INTRODUÇÃO

As cirurgias das amígdalas palatinas e faríngeas são fonte de controvérsias na prática diária, envolvendo pediatras e otorrinolaringologistas. Estas controvérsias se devem, em parte, às indicações excessivas do início do século que se baseavam no princípio da infecção focal, que também preconizava a exérese dentária sistemática para prevenção de diversas infecções e do intestino grosso para tratamento das psicopatias.

Após essa fase de indicações excessivas, iniciou-se a fase de contestação com a quase proibição da realização desta cirurgia. Atualmente, vivemos a fase de análise de resultados e indicações mais criteriosas, baseadas em estudos científicos, porém o estigma da cirurgia ainda permanece entre alguns profissionais.

As principais indicações de adenoamigdalectomia são a obstrução de vias aéreas superiores e as infecções recorrentes1,3,4.

Com o objetivo de verificar os fatores que pediatras e otorrinolaringologistas consideram importantes para indicação desta cirurgia e comparar os pontos de vista, enviamos questionários para 400 destes especialistas. Trabalho semelhante foi realizado na Irlanda, no National Children's Hospital2.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram enviados 400 questionários a pediatras e otorrinolaringologistas da Grande São Paulo, sendo que 200 questionários se referiam à adenoamigdalectomia e 200 à adenoidectomia. Cada especialista recebeu questionários referentes à amigdalectomia ou adenoidectomia. Solicitou-se que fosse atribuída nota de 1 a 5 a cada item das perguntas (Anexo I), considerando para cada nota os seguintes índices de importância:

1 - Não importante
2 - Pouco importante
3 - Importância intermediária
4 - Importante
5 - Muito importante

Na Tabela I podemos observar o retorno dos questionários obtidos.

Foi realizado estudo estatístico pelo método do Qui Quadrado e, quando este não se mostrou adequado, pelo número pequeno da amostra, foi realizado o Teste de Probabilidade Exata de Fischer, reagrupando as respostas em 3 grupos:

I - Importante: compreendendo as respostas "muito importante" e "importante".
II - Importância Intermediária: compreendendo a resposta "importância intermediária".
III - Não Importante: compreendendo as respostas "pouco importante" e "não importante".

RESULTADOS

Os resultados obtidos com o questinário estão demonstrados nos Quadros 1 e 2.

DISCUSSÃO

Sempre houve preocupação em conciliar a visão dos otorrinolaringologistas e dos pediatras para que os benefícios ao paciente fossem os maiores. Ao mesmo tempo, acreditava-se, empiricamente, que a opinião destes profissionais seria, muitas vezes, discordante. As diferenças de opinião refletiriam diferenças no treinamento, na experiência, valores e atitudes.

O trabalho realizado na Irlanda3, que comparou opiniões de médicos generalistas e otorrinolaringologistas com relação à amigdalectomia, demonstrou bom nível de concordância entre eles. Dos médicos generalistas, 92%, a consideraram cirurgia importante. Com relação à apnéia, 73% dos médicos generalistas a consideraram importante e 27% não importante; dos ORL, 90% a consideraram importante e 10% de importância intermediária ou não importante. O principal desacordo ocorreu em relação ao manejo da deficiência auditiva por otite média secretora. O estado geral de saúde, história de alergia e história familiar de amigdalectomia foram fatores considerados não importantes por ambos.

Com o intuito de verificar quais os pontos de acordo e de discordância entre pediatras e otorrinolaringologistas, realizamos este trabalho. Pudemos, então, verificar que, na realidade, em nosso meio, as opiniões dos otorrinolaringologistas e dos pediatras são concordantes na maioria dos itens, tanto para amigdalectomia quanto para adenoidectomia. Estes procedimentos cirúrgicos foram considerados importantes por ambos profissionais. Apenas 1 pediatra considerou a amigdalectomia cirurgia não importante. Para adenoidectomia, não houve nenhuma resposta não importante.

Os fatores considerados importantes para indicação de amigdalectomia para ambos especialistas foram: otites, "déficit" de crescimento, estado geral de saúde, história de alergia, deficiência auditiva, otite média secretora, apnéia, episódios de infecção de repetição, com a freqüência de mais de 5 episódios ao ano e a duração dos sintomas de mais de 2 anos. Os considerados não ou pouco importantes foram: preocupação familiar, história de amigdalectomia, freqüência dos episódios de infeção de 1 a 2 por ano e duração de até um ano. Os considerados de importância intermediária: freqüência de 2 a 5 episódios por ano e duração de 1 a 2 anos.

Os fatores considerados importantes para indicação de adenoidectomia por pediatras e otorrinolaringologistas foram: roncos, otites, estado geral de saúde, apnéia obstrutiva, deficiência auditiva, otite média secretora, duração dos sintomas de mais de 2 anos. Os considerados pouco ou não importantes foram: preocupação familiar, história familiar de adenoidectomia e duração de 0 a 1 ano. Os considerados de importância intermediária foram: "déficit" de crescimento, história de alérgia duração de 1 a 2 anos.

Os pontos de discordância com relação aos fatores considerados importantes para indicação de amigdalectomia dizem respeito ao tamanho da amígdala e à presença de roncos e, com relação à adenoidectomia, o único ponto de discordância foi o critério tamanho.

A maioria dos otorrinolaringologistas considera os fatores tamanho e roncos importantes, em contraste com a maioria dos pediatras, que os consideram pouco ou não importantes; o mesmo ocorre com o fator ronco para adenoidectomia.

A única indicação absoluta de adenoamigdalectomia é a obstrução de vias aéreas superiores por hipertrofia, tanto de adenóide quanto de amígdalas; é importante observar que o tamanho não foi fator considerado importante pelos pediatras, nem os roncos, que são considerados como sinal de obstrução das vias aéreas, na indicação de amigdalectomia. É interessante observar que ambos consideram importante a presença de apnéia obstrutiva, mas não dois de seus sinais e sintomas.

Outro ponto que era considerado de controvérsia, a indicação de adenoamigdalectomia em crianças com história de alergia, em especial com manifestações de vias aéreas, não foi confirmado por este questionário; este fator foi considerado de importância intermediária para adenoidectomia e importante para amigdalectomia.

Outro ponto de debate na indicação de amigdalectomia é a freqüência e duração dos episódios de infecção. Neste estudo concordam com mais de 5 episódios por ano, por mais de 2 anos.

A decisão final de levar a criança à cirurgia é do otorrinolaringologista, porém para tomar essa decisão ele se baseia em seu exame, história dos pais e informações do pediatra, que é o profissional que acompanha a mesma por longo período. Por isso, consideramos muito importante que estes dois profissionais tenham bom nível de concordância nos fatores que considerarão importantes na indicação.

BIBLIOGRAFIA

1 - CHOWDHURY, K; TWEFIK, T. L.; SCHLOSS, M. D. - Post-tonsillectomy and adenoidectomy hemorrhage. J. Otolaryngol., 17: 46-9, 1988.

2 - DONNELLY, M. J.; QURAISHI, M. S.; McSHANE, D. P. - Indications for paediatric tonsillectomy GP versus Consultant perspective. The Journal of Laryngology and Otology, 108: 131-4, 1994.

3 - FEARON, B.; STRELZOW, V. - Pediatric adenoidectomy and tonsillectomy: personal viewpoints. J. Otolaryngol., 8: 40-8, 1979.

4 - KAVANAGH, K. T.; BECKFORD, N. S. - Adenotonsillectomy in children: indications and contraindications. South-Med. J., 81: 507-14, 1988.

1- Pós Graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3- Médico Supervisor Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo.