persistncia do sinal do zumbido por causa de respostas condicionadas nas vias auditivas. Entretanto, mesmo que a leso otolgica no evolua, o incmodo provocado pode piorar progressivamente pela co-participao de doenas afetivas, como a depresso ou ansiedade. Sabe-se que em at 80% dos casos, o zumbido leve e intermitente, de modo que os pacientes nem chegam a procurar ajuda (3).

Apenas os restantes 20% apresentam repercusso importante ou at incapacitante na qualidade de vida, interferindo com o sono, a concentra o e atividades sociais, alm de provocar distrbios emocionais.

So esses os casos que costumam procurar servios de atendimento para o controle do zumbido. Portanto, seria lgico hipotetizar que algumas caracter sticas dos pacientes ou do zumbido poderiam ser determinantes no grau de incmodo provocado em cada indivduo.

Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar as caractersticas mais comuns do zumbido na populao que procura atendimento em servio pblico e determinar os possveis fatores relacionados ao seu grau de incmodo.

CASUSTICA E MTODO

Esse estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clnicas da FMUSP. Foram includos nessa anlise retrospectiva todos os pacientes consecutivamente atendidos no Grupo de Zumbido do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo entre janeiro de 1995 e junho de 1999.

O zumbido foi sempre a principal queixa, podendo ou no estar associado a outros sintomas como perda auditiva e transtornos do equilbrio. No houve critrios de excluso. Os instrumentos de avaliao usados na pesquisa foram:

1. o protocolo mdico-audiolgico utilizado rotineiramente no servio (Anexo 1), do qual foram extrados os seguintes dados sobre os possveis fatores determinantes do incmodo: a) sexo, idade e raa do paciente; b) caractersticas do zumbido e sua interferncia em atividades dirias; c) histria concomitante de perda auditiva e tontura.

2. avaliao audiolgica bsica, constando de audiometria tonal, vocal e imitanciometria.

3. escala analgica visual de 0 a 10 para estabelecer o grau do incmodo causado pelo zumbido, sendo a nota 0 referente ausncia de incmodo e a nota 10, ao incmodo mximo.

Assim, a amostra final constou de 358 pacientes, sendo 221 (61,7%) do sexo feminino e 137 (38,3%) do sexo masculino. As idades variaram de 7 a 84 anos, com mdia de 49,94 anos e desvio-padro de 14,33 anos. Os testes utilizados na anlise estatstica foram: Teste t e Anlise de Varincia e a correlao de Pearson.

RESULTADOS

3.1.Distribuio das notas de incmodo do zumbido

A distribuio das notas correspondentes ao inc- modo do zumbido na vida do paciente revelou predomnio das notas 8 e 10 (16% e 23% respectivamente), como demonstrado no Grfico 1.

3.2. Caractersticas mais comuns do zumbido na populao atendida

3.2.1. em relao localizao: houve discreto predom- nio de zumbidos bilaterais em 53,4% dos casos, enquanto 46,6% eram unilaterais.

3.2.2. em relao ao nmero de sons percebidos por cada paciente: 57,8% dos casos relataram zumbido nico e 42,2%, zumbido mltiplo.

3.2.3. em relao ao incio da instalao: 55% dos pacientes relataram incio sbito do zumbido, enquanto os demais 45% notaram incio insidioso.

3.2.4. evoluo no decorrer do dia: houve predomnio importante de indivduos com percepo constante do zumbido (71,2%), de modo que apenas 28,8% dos casos eram de zumbidos intermitentes.

3.2.5. em relao classificao: houve predomnio dos zumbidos gerados pelo sistema auditivo em 80,7%, sendo os restantes 19,3% gerados pelo sistema praauditivo (zumbidos pulsteis ou musculares).

3.2.6. tempo de instalao: 33,3% dos pacientes apresentavam queixas h menos de 2 anos, 27,4% entre 2 e 5 anos e 39,4% h mais de 5 anos.

3.3. Presena de outros sintomas otolgicos concomitantes ao zumbido

3.3.1. A queixa de perda auditiva foi referida clinicamente por 60,4% dos pacientes. Na audiometria, a classifica- o em relao ao tipo de perda na orelha mais afetada mostrou 83% de disacusia neurossensorial de diferentes graus, 9,6% de anacusia, 3,4% de disacusia mista e 2,9% de hipoacusia condutiva. Quanto ao grau da perda auditiva, o grau leve foi o mais freqente (34,4%), seguido pelo moderado (24,3%), severo (19,0%) e profundo (9,5%). No foi possvel analisar o tipo e o grau da perda em 1,1% e 12,8% dos casos, respectivamente.

3.3.2. A associao com distrbios do equilbrio foi relatada clinicamente em 55,5% dos pacientes, sendo 25,1% de vertigens e 30,4% de instabilidade.

3.4. Interferncia do zumbido na qualidade de vida

3.4.1. Os parmetros alterados pelo zumbido na opinio dos pacientes foram (em ordem decrescente): o equilbrio emocional (59,2%), o sono (50,3%), a concentra- o nas atividades dirias (49,3%) e a atividade social (14,2%).

3.5. Possveis fatores determinantes do incmodo do zumbido

3.5.1. Sexo: Houve diferena significante entre os sexos em relao mdia das notas atribudas ao incmodo do zumbido (teste t, p=0,006), sendo esta mais elevada no sexo feminino (Tabela 1).

3.5.2. Interferncia na qualidade de vida: Houve diferena significante em relao mdia das notas atribudas ao incmodo do zumbido, sendo esta mais elevada nos pacientes com alteraes do equilbrio emocional, sono e concentrao (teste t, p<0,001) e da atividade social (teste t, p=0,001) (Tabela 2).

3.5.3. Outras variveis:

a) As variveis raa, modo de instalao, tipo do zumbido e sua caracterstica no influenciaram de forma significante a mdia da nota atribuda ao incmodo (teste t) (Tabela 3).

b) As variveis histria de perda auditiva e distrbios do equilbrio e as de tipo e grau de perda auditiva tambm no influenciaram de forma significante (anlise de varincia) a mdia da nota atribuda ao incmodo do zumbido (Tabela 4).

c) A varivel localizao do zumbido no influenciou de forma significante a mdia da nota do zumbido (anlise de varincia), mas mostrou tendncia de aumento nos casos de zumbido bilateral (p=0,054) (Tabela 5).

d) As variveis idade e tempo de instalao do zumbido no demonstraram correlao significativa com a nota atribuda ao incmodo do zumbido (correlao de Pearson) (Tabela 6).













DISCUSSO

Apesar da grande prevalncia de zumbido em vrios pases, o interesse profissional ainda parece estar longe das necessidades reais dos pacientes. Talvez haja uma srie de caractersticas do zumbido que podem contribuir para isso:

a) o zumbido uma percepo auditiva fantasma, percebida somente pelo paciente na grande maioria dos casos, impossvel de ser mensurada objetivamente;

b) a subjetividade do zumbido dificulta a obteno de um modelo experimental fidedigno que possa comprovar ou descartar algumas impresses clnicas;

c) o zumbido pode afetar a vida pessoal, profissional e familiar de alguns pacientes, comprometendo de forma importante o equilbrio emocional;

d) por ser apenas um sintoma, e no uma doena propriamente dita, o zumbido pode estar associado a inmeras causas otolgicas, metablicas, neurolgicas, cardiovasculares, farmacolgicas, odontolgicas e psicolgicas, muitas vezes at associadas entre si (4-8);

e) necessrio associar tempo e pacincia por parte do profissional, uma vez que a anamnese especfica longa e a investigao completa estende-se alm do exame otorrinolaringolgico rotineiro.

Assim, essas e outras razes certamente dificultam a compreenso dos mecanismos envolvidos no aparecimento e na manuteno do zumbido. Conhec-lo mais profundamente como enfermidade vital para desenvolver tratamentos especficos que permitam a sua supresso baseada nesses mecanismos. Um fato importante na prtica diria conhecer os fatores que determinam quais pacientes tornam-se particularmente incomodados com o zumbido. Com isso, podemos indicar abordagens teraputicas personalizadas e mais direcionadas s necessidades de cada paciente.

Os dados epidemiolgicos do zumbido nos diversos estudos da literatura dividem-se em dois tipos principais: alguns autores referem a mesma incidncia entre os sexos (9), enquanto outros referem maior incidncia no sexo masculino (10-12).

Em nosso estudo, observamos predom nio de pacientes do sexo feminino semelhante aos achados de COLES et al.

(1981) e de HERRAIZ et al.

(2002) (9,13).

Uma possvel explicao seja o fato de que as mulheres apresentam maior disponibilidade para procurar auxlio mdico, o que no significa que a incidncia do zumbido seja efetivamente maior. Entre as caractersticas estudadas do zumbido - tipo, durao, flutuao, tempo de instalao - e dos pacientes - raa, idade, perda auditiva e sintomas vestibulares - nenhuma apresentou correlao com a nota de incmodo na escala analgica visual, o que concorda com os achados de MEIKLE et al.

(1984), HALFORD;

ANDERSSON (1991) e HERRAIZ et al.

(2002) (9,10,14).

A nica exceo refere-se aos pacientes do sexo feminino, que atriburam notas de incmodo significantemente mais elevadas, o que pode ser explicado pela maior prevalncia de doenas afetivas, como a ansiedade e a depresso (14).

Houve tendncia de maior incmodo nos indivduos com zumbido bilateral, embora no se possa concluir que a localizao seja um fator determinante. Avaliando a interferncia do zumbido na qualidade de vida, estudamos as alteraes nos seguintes parmetros: o equilbrio emocional, o sono, a concentrao nas atividades dirias e a atividade social.

Alteraes emocionais

A associao de depresso e/ou distrbios de ansiedade em pacientes com zumbido descrita por vrios autores (12,14-16), sendo muitas vezes difcil estabelecer se h um vnculo de causa e efeito entre eles ou se ambos coexistem por coincidncia. SIMPSON; DAVIES (2000) estudaram o papel da serotonina na percepo do zumbido, descrevendo uma importante rede modulatria deste neurotransmissor nos sistemas sensoriais, especificamente na via auditiva (17).

A serotonina est envolvida em vrios mecanismos de informa o e processamento, principalmente na filtragem da informao auditiva, sugerindo que a percepo do zumbido pode estar ligada a uma disfuno de 5-HT em um ou mais nveis no SNC.

Segundo os autores, uma leso da via auditiva pode provocar alteraes plsticas no crebro, responsveis pela percepo do zumbido. Estudos radiolgicos funcionais evidenciaram aumento da atividade no crtex auditivo (18,19), talvez conseqente da diminuio da atividade inibitria que acompanha o zumbido.

A 5-HT apresenta um papel crucial em vrios processos fisiolgicos que comumente acompanham o zumbido, como as alteraes no sono, intolerncia a sons e respostas exacerbadas em situaes de estresse. Em nossa amostra, a presena de alteraes do equilbrio emocional foi constatada apenas na opinio do paciente, com base em suas atitudes cotidianas, sem avaliao psiquitrica. Apesar disso, essas alteraes emocionais apresentaram correlao evidente com a nota atribuda ao incmodo do zumbido. Estudos recentes at sugerem que os distrbios de ansiedade e depresso so fatores prognsticos de severidade e cronicidade do zumbido (15,16).

Alteraes no sono

A interferncia do zumbido no sono bem descrita por vrios autores, podendo levar insnia inicial ou final (14). Para HALLAM et al. (1996), 50% dos pacientes com zumbido experimentam alteraes no padro normal de sono (20). A insnia por sua vez, pode interferir nas atividades laborais destes indivduos, afetando a sua performance e auto-estima.

A melhora dos padres de sono pode reduzir a percepo de severidade do zumbido em muitos pacientes, sendo imperativo o tratamento da insnia nestes casos.

Em nosso estudo, a correlao entre a alterao do sono e a nota atribuda ao zumbido reproduz os resultados de MEIKLE et al (1984), AXELSSON; RINGDAHL (1989), ERLANDSSON et al (1992) e FOLMER; GRIEST (2000) (10,21-23).

Concentrao

Pacientes com zumbido freqentemente se queixam de dificuldades na concentrao em atividades dirias como, por exemplo, a leitura. Os achados na nossa srie refletem esta queixa ocorrendo em 49,3% dos pacientes. Entretanto, poucos estudos experimentais para avaliao da funo cognitiva nestes pacientes so relatados. ANDERSON (2002) postula que o zumbido interfere com a concentra- o de modo proporcional ateno dada ao zumbido (24). A maior mdia das notas atribudas ao desconforto do zumbido ocorreu nos pacientes com alterao de concentra o.

Atividade social

A interferncia do zumbido na atividade social tambm foi um fator prognstico de severidade do zumbido. Em alguns indivduos, a exposio sonora em ambientes de lazer pode desencadear a piora do sintoma, levando restrio do convvio social, o que contribui para o isolamento deste indivduo, desencadeando ou piorando alteraes emocionais. Como nossa amostra representa os pacientes que procuraram auxlio em um servio de referncia, como o Grupo de Pesquisa em Zumbido do Hospital das Clnicas da FMUSP, importante ressaltar o vis de seleo de casos mais severos de zumbido, pois pacientes com zumbido leve no costumam procurar atendimento mdico. De um modo geral, a somatria de nossos achados demonstra o profundo comprometimento que o zumbido pode provocar na vida diria dos pacientes que procuram atendimento especializado em servio tercirio. As alteraes de sono, concentrao e equilbrio emocional certamente afetam a produtividade no trabalho e o prazer nas atividades pessoais e sociais. Portanto, os profissionais que lidam com essa populao devem reconhecer estas implica es, atuando no seu controle em paralelo ao tratamento do zumbido.

CONCLUSES

O zumbido de pacientes que procuram auxlio mdico em hospital pblico apresenta as seguintes caracter sticas: discreto predomnio de casos bilaterais (53,4%), com sons nicos (57,8%) e de incio sbito (55%), com percepo constante no decorrer do dia (71,2%). O incmodo com o zumbido foi significantemente maior em indivduos do sexo feminino e que apresentam alguma interferncia na qualidade de vida, sobretudo em relao ao equilbrio emocional, ao sono, concentrao e atividade social.

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* Doutoranda do Curso de Ps-graduao em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
** Professores Associados da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Instituio: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez . Rua Tenente Negro, 140 cj.91 . So Paulo / SP . CEP: 04530-030 . Telefone: (11) 3167-6556 .
Fax: (11) 3168-0230 . E-mail: tanitgs@attglobal.net
Artigo recebido em 2 de maro de 2004. Artigo aceito com modificaes em 4 de junho de 2004.
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