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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Plipo Esfenocoanal - Relato de Caso e Reviso da Literatura
Sphenochoanal Polyp - Case Report and Literature Review
Author(s):
Eduardo P. F. de Jesus*, Elder Y. Goto**, Silvio A. M. Marone***, Ludmilla L. Zagati****, Adnan Haddad*****, Karla P. Portes*****.
Palavras-chave:
plipo coanal, plipo esfenocoanal, cirurgia endoscpica
Resumo:

Introduo: Os plipos esfenocoanais so tumores raros originados do seio esfenide. Seu principal sintoma a obstruo nasal progressiva. Seu principal diagnstico diferencial o plipo antrocoanal, sendo a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica a melhor maneira de diferenci-los. O tratamento dos plipos esfenocoanais cirrgico. Objetivo: Relatar um caso de plipo esfenocoanal tratado com remoo endoscpica completa do tumor discutindo seus aspectos diagnsticos e teraputicos. Relato de Caso: Paciente de 13 anos, do sexo masculino, que apresentava obstruo nasal unilateral h cerca de um ano e meio e que foi submetido exciso endoscpica do tumor apresentando-se no sexto ms ps-operatrio assintomtico e sem sinais de recidiva. Concluso: A cirurgia endoscpica uma opo teraputica efetiva e menos agressiva do que as abordagens externas no tratamento dos plipos esfenocoanais.

INTRODUO

Os plipos coanais so tumores benignos, solitrios, originados de um nico seio paranasal, que atravessam o stio de drenagem deste seio projetando-se em direo coana podendo estender-se a nasofaringe. Apresentam deste modo uma poro intra-sinusal, uma ostial e uma extra-sinusal (1). Podem originar-se dos seios maxilar, esfenide e etmide (1,2), existindo controvrsia quanto a sua formao a partir do seio frontal (3,4). De acordo com Dadas, 4 a 6% de todos os plipos nasais so antrocoanais (1), sendo os plipos esfenocoanais e etmoidocoanais ainda mais raros (3).

No se conhece a causa da formao de plipos coanais. Acredita-se que estes se desenvolvem de um precursor cstico localizado no seio paranasal de origem que cresce gradualmente projetando-se atravs do stio de drenagem do respectivo seio paranasal (5). Berg demonstrou semelhanas entre a macro e a microarquitetura do componente intrasinusal do plipo coanal e dos cistos dos seios paranasais (5).

O objetivo deste trabalho apresentar o caso de um paciente com queixas nasais obstrutivas progressivas direita, cuja investigao diagnstica mostrou um volumoso plipo esfenocoanal, que foi completamente removido atravs de abordagem nasoendoscpica.

APRESENTAO DO CASO CLNICO

L.F.J.J., 13 anos, sexo masculino, negro, estudante, queixava-se de obstruo nasal progressiva direita h um ano e meio associado sensao de bolo na garganta h cerca de um ano. Queixava-se tambm de episdios de roncos e apnia noturna. Negava otalgia, disfagia, rinorria anterior, cefalia, sintomas alrgicos e/ou epistaxes. Referia rinorria posterior.

inspeo e rinoscopia anterior (Figura 1) observou-se leso de aspecto polipide, projetando-se atravs da narina direita. orofaringoscopia (Figura 2) foi visualizado tumor volumoso vindo de rinofaringe ocupando praticamente toda orofaringe, de aspecto semelhante ao da leso descrita a rinoscopia anterior.

No foi possvel realizar a videonasofibroscopia na fossa nasal direita em virtude da importante ocupao da leso polipide neste espao. esquerda no foi possvel visualizar a leso devido presena de importante desvio septal esquerda.


Figura 1. Inspeo e rinoscopia anterior, mostrando leso de aspecto polipide.



Figura 2. - Oroscopia, mostrando tumorao volumosa vinda da nasofaringe.


A Tomografia Computadorizada evidenciou nos cortes coronais velamento homognio em seio esfenide direito e em praticamente toda fossa nasal direita, ocupando as regies medial e lateral concha nasal mdia direita, e medial as conchas nasais superior e inferior direitas. Os cortes axiais evidenciaram velamento homognio em seio esfenide direito, alm de velamento ocupando totalmente rinofaringe e orofaringe. No foi possvel observar alargamento do stio natural de drenagem do seio esfenide direito. Como no houve acometimento de outros seios paranasais, ento a provvel hiptese diagnstica foi de plipo esfenocoanal direita.

Foi ento proposto tratamento cirrgico atravs da resseco endoscpica endonasal. A regio do recesso esfenoetmoidal foi abordada sendo identificada a implantao do plipo na parede anterior do seio esfenide direito, alm do alargamento do stio de drenagem. Foi realizado disseco e retirada da implantao do plipo, que em virtude do seu tamanho, foi removido pela cavidade oral. No foi colocado tampo nasal aps a cirurgia. No ocorreram intercorrncias durante ou aps a cirurgia, recebendo o paciente, alta hospitalar aps 24 horas da cirurgia.

O exame histolgico da pea cirrgica teve como resultado plipo inflamatrio.

Durante o seguinto de um, dois, trs e seis meses, no foram encontrados sinais de recidiva, estando o paciente sem queixas nasais.

DISCUSSO

O plipo esfenocoanal uma doena rara (1,3,6), sendo uma massa solitria originada no seio esfenide que se dirige a coana atravs do seu stio de drenagem, passando pelo recesso esfenoetmoidal, podendo atingir ocasionalmente a nasofaringe empurrando o palato mole inferiormente (1,7). Diferenciam-se da polipose nasossinusal uma vez que esta tende a ser bilateral e constituda por mltiplos plipos (8). O paciente deste caso apresentava um volumoso plipo esfenocoanal que ocupava quase totalmente a orofaringe chegando base de lngua (Figura 2).

Parece no existir associao entre doena alrgica e a formao dos plipos coanais, no tendo o paciente em questo antecedentes alrgicos nasais, embora existam estudos que tenham encontrado significativamente tal associao (9).

Histologicamente os plipos coanais so semelhantes, sendo formados por um centro cstico circundado por um estroma edematoso que apresenta certa infiltrao de clulas inflamatrias. Sua superfcie forrada por epitlio respiratrio (7) podendo-se encontrar algumas reas de metaplasia (6). MIN e cols. demonstraram que a infiltrao eosinofilica, nmero de clulas caliciformes e glndulas submucosas menos pronunciada em plipos coanais do que na plipose nasal (10). Nosso paciente apresentou plipo inflamatrio como resultado do exame histolgico.

O plipo esfenocoanal deve ser diferenciado de meningoencefaloceles (apresentando estas, defeitos na base do crnio que permitem comunicao entre fossas cerebrais e fossas nasais), angiofibromas nasofarngeos (que se apresentam com epistaxe recorrente e alargamento da fossa pterigopalatina em paciente jovem), papilomas invertidos (que apresentam tumor em geral unilateral originada da parede nasal lateral com ampliao do complexo ostiomeatal em paciente de idade mais avanada) entre outras massas nasais (3,7).

Seu principal diagnstico diferencial com o plipo antrocoanal, uma vez que so indistinguveis clinica e histologicamente (3). Ambos os tipos de plipo coanal, de acordo com seu crescimento progressivo, apresentam-se com obstruo nasal unilateral, dor facial e rinorria, decorrentes da ocupao da cavidade nasal e comprometimento do complexo stiomeatal, podendo ter sintomas otolgicos secundrios ao acometimento da tuba auditiva, alm de roncos e apnia obstrutiva do sono em virtude do preenchimento da rinofaringe (3). Ambos os tipos de plipo coanal apresentam igual distribuio entre os sexos e tendem a ocorrer em pacientes com idade inferior a quarenta anos (3). O paciente do caso em questo do sexo masculino, apresentava treze anos de idade e queixava-se de obstruo nasal progressiva a direita h cerca de dezoito meses, tendo, portanto histria compatvel com plipo coanal. Apesar do grande volume que o tumor ocupava tanto em fossa nasal direita quanto em rinofaringe e orofaringe, o paciente no queixava-se de disfagia e/ou sintomas relacionados ao comprometimento do complexo ostiomeatal e/ou da tuba auditiva. Queixava-se de roncos e apnia obstrutiva do sono.

A diferenciao entre os plipos antrocoanal e esfenocoanal muito importante tanto para evitar manipulao de seios paranasais no envolvidos na doena quanto para diminuir a incidncia de recorrncias decorrentes apenas da simples trao do plipo sem a retirada da sua implantao (3,6). Segundo SOH & TAN (3) a melhor maneira de diferenciar os dois tipos de plipos atravs da tomografia computadorizada ou ressonncia magntica.

Nos casos com envolvimento isolado de um nico seio paranasal fcil determinar, pelos exames de imagem, se o local de origem do plipo no esfenide ou no seio maxilar (3). Nosso paciente apresentava acometimento apenas do seio esfenide direito o que permitiu, sem dificuldade, estabelecer o diagnstico de plipo esfenocoanal.

No entanto, a distino entre os dois tumores mais difcil caso haja opacificao tanto do seio maxilar quanto do esfenide aos exames de imagem (3). Para tentar diferenciar o local de origem do plipo podemos utilizar os seguintes referenciais anatmicos: 1) stio de drenagem dos seios maxilar e esfenide; 2) Recesso esfenoetmoidal e meato mdio e 3) Concha nasal mdia (2,3).


Figura 3. T.C. (coronal): Velamento homognio em fossa nasal direita.



Figura 4. T.C. (coronal): Velamento homognio em seio esfenide direito e em rinofaringe



Figura 5. T.C. (axial): Velamento homognio em rinofaringe e em fossa nasal direita. Presena de cisto em seio maxilar direito.



Figura 6. T.C. (axial): Velamento homognio em seio esfenide direito.


O alargamento do stio de drenagem de um dos seios paranasais envolvidos fala a favor deste como origem do plipo em virtude do seu efeito expansivo e erosivo sobre seu stio (2,3). Analisando a rea do recesso esfenoetmoidal e meato mdio, poderemos suspeitar qual o local de origem do tumor caso uma destas reas esteja ocupada (2,3). E por fim, caso o velamento localize-se lateralmente a concha nasal mdia, ento provavelmente o plipo antrocoanal. Se o velamento encontra-se medialmente a concha nasal mdia, estaremos diante provavelmente de um plipo esfenocoanal (2,3).

Acreditamos que estes sinais citados analisados em conjunto so de grande ajuda na definio diagnstica, porm, como relatado por LOPATIN (11), os achados da nasofibroscopia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica podem no definir o local de implantao do plipo. Nestes casos, a cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais ser tanto diagnstica quanto teraputica (11). Os cortes tomogrficos do caso em questo no permitiram observar ampliao do stio de drenagem do seio esfenide, alm de evidenciar velamento tanto em regio lateral quanto medial da concha nasal mdia direita (Figura 3). Porm como citado anteriormente, no houve dificuldades diagnsticas, uma vez que o esfenide direito foi o nico seio paranasal envolvido (Figuras 3, 4 e 6). A imagem esfrica localizada em seio maxilar direito no apresentava continuidade, nos vrios cortes tomogrficos, com o velamento da fossa nasal correspondente, tratando-se provavelmente de um cisto de seio maxilar (Figura 5). Esta no continuidade foi evidenciada tambm durante o ato cirrgico.


Figura 7. Pea cirrgica.


O tratamento dos plipos coanais cirrgico. TOSUN e cols. (7) relatam que quase cinqenta por cento dos plipos esfenocoanais citados na literatura ocorreram em crianas, de modo que abordagens cirurgicas mais agressivas (Caldwel-Luc, por exemplo) devem ser evitadas, uma vez que podem causar assimetrias faciais j que estes pacientes esto em perodo de crescimento. A abordagem endoscpica dos plipos coanais tem sido cada vez mais utilizada (11) uma vez que efetiva e menos agressiva que as abordagens externas. Lopatin alm de confirmar a efetividade do procedimento endoscpico, cita que, contrariando o conceito bsico da cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais (em que a mucosa doente no manipulada uma vez que a melhora da drenagem e aerao dos seios paranasais tendem a restabelecer a mucosa normal de revestimento destes seios), no caso de plipos coanais este conceito no se aplica. Ele recomenda a retirada desta mucosa doente uma vez que sua presena, segundo o mesmo, poder decorrer em recidivas. No presente caso, durante a interveno cirrgica, foram retiradas a implantao do plipo, alm da mucosa doente adjacente a esta implantao visando diminuir as chances de recidivas.

CONCLUSES

Na abordagem de obstrues nasais unilaterais progressivas em crianas e adultos jovens, os plipos coanais fazem parte dos diagnsticos a serem considerados. Apesar de o plipo antrocoanal ser o tipo mais comum, o surgimento em outros seios paranasais possvel e deve ser lembrado. No caso do seio esfenoidal, importante ainda fazer o diagnstico deferencial com outras massas dessa regio.

O tratamento dos plipos coanais cirrgico. A abordagem endoscpica no tratamento destes plipos tem sido cada vez mais utilizada, sendo tambm diagnstica naqueles casos em que os exames de imagem foram inconclusivos na diferenciao entre os plipos antrocoanal e esfenocoanal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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