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Ano: 1997  Vol. 1   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Consensos e Controvrsias nas Indicaes de Adenoamigdalectomia entre Pediatras e Otorrinolaringologistas
Author(s):
Sulene Pirana, Ricardo Ferreira Bento, Jos Camara
Palavras-chave:
INTRODUO

As cirurgias das amgdalas palatinas e farngeas so fonte de controvrsias na prtica diria, envolvendo pediatras e otorrinolaringologistas. Estas controvrsias se devem, em parte, s indicaes excessivas do incio do sculo que se baseavam no princpio da infeco focal, que tambm preconizava a exrese dentria sistemtica para preveno de diversas infeces e do intestino grosso para tratamento das psicopatias.

Aps essa fase de indicaes excessivas, iniciou-se a fase de contestao com a quase proibio da realizao desta cirurgia. Atualmente, vivemos a fase de anlise de resultados e indicaes mais criteriosas, baseadas em estudos cientficos, porm o estigma da cirurgia ainda permanece entre alguns profissionais.

As principais indicaes de adenoamigdalectomia so a obstruo de vias areas superiores e as infeces recorrentes1,3,4.

Com o objetivo de verificar os fatores que pediatras e otorrinolaringologistas consideram importantes para indicao desta cirurgia e comparar os pontos de vista, enviamos questionrios para 400 destes especialistas. Trabalho semelhante foi realizado na Irlanda, no National Children's Hospital2.

CASUSTICA E MTODO

Foram enviados 400 questionrios a pediatras e otorrinolaringologistas da Grande So Paulo, sendo que 200 questionrios se referiam adenoamigdalectomia e 200 adenoidectomia. Cada especialista recebeu questionrios referentes amigdalectomia ou adenoidectomia. Solicitou-se que fosse atribuda nota de 1 a 5 a cada item das perguntas (Anexo I), considerando para cada nota os seguintes ndices de importncia:

1 - No importante
2 - Pouco importante
3 - Importncia intermediria
4 - Importante
5 - Muito importante






Na Tabela I podemos observar o retorno dos questionrios obtidos.

Foi realizado estudo estatstico pelo mtodo do Qui Quadrado e, quando este no se mostrou adequado, pelo nmero pequeno da amostra, foi realizado o Teste de Probabilidade Exata de Fischer, reagrupando as respostas em 3 grupos:

I - Importante: compreendendo as respostas "muito importante" e "importante".
II - Importncia Intermediria: compreendendo a resposta "importncia intermediria".
III - No Importante: compreendendo as respostas "pouco importante" e "no importante".

RESULTADOS

Os resultados obtidos com o questinrio esto demonstrados nos Quadros 1 e 2.






DISCUSSO

Sempre houve preocupao em conciliar a viso dos otorrinolaringologistas e dos pediatras para que os benefcios ao paciente fossem os maiores. Ao mesmo tempo, acreditava-se, empiricamente, que a opinio destes profissionais seria, muitas vezes, discordante. As diferenas de opinio refletiriam diferenas no treinamento, na experincia, valores e atitudes.

O trabalho realizado na Irlanda3, que comparou opinies de mdicos generalistas e otorrinolaringologistas com relao amigdalectomia, demonstrou bom nvel de concordncia entre eles. Dos mdicos generalistas, 92%, a consideraram cirurgia importante. Com relao apnia, 73% dos mdicos generalistas a consideraram importante e 27% no importante; dos ORL, 90% a consideraram importante e 10% de importncia intermediria ou no importante. O principal desacordo ocorreu em relao ao manejo da deficincia auditiva por otite mdia secretora. O estado geral de sade, histria de alergia e histria familiar de amigdalectomia foram fatores considerados no importantes por ambos.

Com o intuito de verificar quais os pontos de acordo e de discordncia entre pediatras e otorrinolaringologistas, realizamos este trabalho. Pudemos, ento, verificar que, na realidade, em nosso meio, as opinies dos otorrinolaringologistas e dos pediatras so concordantes na maioria dos itens, tanto para amigdalectomia quanto para adenoidectomia. Estes procedimentos cirrgicos foram considerados importantes por ambos profissionais. Apenas 1 pediatra considerou a amigdalectomia cirurgia no importante. Para adenoidectomia, no houve nenhuma resposta no importante.

Os fatores considerados importantes para indicao de amigdalectomia para ambos especialistas foram: otites, "dficit" de crescimento, estado geral de sade, histria de alergia, deficincia auditiva, otite mdia secretora, apnia, episdios de infeco de repetio, com a freqncia de mais de 5 episdios ao ano e a durao dos sintomas de mais de 2 anos. Os considerados no ou pouco importantes foram: preocupao familiar, histria de amigdalectomia, freqncia dos episdios de infeo de 1 a 2 por ano e durao de at um ano. Os considerados de importncia intermediria: freqncia de 2 a 5 episdios por ano e durao de 1 a 2 anos.

Os fatores considerados importantes para indicao de adenoidectomia por pediatras e otorrinolaringologistas foram: roncos, otites, estado geral de sade, apnia obstrutiva, deficincia auditiva, otite mdia secretora, durao dos sintomas de mais de 2 anos. Os considerados pouco ou no importantes foram: preocupao familiar, histria familiar de adenoidectomia e durao de 0 a 1 ano. Os considerados de importncia intermediria foram: "dficit" de crescimento, histria de alrgia durao de 1 a 2 anos.

Os pontos de discordncia com relao aos fatores considerados importantes para indicao de amigdalectomia dizem respeito ao tamanho da amgdala e presena de roncos e, com relao adenoidectomia, o nico ponto de discordncia foi o critrio tamanho.

A maioria dos otorrinolaringologistas considera os fatores tamanho e roncos importantes, em contraste com a maioria dos pediatras, que os consideram pouco ou no importantes; o mesmo ocorre com o fator ronco para adenoidectomia.

A nica indicao absoluta de adenoamigdalectomia a obstruo de vias areas superiores por hipertrofia, tanto de adenide quanto de amgdalas; importante observar que o tamanho no foi fator considerado importante pelos pediatras, nem os roncos, que so considerados como sinal de obstruo das vias areas, na indicao de amigdalectomia. interessante observar que ambos consideram importante a presena de apnia obstrutiva, mas no dois de seus sinais e sintomas.

Outro ponto que era considerado de controvrsia, a indicao de adenoamigdalectomia em crianas com histria de alergia, em especial com manifestaes de vias areas, no foi confirmado por este questionrio; este fator foi considerado de importncia intermediria para adenoidectomia e importante para amigdalectomia.

Outro ponto de debate na indicao de amigdalectomia a freqncia e durao dos episdios de infeco. Neste estudo concordam com mais de 5 episdios por ano, por mais de 2 anos.

A deciso final de levar a criana cirurgia do otorrinolaringologista, porm para tomar essa deciso ele se baseia em seu exame, histria dos pais e informaes do pediatra, que o profissional que acompanha a mesma por longo perodo. Por isso, consideramos muito importante que estes dois profissionais tenham bom nvel de concordncia nos fatores que consideraro importantes na indicao.

BIBLIOGRAFIA

1 - CHOWDHURY, K; TWEFIK, T. L.; SCHLOSS, M. D. - Post-tonsillectomy and adenoidectomy hemorrhage. J. Otolaryngol., 17: 46-9, 1988.

2 - DONNELLY, M. J.; QURAISHI, M. S.; McSHANE, D. P. - Indications for paediatric tonsillectomy GP versus Consultant perspective. The Journal of Laryngology and Otology, 108: 131-4, 1994.

3 - FEARON, B.; STRELZOW, V. - Pediatric adenoidectomy and tonsillectomy: personal viewpoints. J. Otolaryngol., 8: 40-8, 1979.

4 - KAVANAGH, K. T.; BECKFORD, N. S. - Adenotonsillectomy in children: indications and contraindications. South-Med. J., 81: 507-14, 1988.

1- Ps Graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Mdico Supervisor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo.
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