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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico em Indivduos com Perdas Auditivas Condutivas e Neurossensoriais
Brainstem Auditory Evoked Potential in Individuals with Conductive and Sensorineural Hearing Losses
Author(s):
Carla Gentile Matas*, Renata Aparecida Leite**, Isabela Crivellaro Gonalves***, Ivone Ferreira Neves****.
Palavras-chave:
potenciais evocados auditivos, perda auditiva neurossensorial, perda auditiva condutiva.
Resumo:

Introduo: O potencial evocado auditivo de tronco enceflico (PEATE) alm de determinar o nvel mnimo de resposta eletrofisiolgica auditiva, auxilia na caracterizao do tipo de perda auditiva e na localizao topogrfica da leso. Objetivo: Descrever os achados no PEATE em indivduos com perdas auditivas condutivas e neurossensoriais. Mtodos: Levantamento dos dados das medidas de imitncia acstica, audiometria tonal e vocal e PEATE por meio de pronturios de 86 indivduos, de trs a 63 anos de idade, atendidos do Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Potenciais Evocados Auditivos do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP nos anos de 2003 e 2004. Resultados: Obtiveram-se 53 orelhas com perda auditiva condutiva, das quais 28% apresentaram resultados dentro da normalidade e 72% alterados (p<0,001). 109 orelhas apresentaram perda auditiva neurossensorial de grau leve a profundo, 40% com resultados dentro da normalidade e 60% alterados (p=0,005). Concluso: Frente diversidade de achados encontrados, torna-se importante conhecer os tipos de traados do PEATE esperados para cada tipo e grau de perda auditiva, garantindo desta forma diagnsticos mais precisos.

INTRODUO

A audio um dos principais meios de comunicao do indivduo com o mundo e, por este motivo, a deteco precoce de alteraes auditivas de extrema importncia.

Dentre os mtodos objetivos de avaliao da audio, o potencial evocado auditivo de tronco enceflico (PEATE) considerado o potencial precoce mais utilizado na prtica clnica. Este potencial avalia a integridade da via auditiva desde o nervo auditivo at o tronco enceflico e ocorre durante os 8 primeiros milissegundos (ms) a partir do incio da estimulao acstica. um mtodo muito utilizado na avaliao de neonatos e de indivduos difceis de serem avaliados por meio de procedimentos audiolgicos convencionais (1).

O PEATE composto por sete ondas, sendo as ondas I, III e V as mais visveis. Em relao aos stios geradores dessas ondas, a classificao mais aceita atualmente a seguinte: I - poro distal ao tronco enceflico do nervo auditivo; II - poro proximal ao tronco enceflico do nervo auditivo; III - ncleo coclear; IV - complexo olivar superior; V - lemnisco lateral; VI - colculo inferior e VII - corpo geniculado medial (2).

O traado deste potencial analisado por meio da morfologia, latncia e amplitude das ondas, da relao da amplitude V-I, da relao latncia / amplitude, do limiar da resposta eletrofisiolgica, dos intervalos interpicos e da comparao binaural (3).

A onda de maior amplitude a onda V, podendo ser identificada em intensidades prximas ao limiar audiolgico do indivduo. Sua latncia tambm varia sistematicamente com a intensidade, ou seja, quando a intensidade do estmulo reduzida sua latncia aumenta (4).

Segundo a literatura consultada, o PEATE no usado apenas para a determinao do nvel mnimo de resposta auditiva, podendo tambm ser utilizado na caracterizao do tipo de perda auditiva, da localizao topogrfica da leso em nervo auditivo ou em tronco enceflico, monitorizao de cirurgias de fossa posterior e monitorizao de pacientes em Centro de Terapia Intensiva (5). Qualquer tipo de alterao auditiva, seja ela condutiva ou neurossensorial, resulta em mudanas no traado deste potencial (6).

A ocorrncia de otite mdia, doena que na maioria das vezes acarreta perdas auditivas condutivas, bastante comum em crianas pequenas (7). No entanto, em muitos casos, a bateria de testes audiolgicos convencionais no realizada, visto que estas crianas no colaboram na realizao dos mesmos, sendo necessria a utilizao de testes objetivos, como os potenciais evocados auditivos de tronco enceflico. Segundo dados de literatura, alteraes ocorrem no traado do PEATE em casos de perda auditiva condutiva, podendo haver um aumento nos valores de latncia das ondas I, III e V com interpicos I-III, III-V e I-V normais (8).

Rudo, agentes qumicos e alteraes genticas so causas comuns de perdas auditivas neurossensoriais irreversveis, tanto em crianas como em adultos (9). Fatores como prematuridade, baixo peso (inferior a 1500g), hiperbilirrubinemia que exija exangneotransfuso, infeces congnitas, anomalias craniofaciais, medicaes ototxicas, meningite bacteriana, entre outros, tambm so fatores de risco para a deficincia auditiva (10). O PEATE um dos exames audiolgicos utilizados no diagnstico de indivduos expostos a estes fatores.

De acordo com pesquisa realizada, perdas auditivas neurossensoriais nas freqncias altas de origem coclear comprometem a morfologia das ondas do PEATE, assim como disfunes retrococleares (11). Em perdas auditivas de grau leve a moderado nas altas freqncias o traado do PEATE pode comportar-se semelhantemente a um traado obtido em orelhas com audio normal, com relao s latncias absolutas (12). Desta maneira, torna-se necessrio, estudar os efeitos destas alteraes nos traados desse potencial.

Visto a importncia do PEATE no diagnstico audiolgico, torna-se essencial conhecer suas caractersticas em perdas auditivas condutivas e neurossensoriais. Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever os achados nos potenciais evocados auditivos de tronco enceflico em indivduos com perdas auditivas condutivas e neurossensoriais.

MATERIAL E MTODOS

O presente estudo foi desenvolvido no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Potenciais Evocados Auditivos do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Os dados das avaliaes audiolgicas foram obtidos por meio do estudo dos pronturios de indivduos atendidos durante os anos de 2003 e 2004.

Participaram do estudo 86 indivduos entre trs e 63 anos de idade. Para a seleo da amostra foram considerados os seguintes critrios de incluso: ausncia de comprometimento neurolgico e presena de perda auditiva do tipo condutiva ou neurossensorial.

A avaliao audiolgica realizada previamente constou de anamnese, visualizao do meato acstico externo realizada com o otoscpio da marca HEINE, medidas de imitncia acstica obtidas no imitancimetro modelo GSI-33 marca Grason-Standler, audiometria tonal e vocal realizadas com o Audimetro GSI 68 - marca Grason-Stadler e potencial evocado auditivo de tronco enceflico, utilizando o equipamento porttil Modelo Traveler-Express da marca Biologic.

O diagnstico de perda auditiva condutiva foi realizado quando havia presena de GAP entre via area e ssea maior ou igual a 15 dB, estando a via ssea dentro dos limites de normalidade, e curva timpanomtrica tipo B, com ausncia de reflexos acsticos contralaterais e ipsilaterais. Por sua vez, o diagnstico de perda auditiva neurossensorial foi realizado quando os limiares de via area e via ssea encontravam-se rebaixados com ausncia de GAP entre os mesmos, na presena de curva timpanomtrica tipo A, podendo os reflexos acsticos contralaterais e ipsilaterais encontrarem-se presentes ou ausentes.

A classificao utilizada para o grau da perda auditiva foi a proposta por pesquisadores em 1970 (13), porm utilizando-se da mdia dos limiares tonais por via area das freqncias de 2000, 3000 e 4000 Hz, por ser a faixa de maior energia do clique, estmulo acstico utilizado para eliciar o potencial evocado auditivo de tronco enceflico.

O potencial evocado auditivo de tronco enceflico foi realizado a 80 dB NA para cliques e classificado em normal e alterado, levando-se em considerao o grau e tipo de perda auditiva. Posteriormente foi realizada a anlise quanto aos tipos de alteraes encontradas nos traados dos potenciais, baseada nos valores de latncia absoluta das ondas I, III, V, e ausncia das mesmas.

Aps a coleta dos dados, os resultados obtidos em cada orelha foram analisados e estudados separadamente. Os resultados deste estudo foram submetidos anlise estatstica, por meio do Teste de Mann-Whitney, em que foi definido como nvel de significncia o valor de 0,050 (5%) e assinalados com asterisco os valores estatisticamente significantes. Conjuntamente a este teste, realizou-se uma anlise descritiva dos dados obtidos, ou seja, foram descritos os tipos de alteraes encontradas nos traados do PEATE, tanto para os indivduos com perda auditiva condutiva como neurossensorial.

RESULTADOS

Das 172 orelhas avaliadas, 53 (31%) apresentaram perda auditiva condutiva, 109 (63%) apresentaram perda auditiva neurossensorial e as demais, 10 orelhas (6%), apresentaram limiares auditivos dentro da normalidade.

Das 53 orelhas com perda auditiva condutiva, 15 (28%) apresentaram resultados no PEATE dentro da normalidade e 38 (72%) alterados. A alterao encontrada foi o aumento nas latncias absolutas das ondas I, III e V, porm com valores de latncias interpicos I-III, III-V e I-V normais (Tabela 1).

Foi observada diferena estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE para as perdas auditivas condutivas, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados neste tipo de perda auditiva (Tabela 1).

Com relao s orelhas que apresentaram perda auditiva neurossensorial, observou-se que o grau da perda auditiva variou de leve a profundo, sendo que 44 orelhas (40%) tiveram resultados no PEATE dentro da normalidade e 65 (60%) alterados, verificando-se desde aumento nos valores de latncia absoluta das ondas at ausncia total das mesmas (Tabela 1).

Por meio da anlise estatstica realizada, observou-se diferena estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE para as perdas auditivas neurossensoriais, estando o valor p exatamente em 0,005, fato que demonstra uma porcentagem maior de resultados alterados neste tipo de perda auditiva (Tabela 1).









Na Tabela 2, realizou-se a comparao do nmero de orelhas que apresentaram resultados normais e do nmero de orelhas que apresentaram resultados alterados, para as perdas auditivas condutivas e neurossensoriais.

No foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre o nmero de orelhas que apresentaram resultados normais e entre o nmero de orelhas que apresentaram resultados alterados, tanto para as perdas auditivas condutivas como para as neurossensoriais (Tabela 2).

Levando-se em considerao o grau da perda auditiva, das 32 orelhas com perda auditiva condutiva de grau leve (60%), 12 (23%) apresentaram traados normais no PEATE e 20 (37%) alterados. Das 14 orelhas com perda auditiva condutiva moderada (26%), duas (4%) apresentaram traados normais e 12 (23%) alterados. Com relao s sete orelhas com perda auditiva moderadamente severa (13%), seis (11%) apresentaram alterao no traado do PEATE (Tabela 3). No foram encontradas perdas auditivas condutivas de grau severo e profundo.

Por meio da anlise estatstica realizada pode-se observar que, para a perda auditiva condutiva de grau leve, no ocorreu diferena estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados no PEATE. Por sua vez, para a perda auditiva condutiva de grau moderado, foi observada diferena estatisticamente significante entre os resultados normais e alterados, e uma tendncia diferena estatisticamente significante na perda auditiva de grau moderadamente severo, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados nestes dois graus de perda auditiva (Tabela 3).

Dentre as 17 orelhas com perda auditiva neurossensorial leve (16%), 15 (14%) apresentaram traados normais e duas (2%) apresentaram traados alterados. Das 23 orelhas com perda auditiva neurossensorial moderada (21%), 15 (14%) apresentaram traados do PEATE normais e oito (7%) alterados. Com relao s 26 orelhas com perda auditiva moderadamente severa (24%), 12 (11%) apresentaram algum tipo de alterao no traado do PEATE. Nas 15 orelhas com perda auditiva neurossensorial severa (14%), todos os traados apresentaram-se alterados, fato tambm observado nas 28 orelhas com perda auditiva profunda (25%), em cujos traados no foram visualizadas as ondas I, III e V (Tabela 4).

A anlise estatstica realizada revelou que, para as perdas auditivas neurossensoriais de grau leve, severo e profundo, ocorreram diferenas estatisticamente significantes entre os resultados normais e alterados no PEATE, havendo uma porcentagem maior de resultados alterados apenas nas perdas auditivas de grau severo e profundo, sendo que, para a perda auditiva neurossensorial de grau leve, observou-se porcentagem maior de resultados normais. Por sua vez, para as perdas auditivas neurossensoriais de grau moderado e moderadamente severo, no foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre os resultados normais e alterados, havendo uma porcentagem maior de resultados normais nestes dois graus de perda auditiva (Tabela 4).

As alteraes observadas na perda auditiva neurossensorial de grau leve foram: ausncia da onda I e presena das ondas III e V com latncias absolutas normais e presena das ondas I, III e V com latncias absolutas das ondas I e III aumentadas.

Na perda auditiva neurossensorial de grau moderado foram encontradas as seguintes alteraes: ausncia da onda I e presena das ondas III e V com latncias normais (12,5%), ausncia das ondas I e III e presena da onda V com latncia normal (25%), presena das ondas I e III com latncia normal e presena da onda V com aumento de latncia absoluta (12,5%), ausncia da onda I e presena da onda III com latncia absoluta normal e onda V com latncia absoluta aumentada (12,5%), presena da onda I com latncia normal e aumento nas latncias das ondas III e V (25%) e presena das ondas I, III e V com latncias absolutas das ondas I e III aumentadas (12,5%).

Observou-se nos casos de perda auditiva neurossensorial moderadamente severa que, em quatro orelhas (34%), houve presena da onda I com latncia absoluta normal e ondas III e V com latncias aumentadas. Em duas orelhas (17%), a onda I estava ausente e as ondas III e V presentes, porm, com latncias absolutas aumentadas. As ondas I e III estiveram ausentes e a onda V presente, com latncia absoluta dentro da normalidade em uma (8%) das orelhas que apresentou traado alterado. Observou-se ainda, no que diz respeito s orelhas com perda auditiva neurossensorial moderadamente severa, que uma (8%) apresentou a onda I com latncia aumentada e as demais ondas com latncias normais, duas (17%) apresentaram ausncia das ondas I e III e presena da onda V com latncia absoluta aumentada, uma (8%) apresentou as ondas I, III e V com aumento nas latncias absolutas das ondas I e III e interpicos normais e em uma (8%), as ondas I, III e V estavam ausentes.

Com relao s orelhas com perda auditiva neurossensorial severa, verificaram-se as seguintes alteraes: sete orelhas (44%) com ausncia de todas as ondas; uma orelha (7%) com ausncia das ondas I e III e presena da onda V, com latncia absoluta dentro da normalidade; uma orelha (7%) com ausncia das ondas I e III e presena da onda V, com latncia absoluta aumentada; duas orelhas (14%) com ausncia somente da onda I e presena das demais ondas com latncias normais; uma orelha (7 %) com presena de todas as ondas, porm com latncias absolutas aumentadas; uma orelha (7%) com a onda I presente no tempo de latncia normal, e as demais ondas com latncias aumentadas; uma orelha (7%) com presena das ondas I, III e V e aumento da latncia absoluta da onda I e uma orelha (7%) com presena das ondas I, III e V e aumento na latncia das ondas I e III.

Nas 28 orelhas (26%) com perda auditiva neurossensorial profunda no foram observadas as ondas I, III e V.

DISCUSSO

Observou-se neste estudo, que nas perdas auditivas condutivas as latncias absolutas das ondas I, III e V encontraram-se predominantemente aumentadas e os interpicos I-III, III-V e I-V normais, sendo este o nico tipo de alterao encontrada no traado do PEATE. Estes achados esto de acordo com a literatura, que relata alteraes no traado do PEATE em perdas auditivas condutivas, podendo ocorrer aumento nos valores de latncia das ondas I, III e V com interpicos I-III, III-V e I-V dentro da normalidade (8).

Na perda auditiva condutiva, independentemente do grau da perda (leve, moderado e moderadamente severo), ocorreu um maior nmero de resultados alterados no PEATE, porm com diferena estatisticamente significante apenas para as perdas auditivas moderada e moderadamente severa.

Sabe-se que as clulas sensoriais do rgo de Corti apresentam dois sistemas funcionais, um denominado sistema de "alta intensidade" formado pelas clulas ciliadas internas, conectado maior parte das fibras neuronais aferentes, e outro denominado sistema de "baixa intensidade", formado pelas clulas ciliadas externas, que constitui o amplificador coclear ativo e interage com o sistema de "alta intensidade", sensibilizando-o para responder a estmulos de baixa intensidade (14).

Portanto, a ocorrncia de tais resultados nas perdas auditivas condutivas pode ser justificada pelo fato de que, embora o PEATE seja realizado em alta intensidade, o estmulo acstico chega atenuado na regio da cclea, devido ao comprometimento perifrico, eliciando as respostas das clulas ciliadas externas que fazem sinapse com apenas 10% das fibras neuronais aferentes e necessitam de um perodo de tempo para sensibilizar as clulas ciliadas internas, prolongando, deste modo, as latncias das ondas do PEATE (14).

importante ressaltar o aumento no nmero de traados alterados para os indivduos com perda auditiva condutiva, a medida em que havia incremento do grau da perda auditiva, para as perdas de grau leve a moderado. Para as perdas de grau moderadamente severo, manteve-se a mesma porcentagem de resultados alterados, quando comparados com os traados obtidos nas perdas de grau moderado.

Com relao s perdas auditivas neurossensoriais de grau leve e de grau moderado, verificou-se que grande parte dos traados do PEATE (88% na perda auditiva de grau leve e 65% na de grau moderado) apresentou-se sem alteraes. Estes resultados encontram-se concordantes com a literatura especializada, que enfatiza que orelhas com perda auditiva de grau leve a moderado nas altas freqncias podem comportar-se semelhantemente orelha normal, com relao s latncias absolutas das ondas do PEATE (12).

Na perda auditiva neurossensorial, ao contrrio da perda auditiva condutiva, ocorreu um nmero maior de resultados normais no PEATE para as perdas auditivas de grau leve, moderado e moderadamente severo, embora tenha sido verificada diferena estatisticamente significante somente para as perdas auditivas de grau leve (p=0,001).

Este comportamento pode ser explicado pelo fato das clulas ciliadas internas, responsveis pela conduo dos sons de moderada / alta intensidade, receberem a maior parte da inervao aferente da cclea, fazendo sinapse com 90% das fibras neuronais aferentes, e transduzirem as vibraes do compartimento coclear para excitar as terminaes do nervo auditivo, estimulando rapidamente o mesmo e fazendo com que no ocorra um atraso nas latncias das ondas que compem o PEATE (14,15).

Nos casos de perda auditiva neurossensorial moderadamente severa, obteve-se uma diversidade de achados nos traados do PEATE, desde resultados normais, ausncia da onda I, presena das ondas I e III at presena apenas da onda V, alm do aumento na latncia absoluta de uma ou mais ondas ocorrendo concomitantemente.

Na perda auditiva neurossensorial severa verificou-se tambm esta diversidade de traados, desde presena de todas as ondas com latncias absolutas aumentadas, ausncia da onda I, presena apenas da onda V com latncia aumentada, at ausncia de todas as ondas. As alteraes observadas ocorreram provavelmente devido pouca excitao dos neurnios, decorrente da diminuio da sensibilidade auditiva (16). A diversidade de achados nesses traados pode ocorrer em funo das diferentes respostas da via auditiva frente pouca excitao neuronal.

Nas orelhas que apresentaram perda auditiva de grau profundo, observou-se ausncia das ondas no PEATE. A perda auditiva neurossensorial pode impedir a estimulao efetiva nas regies comprometidas da cclea, agindo, desse modo, como um filtro para o estmulo (16). Neste sentido, uma perda auditiva de grau profundo poderia comprometer a conduo do estmulo acstico na via auditiva aferente, impedindo, desta forma, a estimulao do nervo auditivo e conseqentemente, da via auditiva no tronco enceflico.

importante notar que, tanto para as perdas auditivas de grau severo quanto profundo, verificou-se diferena estatisticamente significante quando comparados os nmeros de resultados normais e alterados no PEATE (p<0,001), visto que todos os traados obtidos em ambos os graus apresentaram algum tipo de alterao.

Cabe ressaltar que houve um aumento no nmero de traados alterados para os indivduos com perda neurossensorial, a medida em que havia incremento do grau da perda auditiva, para as perdas de grau leve a severo. Para as perdas de grau profundo, manteve-se a mesma porcentagem de resultados alterados, quando comparados com os traados obtidos nas perdas de grau severo.

Levando-se em considerao que em determinados casos no h a possibilidade de realizao de uma avaliao audiolgica bsica que depende da resposta do indivduo e que, muitas vezes, resta-nos apenas os resultados obtidos em uma avaliao audiolgica objetiva, torna-se fundamental conhecer os tipos de traados do PEATE mais esperados para cada tipo e grau de perda auditiva, garantindo desta forma um diagnstico audiolgico mais preciso.

CONCLUSES

A partir da anlise dos resultados pode-se concluir que:

- na perda auditiva condutiva, independentemente do grau, o achado mais freqente no PEATE foi o atraso nas latncias absolutas das ondas I, III, V e interpicos I-III, III-V, I-V dentro da normalidade.
- na perda auditiva neurossensorial, o grau da perda foi um fator determinante no PEATE; nas perdas auditivas de graus leve, moderado e moderadamente severo o achado mais freqente no PEATE foi a presena das Ondas I, III, V com latncias absolutas e interpicos dentro da normalidade; nas perdas auditivas de graus severo e profundo todos os traados do PEATE encontraram-se alterados, observando-se uma grande diversidade com relao ao tipo de alterao.
- comparando-se o grau da perda auditiva com os traados do PEATE, verificou-se aumento no nmero de traados alterados, conforme o incremento do grau da perda auditiva, tanto para os indivduos com perda auditiva condutiva como neurossensorial.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Matas CG, Frazza MM, Munhoz MLL. Aplicao do potencial auditivo de tronco enceflico em audiologia peditrica. Em: Bassetto MCA, Brock R, Wajnsztejn R, organizadores. Neonatologia - Um convite atuao fonoaudiolgica. 1st ed. So Paulo: Editora Lovise; 1998. p.301-10.

2. Mller AR, Janneta P, Bennet M, Mller MB. Intracranially recorded responses from human auditory nerve: new insights into the origin of brainstem evoked potentials. Electroenceph. clin. Neurophysiol. 1981, 52: 18-27.

3. Schochat E. Avaliao Eletrofisiolgica da Audio. Em: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia.1st ed. So Paulo: Editora Roca; 1999. p. 657-668.

4. Mallinson BR. Brainstem auditory evoked potentials in the assessment of hearing. S Afr Med J, 1986, 69: 813-16.

5. Matas CG, Toma MMT. Audiometria de tronco enceflico (ABR): o uso do mascaramento na avaliao de indivduos portadores de perda auditiva unilateral. Rev Bras Otorrinolaringol 2003, 69(3): 356-62.

6. Steinhoff HJ, Bhnke F, Janssen T. Click ABR intensity-latency characteristics in diagnosing conductive and cochlear hearing losses. Arch Otorhinolaryngol, 1988, 245:259-65.

7. Zeisel SA, Roberts JE. Otitis Media in Young Children With Disabilities. Infants & Young Children 2003, 16(2):106-119.

8. Matas CG. Medidas eletrofisiolgicas da audio. Audiometria de tronco enceflico. Em: Carvallo RMM, organizadora. Fonoaudiologia informao para a formao - Procedimentos em Audiologia.1st ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 43-57.

9. Duan M, Venail F, Spencer N, Mezzina M. Treatment of peripheral sensorineural hearing loss: gene therapy. Gene Therapy 2004, 11(1): S51-S56.

10. Joint Committee on Infant Hearing. Position Statement. Audiology Today 1994; 6(6):6-9.
11. Watson DR. A study of the effects of coclear loss on the auditory brainstem response (ABR) specificity and false positive rate in retrococlear assessment. Audiology 1999; 38(3):155-64.

12. Gorga MP, Reiland JK, Beauchaine KA. Auditory brainstem response in a case of hig-freqency conductive hearing loss. J Speech Hear Disord 1985; 50:346-350.

13. Davis H, Silverman SR. Hearing and Deafness. 3rd ed. New York: Holt, Rinehart & Winston; 1970.

14. Castro Jr. NP, Figueiredo MS. Audiometria Eletrofisiolgica. Em: Lopes Filho O, editor. Tratado de Fonoaudiologia. 1st ed. So Paulo: Editora Roca; 1997. p.201-219.

15. Lonsbury-Martin BL, Martin GK, Telischi FF. Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica. Em: Musiek FE, Rintelmann WF, organizadores. Perspectivas Atuais em Avaliao Auditiva. 1st ed brasileira. Barueri: Editora Manole; 2001. p. 163-192.

16. Durrant JD, Ferraro JA. Potenciais Auditivos Evocados de Curta Latncia: Eletrococleografia e Audiometria de Tronco Enceflico. Em: Musiek FE, Rintelmann WF, organizadores. Perspectivas Atuais em Avaliao Auditiva. 1 ed. brasileira. Barueri: Editora Manole; 2001. p. 193-238.
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