INTRODUÇÃO

Segundo pesquisa da Public Health Agency, o zumbido é o terceiro pior sintoma incapacitante que um indivíduo pode apresentar, somente superado pela dor crônica e tonturas de grau intenso e intratável (American Tinnitus Association). Afeta uma parcela significativa da população em vários países e cerca de 15% dos americanos (National Institutes of Health, 1996).

No Brasil, considerando- se a extrapolação de dados americanos, acredita-se que mais de 28 milhões de indivíduos sejam portadores de zumbido, tornando-o um problema de saúde pública (1). O incômodo determinado por qualquer sintoma é um fator bastante subjetivo e muito variável.

O modelo neurofisiológico de Jastreboff, descrito em 1990 (2), prop ôs que vários sistemas neuronais estão envolvidos na percepção do zumbido, incluindo as vias auditivas perifé- ricas e centrais, o sistema límbico e o sistema nervoso autônomo.

As diferentes reações apresentadas pelos pacientes dependem dos eventos ocorridos nas vias centrais em resposta ao aparecimento do zumbido.

O incômodo persistente seria decorrente de uma seqüência de respostas condicionadas nas vias auditivas centrais em resposta à lesão periférica, que reforçam a ativação dos sistemas límbico e nervoso autônomo, aumentando a detecção da atividade neuronal relacionada ao zumbido no córtex auditivo desses pacientes. Com base nisso, é mais fácil compreender que os fatores que determinam o aparecimento do zumbido não são necessariamente os mesmos que determinam a sua persistência ou o incômodo provocado na qualidade de vida.

Por exemplo, um indivíduo com zumbido por trauma acústico único pode ter a persistência do sinal do zumbido por causa de respostas condicionadas nas vias auditivas. Entretanto, mesmo que a lesão otológica não evolua, o incômodo provocado pode piorar progressivamente pela co-participação de doenças afetivas, como a depressão ou ansiedade. Sabe-se que em até 80% dos casos, o zumbido é leve e intermitente, de modo que os pacientes nem chegam a procurar ajuda (3).

Apenas os restantes 20% apresentam repercussão importante ou até incapacitante na qualidade de vida, interferindo com o sono, a concentra ção e atividades sociais, além de provocar distúrbios emocionais.

São esses os casos que costumam procurar serviços de atendimento para o controle do zumbido. Portanto, seria lógico hipotetizar que algumas caracter ísticas dos pacientes ou do zumbido poderiam ser determinantes no grau de incômodo provocado em cada indivíduo.

Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar as características mais comuns do zumbido na população que procura atendimento em serviço público e determinar os possíveis fatores relacionados ao seu grau de incômodo.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da FMUSP. Foram incluídos nessa análise retrospectiva todos os pacientes consecutivamente atendidos no Grupo de Zumbido do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre janeiro de 1995 e junho de 1999.

O zumbido foi sempre a principal queixa, podendo ou não estar associado a outros sintomas como perda auditiva e transtornos do equilíbrio. Não houve critérios de exclusão. Os instrumentos de avaliação usados na pesquisa foram:

1. o protocolo médico-audiológico utilizado rotineiramente no serviço (Anexo 1), do qual foram extraídos os seguintes dados sobre os possíveis fatores determinantes do incômodo: a) sexo, idade e raça do paciente; b) características do zumbido e sua interferência em atividades diárias; c) história concomitante de perda auditiva e tontura.

2. avaliação audiológica básica, constando de audiometria tonal, vocal e imitanciometria.

3. escala analógica visual de 0 a 10 para estabelecer o grau do incômodo causado pelo zumbido, sendo a nota 0 referente à ausência de incômodo e a nota 10, ao incômodo máximo.

Assim, a amostra final constou de 358 pacientes, sendo 221 (61,7%) do sexo feminino e 137 (38,3%) do sexo masculino. As idades variaram de 7 a 84 anos, com média de 49,94 anos e desvio-padrão de 14,33 anos. Os testes utilizados na análise estatística foram: Teste t e Análise de Variância e a correlação de Pearson.

RESULTADOS

3.1.Distribuição das notas de incômodo do zumbido

A distribuição das notas correspondentes ao incô- modo do zumbido na vida do paciente revelou predomínio das notas 8 e 10 (16% e 23% respectivamente), como demonstrado no Gráfico 1.

3.2. Características mais comuns do zumbido na população atendida

3.2.1. em relação à localização: houve discreto predomí- nio de zumbidos bilaterais em 53,4% dos casos, enquanto 46,6% eram unilaterais.

3.2.2. em relação ao número de sons percebidos por cada paciente: 57,8% dos casos relataram zumbido único e 42,2%, zumbido múltiplo.

3.2.3. em relação ao início da instalação: 55% dos pacientes relataram início súbito do zumbido, enquanto os demais 45% notaram início insidioso.

3.2.4. evolução no decorrer do dia: houve predomínio importante de indivíduos com percepção constante do zumbido (71,2%), de modo que apenas 28,8% dos casos eram de zumbidos intermitentes.

3.2.5. em relação à classificação: houve predomínio dos zumbidos gerados pelo sistema auditivo em 80,7%, sendo os restantes 19,3% gerados pelo sistema páraauditivo (zumbidos pulsáteis ou musculares).

3.2.6. tempo de instalação: 33,3% dos pacientes apresentavam queixas há menos de 2 anos, 27,4% entre 2 e 5 anos e 39,4% há mais de 5 anos.

3.3. Presença de outros sintomas otológicos concomitantes ao zumbido

3.3.1. A queixa de perda auditiva foi referida clinicamente por 60,4% dos pacientes. Na audiometria, a classifica- ção em relação ao tipo de perda na orelha mais afetada mostrou 83% de disacusia neurossensorial de diferentes graus, 9,6% de anacusia, 3,4% de disacusia mista e 2,9% de hipoacusia condutiva. Quanto ao grau da perda auditiva, o grau leve foi o mais freqüente (34,4%), seguido pelo moderado (24,3%), severo (19,0%) e profundo (9,5%). Não foi possível analisar o tipo e o grau da perda em 1,1% e 12,8% dos casos, respectivamente.

3.3.2. A associação com distúrbios do equilíbrio foi relatada clinicamente em 55,5% dos pacientes, sendo 25,1% de vertigens e 30,4% de instabilidade.

3.4. Interferência do zumbido na qualidade de vida

3.4.1. Os parâmetros alterados pelo zumbido na opinião dos pacientes foram (em ordem decrescente): o equilíbrio emocional (59,2%), o sono (50,3%), a concentra- ção nas atividades diárias (49,3%) e a atividade social (14,2%).

3.5. Possíveis fatores determinantes do incômodo do zumbido

3.5.1. Sexo: Houve diferença significante entre os sexos em relação à média das notas atribuídas ao incômodo do zumbido (teste t, p=0,006), sendo esta mais elevada no sexo feminino (Tabela 1).

3.5.2. Interferência na qualidade de vida: Houve diferença significante em relação à média das notas atribuídas ao incômodo do zumbido, sendo esta mais elevada nos pacientes com alterações do equilíbrio emocional, sono e concentração (teste t, p<0,001) e da atividade social (teste t, p=0,001) (Tabela 2).

3.5.3. Outras variáveis:

a) As variáveis raça, modo de instalação, tipo do zumbido e sua característica não influenciaram de forma significante a média da nota atribuída ao incômodo (teste t) (Tabela 3).

b) As variáveis história de perda auditiva e distúrbios do equilíbrio e as de tipo e grau de perda auditiva também não influenciaram de forma significante (análise de variância) a média da nota atribuída ao incômodo do zumbido (Tabela 4).

c) A variável localização do zumbido não influenciou de forma significante a média da nota do zumbido (análise de variância), mas mostrou tendência de aumento nos casos de zumbido bilateral (p=0,054) (Tabela 5).

d) As variáveis idade e tempo de instalação do zumbido não demonstraram correlação significativa com a nota atribuída ao incômodo do zumbido (correlação de Pearson) (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Apesar da grande prevalência de zumbido em vários países, o interesse profissional ainda parece estar longe das necessidades reais dos pacientes. Talvez haja uma série de características do zumbido que podem contribuir para isso:

a) o zumbido é uma percepção auditiva fantasma, percebida somente pelo paciente na grande maioria dos casos, impossível de ser mensurada objetivamente;

b) a subjetividade do zumbido dificulta a obtenção de um modelo experimental fidedigno que possa comprovar ou descartar algumas impressões clínicas;

c) o zumbido pode afetar a vida pessoal, profissional e familiar de alguns pacientes, comprometendo de forma importante o equilíbrio emocional;

d) por ser apenas um sintoma, e não uma doença propriamente dita, o zumbido pode estar associado a inúmeras causas otológicas, metabólicas, neurológicas, cardiovasculares, farmacológicas, odontológicas e psicológicas, muitas vezes até associadas entre si (4-8);

e) é necessário associar tempo e paciência por parte do profissional, uma vez que a anamnese específica é longa e a investigação completa estende-se além do exame otorrinolaringológico rotineiro.

Assim, essas e outras razões certamente dificultam a compreensão dos mecanismos envolvidos no aparecimento e na manutenção do zumbido. Conhecê-lo mais profundamente como enfermidade é vital para desenvolver tratamentos específicos que permitam a sua supressão baseada nesses mecanismos. Um fato importante na prática diária é conhecer os fatores que determinam quais pacientes tornam-se particularmente incomodados com o zumbido. Com isso, podemos indicar abordagens terapêuticas personalizadas e mais direcionadas às necessidades de cada paciente.

Os dados epidemiológicos do zumbido nos diversos estudos da literatura dividem-se em dois tipos principais: alguns autores referem a mesma incidência entre os sexos (9), enquanto outros referem maior incidência no sexo masculino (10-12).

Em nosso estudo, observamos predom ínio de pacientes do sexo feminino semelhante aos achados de COLES et al.

(1981) e de HERRAIZ et al.

(2002) (9,13).

Uma possível explicação seja o fato de que as mulheres apresentam maior disponibilidade para procurar auxílio médico, o que não significa que a incidência do zumbido seja efetivamente maior. Entre as características estudadas do zumbido - tipo, duração, flutuação, tempo de instalação - e dos pacientes - raça, idade, perda auditiva e sintomas vestibulares - nenhuma apresentou correlação com a nota de incômodo na escala analógica visual, o que concorda com os achados de MEIKLE et al.

(1984), HALFORD;

ANDERSSON (1991) e HERRAIZ et al.

(2002) (9,10,14).

A única exceção refere-se aos pacientes do sexo feminino, que atribuíram notas de incômodo significantemente mais elevadas, o que pode ser explicado pela maior prevalência de doenças afetivas, como a ansiedade e a depressão (14).

Houve tendência de maior incômodo nos indivíduos com zumbido bilateral, embora não se possa concluir que a localização seja um fator determinante. Avaliando a interferência do zumbido na qualidade de vida, estudamos as alterações nos seguintes parâmetros: o equilíbrio emocional, o sono, a concentração nas atividades diárias e a atividade social.

Alterações emocionais

A associação de depressão e/ou distúrbios de ansiedade em pacientes com zumbido é descrita por vários autores (12,14-16), sendo muitas vezes difícil estabelecer se há um vínculo de causa e efeito entre eles ou se ambos coexistem por coincidência. SIMPSON; DAVIES (2000) estudaram o papel da serotonina na percepção do zumbido, descrevendo uma importante rede modulatória deste neurotransmissor nos sistemas sensoriais, especificamente na via auditiva (17).

A serotonina está envolvida em vários mecanismos de informa ção e processamento, principalmente na filtragem da informação auditiva, sugerindo que a percepção do zumbido pode estar ligada a uma disfunção de 5-HT em um ou mais níveis no SNC.

Segundo os autores, uma lesão da via auditiva pode provocar alterações plásticas no cérebro, responsáveis pela percepção do zumbido. Estudos radiológicos funcionais evidenciaram aumento da atividade no córtex auditivo (18,19), talvez conseqüente da diminuição da atividade inibitória que acompanha o zumbido.

A 5-HT apresenta um papel crucial em vários processos fisiológicos que comumente acompanham o zumbido, como as alterações no sono, intolerância a sons e respostas exacerbadas em situações de estresse. Em nossa amostra, a presença de alterações do equilíbrio emocional foi constatada apenas na opinião do paciente, com base em suas atitudes cotidianas, sem avaliação psiquiátrica. Apesar disso, essas alterações emocionais apresentaram correlação evidente com a nota atribuída ao incômodo do zumbido. Estudos recentes até sugerem que os distúrbios de ansiedade e depressão são fatores prognósticos de severidade e cronicidade do zumbido (15,16).

Alterações no sono

A interferência do zumbido no sono é bem descrita por vários autores, podendo levar à insônia inicial ou final (14). Para HALLAM et al. (1996), 50% dos pacientes com zumbido experimentam alterações no padrão normal de sono (20). A insônia por sua vez, pode interferir nas atividades laborais destes indivíduos, afetando a sua performance e auto-estima.

A melhora dos padrões de sono pode reduzir a percepção de severidade do zumbido em muitos pacientes, sendo imperativo o tratamento da insônia nestes casos.

Em nosso estudo, a correlação entre a alteração do sono e a nota atribuída ao zumbido reproduz os resultados de MEIKLE et al (1984), AXELSSON; RINGDAHL (1989), ERLANDSSON et al (1992) e FOLMER; GRIEST (2000) (10,21-23).

Concentração

Pacientes com zumbido freqüentemente se queixam de dificuldades na concentração em atividades diárias como, por exemplo, a leitura. Os achados na nossa série refletem esta queixa ocorrendo em 49,3% dos pacientes. Entretanto, poucos estudos experimentais para avaliação da função cognitiva nestes pacientes são relatados. ANDERSON (2002) postula que o zumbido interfere com a concentra- ção de modo proporcional à atenção dada ao zumbido (24). A maior média das notas atribuídas ao desconforto do zumbido ocorreu nos pacientes com alteração de concentra ção.

Atividade social

A interferência do zumbido na atividade social também foi um fator prognóstico de severidade do zumbido. Em alguns indivíduos, a exposição sonora em ambientes de lazer pode desencadear a piora do sintoma, levando à restrição do convívio social, o que contribui para o isolamento deste indivíduo, desencadeando ou piorando alterações emocionais. Como nossa amostra representa os pacientes que procuraram auxílio em um serviço de referência, como o Grupo de Pesquisa em Zumbido do Hospital das Clínicas da FMUSP, é importante ressaltar o viés de seleção de casos mais severos de zumbido, pois pacientes com zumbido leve não costumam procurar atendimento médico. De um modo geral, a somatória de nossos achados demonstra o profundo comprometimento que o zumbido pode provocar na vida diária dos pacientes que procuram atendimento especializado em serviço terciário. As alterações de sono, concentração e equilíbrio emocional certamente afetam a produtividade no trabalho e o prazer nas atividades pessoais e sociais. Portanto, os profissionais que lidam com essa população devem reconhecer estas implica ções, atuando no seu controle em paralelo ao tratamento do zumbido.

CONCLUSÕES

O zumbido de pacientes que procuram auxílio médico em hospital público apresenta as seguintes caracter ísticas: discreto predomínio de casos bilaterais (53,4%), com sons únicos (57,8%) e de início súbito (55%), com percepção constante no decorrer do dia (71,2%). O incômodo com o zumbido foi significantemente maior em indivíduos do sexo feminino e que apresentam alguma interferência na qualidade de vida, sobretudo em relação ao equilíbrio emocional, ao sono, à concentração e à atividade social.

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* Doutoranda do Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Professores Associados da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Instituição: Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Dra. Tanit Ganz Sanchez . Rua Tenente Negrão, 140 cj.91 . São Paulo / SP . CEP: 04530-030 . Telefone: (11) 3167-6556 .
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Artigo recebido em 2 de março de 2004. Artigo aceito com modificações em 4 de junho de 2004.