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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Hipoacusia Neurosensorial Subita Luego de Anestesia General para Colecistectomia Laparoscopica
Sudden Sensorineural Hearing Loss after General Anesthesia to Laparoscopic Colecystectomy
Author(s):
Ricardo Alberto Ponce Linares*
Palavras-chave:
hipoacusia neurosensorial subita, cirugia laparoscopica, colecistectomia laparoscopica, anestesia general.
Resumo:

Introduccin: La hipoacusia neurosensorial sbita es una devastadora condicin que puede presentarse como rara complicacin de ciertos procedimientos mdicos y quirrgicos. Objetivo: Reportar un caso de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral irreversible luego de anestesia general para colecistectoma laparoscpica. Hallazgos clnicos: Varn de 63 aos, fumador, con diagnostico previo de EPOC, que es sometido a colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general con sevoflurane. Luego de 10 horas presenta acfeno intenso, vrtigo e hipoacusia bilateral, cuya audiometra muestra hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. Su seguimiento hasta seis meses luego del incidente no muestra recuperacin audiomtrica. Conclusin: Se discute la presentacin de esta complicacin poco esperada y menos entendida, cuyos probables mecanismos fisiopatolgicos son diversos y complejos, lo cual limita nuestras actitudes preventivas y teraputicas.

INTRODUCCION

La prdida de la audicin luego de procedimientos quirrgicos no otolgicos es referida como poco frecuente en la literatura, siendo en su mayora asociada a ciruga de bypass cardiopulmonar y anestesia raqudea.

La alteracin perioperatoria de la audicin es un fenmeno poco reportado pero parece presentarse ms frecuentemente de lo que sospechamos cirujanos y anestesilogos. Una serie de circunstancias que rodean el acto quirrgico pueden simularla o puede pasar desapercibida por su naturaleza frecuentemente subclnica si no se realiza una audiometra, se la ha descrito con casi todas las tcnicas anestsicas desde anestesia regional hasta anestesia general, discutindose en cada caso una serie de mecanismos propios o asociados (1).

En el caso de la anestesia espinal o de la puncin lumbar, la perdida de la audicin ha sido frecuentemente reportada (1-3). Sin embargo, pocas veces estamos atentos a que pueda presentarse, es ms si tenemos en cuenta que la presentacin especfica y el inicio del dficit pueden variar ampliamente (4) y que no existen grandes estudios audiomtricos al respecto no podemos tener una idea exacta de su incidencia clnica o subclnica. De los diversos estudios realizados se estima que entre 10% a 50% de los pacientes que reciben anestesia espinal pueden experimentar un dficit auditivo audiomtricamente mensurable en las frecuencias bajas, sin embargo solo una cuarta parte de ellos tienen manifestaciones clnicas (1). En otros tipos de anestesia regional como bloqueos de plexos (5) o anestesia odontolgica con bloqueo del nervio (6) tambin se ha reportado prdida auditiva neurosensorial.

En lo que respecta a la anestesia general la revisin nos muestra que el mayor nmero de casos est asociado a ciruga de bypass cardiopulmonar (1,7), el reporte en otros tipos de ciruga es poco frecuente. Nuestra revisin nos ha permitido hallar un total de 40 casos de hipoacusia neurosensorial sbita luego de anestesia general en ciruga no cardiopulmonar, no otolgica (1,3,8-17) (Tabla 1), slo una de ellas asociada a ciruga laparoscpica (18). Aunque la causa de la prdida de la audicin asociada a anestesia general no es frecuentemente hallada, existen en este acto mdico una serie de etiologas probables, que incluyen cambios y/o daos vasculares, variaciones en la presin del odo medio e interno, cambios en la presin del lquido cefalorraqudeo, embolismo, drogas ototxicas, etc.



El objetivo de la presente es reportar un caso de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral irreversible luego de anestesia general para colecistectoma laparoscpica.

REPORTE DE CASO

Paciente varn de 63 aos, fumador por aproximadamente 20 aos, con un promedio de 20 cigarrillos por da y que ha reducido su consumo a 5 por da desde hace 12 meses, con diagnostico de EPOC leve en tratamiento con salbutamol y beclometasona. Tiene una audiometra de dos aos atrs con una perdida neurosensorial leve en las frecuencias de 4000 y 8000 Hz (Fig. 1). Con evaluacin preoperatoria completa normal y riesgo quirrgico ASA II, ingresa a sala de operaciones siendo sometido a colecistectoma laparoscpica por colelitiaisis, se utiliza sevoflurane como nico gas anestsico bajo los procedimientos usuales de servicio y sin evidencia de alteracin alguna durante el acto anestesiolgico, quirrgico ni en la recuperacin post-anestsica por lo que pasa a su unidad en el servicio de hospitalizacin.

Al despertar de la anestesia, aproximadamente 10 horas despus, refiere acfeno intenso, vrtigo e hipoacusia bilateral. Es evaluado por Otorrinolaringologa mostrando la audiometra una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral (Fig. 2). Los exmenes de biometra fueron normales y la tomografa de odo, CAI y fosa posterior no mostr alteraciones. El paciente continu su tratamiento postoperatorio con cefalotina, ranitidina, tramadol, dimenhidrinato y prednisona. Es dado de alta al 5o da sin evidencia de mejora ni clnica ni audiomtrica, por lo que se suspende todo tratamiento y se le indican auxiliares auditivos. Seis meses despus se le realiza audiometra control (Fig. 3) sin encontrarse mejora alguna.

DISCUSION

La sordera sbita, definida como la perdida auditiva neurosensorial de 30 db o ms en tres frecuencias consecutivas en un lapso no mayor de 72 horas ha sido asociada a accidentes, traumatismos craneoenceflicos, infecciones, trastornos metablicos, etc. pero solo en un aproximadamente 10% se logra determinar la etiologa especfica. En el resto no es posible identificarla y /o se la considera ideoptica (1,19).

Reportes previos han sealado que ciertos procedimientos mdicos y quirrgicos pueden resultar en detrimento auditivo de diversa intensidad; as la puncin lumbar puede ocasionar prdida del lquido cefalorraqudeo y subsiguiente alteracin auditiva comprometiendo ambos odos en los tonos graves y usualmente de manera transitoria (1,3) pudiendo pasar desapercibido si no se realiza la pesquisa especfica.

La prdida auditiva se ha reportado ms frecuentemente asociada a la anestesia espinal (3), sin embargo su incidencia se desconoce debido a la falta de estudios adecuadamente diseados con tal fin. Se ha reportado que aproximadamente 0,4% de los pacientes sometidos a anestesia espinal experimentan algn tipo de molestia auditiva (1). MICHAEL (20) describi hipoacusia neurosensorial luego de mielografa, puncin lumbar y anestesia espinal, siendo los dficit auditivos uniformemente situados en las frecuencias bajas (125 - 1000Hz). Entre el 10 al 50% de los pacientes que reciben anestesia espinal experimentan un dficit auditivo mensurable en las frecuencias bajas, sin embargo en menos de la cuarta parte es clnicamente manifiesta (1-3,20).


Figura 1. Audiometria obtenida dos aos antes de la ciruga.



Figura 2. Audiometria obtenida luego de la ciruga.


De los casos informados de hipoacusia neurosensorial sbita luego de ciruga no otolgica bajo anestesia general, la mayora se refieren a pacientes sometidos a ciruga de bypass cardiopulmonar (1,7). En el presente reporte, presentamos prdida auditiva asociada a anestesia general para ciruga laparoscpica. En la literatura revisada hallamos 40 casos documentados de prdida auditiva luego de anestesia general, solo uno de los cuales en relacin con ciruga laparoscpica, constituyendo el presente caso el segundo reportado en relacin a anestesia general y ciruga laparoscpica y el primero en el cual el sevoflurane es el nico gas anestsico utilizado.

Durante la anestesia general y la colecistectoma laparoscpica existen cambios de las presiones corporales: presin arterial, presin intrabdominal y/o de LCR que a su vez pueden ser directa o indirectamente transmitidos a las estructuras del odo originando su lesin (1,14,17). Se puede producir perdida auditiva por desarticulacin de la cadena osicular y por fstula perilinftica en la ventana oval en relacin con ventilacin con la mscara, sin embargo estos incrementos de presin no requieren necesariamente de grandes esfuerzos, as es que se puede ocasionar ruptura de la membrana laberntica con la maniobra de valsalva, estornudar o toser (1). Algunos gases anestsicos, como el oxido nitroso, debido a su fcil disolucin y penetrabilidad en los tejidos desplazan el nitrgeno contenido en estos, alterando la presin de cavidades como el odo, cuando la anestesia se descontina el proceso reverso toma lugar rpidamente, pudiendo llevar a la ruptura de la membrana laberntica y la consecuente alteracin de la audicin (1,14,15). En el presente caso se realiz la induccin y mantenimiento anestsico con sevoflurane, anestsico sobre el cual no hemos encontrado reportes que describan la hipoacusia como efecto adverso derivado de su uso.

La ciruga laparoscpica para colecistectoma requiere de pneumoperitoneo con CO2 el cual genera incremento de la presin intrabdominal, si se combina con la posicin de cabeza levantada para desplazar las asas intestinales fuera del campo operatorio, se produce stasis de sangre en las piernas reduciendo el retorno venoso, hipotensin y tendencia la trombosis llevando a cambios en la fisiologa cardiaca, renal y heptica del paciente pudiendo producir hipercapnea y acidosis, inusualmente embolismo gaseoso e irritabilidad cardiaca; as mismo estimula la liberacin de hormonas relacionadas con la funcin renal - cardiaca y estimuladores vasovagales los cuales pueden ocasionar colapso circulatorio (21).

Estos factores solos o en combinacin facilitan que se pueda producir redistribucin de la sangre hacia otros rganos, alejndola del odo interno, el cual es especialmente susceptible ya que carece de circulacin colateral y sus clulas son de un metabolismo de alta energa. El dao epitelial en la microcirculacin del odo interno ocasiona la disminucin de los potenciales de accin coclear (1,22), avalando este mecanismo la idea que daos producidos en la microcirculacin del odo interno durante la anestesia general, llevan al dao isqumico de las clulas ciliadas y a la prdida auditiva.

Si se compara la posibilidad de recuperacin de la hipoacusia neurosensorial sbita segn el tipo de anestesia y ciruga (1), vemos que casi todos los pacientes con perdida de la audicin luego de anestesia raqudea se recuperan. En los sometidos a anestesia general, la recuperacin es parcial en los que tuvieron ciruga de bypass cardiopulmonar, en tanto que los sometidos a otro tipo de ciruga no otolgica no cardiovascular la recuperacin es menos probable. Tambin se debe tener en cuenta que cuando la sordera sbita se presenta, a mayor profundidad de la perdida, asociacin a vrtigo y edad por encima de los 60 aos, la posibilidad de recuperacin es tambin mucho menor (19).

CONCLUSIONES

Reportamos un caso de hipoacusia neurosensorial sbita bilateral persistente luego de colecistectoma laparoscpica, una complicacin poco esperada y menos entendida, cuyos probables mecanismos fisiopatolgicos son diversos y complejos lo cual limita nuestras actitudes preventivas y teraputicas ante tan devastadora condicin.

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