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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Implantes Magnticos no Controle da Colapsabilidade Farngea em Modelo Animal
Magnetic Implants in the Control of Pharyngeal Collapsibility in Animal Model
Author(s):
Jos Antonio Pinto *, Denilson S. Fomin **.
Palavras-chave:
implantes, tratamento, apnia do sono.
Resumo:

Introduo: A Sndrome da Apnia-Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) est associada a alta taxa de morbidade e mortalidade, envolvendo obstrues mltiplas de vias areas superiores (VAS) em 85% dos casos. Seu tratamento cirrgico tem apresentado resultados inconsistentes porque os procedimentos envolvem somente parte dos segmentos colapsveis da faringe, deixando os demais sem tratamento, especialmente a base da lngua e as paredes laterais da faringe. Objetivo: Demonstrar experimentalmente que implantes magnetizados colocados nas paredes laterais da faringe so capazes de manter a permeabilidade da VA quando submetida a diferentes presses. Mtodos: Dois ces foram submetidos a procedimentos cirrgicos para comparao do colapso da VA canina com e sem implantes magnticos. Resultados: Sob diferentes presses, observamos que o colapso farngeo ocorreu no co em que colocamos grampos radiopacos no magnetizados, enquanto a VA manteve-se permevel no co com implantes magnetizados. Concluses: Este modelo animal demonstra que implantes magnetizados podem manter a VA permevel sob colapso simulado.

INTRODUO

A sndrome da Apnia-Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) uma doena crnica, evolutiva, com alta taxa de morbidade e mortalidade, apresentando um cortejo sintomtico polimorfo que vai desde o ronco at a sonolncia excessiva diurna, com graves repercusses gerais hemodinmicas, neurolgicas e comportamentais (1). Atinge 9% dos homens e 4% das mulheres na faixa etria entre 30 e 60 anos. Estima-se um nmero de 14 milhes de pessoas atingidas somente nos Estados Unidos, a maioria no diagnosticada e no tratada (2). A SAHOS caracterizada por eventos repetitivos de apnia e hipopnia durante o sono, causadas pelo relaxamento dos msculos da faringe e seu estreitamento.

Estas paradas respiratrias produzem hipxia, hipercapnia e microdespertares, podendo ocorrer centenas de vezes durante a noite, determinando a severidade da doena. Os exames endoscpicos destes pacientes demonstram mltiplas reas de colapso da faringe, em especial nas paredes laterais e na base da lngua (3). Muitas opes de tratamento so propostas, variando desde comportamentais, fsicos (aparelhos intraorais, CPAP) e/ou cirrgicos.

Os aparelhos de presso positiva contnua de vias areas (CPAP) so efetivos nas formas moderada e grave, porm so pouco tolerados pelos pacientes, o que diminui a adeso ao tratamento (4), semelhante ao que ocorre com os aparelhos intraorais (5). As vrias opes cirrgicas no tm mostrado resultados satisfatrios devido s suas indicaes inconsistentes, com procedimentos envolvendo somente uma rea da obstruo, deixando reas colapsveis como a base da lngua e as paredes laterais da faringe sem tratamento.

Dentre os procedimentos cirrgicos, somente o avanamento maxilomandibular tem apresentado resultados satisfatrios (6), porm ainda est limitado a poucos centros no mundo por ser uma interveno mais complexa. Procedimentos menos invasivos tm sido tentados nos ltimos anos, como a radiofreqncia para a reduo volumtrica de tecidos (7) e a sutura em suspenso da lngua (8), porm ambos com resultados inconclusivos. Em razo de 85% dos casos de SAHOS terem obstruo de vias reas (VA) em mltiplos nveis, tcnicas que se propem a corrigir o colapso farngeo como um todo seriam as ideais (3). O objetivo deste trabalho estudar a colapsabilidade das vias areas em modelo de animal canino e o implante de magnetos (ms) nas paredes laterais da faringe, com a finalidade de manter a permeabilidade da VA induzida ao colapso.

MATERIAL E MTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Dois ces com peso de 12 kg e 13 kg foram submetidos a procedimento cirrgico para comparao do fechamento da via area canina com e sem implantes magnticos.

Tais implantes so confeccionados com tiras finas de magnetos (ms) repelentes, flexveis, encapados com silicone reforado biocompatvel, medindo aproximadamente 19 mm de comprimento por 10 mm de largura por 2 mm de espessura.

A fora repelente entre dois ou mais implantes uma funo da polaridade, tamanho, proximidade e distribuio dos magnetos individuais. Adaptando o modelo experimental usado por TUCK e REMMERS (9), os ces foram colocados em posio supina e submetidos anestesia geral com ketamina na dosagem de 1mg/kg de peso.

A traquia foi seccionada na altura do segundo anel e uma sonda foi colocada na traquia caudal para ventilao e outra na traquia cranial rostral s pregas vocais para produzir presso negativa (vcuo) nas vias areas superiores e induzir o colapso. Um bloco foi colocado na boca, aps a epiglote, para manter a posio da lngua. Os lados do bloco eram abertos para permitir o livre movimento das paredes laterais. Uma mscara de anestesia foi mantida para fechar a boca e o nariz do animal e criar total vedamento. Um manmetro foi acoplado mascara e poro distal da VA para medir a quantidade de vcuo atravs do sistema (Figura 1). Com um selamento completo, foi mantida uma presso uniforme atravs do sistema, obtendo-se um fechamento dos tecidos da VA com 9 H2O (22,5 cm H20) fluoroscopia.

Um dos animais foi submetido colocao de grampos radiopacos nas paredes laterais e diferentes presses foram testadas (de 0 a 15 de H2O).

O outro co foi submetido sutura de um implante nas paredes laterais direita e esquerda da faringe, sendo testadas as mesmas presses com ambos implantes em posio.

RESULTADOS

No animal submetido colocao de grampos, houve colapso quase completo na presso de 15\" H20 (Figuras 2 e 3). Por outro lado, no animal submetido colocao de implantes magnticos, as paredes moveramse com o aumento da presso, porm uma abertura foi mantida pelos implantes em presses negativas at 13\" H2O (32.5 cm H2O) (Figura 4). Assim, os implantes magnticos preveniram o fechamento da via area em vcuos experimentais, o que no ocorreu na ausncia do implante.







DISCUSSO

A fisiopatologia da SAHOS tem sido melhor compreendida recentemente e seu conhecimento continua em desenvolvimento, especialmente o importante papel do colapso das paredes farngeas (10). Estudos demonstram que a SAHOS causada por obstrues ao longo de diversas localizaes na faringe e requer, conseqentemente, solues que envolvam todo o trato farngeo (3). A VAS em pacientes portadores de SAHOS mais colapsvel do que em pacientes normais quando a mesma quantidade de presso negativa e suco aplicada.

A VA pode ser comparada a um modelo de balana, com a atividade muscular da VAS sendo contrabalanada pela presso da VA, com o fulcro sendo as propriedades mecnicas intrnsecas da VA. No paciente apneico, o fulcro est deslocado, alterando o equilbrio normal e levando a uma VA obstruda (11). Na SAHOS, quando a faringe est comprometida por tecido redundante e assim estreitada, a VAS sujeita a colapso.

Isto ocorre quando as foras dilatadoras produzidas pelos msculos farngeos so superadas pela presso negativa da VAS gerada pelos msculos respiratrios durante a inspirao (10). Durante o sono, os msculos dilatadores da VAS relaxam e a faringe torna-se altamente complacente.

Em indivduos normais, o tnus muscular ainda suficiente para manter a permeabilidade da VA. Os tratamentos cirrgicos da SAHOS tm mostrado resultados inconsistentes devido a procedimentos envolvendo somente uma rea de obstruo. Tcnicas cirrgicas mais complexas tm sido efetivas (6), porm, sendo mais invasivas, apresentam taxa de aderncia menor.

A procura de mtodos que atinjam regies especficas da faringe com menor morbidade ainda no esto disponveis. Em modelo animal canino, implantes magnticos foram suturados superfcie das paredes laterais da faringe e diversas presses foram testadas para demonstrar a fora repelente dos magnetos para manter um mnimo de permeabilidade da via area.

Este modelo animal foi comparado a outro sem os implantes, apenas usando marcadores tipo grampo radiopaco. No existem valores definitivos na literatura sobre o mnimo de presso necessria para manter a via area permevel. Por exemplo, apnias obstrutivas, hipopnias e dessaturaes desaparecem com uma mdia de presso de 6 cm de H20 (12). Contudo, nveis com Auto-CPAP esto um tero abaixo que o CPAP Standard (13). Em contraste, a presso crtica de fechamento para 95% dos apneicos de 2.3 cm H20 (14). Enquanto existem dados sobre o tamanho das VA sob diferentes condies, no h ainda definio da dimenso mnima da VA fisiolgica.

A mdia mnima de rea seccional para um humano normal durante o sono de 33 +- 25 mm2, enquanto a mdia mnima de rea seccional para um apneico acordado 29.3 +- 24.1 (15). Isto indica um dimetro mnimo de 6 mm (15). A impedncia da VA com respeito ao fluxo depende da rea seccional da VA. Quando o fluxo aumenta na inspirao, criando um efeito de vcuo maior e a presso luminal diminui. Isto reduz a rea luminal e aumenta a resistncia ao fluxo.

Mantendo um mnimo de via area reduziremos a resistncia da mesma (16). A colocao de implantes magnticos na faringe de pacientes apneicos poderia manter uma permeabilidade mnima, corrigindo assim os fenmenos obstrutivos.

A experimentao em modelo animal canino foi usada para demonstrar o conceito de que implantes magnticos so capazes de manter uma via area permevel sob colapso induzido. Estudos em animais caninos esto sendo desenvolvidos para estabelecer a segurana e a tolerncia de implantes magnticos na faringe, assim como suas eventuais complicaes e impactos na deglutio, na manuteno do peso, na infeco, extruso ou migrao do implante.

CONCLUSO

O tratamento cirrgico da Sndrome da Apnia- Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) constitui ainda um desafio para o Otorrinolaringologista.

Diversas tcnicas descritas para a correo do colapso farngeo produzem sucessos variveis por no envolverem toda a rea de obstruo.

Em experincia animal, implantes magnetizados colocados nas paredes laterais da faringe do co geram foras repelentes criando um verdadeiro splint

dinmico da VA. Este modelo animal comprova que implantes magnetizados podem manter a VA permevel sob colapso simulado.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos professores Dr. Jos Antonio A. de Oliveira e Dr. Lionel Nelson pelo apoio cientfico recebido.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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* Diretor do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo.
** Mdico Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dr. Jos Antonio Pinto . Al. dos Nhambiquaras, 159 . So Paulo . SP . 04090-010 . Telefone: (11) 5573-1970 . Email: japorl@uol.com.br
Artigo recebido em 19 de outubro de 2004. Artigo aceito em 26 de novembro de 2004.
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