INTRODUÇÃOA paralisia de prega vocal pode ocorrer por várias causas. A esquerda é mais freqüente, pois o nervo recorrente tem trajeto mais extenso e conseqüentemente mais sujeito a traumas e afecções de múltiplas origens. Considerando as lesões do nervo recorrente, excetuando as lesões iatrogênicas, principalmente aquelas que ocorrem nas tireoidectomias e as lesões cardíacas e dos grandes vasos, as afecções inflamatórias benignas são relativamente raras. A linfoadenapatia tuberculosa e a da sarcoidose ocorrem ocasionalmente.
A pneumoconiose que afeta carvoeiros e eventualmente invasão pulmonar por aspergilose tem sido mostrado como causa de paralisia de prega vocal (1). As doenças pulmonares idiopáticas são distúrbios não-malignos que levam a fibrose por mecanismos ainda não bem conhecidos. O objetivo deste estudo é descrever o caso de uma paciente portadora de fibrose pulmonar idiopática com desvio de traquéia, causando uma rara lesão do nervo recorrente esquerdo.
RELATO DO CASOPaciente do sexo feminino, 58 anos, branca, procedente de São Paulo, capital, apresentou-se com quadro progressivo de dificuldade para se comunicar há mais ou menos um ano, o que a obrigou a trazer uma informante para auxiliar na anamnese.
Apresentava-se quase afônica, com dispnéia e astenia. Referia ser portadora de fibrose pulmonar crônica de causa indefinida de longa data, previamente avaliada por vários pneumologistas, em uso contínuo de corticosteróides há muitos anos.
Em avaliações pregressas, foram afastadas as causas inflamatórias mais comuns tais como tuberculose, sarcoidose e blastomicose através de provas laboratoriais e de radioimagem. A paciente apresentava-se ao exame geral muito emagrecida, dispnéica, sem aspiração orotraqueal e, ao exame otorrinolaringológico observava-se a prega vocal esquerda em posição lateral, com arqueamento (Figuras 1A, B e C).
A análise perceptiva da voz demonstrava uma soprosidade intensa, associada a um loudness e tempo máximo fonatório bem reduzidos. A paciente trazia os seguintes exames:
1. radiografia simples mostrando desvio importante da traquéia para a direita (Figura 2);
2. tomografia computadorizada de tórax com processo inflamatório crônico caracterizado por estrias lineares irregulares sugestivas de fibrose pulmonar esparsas pelo parênquima bilateralmente, acometendo principalmente os campos superiores, pior à direita, com bolhas de enfisema e espessamento de paredes brônquicas. Estas lesões eram acompanhadas de espessamento pleural comprometendo principalmente os campos superiores de ambos os hemitórax, desvio da traquéia e do mediastino superior para a direita por retração pulmonar fibrótica, ausência de adenomegalia ou outros crescimentos anormais hilares ou mediastinais, com aspecto normal do coração, vasos e adrenais;
3. ressonância magnética com paralisia de prega vocal esquerda. As imagens ponderadas em T1 pré e pós-injeção endovenosa de meio de contraste mostravam assimetria das pregas ariepiglóticas, sem impregnação anormal à esquerda, cartilagem aritenóidea com sinal preservado, caracterizado por hipersinal em T1 (gordura medular) (Figuras 3A e B). Após avaliação, foi proposta uma tireoplastia Tipo I de Isshiiki com molde de silicone para reduzir a insuficiência glótica e propiciar melhores condições fonatórias, para o desenvolvimento da voz com melhor inteligibilidade.
A cirurgia foi realizada com sucesso sob anestesia local e com oxigênio nasal durante todo o ato cirúrgico. Após um mês da cirurgia a paciente ficou muito satisfeita com sua qualidade vocal, tendo diminuído a soprosidade e melhorado a inteligibilidade (Figuras 4A e B). Um ano após a cirurgia a paciente veio a falecer pelo agravamento da doença de base.
Figuras 1A, B e C. Seqüências de movimentos das pregas vocais em abdução para adução no pré-operatório.
Figura 2. Radiografia antero-posterior de tórax mostra desvio de traquéia para a direita.
Figura 3A e B. Ressonância magnética mostrando paralisia de prega vocal esquerda com assimetria das pregas ariepiglóticas pré e pós injeção de gadolíneo.
Figuras 4A e B. Pós-operatório de um mês mostrando as pregas vocais em adução e abdução respectivamente. Pode se observar a presença de granuloma na prega vocal esquerda.
A paralisia de prega vocal em geral resulta da lesão do nervo vago ou do seu ramo recorrente em algum ponto desde o orifício jugular até sua entrada na laringe. O nervo recorrente esquerdo é sem dúvida o mais vulnerável por apresentar um trajeto mais longo.
Pela sua condição anatômica, o recorrente tem possibilidade de entrar em contato com linfonodos do mediastino e com a crossa da aorta, a qual circunda para subir em direção à laringe (2). O comprometimento do nervo recorrente esquerdo é provocado quase que exclusivamente por tumores do ápice pulmonar, em geral o carcinoma broncogênico (3). A lesão pode ser por compressão, estiramento ou secção. DE GRANT, em 1970, mencionou que metade dos casos de paralisia dependia do carcinoma brônquico, 20% do carcinoma esofágico e 10% dos carcinomas tireoidianos (4).
Em geral, a paralisia era unilateral. Outras causas podem afetar o recorrente, como trauma ou cirurgias cervicais (principalmente tireoidectomia) ou ainda alterações neurológicas, como a diabetes e a neuropatia periférica alcoólica (1).
Doenças cardiovasculares adquiridas podem causar compressão ou estiramento do nervo laríngeo recorrente, assim como cardiomegalia, aneurisma do arco aórtico e estenose com grande alargamento do átrio esquerdo (2,5). Das afecções inflamatórias, as mais freqüentes são as linfoadenites tuberculosas e por sarcoidose.
Estas foram as primeiras hipóteses sugeridas para a nossa paciente, porém a pesquisa exaustiva foi inconclusiva para explicar a condição pulmonar de intensa fibrose A falta de diagnóstico etiológico e o agravamento do quadro fizeram com que a paciente se tornasse dependente de corticosteróides. Os estudos de imagem previamente realizados em diferentes épocas não revelavam linfonodos que justificassem a lesão do recorrente.
A impressão que se tem é que uma extensa fibrose pulmonar pode causar retração das estruturas mediastinais e lesionar o nervo. A paciente tinha o diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática, que é um distúrbio não maligno e não causado por agentes infecciosos identificados.
Embora muitos sejam os agentes desencadeantes de uma lesão, as respostas imunopatogênicas do tecido pulmonar são limitadas e os mecanismos de reparo têm características comuns (6). São dois os principais padrões histológicos encontrados em pacientes com doença pulmonar idiopática: um granulomatoso e outro onde predominam inflamação e fibrose.
A doença granulomatosa pode evoluir para a fibrose, porém muitos pacientes permanecem assintom áticos, sem disfunção pulmonar; quando sintomáticos, melhoram com o tratamento clínico. Em relação à inflamação e fibrose, a agressão inicial é uma lesão da superfície epitelial que causa inflamação nos espaços aéreos e paredes alveolares.
A progressão da doença desenvolve cicatrizes (fibrose) das paredes alveolares, vias aéreas ou vasculares, sendo este o resultado mais temido, pois acarreta transtornos significativos da função ventilatória e da troca gasosa (6). CAPEZZUTO (7) foi o primeiro a descrever um caso de fibrose maciça e progressiva, levando à distorção do mediastino associado a pneumoconiose. HAFFAL e BANKS descreveram um caso semelhante ao nosso com lesão de prega vocal esquerda, tendo como etiologia a pneumoconiose com conseqüente fibrose maciça em trabalhador de mina de carvão (8).
Nos dois casos predominava fibrose pulmonar intensa com desvio da traquéia. NAKAHIRA et al.(1) publicaram um caso de invasão pulmonar agressiva por aspergilose em paciente imunocompetente, onde o nervo pode ter sido laçado por um espessamento pleural importante e fibrose ao redor da aorta.
Estes autores ainda mencionaram que a paralisia da prega vocal pode correr mesmo nos estágios iniciais da aspergilose. O diagnóstico diferencial da imobilidade de prega vocal inclui a fixação cricotireóidea.
A eletromiografia (EMG) do músculo tiroaritenóideo define a existência ou não de paralisia. No presente caso esse exame não foi realizado por falta de acesso ao mesmo. De qualquer maneira a progressão gradual da atrofia não indica a fixação, mas sim mostra uma degeneração do nervo recorrente (1). A tireoplastia tipo I foi feita com dificuldade pela dispnéia crônica da paciente, mas trouxe um grande benefício para a sua vida.
Infelizmente com a progressão da doença de base a paciente após mais ou menos um ano veio a falecer. Não encontramos na literatura nenhum caso de paralisia de prega vocal esquerda causada por fibrose idiopática.
A não descoberta da etiologia pode ter ocorrido por falha na investigação no momento exato da evolução da doença, embora a paciente tenha sempre procurado recurso médico. O interessante deste quadro é que, ao contrário dos demais, não havia alargamento do mediastino, mas sim desvio da traquéia.
CONCLUSÃOPaciente com fibrose pulmonar idiopática apresentou paralisia de prega vocal esquerda devido à lesão do nervo recorrente homolateral, provavelmente provocada pela retração do mediastino.
A tireoplastia tipo I de Isshiki proporcionou grande melhora na qualidade vocal, permitindo que a paciente voltasse a se comunicar por um período de um ano. Após este tempo houve agravamento da doença pulmonar e a paciente veio a falecer.
AGRADECIMENTOAgradecemos ao Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - NAP-SC pelo o suporte técnico-científico à publicação deste manuscrito.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFRICAS1. Nakahira M, Saito H, Miyagi T. Left vocal cord paralysis as a primary manifestation of invasive pulmonary aspergillosis in a non immunocompromised host. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 125(6):691-3, 1999.
2. Dolowitz DA, Lewis CS. Left vocal cord paralysis associated with cardiac disease. Am J Med, 4:856-62, 1948. 3. Titche LL. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis. Arch Otolaryngol, 102:259-61, 1976.
4. De Grant JB. Recurrent nerve compression. Acta Otolaryngol Belg, 24(4):520-54, 1970.
5. Morgan AA, Murrants AJ. Left vocal paralysis and dysphagia in mitral valve disease. Br Heart J, 43(4):470-3, 1980.
6. King Jr TE. Doenças pulmonares intersticiais. In: Harrison TR, Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Medicina Interna. 15ª ed, Rio de Janeiro: Mc Graw Hill; 2002, p.1585-1595,
7. Capezzuto A. Scoliosis and a recurrent nerve syndrome. Folia Med (Napoli), 50(3):162-7, 1967.
8. Haffar M, Banks J. Left vocal cord paralysis caused by coalworkes. pneumoconiosis and progressive massive fibrosis. Postgrad Med J, 64(748):143-4, 1988.
