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Ano: 2004  Vol. 8   Num. 4  - Out/Dez Print:
Original Article
Relao entre os Resultados da Prova Calrica e a Evoluo de Pacientes Submetidos Reabilitao Vestibular
The Results in Patients Submited to Caloric Tests Compared to Vestibular Rehabilitation Treatment
Author(s):
Ldia Traldi*, Maria Elisabete B. Pedalini**, Roseli Saraiva Moreira Bittar***, Marco Aurlio Bottino****.
Palavras-chave:
tontura, prova calrica, reabilitao vestibular.
Resumo:

Introduo: A tontura um sintoma muito freqente na populao mundial. O mtodo mais utilizado na identifica o dos distrbios vestibulares que acometem esses pacientes a eletronistagmografia (ENG), em especial a prova calrica (PC). Diante do grande nmero de pessoas acometidas pelo sintoma, novos tratamentos que consideram o bem-estar desses indivduos ganham terreno a cada dia. A reabilitao vestibular (RV) um mtodo eficiente e de fundamental importncia no tratamento da tontura. Objetivo: Avaliar a relao entre a resposta observada prova calrica e a evoluo de pacientes submetidos reabilitao vestibular. Mtodos: Foram analisados 65 pronturios de pacientes atendidos no Ambulatrio de Fonoaudiologia e de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinoloringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, de janeiro de 2000 a maio de 2003. Resultados: Pacientes com diferentes resultados na PC apresentaram evolues semelhantes com a RV, exceo feita aos grupos com hiporreflexia bilateral e presena de preponderncia direcional, nos quais a evoluo foi significantemente pior ao do grupo total. Concluso: Os pacientes portadores de hiporreflexia bilateral e preponderncia direcional apresentam pior evolu o em relao ao total de pacientes estudados.

INTRODUO

O equilbrio corporal fator primordial para nossas atividades dirias e fundamental para nossa sobrevivncia. Pode ser definido como a capacidade do ser humano de manter-se ereto e executar movimentos do corpo sem oscilaes ou queda. Os sistemas sensoriais relacionados ao equilbrio corporal incluem a viso, o sistema somatossensorial e o sistema vestibular. Os problemas na manuten- o do equilbrio corporal podem ser percebidos como desequilbrio, desvio de marcha, instabilidade, sensao de flutuao, sensao rotatria, quedas, etc.

Os efeitos provocados por essas sensaes podem ser dramticos e modificam consideravelmente a rotina de vida dos pacientes (1, 2). A literatura concordante quando se refere boa evoluo de pacientes portadores de distrbio do equil- brio corporal, de etiologias diversas, quando submetidos aos exerccios fsicos de reabilitao vestibular (RV) (3-10). Relata melhor prognstico em pacientes com leso unilateral (11-14), quando comparados a pacientes com leso bilateral (15-17). Embora se admita que as assimetrias da resposta vestibular apresentem melhor resposta aos programas de reabilitao, a literatura falha quanto a demonstrar essa afirmativa.

No encontramos estudos atuais que relacionem a evoluo da RV com resultados da PC, tais como hiperreflexia ou at mesmo a normalidade. Diante da escassez de informaes a respeito do tema, resolvemos avaliar a resposta teraputica dos pacientes submetidos RV em funo dos resultados de suas provas calricas. CASUSTICA E MTODO Foi realizada pesquisa retrospectiva dos pacientes submetidos ao protocolo de RV no Ambulatrio de Reabilita o Vestibular do HCFMUSP de janeiro de 2000 a maio de 2003.

O procedimento utilizado constou da coleta de dados da PC e dos resultados da RV, para posterior associao. Prova calrica Os valores da prova calrica foram analisados, comparando-se as respostas entre os lados direito e esquerdo, quando estimulados a 44o e a 30oC. Quando observada ausncia de resposta labirntica a 30oC, foi utilizada estimulao a 18oC.

Os valores absolutos de velocidade angular da componente lenta (VACL), superiores a 50o/s foram considerados hiperreflexos e abaixo de 7o/s hiporreflexos. Considerou-se predomnio labirntico (PL), quando a diferena de resposta entre os dois lados estimulados atingiu uma porcentagem igual ou superior a 20%, segundo a frmula de Jonkees.

Os mesmos critrios de proporcionalidade foram utilizados na caracterizao da preponderncia direcional (PD) que analisa a direo dos batimentos nistgmicos para a direita ou para a esquerda. A prova calrica foi considerada normal quando estiverem ausentes os seguintes parmetros:

hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia, PL e PD. Os pacientes foram ento divididos em funo das respostas observadas prova calrica. A caracterizao do grupo estudado pode ser observada no Grfico 1. Reabilitao Vestibular Os resultados da RV foram analisados segundo observao clnica dos sintomas: Remisso dos sintomas: pacientes que tiveram melhora total; Melhora: pacientes que referiram melhora de 70 a 99%, com sintomas que no interferem em seu dia a dia; Sem melhora: os casos que no atenderam os critrios anteriores. Anlise estatstica Aps a coleta dos dados, foi feita anlise estatstica da relao entre o resultado encontrado na Prova Calrica e a evoluo dos pacientes submetidos RV.

A anlise da distribuio das freqncias observadas foi feita pelo teste qui quadrado. O nvel de significncia considerado (a) foi de 0,05 conforme preconizado em ensaios biolgicos.

RESULTADOS

A amostra analisada incluiu 65 pacientes, com idade variando de 17 a 84 anos (mdia de 61,24 anos, desvio padro de 13,80). Quarenta e quatro (68%) pacientes eram do sexo feminino e 21 (32%) do sexo masculino. Quarenta e sete (72%) pacientes apresentaram boa evoluo com a RV, sendo 16 (24%) com remisso dos sintomas e 31 (48%) com melhora; 18 (27%) no responderam bem ao tratamento.

Quando observamos a distribui- o dos resultados da RV em relao aos resultados da PC, verificamos que os pacientes com hiporreflexia/arreflexia bilateral ou preponderncia direcional apresentaram resposta significantemente pior em relao grupo total. Os demais grupos evoluram de forma semelhante RV.

Esses resultados podem ser observados na Tabela 1.





DISCUSSO

A literatura descreve a prevalncia de sintomas vestibulares no sexo feminino (18,19) e nossa casustica concorda com esses dados, pois 44 pacientes (68%) eram do sexo feminino e apenas 21 (32%) do sexo masculino. Vrios autores consideram que at mesmo a vectoeletronistagmografia (VENG) possui valor limitado no diagnstico da doena vestibular (20-23).

Isso acontece devido aos vrios quadros clnicos que compem o universo dos distrbios de equilbrio, que compreendem no s as disfunes dos canais laterais, foco de avaliao na prova calrica, como tambm uma enorme gama de aferncias e eferncias sensitivas e motoras.

Dessa forma, torna-se muito interessante o estudo das possveis relaes entre os resultados dessa prova e a resposta do paciente ao tratamento pela RV. Observamos que em nossa amostra 33% dos pacientes, mesmo sendo sintomticos, apresentaram PC normal. Destes, 39% apresentaram remisso dos sintomas e 43% melhoraram com a RV.

Estes dados demonstram que nem sempre os resultados da PC podem ser utilizados como critrio de indicao da RV, sendo imprescindvel considerar a queixa do paciente durante o tratamento. Acreditamos que a RV nesses casos auxilie o mesmo na diminuio da ansiedade e na mudana de maus hbitos adquiridos pela presena dos sintomas (24).

Alm disso, como j foi descrito, a PC pela ENG avalia apenas a funo dos canais semicirculares laterais e esses pacientes podem apresentar outras alteraes, como o comprometimento de outros canais e/ou mculas otolticas. A literatura confere um melhor prognstico RV nos pacientes que possuem leso unilateral (11-14) quando comparados a pacientes com leso bilateral, fato que concorda com nossos resultados, pois embora todos os pacientes estudados tenham sido beneficiados com a reabilitao vestibular, nos casos com arreflexia ou hiporreflexia bilateral, a resposta ao tratamento foi significantemente pior ao do grupo total. Dos oito pacientes com perda vestibular bilateral, um (12,5%) apresentou remisso dos sintomas e cinco (62,5%) apresentaram melhora; no tiveram resposta ao tratamento dois pacientes (25%). Nossos resultados foram altamente satisfatrios considerando que a literatura mostra que 50% dos casos estudados no apresentam melhora diante da perda vestibular bilateral (15-17).

Do ponto de vista funcional, a melhora de 70% referida pelo paciente pode ser considerada um excelente resultado para quem no mais apresenta funo vestibular.

Ainda assim, um caso permaneceu assintomtico aps a terapia, o que nos permite dizer que devemos sempre investir no tratamento que pode ser efetivo mesmo sem pacientes que no possuam aferncias vestibulares.

importante enfatizar que os protocolos utilizados nesses pacientes devem viabilizar a potencializao de reflexos outros, como por exemplo o reflexo crvico-ocular, com a finalidade de substituir as aferncias vestibulares comprometidas. Quanto ao grupo que apresentou preponderncia direcional, observamos que, assim como no grupo dos hiporreflexos, a evoluo foi pior em relao ao total de pacientes.

Embora sem significncia estatstica, os pacientes com hiper-reflexia tambm parecem no ter tido o mesmo aproveitamento, uma vez que apenas um caso ficou assintomtico. Acreditamos que isso ocorra porque as provas hiperreflexas e que apresentam PD podem estar associadas a problemas metablicos (25), disfunes neurovegetativas e comprometimento do sistema nervoso central (26). Nesses casos, o tratamento pela RV tido com terapia auxiliar e no dispensa os tratamentos necessrios ao processo etiolgico em questo (24, 25).

CONCLUSO

Em nossa casustica, observamos que todos os pacientes estudados foram beneficiados com a reabilitao vestibular e obtiveram resultados semelhantes.

Exceo feita aos casos com arreflexia/hiporreflexia bilateral ou preponderncia direcional, nos quais a resposta ao tratamento foi significantemente pior em relao ao do grupo total.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Luxon LM. The medical management of vertigo. J Laryngol Otol, 111:1114-21, 1997.
2. Pedalini MEB, Bittar RSM. Reabilitao Vestibular: Uma propostra de trabalho. Pr-Fono, 11(1):140-144, 1999.
3. Konrad HR, Tomlinson D, Stocknill CW, Norre M, Horak FB. Rehabilitation therapy for patients with disequilibrium and balance disorders. Otolaryngol Head Neck Surg, 107(1),1992.
4. Shepard NT, Smith-Wellock M, Telian AS, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 102:198-205, 1993.
5. Hamid MA. Vestibular and balance rehabilitation. In: Hughes GB & Pensak ML. Clinical Otology. New York: Thieme; 1997.
6. El Kashlan NK, Shepard NT, Ascher AH, Smith-Wheelock M, Telian AS. Evaluation of clinical measures of equilibrium. Laryngoscope, 108(3): 311-319, 1998.
7. Bittar RSM, Pedalini MEB, Hanitzsch ES, Bottino MA, Formigoni LG. Sndrome cervical proprioceptiva: consideraes a respeito de um caso. Arq Otorrinolaringol, 2:153-156, 1998.
8. Bittar RSM, Pedalini MEB, Formigoni LG. Reabilitao vestibular: uma arma poderosa no auxlio a pacientes portadores de tontura. Rev Bras ORL, 65:266-269, 1999.
9. Pedalini MEB, Bittar RSM, Formigoni LG, Cruz OLM, Bento RF, Miniti A. Reabilitao vestibular como tratamento da tontura: Experincia com 116 casos. Arq Otorrinolaringol, 3(2):74-78, 1999.
10. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Physical therapy for migraine-related vestibulopathy and vestibular dysfunction with history of migraine. Laryngoscope, 110:1528-30, 2000.
11. Robertson D, Ireland D. Evaluation and treatment of uncompensated unilateral vestibular disease. Otolaryngol Clin North Am, 30(5), 1997.
12. Telian SA, Shepard NT. Update on Vestibular Rehabilitation Therapy. Otolaryngol Clin North Am, 29(2): 359-371, 1996.
13. Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. In: Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system, New York: Oxford University Press; 1996.
14. Herdman S J, Whitney SL. Treatment of vestibular hypofunction. In: Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation, FA. Davis Company; 2000.
15. Brandt T. Bilateral vestibulopathy revisited. Eur J Med Res, 1:361-368, 1995/96.
16. Brown KE, Whitney SL, Wrisley DM, Furman J M. Physical therapy outcomes for persons with bilateral loss. Laryngoscope, 111:1812-1817, 2001.
17. Gillespie MB, Minor LB. Prognosis in bilateral vestibular hypofunction. Laryngoscope, 109:35-41, 1999.
18. Cohen H, Wineland-Kane M, Miller LV, Hatfiels C. Occupation and visual/vestibular interation in vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg, 112(4):526-532, 1995.
19. Ganana MM. A vertigem e sintomas associados. In: Ganana MM, Vieira RM, Caovila HH. Princpios de Otoneurologia, So Paulo: Atheneu; 1998.
20. Caovilla HH, Ganana MM. Rotao ceflica ativa de altas freqncias com VORTEQ na vertigem sem anormalidade VENG. Acta AWHO, 16(1):11-23, 1997. Arq. Otorrinolaringol., So Paulo, v.8, n.4, p. 297-301, 2004. Traldi L 301
21. O.Leary DP. Physiological bases and technique testing the full range of vestibular function. Rev Laryngol Otol Rhinol. (Bordeaux), 113(5):407-412, 1992.
22. Goebel JA, Rowdon DP. Utility of headshake versus wholebody VOR evaluation during routine electronystagmography. Am J Otol, 13(3):249-53, 1992.
23. Davis LL. The VAT for testing balance. In: O.Leary DD, Davis LL. Vestibular autorotation test. Los Angeles;1994.
24. Bittar RSM, Pedalini MEB, Formigoni LG. Por que a reabilitao vestibular falha? Arq Otorrinolaingol, 4(1): 38-40, 2000.
25. Bittar RSM, Sanchez TG, Santoro PP, Medeiros IRTM. O metabolismo da glicose e o ouvido interno. Arq Otorrinolaringol, 2(1):4-8, 1998.
26. Cahali RB, Reis FO, Romano FR, Bittar RMS, Formigoni LG. Eletronistagmografia do paciente idoso: avaliao retrospectiva de 35 casos. Arq Otorrinolaringol, 4(2):75-80, 2000. Traldi L Arq. Otorrinolaringol., So Paulo, v.8, n.4, p. 297-301, 2004.

* Fonoaudiloga aluna do Curso Avanado em Otoneurologia e Reabilitao Vestibular da Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clinicas da FMUSP.
** Fonoaudiloga Coordenadora do Setor de Fonoaudiologia da Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP, doutoranda pela Fisiopatologia Experimental da FMUSP.
*** Assistente Doutor e Chefe do Setor de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.
**** Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Endereo para correspondncia: Fga. Maria Elisabete Bovino Pedalini . Rua Mato Grosso, 128, cjto 74, Higienpolis, So Paulo / SP . Tel: (11)3159-3994 . Email:
betepedalini@ig.com.br
Artigo recebido em 10 de abril de 2004. Artigo aceito com modificaes em 2 de outubro de 2004.
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