INTRODUÇÃO

Distúrbios temporomandibulares (DTM) provocando diversas alterações orais, inclusive dor orofacial e cefaléia associados à alterações da musculatura mastigatória, são freqüentes na população. Apesar disto, os fatores etiológicos ainda estão envolvidos em controv érsias e discordâncias (1-5). A dor e/ou a hipertrofia da musculatura mastigatória seriam causadas por hábitos parafuncionais, particularmente por bruxismo e ou mordida cerrada, que provocam hiperatividade muscular e conseqüente dor facial ou cefaléia, entre outros sinais e sintomas (5,6). Duas escolas procuravam explicar as etiologias destas alterações:

a escola a favor da etiologia biomecânica oclusal e a escola a favor da origem psicofisiológica, esta última afirmando que a tensão psíquica gera hiperatividade dos músculos da mastigação (5,6).

Atualmente, considera-se causas multifatoriais ou fatores exacerbantes, tais como alterações de oclusão, hábitos orais parafuncionais, traumas da articulação temporomandibular (ATM), degenerações articulares e fatores psicogênicos ou bio-psicossociais, sendo possível que haja uma situação idiopática para cada paciente (7-9). Divide-se as DTM em 3 sub-grupos, por alteração no disco articular, nas superfícies articulares ou na musculatura (9,10). A literatura recente relaciona a dor orofacial principalmente a fatores psicológicos, tais como a ansiedade, depressão e “stress” e não a fatores oclusais ou articulares, quando ela é de origem muscular (9- 14).

Causas psicossociais seriam determinantes e haveria associação entre alteração emocional, dor e perturbações musculares dolorosas (10,11).

Especulase se haveria diferença biológica ou circunstâncias psicossociais para explicar o predomínio do acometimento no sexo feminino (12).

Trabalho epidemiológico recente mostra que a dor miogênica aparece em 55% dos casos contra apenas 13% da dor artrálgica, com predominância de mulheres com dor orofacial e/ou diversos outros distúrbios temporomandibulares (13). Também a relação entre qualidade do sono, severidade da dor e perturbação psicológica foram vistas como determinantes (14). O objetivo do presente trabalho é de relatar casos de distúrbios temporomandibulares apresentando- se com diferentes quadros clínicos e tendo em comum alteração da musculatura mastigatória, possivelmente associada a fatores psicológicos. Deseja-se chamar a atenção ao profissional para queixas dolorosas craniofaciais.

RELATO DE CASOS

Caso I

Jovem do sexo masculino, de 20 anos de idade, foi submetido à mastoidectomia radical unilateral há mais de um ano, apresentando há meses, dor na região temporal do mesmo lado.

Ao exame clínico nada foi encontrado que relacionasse a dor à doença prévia (colesteatoma), recidivas, complicações ou seqüela pós-cirurgica.

O exame otorrinolaringológico (ORL) especificamente não mostrou alterações, mas o exame dirigido para investigar dor à palpação da musculatura mastigatória, revelou vários músculos mastigatórios dolorosos do mesmo lado da queixa (15).

O paciente informou estar muito preocupado com a recidiva da doença de ouvido e confessou-se “muito nervoso”, percebendo estar freqüentemente com a mordida apertada.

Caso II

Paciente de 27 anos, médico, apresentou “incômodo ” na região jugal, relatado como uma “bolinha” na boca, sendo esta a única queixa.

Ao exame, viu-se mucosa jugal do lado da queixa com lesão fibroelástica esférica, de cerca de 0,5 cm de diâmetro, no final posterior de uma linha alba bem evidente. Adicionalmente, havia abaulamento e convexidade da parede jugal do mesmo lado. O músculo masseter daquele lado estava nitidamente hipertrófico, aparentemente produzindo o abaulamento e favorecendo ou acentuando a mordedura da mucosa jugal. Não havia alteração oclusal, ruídos articulares e redução do movimento da mandíbula. O paciente informou ser tenso e estar ciente de que mordia “errado”, negando, porém, bruxismo e mordida errada.

Caso III

Senhor de 70 anos, com queixa de otalgia à esquerda há 1 mês. Na anamnese, relatou câncer urológico tratado e temor de que a dor tivesse relação com o mesmo. O exame ORL revelou indivíduo portador de próteses dentárias superior e inferior, esta última muito móvel, possivelmente devido à importante atrofia da região alveolar mandibular, da qual o paciente se queixava.

O exame não revelou anormalidades em rinofaringe, orofaringe e hipofaringe e ouvidos, com articulação temporomandibular também sem alteração. Entretanto, os músculos mastigatórios do mesmo lado da queixa estavam dolorosos, principalmente o pterigoideo lateral.

A hipótese diagnóstica foi a de que o deslocamento da prótese inferior estava provocando um esforço mastigatório, gerando dor muscular referida no ouvido. Surpreendentemente, a dor melhorou no dia imediato, antes que as diversas medidas recomendadas fossem tomadas. Um familiar informou que, afastado o temor do câncer, a dor reduziu-se sensivelmente.

Caso IV

Indivíduo do sexo feminino, de 20 anos de idade, notou aumento bilateral do volume da região temporal, sem outros sinais e sintomas acompanhantes, negando estalidos articulares e restrições dos movimentos mandibulares. O exame ORL mostrou aumento do volume de ambos músculos temporais, principalmente em sua porção anterior. Não havia problema oclusal ou qualquer alteração oral e de ATM.

A paciente estava vivendo período de tensão devido à expectativa de exames vestibulares, tendo notado estar apertando os dentes com muita freqüência.

Caso V

Mulher de 40 anos de idade, queixava-se de dor de garganta unilateral à deglutição há um ano. Não havia queixa de mordida cerrada, a paciente não sabendo dizer se apresentava bruxismo. Paciente disse ser muito “nervosa ”. Negava estalidos ou ruídos articulares e restrição ao movimento de mandíbula. O exame físico ORL geral nada revelou. Palpação feita externamente atrás do ângulo da mandíbula e depois bidigitalmente, sugeriu uma síndrome de Eagle. Entretanto, completando o roteiro palpatório, encontrou-se o músculo pterigóideo medial dolorido do mesmo lado da queixa. A oclusão e ATM estavam normais.

Enfermeira de 30 anos, queixava-se de tumefação na região parotídea direita há cerca de vinte dias, sem outros sinais e sintomas, sem queixa de ruídos articulares e restrição ao movimento da mandíbula. Interrogada, a paciente revelou estar passando por período de “stress”, apresentando bruxismo. Recebeu tratamento prévio para “parotidite”. O exame não mostrou qualquer alteração oclusal e de ATM. A palpação revelou tumefação na região parotídea direita e dor no músculo masseter do mesmo lado e que correspondia à região tumefeita. Todos os pacientes receberam, como conduta, explicações a respeito da possível origem do quadro clínico e terapia que incluiu, inicialmente, associação de medidas tais como repouso mastigatório, calor local, uso de antiinflamatórios e ansiolíticos ou miorrelaxantes. Além disso, orientações tais como procura de apoio psicoterápico, avaliação odontológica e confecção de placa oclusal tamb ém foram dadas.

DISCUSSÃO

A variedade de manifestações clínicas e de achados de exame físico que se observa em distúrbios temporomandibulares está em relação direta com o número de estruturas que compõe o aparelho estomatognático.

Chama a atenção as alterações relativas aos músculos da mastigação nos seis casos e a presença de situações reconhecidas de “stress” nestes indivíduos.

Hábitos parafuncionais levando à hiperatividade ou à atividade prolongada da musculatura mastigatória estavam possivelmente presentes.

Entretanto, muitos indivíduos com alterações musculares ou oclusais não sabem informar se possuem hábitos parafuncionais e outros têm alterações oclusais, mas não tem queixas (2,7,16). Já foi verificado, em grupo de indivíduos com bruxismo, ausência de alteração oromandibular (5). É possível que, mais cedo ou mais tarde isto venha ocorrer, mas não de modo inevitável. De qualquer modo, a maioria das dores associadas aos músculos mastigatórios não corresponde a distúrbios articulares e oclusais (13).

A Sociedade Internacional de Cefaléia inclui estas queixas dolorosas dentro do âmbito da cefaléia tipo tensional (17,18). Diversas alterações podem ser encontradas no exame clínico dirigido, tais como linha alba por mordedura da mucosa jugal, edentações na borda da língua, lesão labial localizada, por mordedura repetida do lábio inferior. Facetas de desgastes dos dentes, hipertrofia de músculos e dores da musculatura mastigatória, dentes sensíveis e problemas gengivais também são sinais de alterações possivelmente associadas à mordida cerrada ou apertada e/ou bruxismo.

Todos estes achados do exame clínico seriam devidos ao uso excessivo e inadequado da musculatura mastigatória, em indivíduos sob tensão psíquica (2,4,8,11). Existe uma deficiência de formação do clínico quanto à avaliação da dor craniofacial crônica. Esta pode ser superada usando como instrumentos importantes de investiga ção, a anamnese e o exame físico dirigidos (15). A anamnese dirigida deve formular, inicialmente, perguntas que digam respeito a causas freqüentes de dor crônica craniofacial, isto é, migrânia, cefaléia tipo tensional e sinusite crônica. Perguntas devem trazer à tona tanto alterações orgânicas sistêmicas ou locais, sejam orais, oclusais ou cervicais, quanto distúrbios, emocionais, psíquicos, sociais ou do trabalho, geradores de tensões, “stress” físico e emocional, ansiedade e/ou depressão (15). O exame físico dirigido permitirá encontrar alterações diversas, em particular, distúrbios musculares com aumento da sensibilidade ou dor à palpação dos músculos mastigatórios e cervicais (6).

COMENTÁRIOS FINAIS

A avaliação das manifestações clínicas dos distúrbios temporomandibulares, em particular aqueles acompanhados de dor e envolvendo a musculatura mastigatória, deve levar em conta fatores psicológicos determinantes ou desencadeantes dos sintomas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu . UNESP.
** Médico Residente do 3º ano da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu . UNESP.
Trabalho apresentado como tema livre no 37º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Fortaleza . CE, 16 a 20 de novembro de 2004.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Onivaldo Bretan . Faculdade de Medicina de Botucatu . UNESP . Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabeça e Pescoço . Distrito de Rubião Júnior s/n . Botucatu / SP . CEP: 18618-970 . Tel/Fax: (14) 6802-6256.
Artigo recebido em 22 de dezembro de 2004. Artigo aceito em 3 de fevereiro de 2005.