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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Complicaes Intracranianas das Rinossinusites
Intracranial Complications of Rhinosinusitis
Author(s):
Carlos Rodolfo Tavares de Gis*, Carlos Umberto Pereira**, Jferson Sampaio D'vila***, Valdinaldo Arago de Melo****.
Palavras-chave:
rinossinusites, abscesso cerebral, empiema subdural, complicaes.
Resumo:

Introduo: Apesar da reduo na incidncia de complicaes intracranianas decorrentes de rinossinusites aps o advento da antibioticoterapia, estas permanecem como afeces extremamente graves. Objetivo: Analisar as complicaes intracranianas decorrentes de rinossinusites em pacientes internados no servio de Neurocirurgia do Hospital Governador Joo Alves Filho (Aracaju - SE), entre janeiro de 1995 a setembro de 2004. Mtodos: Foram revisados os pronturios de 21 pacientes, analisando-se o gnero, faixa etria, tipo de complicao, localizao da leso, quadro clnico, tratamento institudo, prognstico e seqelas. Resultados: A prevalncia destas complicaes foi maior no gnero masculino (61,9%) e na segunda dcada da vida (76,2%). A complicao intracraniana mais freqente foi o empiema subdural (52,4%), seguido do abscesso cerebral (42,8%) e do abscesso extradural (4,8%). Os abscessos intracranianos localizaram-se no lobo frontal em 66,7% dos pacientes, enquanto os empiemas subdurais localizaram-se mais comumente na convexidade cerebral (54,5%). O nico abscesso extradural da srie localizou-se no lobo frontal. As queixas mais comuns foram cefalia (90,5%), seguida de alteraes no nvel de conscincia (81%), febre (76,2%) e vmito (76,2%). O tratamento cirrgico foi realizado em 18 pacientes e 3 foram tratados conservadoramente. A mortalidade foi de 23,8% e a hemiparesia foi a seqela mais freqente (77,8%). Concluso: As complicaes intracranianas de origem nasossinusal so bastante graves, com alta taxa de mortalidade e seqelas.

INTRODUO

Na otorrinolaringologia, existem diversas modalidades de infeces agudas e crnicas responsveis por quadros de maior ou menor gravidade em decorrncia de fatores, como virulncia do agente infeccioso, seu nmero de partculas e o estado do hospedeiro. Entre estas infeces, destacam-se por sua freqncia e potencial gravidade as rinossinusites, que permanecem com elevados ndices de morbidade e mortalidade, sendo ainda hoje prevalentes em populaes carentes, mas com incidncia considervel mesmo em pases desenvolvidos e com bom nvel de assistncia sade (1).

A rinossinusite pode ser descrita como inflamao da mucosa nasossinusal em resposta ao de eventos infecciosos, traumticos, qumicos ou mesmo ao de alrgenos desencadeando um estado inflamatrio da mucosa. Tal evento inicialmente tem caractersticas agudas que podem ser resolvidas espontaneamente ou por meio da ao de medicamentos que iro interagir para normalizar a mucosa do nariz e dos seios paranasais. Entretanto, em alguns casos, isso no ocorre e a persistncia de tais alteraes leva a um estado de cronificao (2).

O advento de diversos antimicrobianos eficazes contra os agentes etiolgicos das infeces nasossinusais contribuiu significativamente para diminuir a incidncia de suas complicaes. Entretanto, em virtude do uso amplo e inadequado destas medicaes, vm surgindo diversas cepas bacterianas resistentes, com o conseqente reaparecimento de casos complicados destas afeces. Somando-se a este fato, podemos citar o crescente aumento de pacientes imunodeprimidos como, por exemplo, AIDS e transplantados (3).

Dentre as complicaes infecciosas intracranianas de origem nasossinusal, existem aquelas que ocupam espao: abscesso intracraniano (AIC), empiema subdural (ESD) e abscesso epidural (AED). A finalidade do presente estudo foi analisar retrospectivamente as complicaes infecciosas intracranianas decorrentes de rinossinusites, em pacientes internados no servio de Neurocirurgia do Hospital Governador Joo Alves Filho-HGJAF, em Aracaju-SE, no perodo de janeiro de 1995 a setembro de 2004.

CASUSTICA E MTODOS

Foram estudados, retrospectivamente, 21 pacientes de ambos os gneros, portadores de complicaes intracranianas secundrias a infeces nasossinusais, atendidos no servio de neurocirurgia do Hospital Governador Joo Alves Filho (Aracaju - Sergipe), durante o perodo de janeiro de 1995 a setembro de 2004.

Foram includos no referido estudo pacientes que possuam pronturios com descrio de evidncias de infeco de origem nasossinusal com complicao intracraniana, comprovada atravs de exames de tomografia computadorizada e/ou ressonncia magntica. Os pacientes foram analisados segundo o gnero, idade, quadro clnico, tipo de complicao intracraniana, exames de neuroimagem, tratamento, prognstico e seqelas, sendo os dados catalogados em formulrio individual. O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Sergipe, sob o protocolo no 105/04.

RESULTADOS

Verifica-se que do total de 21 pacientes que apresentaram complicaes intracranianas decorrentes de rinossinusites, 13 (61,9%) eram do gnero masculino e 8 (38,1%) do gnero feminino (Tabela 1).


As idades variaram entre 5 e 29 anos, sendo a mdia de 15,8 anos. Houve 16 (76,2%) pacientes com idades entre 11 e 20 anos, trs (14,3%) de at dez anos, e dois (9,5%) de 21 a 30 anos (Tabela 2).


Quanto freqncia das complicaes, tem-se o ESD com uma freqncia de 52,4% dos pacientes em estudo, enquanto o AIC foi diagnosticado em 42,8% dos casos e um paciente (4,8%) apresentou AED (Tabela 3).


A sintomatologia apresentada foi associao de sndrome de hipertenso intracraniana e sndrome infecciosa. O sintoma mais comum foi cefalia em 19 casos (90,5%), seguida de alterao do nvel de conscincia em 17 casos (81%). Febre e vmito estavam presentes em 16 (76,2%), hemiparesia em 13 (61,9%), convulses e rigidez de nuca em 10 casos (47,6%) (Tabela 4).


Quanto distribuio topogrfica das leses, em 11 casos de ESD, seis foram na convexidade cerebral, quatro inter-hemisfricos e em um caso houve associao destas duas localizaes (Tabela 5).


Em relao aos AIC, foram 9 casos, sendo seis localizados no lobo frontal, um no lobo parietal, um na regio fronto-parietal e um caso de AIC mltiplos (Tabela 6). O nico caso de AED em nossa srie estava localizado na regio frontal.


A abordagem cirrgica foi instituda em 18 pacientes (85,7%) enquanto os outros trs pacientes (14,3%) foram tratados clinicamente. No grupo cirrgico, a mortalidade foi de 16,7%, enquanto no grupo tratado de maneira conservadora, esta taxa foi de 66,7% (Tabela 7). Entre os 11 casos de ESD, 10 foram submetidos a tratamento cirrgico, dos quais oito (80%) sobreviveram. Apenas um paciente foi tratado conservadoramente, indo a bito (Tabela 8). Em relao aos nove casos de AIC, sete pacientes foram submetidos cirurgia, com uma taxa de sobrevivncia de 85,7%, enquanto que entre os dois pacientes tratados clinicamente, um (50%) foi a bito (Tabela 9). O paciente com AED foi submetido a tratamento cirrgico e sobreviveu.





No momento da alta, sete pacientes apresentavam-se sem seqelas, enquanto 9 estavam seqelados. As seqelas apresentadas foram: hemiparesia (7 casos), hipoacusia (1 caso) e paralisia do sexto par craniano (1 caso) (Tabela 10).


DISCUSSO

Em nosso trabalho houve um predomnio do gnero masculino com 13 casos e 8 do gnero feminino, o que est de acordo com vrios autores (4-8), no havendo, entretanto, explicao para este fato (9,10).

A distribuio dos pacientes pela idade revelou uma maior incidncia na segunda dcada de vida, dado tambm encontrado em diversos estudos (6,9,11,12). Segundo KERR et al. (1958) (13), este fato pode ser atribudo maior freqncia de infeces dos seios paranasais nesta faixa etria. KAPLAN (1976) (14) sugeriu que o pico de complicaes intracranianas na adolescncia ocorra por conta do maior fluxo sangneo no sistema diplico avalvular e pelo crescimento contnuo do seio frontal, tornando sua parede posterior uma tnue barreira a infeces nasossinusais. Entretanto, outros autores encontraram uma incidncia elevada em pacientes com idades mais avanadas (4,5,7).

Entre as complicaes intracranianas estudadas neste trabalho, observamos predomnio dos ESD (52,4%), seguidos pelos AIC (42,8%) e AED (4,8%). A literatura mdica diverge quanto complicao intracraniana mais freqente no curso das rinossinusites. Para alguns autores o AIC (9,11), enquanto para outros o AED (5) ou ESD (6,12). Todavia, as rinossinusites so bastante citadas na literatura como sendo a principal causa dos ESD (15-17).

Em nosso trabalho, no se estudou a presena do microorganismo causal, pois a casustica abrange pacientes internados desde 1995, quando a cultura das secrees no era realizada rotineiramente no servio. Alm disto, ainda hoje temos dificuldade para a realizao de cultura para microorganismos anaerbios. Entre as culturas realizadas nos casos do presente trabalho, no houve crescimento de microorganismos, provavelmente pelo uso prvio e prolongado de antibiticos, fato este observado tambm por outros autores (5,9,18).

O sintoma mais freqente em nossa casustica foi cefalia, seguida de alteraes no nvel de conscincia, febre e vmito. Hemiparesia, convulses e rigidez de nuca foram menos freqentes. Como amplamente relatado na literatura, a sintomatologia das complicaes intracranianas decorrentes de rinossinusites costuma ser uma associao de sndrome infecciosa, sndrome de hipertenso intracraniana e alteraes neurolgicas focais, que podem manifestar-se simultaneamente, com sobreposio dos seus sinais e sintomas (3-5,7-9,11,19-21). No h concordncia na literatura quanto ao sintoma mais freqente, entretanto diversos autores citam cefalia e febre como as manifestaes clnicas mais comuns, porm so inespecficas, devendo os pacientes ser avaliados quanto rigidez de nuca, presena de sinais neurolgicos focais e alteraes no nvel de conscincia (9).

Em relao localizao dos ESD, seis (54,5%) localizaram-se na convexidade, seguido dos inter-hemisfricos, com quatro casos (36,4%), o que foi tambm relatado por outros autores (10,15,19,22,23). Segundo FONSECA e RODRIGUES (1993) (15), isto ocorre porque o espao subdural livre nessas regies e restrito na base do crnio.

Quanto localizao dos AIC, 66,7% dos nossos casos apresentaram-se no lobo frontal, o que concorda com a literatura, que coloca esta localizao como preferencial, independentemente de quais cavidades paranasais esto comprometidas (5,6,9,12).

Quanto ao caso de AED, a TC mostrou hipodensidade subdural na fissura inter-hemisfrica associada a hipodensidade epidural frontal, que a RM com gadolneo mostrou tratar-se de AED localizado na convexidade, insinuando-se atravs de foice cerebral, o que demonstra a fidedignidade deste exame no diagnstico das leses, como j demonstrado por outros autores (3,5).

Em relao ao tratamento institudo, trs pacientes foram tratados conservadoramente. Em um caso devido ao reduzido tamanho da coleo purulenta e, em dois, por conta do precrio estado geral do paciente. Estes ltimos foram a bito, determinando uma taxa de mortalidade de 66,7% neste grupo. Como evidenciado por outros autores, pequenas colees podem ser tratadas clinicamente com resultados satisfatrios (3,4,24). Em 18 pacientes foi realizado procedimento cirrgico, sendo a trpano-puno instituda em nove casos e a craniotomia com drenagem da leso nos nove restantes, ocorrendo trs bitos (16,7%) neste grupo. Entre os casos de bito, dois haviam sido submetidos a trpano-puno e um a craniotomia. Como relatado em outros estudos, no houve diferenas marcantes no prognstico entre os pacientes submetidos a uma destas tcnicas cirrgicas (25). Analisando-se separadamente as complicaes intracranianas, percebemos que dois dos trs pacientes submetidos ao tratamento conservador apresentavam AIC. Entre estes, um no foi submetido cirurgia devido s ms condies clnicas, evoluindo para bito. Apenas um caso de ESD foi tratado conservadoramente, devido ao pssimo estado geral, tambm evoluindo para bito. O paciente com AED apresentava boas condies clnicas, sendo submetido cirurgia com sucesso. Desta maneira, infere-se que no foi a ausncia do tratamento cirrgico que influenciou a alta mortalidade no grupo tratado conservadoramente, mas sim o mau estado geral no momento da admisso hospitalar, o que j foi relatado por BORRS et al.(2002) (4). O elevado nmero de pacientes em ms condies clnicas em nossa casustica pode ser explicado pelo fato de o HGJAF absorver grande parte da populao carente de Sergipe, Alagoas, Bahia e Pernambuco, a qual dispe de nvel precrio de assistncia sade, sendo encaminhada tardiamente ao nosso servio.

Dentre os sobreviventes, nove (56,25%) apresentaram seqelas, sendo esta taxa considerada alta quando comparada aos resultados de outros autores (3,4,7,21). Entretanto, nestes trabalhos foi realizado um seguimento destes pacientes, o que pode ter contribudo para uma recuperao gradual das seqelas, enquanto no presente estudo, no foi possvel acompanhar os pacientes em nvel ambulatorial, portanto, avaliamos as seqelas apenas no momento da alta. Dentre estas, hemiparesia foi a mais freqente, ocorrendo em sete casos, o que j foi demonstrado (9,16). Para outros autores (3,6), as crises convulsivas apresentam maior incidncia. Outras seqelas observadas em nossa srie foram a hipoacusia e paralisia facial, ambas com um caso.

CONCLUSES

1. A complicao intracraniana decorrente de rinossinusites que apresentou maior incidncia foi o ESD (52,4%), seguido pelo AIC (42,8%) e pelo AED (4,8%).
2. As complicaes intracranianas infecciosas de origem nasossinusal foram mais freqentes no gnero masculino (61,9%).
3. A segunda dcada de vida foi a mais acometida (76,2%).
4. O AIC localizou-se no lobo frontal em seis casos (66,7%).
5. Os ESD localizaram-se mais freqentemente na convexidade cerebral (54,5%).
6. O sintoma mais comum foi cefalia (90,5%), seguida das alteraes do nvel de conscincia (81%), febre (76,2%) e vmitos (76,2%).
7. Os pacientes submetidos a tratamento cirrgico apresentaram melhor prognstico independentemente do tipo de complicao.
8. Dentre as seqelas, a hemiparesia foi mais freqente (77,8 %), seguida de hipoacusia (11,1%) e paralisia do VI par craniano (11,1%).

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