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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Tamponamento Nasal Anterior em Turbinectomia Parcial Inferior: Um Novo Mtodo
Nasal Packing In Partial Inferior Turbinectomy: A New Method
Author(s):
Jos Antnio Patrocnio*, Carla Miti Watanabe**, Lucas Gomes Patrocnio**.
Palavras-chave:
concha nasal inferior, tamponamento nasal anterior, turbinectomia.
Resumo:

Introduo: A turbinectomia parcial inferior (TPI) bilateral est entre as cirurgias mais comumente realizadas pelo Otorrinolaringologista. No entanto, o ps-operatrio pode ser incmodo para o paciente, pelo preenchimento da cavidade nasal com o tamponamento. Na tentativa de melhorar este desconforto, principalmente a obstruo nasal, idealizamos um tampo nasal anterior, utilizando um molde de plstico com o intuito de propiciar ao paciente uma respirao nasal aceitvel durante as primeiras 24 horas de ps-operatrio e, ao mesmo tempo, controlar o sangramento. Objetivo: Descrever um novo mtodo de tamponamento nasal para ser utilizado aps TPI. Mtodo: O molde de plstico obtido a partir do frasco de soro esterilizado e recortado no momento da cirurgia. Apresenta forma pentagonal, medindo cerca de 7 cm de comprimento e 4 cm de largura, sendo que a poro posterior afunilada e suas bordas arredondadas para se evitar traumatismo da mucosa nasal. A poro biselada introduzida primeiro, com a concavidade voltada para cima. Visto na narina do paciente, o molde de plstico adquire forma de ferradura. Resultado: Esse tipo de tamponamento nasal anterior foi utilizado em 100 pacientes, sendo que em apenas 5 (5%) foi necessrio, pelo sangramento, o tamponamento nasal anterior tradicional. No ps-operatrio imediato, a maioria dos pacientes relatou um leve desconforto com a presena do molde. Concluses: satisfatrio o resultado da utilizao de um molde plstico para tamponamento nasal anterior aps TPI. So necessrios mais estudos, avaliando sua eficcia, segurana e tolerabilidade.

INTRODUO

A turbinectomia parcial inferior bilateral (TPI) atualmente uma das cirurgias mais realizadas pelo Otorrinolaringologista, visando a correo da obstruo nasal (1,2). Apresenta resultados altamente satisfatrios, porm pode apresentar algumas complicaes como o sangramento e a formao de sinquias no ps-operatrio. O tamponamento nasal anterior com gaze o mtodo classicamente utilizado para o controle do sangramento aps este e outros procedimentos cirrgicos no nariz (3). Quando o tampo preenche toda a cavidade nasal, o paciente apresenta sintomas como obstruo nasal, dor, sensao de dilaceramento, presso e plenitude, alimenta- o desconfortvel, otalgia e hipoacusia intermitente (4). Espirros ocorrem com freqncia.

Estes desconfortos so uma preocupao contnua para o cirurgio (5). Estes sintomas podem ser relativamente bem tolerados, porm se estiverem associados secura de boca e faringe, o paciente que est com a via nasal completamente obstruda torna-se agitado, podendo entrar em pnico (4). Como resolver este problema?

Como controlar e evitar o sangramento e, simultaneamente, permitir que o paciente continue respirando pelo nariz?

Portanto, objetivamos descrever um novo mtodo de tamponamento nasal que foi idealizado para contribuir com a resposta a esta pergunta.

CASUSTICA E MTODO

Casustica

Neste estudo foram avaliados 100 pacientes, entre 15 e 50 anos de idade, sendo 52 (52%) do sexo masculino e 48 (48%) do feminino, submetidos turbinectomia parcial bilateral, sob anestesia geral, no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva. Todos os pacientes foram examinados atravs de rinoscopia anterior e nasofibroscopia, confirmando a obstru o nasal por rinite crnica hipertrfica.

Foram includos no estudo apenas aqueles pacientes com queixa de obstru- o nasal crnica cujo diagnstico foi de rinite hipertrfica e que no apresentaram melhora com tratamento clnico exaustivo.

Os critrios de excluso foram: outras alteraes anatmicas que justificassem a obstruo nasal (polipose, desvio septal, hipertrofia de adenide, etc.), pacientes menores de 15 anos de idade, necessidade de outra cirurgia associada a TPI, distrbios neurolgicos ou psiquitricos. Os pacientes assinaram um termo de consentimento informado de acordo com a aprovao da Comisso de tica da instituio.

Mtodo

O material utilizado para o tamponamento nasal anterior bilateral consistiu de um molde nasal (splint) feito de plstico esterilizado, obtido de frasco de soro, e confeccionado no momento da cirurgia.

O molde tem forma pentagonal, medindo 7 cm de comprimento e 4 cm de largura, sendo que um dos lados afunilado, com forma navicular (Figura 1).

Tcnica Cirrgica

Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral. Aps a induo anestsica, introduziu-se fitas de algodo embebidas em soluo de lidocana a 0,5% com adrenalina (1:2.000) em ambas as fossas nasais dos pacientes. Aps cerca de 10 minutos, realizou-se a infiltrao extravascular das conchas nasais inferiores com 10 ml de bupivacana a 0,5% com adrenalina (1:100.000).

Em seguida, procedeu-se TPI, com marcao da concha nasal inferior, seco com tesoura de Knight e retirada com pina de Takahashi. Realizou-se fratura lateral da poro restante das conchas inferiores. Cauterizou-se o leito cruento utilizando eletrocautrio na potncia de 35W (1). Por fim, foi realizado o tamponamento nasal proposto. Colocou-se uma fita de gaze embebida em pomada com neomicina cobrindo a rea cruenta da concha inferior (Figura 2). Introduziu-se o espculo de Killian longo na narina do paciente, de maneira que uma lmina ficou posicionada sobre a gaze com pomada antibitica e a outra sobre o septo nasal. Lubrificou-se a face convexa do molde com a mesma pomada. Dobrou-se o splint ao meio, dando-lhe a forma navicular, e introduziu-se a poro biselada primeiro, com a concavidade voltada para cima (Figura 3).

Retirou-se o espculo, segurando o molde para evitar sua sada. Visto na narina do paciente, o splint adquire forma de ferradura: uma parte recobrindo a rea da concha nasal inferior, sobre a gaze e fazendo presso sobre a mesma; a outra, repousando sobre o septo nasal; e a parte interna livre, propiciando via area nasal prvea. Aps a colocao dos moldes, aspirou-se a secreo ou o sangue presente no cavum, confirmando a posio das gazes e dos splints. Com fio mononylon 4-0, transfixouse a fita de gaze e a metade da poro do molde que repousa sobre o septo, sem transfixar a columela, fazendo o mesmo do outro lado, unindo ambos os moldes com um s ponto, anteriormente columela, prevenindo seu deslocamento para o cavum (Figura 4). O paciente permaneceu em observao no hospital, em repouso e com a cabea elevada por cerca de 12 horas, fazendo uso de antibitico profiltico (cefazolina) e analgsicos.

Foi realizada visita no leito pelo mdico assistente a cada 3 horas para questionamento quanto a eventuais queixas subjetivas e para tratamento de intercorrncias. O splint foi retirado aps 24 horas da cirurgia. O paciente retornou para revises semanais at completar 30 dias de ps-operatrio.

RESULTADOS

Os 100 pacientes submetidos a TPI no apresentaram complicaes durante o ato cirrgico. Nas visitas ao leito, os pacientes apresentaram as seguintes queixas em relao ao tamponamento nasal: desconforto nasal (55%), obstruo nasal (22%) e dor local (9%). No momento da alta, quando questionados sobre a permeabilidade nasal, 78 (78%) pacientes referiram respira o nasal satisfatria por ambas narinas, 8 (8%) em apenas uma narina e 16 (16%) referiram no estarem conseguindo respirar pelo nariz. Em relao ao controle do sangramento nasal nas primeiras 24 horas de ps-operatrio, somente 5 (5%) apresentaram sangramento nasal no controlvel com medidas locais (cabeceira elevada, gelo sobre o nariz e analgsicos), sendo nestes casos necessria a retirada do molde de plstico e da gaze e a realizao do tamponamento nasal anterior convencional com gaze em fita e pomada com antibitico. Setenta e nove (79%) pacientes referiram desconforto na retirada do molde de plstico aps 24 horas da cirurgia, sendo este importante para 10 (10%) pacientes.







DISCUSSO

H riscos e complicaes com o uso do tamponamento nasal de gaze, como leses da mucosa incluindo perfurao septal, deslocamento com possvel aspirao, distrbios respiratrios durante o sono ou aumento da pO2 arterial noturna, disfuno da tuba auditiva, alergia, sndrome do choque txico, granulomas de parafina e esferulocitose, infeces e dor.

Raras complicaes so observadas: fratura da lmina papircea, perfurao velofarngea e granuloma piognico. Os 100 pacientes operados e tamponados com o molde de plstico no apresentaram nenhuma destas complicaes a no ser dor leve controlvel com analgsico comum. Diferentes tampes nasais foram descritos: gaze embebida em furacin (6), rede de parafina ou gaze com vaselina (7), gazes com pomadas de antibiticos (8), splints internos que suportam fraturas de ossos nasais (9), a combina o de um suporte interno e externo, atravs de fixao transcutnea (10).

Este tipo de tampo com o molde plstico do frasco de soro no havia sido descrito ainda. No mercado podem ser encontrados tampes em forma de dedo (feitos de ltex com foam ou gaze), tampes de foam (aumenta de volume ao absorver gua ou sangue, ocasionando compress o - Sugomed) ou celulose (Surgicel, Oxicel e Tabotamp) (3).

Outros mtodos foram criados com a inteno de se evitar o tamponamento completo, tais como cauterizao, turbinoplastia com sutura da mucosa, colagel e uso de gelfoam (esponja absorvvel de gelatina).

No nosso Servio no obtivemos bons resultados com estes mtodos ou so materiais que aumentam o custo da cirurgia. O tempo de permanncia do tampo nasal depende do tipo de cirurgia realizada e do cirurgio.

EL-SILIMY (11) recomenda a permanncia do tamponamento nasal anterior ps-turbinectomia por 48 horas para se evitar hemorragia ps-operatria imediata. Este molde plstico apresenta como vantagem a facilidade de moldar no momento da cirurgia de acordo com o tamanho da fossa nasal.

As medidas preconizadas foram determinadas pelo tamanho mdio da fossa nasal. A partir da, o molde pode ser ajustado para que a introduo e o encaixe nas fossas nasais se faa da melhor maneira possvel, facilitando tambm a sua retirada posteriormente. No incio, o splint usado no era fixado com mononylon e algumas vezes se deslocava para o cavum, sendo necessrio, no momento da retirada, o uso de endoscpio para visualizao; alm de ser um ato doloroso para o paciente. Da mesma forma, em vez de usarmos a fita de gaze embebida em pomada antibitica, utilizvamos uma tira de gelfoam; sobre o leito cruento da concha inferior. No entanto, alm de aumentar os custos, observ- vamos freqentemente sangramento no ps-operatrio. Quando passamos a utilizar no leito sangrante o eletrocautrio associado com o tamponamento nasal anterior de fita de gaze e o molde de plstico, observamos que os pacientes passaram a apresentar menos queixas quanto obstruo nasal e menor sangramento no ps-operatrio imediato da TPI.

Apesar de no termos feito um grupo controle avaliando a tcnica de tamponamento anterior nasal convencional, empiricamente no observamos diferen a entre as tcnicas com relao dor. Outra questo a ser considerada a aceitao do paciente ao ser indicada a cirurgia.

Ele geralmente se informou antes sobre o ps-operatrio com pacientes operados e o conhecimento sobre o tamponamento nasal deixando o nariz bloqueado um dos fatores que dificultam o seu convencimento e a sua deciso pela cirurgia. Com o intuito de evitar ao paciente um psoperat rio desconfortvel e incmodo, o molde de plstico nasal ps-turbinectomia vem sendo usado nos nossos pacientes, com boa aceitao por parte dos mesmos, alm de ser de baixo custo e fcil moldagem.

Cada molde deve ser modificado em seu tamanho, de acordo com a anatomia individual da cavidade nasal (3). O presente estudo no teve como objetivo avaliar a eficcia deste mtodo de tamponamento nasal, mas apenas descrev-lo e demonstrar a experincia dos autores com sua utilizao. Acreditamos tratar-se de um mtodo til, confeccionado a partir de um material barato e de fcil obteno.

Logo, estimulamos sua utilizao, principalmente para a realizao de futuros ensaios randomizados, comparando-o aos outros mtodos de tamponamento nasal e avaliando a sua eficcia, segurana e tolerabilidade. CONCLUSES Na experincia dos autores, o novo mtodo para tamponamento nasal anterior em turbinectomia parcial inferior atingiu resultados satisfatrios no controle do sangramento e manuteno da respirao nasal no psoperatrio. Por ser um material barato e de fcil obteno, sua utilizao deve ser estimulada, principalmente para a realizao de futuros estudos randomizados, comparando-o aos outros mtodos de tamponamento nasal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Patrocnio JA, Patrocnio LG, Paro JS, Alvarenga HA, Amaral PM, Reinhart RJY. Turbinectomia parcial inferior versus cauterizao submucosa para hipertrofia da concha nasal inferior. Arq Otorrinolaringol, 7(3):225-30, 2003.
2. Cortiss EH. Diagnosis and treatment of nasal airway obstruction due to inferior turbinate hypertrophy. Clin Plast Surg, 15(1): 1-3, 1988.
3. Weber R, Hochapfel F, Draf W. Packing and stents in endonasal surgery. Rhinology, 38:49-62, 2000.
4. Bernal-Sprekelsen M. The postoperative nasal dressing. A new intranasal splint. Rhinology, 28:197-203, 1990.
5. Guyuron B, Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty. Aesth Plast Surg, 19:75-7, 1995.
6. Lor JM. An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia: Saunders Company; 1962.
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10. Maliniac JW. The role of the septum in rhinoplasty. Arch Otolaryngol, 48:189-201, 1948.
11. El-Simily, O. Inferior resection: the need for a nasal pack. J Laryngol Otol, 107(10):906-7, 1993. Arq. Otorrinolaringol., So Paulo, v.8, n.4, p. 270-274, 2004. Patrocnio JA

* Professor Titular e Chefe do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
** Residente do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia.
Trabalho realizado no Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia
Endereo para correspondncia: Lucas Gomes Patrocnio . Rua 15 de novembro, 327 . apt. 1600 . Uberlndia / MG . CEP: 38.400-214 . Tel: (34) 3215-1143 .
3210-0862 . E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Artigo recebido em 9 de abril de 2004. Artigo aceito com modificaes em 16 de setembro de 2004.
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